Slides - Geriatria (parte 2)

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Na Geriatria: Riscos ! 
Nutrition 2003; 19: 823-825 
* p<0.05 
CI, confidence interval 
LOS, length of hospital stay 
Arvanitakis, 2008 
Desnutrição nos Idosos: Consequências: 
 Maior internação hospitalar 
 
 Maior morbi-mortalidade 
 
 Recuperação incompleta 
 
 Reinternação hospitalar e maior mortalidade em 1 ano após alta 
 
 Sarcopenia 
 
 Maior risco de queda/fraturas; alterações de marcha/equilíbrio 
 
 Disfunção muscular 
 
 Alteração das atividades diárias 
 
 Limitação da autonomia 
 
 Pior qualidade de vida e percepção de bem estar 
 
Bounoure L, Gomes F, Stanga Z, Keller U, Meier R, Ballmer P, et 
al. Detection and treatment of medical inpatients with or at-risk 
of malnutrition: Suggested procedures based on validated 
guidelines. Nutrition 2016;32(7-8):790-8. 
Recomendações da ESPEN (2016) 
CAQUEXIA X 
DESNUTRIÇÃO X 
FRAGILIDADE X 
SARCOPENIA 
Caquexia 
s.f. Estado de fraqueza, de emagrecimento extremo do corpo, que 
constitui a fase final de algumas doenças ou infecções crônicas, como 
a AIDS, o câncer, a tuberculose e certas intoxicações. 
Dicionário Aurélio Buarque de Holanda, 2010. 
Conceitos “conflituosos“ 
Desnutrição 
Doença causada pela dieta inapropriada, com falta de nutrientes 
essenciais. (Wikipédia, 2017). 
 
s.f. Ato ou efeito de desnutrir(-se). Falta de nutrição, carência alimentar. 
Enfraquecimento ou emagrecimento por falta de nutrição. (Dicionário Aurélio 
Buarque de Holanda, 2010). 
 Síndrome clínica caracterizada por diminuição da reserva funcional e resistência 
diminuída. Definida pela presença de > 3 de 5 características: 
 
1) Perda de peso (perda de 5% do habitual no último ano ou perda recente e não 
intencional >3kg ou IMC<21kg/m², ambos no último mês). 
 
2) Fadiga (auto relato de exaustão presente na maior parte dos dias). 
 
3) Fraqueza muscular (redução da força de preensão palmar: <30kg para homens 
e <18kg para mulheres). 
 
4) Redução da resistência muscular ou endurance (redução da velocidade da 
marcha: > 6 segundos para caminhar 4m). 
 
5) Baixo nível de capacidade física (ausência de atividade física nos últimos 3 
meses ou ausência de caminhada no último mês ou > 4h/dia sentado). 
 
 
Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56: M146-56 
 Fragilidade 
 Sarcopenia 
Walston & Fried. Frailty. Med Clin North Am, 1999 
Sarcopenia (do Grego, "pobreza de carne") é a perda degenerativa de massa 
muscular esquelética, força e qualidade do músculo, com o envelhecimento. 
 Pico da força - entre 20 e 30 anos. 
 Redução gradual e progressiva, clinicamente perceptível a partir dos 60 
anos. 
 Indivíduos saudáveis entre 70 e 80 anos tem perda de 20% a 40% da 
sua força física. 
 A perda de força muscular - principal responsável pela deterioração na 
mobilidade e na capacidade funcional do indivíduo idoso. 
Comprometimento da capacidade funcional = risco de 
queda/fraturas = desfecho desfavorável 
Roubenoff R et al. 
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 
 55: M716-24, 2000. 
Idoso 63 anos, sedentário 
Jovem 21 anos, ativo 
A prevalência de sarcopenia aumenta com a idade 
Variável dependendo da 
população estudada e 
método de avaliação da 
massa muscular utilizado 
Projeção mundial: 2015 (> 
50 milhões); 2050 (>200 
milhões) 
Am J Epidemiol 1998;147:755-63; J Nutr Biochem 2010;21(1):1-13; Clin Interv in Aging 2010;5:259-70. 
Idade (anos) Homens Mulheres 
< 70 17,2% 23,6% 
70 – 74 19,1% 34,2% 
75 – 80 31,5% 35,6% 
> 80 55,1% 51,6% 
Prevalência de sarcopenia em idosos 
O aumento significativo de sarcopenia a 
partir dos 80 anos ocorre devido à 
grande alteração na qualidade da massa 
muscular em homens quando 
comparado à mulheres. 
Porém o impacto da sarcopenia é maior 
em mulheres, pois elas têm maior 
expectativa de vida e maior limitação 
funcional. 
 
A sarcopenia e o impacto que 
ela causa na vida desses indivíduos são 
importantes variáveis utilizadas para a 
definição da síndrome da fragilidade. 
Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. 
Age and Aging 2010;39:412-23. 
Documentação positiva do critério 1, mais outro critério (2 ou 3) 
1. Redução da massa muscular. 
2. Redução da força muscular. 
3. Redução do desempenho físico / função muscular. 
Estágios Massa muscular Força muscular Desempenho / Função 
 
Pré sarcopenia 
 
Sarcopenia ou 
 
Sarcopenia severa 
Critérios diagnósticos da sarcopenia 
Estágios da sarcopenia 
(*) Recomendados na prática clínica 
Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. 
Age and Aging 2010;39:412-23. 
Condição Ferramentas / Medidas 
Massa 
muscular 
 Bioimpedância (*) 
 DEXA 
 Antropometria (CP) (*) 
 Tomografia computadorizada 
 Ressonância magnética 
Força 
muscular 
 Força de preensão manual (FPM) (*) 
 Força de extensão do joelho 
 Pico de fluxo expiratório 
Desempenho 
físico 
 Bateria curta de desempenho físico (SPPB, de short physical performance battery) 
 Avaliação da velocidade da marcha (teste da caminhada de 4m) (*) 
 Teste do “levantar e andar” cronometrado (TGUG, de timed get up and go) (*) 
 Teste de subir escadas 
Medidas de massa, força e função muscular 
Quais são as melhores medidas de função 
física? 
Não há consenso sobre a melhor medida 
da função física. A escolha depende em 
grande parte do que o avaliador precisa 
saber ou prever. Uma medida é útil se 
captar os efeitos das intervenções. 
Correlaciona-se com modificações de 
risco, ou está associado com 
rentabilidade. 
As medidas de função física podem 
apoiar decisões clínicas, por exemplo, 
sugerindo se um indivíduo é capaz de 
viver sozinho, precisa de serviços de 
saúde ou precisa de todo o apoio de uma 
Em pessoas idosas, a função física pode 
ser medida em termos de mobilidade, 
resistência e capacidade de ADLs. 
Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age and Aging 2010;39:412-23. 
Algoritmo de detecção da sarcopenia em idosos 
NUTRIENTES 
RELEVANTES 
(Vitaminas D, B12, 
cálcio e proteína) 
 
“Idosos com idade superior a 70 anos, 
correm o risco de não atender as 
recomendações diárias de ingestão 
para cálcio, vitaminas D, E e K, potássio e 
fibras. O déficit de ingestão destes 
nutrientes varia de 33 a 50%.” 
CDC. National Health and Nutrition Examination Survey Data. Hyattsville, MD: U.S. Department of Health and Human 
Services, CDC, 2003–2004 [cited 2007 Aug 4]. Available from: http://www.cdc. gov/nchs/about/major/nhanes/nhanes. 
Pirâmide alimentar original x modificada para >70 anos 
J Nutr 2008; 138: 5-11; J Nutr 1999;129:751-3. 
Pirâmide alimentar original x modificada para >70 anos 
J Nutr 2008; 138: 5-11; J Nutr 1999;129:751-3. 
 
 
1. Menor ingestão alimentar - alimentos fonte de Ca; 
 
2. Menor ingestão de proteína - déficit de proteína carreadora de Ca; 
 
3. Maior consumo de fitatos - aumentam a excreção de Ca; 
 
4. Hipocloridria - diminuição da absorção de Ca pela redução do pH; 
 
5. Aumento do cortisol - diminui a absorção intestinal de Ca; 
 
6. Redução do estrogênio - diminuição da reabsorção tubular de Ca; 
 
7. Sedentarismo - menor estimulação dos osteoblastos; 
 
8. Menor exposição solar - prejuízo na absorção de vitamina D 
Report Brief, Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National 
Academy Press, Washington, D.C. 30/11/2010. Disponível em: http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-
Calcium-and-Vitamin-D/Report-Brief.aspx. 
DRI (Dietary Reference Intakes) – Cálcio 
 
 Dose diária para ambos os sexos: 1.200-1.500mg de cálcio 
elementar (entre dieta e suplementos). 
 
 
 Dar preferência ao cálcio adquirido pela alimentação. 
 
 
 Se suplementação: carbonato de cálcio; citrato de cálcio. 
 
 Aborção: nível sérico pleno de vitamina D aumenta em 30 a 40%a 
absorção de cálcio. 
 
 Fonte alimentar: produtos lácteos são boa fonte (atenção à lactose). 
 
Reposição de cálcio - osteoporose: 
Harold HN. Calcium and vitamin D supplementation in osteoporosis [internet]. In: UptoDate; 2014. Disponível em: http: 
//www.uptodate.com/contents/calcium-and-vitamin-d-supplementation-in-osteoporisis. 
Indicadores de ingestão excessiva de cálcio 
– Resultados para a saúde – 
 Hipercalcemia 
 Hipercalciúria 
 Calcificação vascular e de tecido moles 
 Nefrolitíase 
 Câncer de próstata 
 Interações com ferro e zinco 
Institute of Medicine of the National Academies. 
Nov/2010. Disponível em: www.iom.edu/vitamind 
J Clin Invest. 1985;76:1536–8; Am J Clin Nutr. 
2004;80:S1678–88; Am J Clin Nutr. 2000;72: 690–3. 
 A capacidade da pele para sintetizar vit D diminui com a idade. 
 A pouca exposição ao sol e a preocupação com o câncer de pele limitam a síntese 
endógena de vit D. 
 A maior deposição de vit D nos compartimentos de gordura corporal comprome a 
biodisponibilidade. 
 Para cada 1.000UI/dia de vit D há um incremento de 1ng/ml na medida da 25-OH-vit D. 
 15 min de exposição solar entre 10h e 15h produzem ~ 10.000UI de vit D. 
Forma ativa: 25-OH-vitamina D 
Insuficiência: 20 a 30ng/ml; Deficiência: < 20ng/ml 
 Conversão: ng para mmol (x 2,5) 
Report Brief, Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, 
National Academy Press, Washington, D.C. 30/11/2010. Disponível em: http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-
Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Report-Brief.aspx. 
DRI (Dietary Reference Intakes) – Vitamina D 
BMJ 2009;339:b3692 
 Suplementação de vitamina D na dose de 700-1000UI/dia reduziu de 19 a 26% as 
quedas em idosos de 2 a 5 meses do início de tratamento. 
 
 Vitamina D pode não reduzir quedas em doses <700UI /dia. 
Vitamina D tem um efeito benéfico direto no músculo e melhora a força e equilíbrio 
em vários ensaios com pessoas idosas. 
J Am Geriatr Soc 2011; 59: 2291-2300. 
 Suplementação de vitamina D com doses diárias de 800-1000UI/dia 
consistentemente têm demonstrado efeitos benéficos sobre a força e o equilíbrio. 
Na deficiência: 
Reposição: 50.000UI / semana vit D2 ou D3 (6 a 8 semanas) 
Dose limite: há pouca evidência de que 
doses inferiores a 10.000UI sejam tóxicas. 
Manutenção: 1.500-2.000UI / dia vit D2 ou D3 (3 a 4 meses) 
Suplementação: 1 gota = 160 a 220UI 
Na sarcopenia: 
Suplementação de manutenção: 800-1.000UI / dia de vit D3 
J Nutr Health Aging 2008; Aug-Sep; 12(7):452-6 
 J Am Geriatr Soc 2014; 62:147 
Harold HN. In: UptoDate 2014 
Na osteoporose: 
Suplementação de manutenção: 1.500-2.000UI / dia de vit D3 
Deficiência: 
 Prevalência segundo Framinghan: 
 12% (comunidade); 20% (ILP) 
 
 Tem impacto negativo sobre a 
população: relação com a ocorrência de 
doenças cardiovasculares, alterações 
cognitivas, demência e má formação fetal. 
 
 Sintomas: comprometimento da 
memória, concentração e atenção; 
irritabilidade emocional, formigamento 
nas pernas; depressão, síndromes 
psicóticas e TOC; anemia. Food Nutr Bull 2008; 29 (Suppl 2): S38-51. 
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:24–7. 
Carmel R. Semin Hematol 2008; 45:225–34. 
Menor biodisponibilidade:  Deficiência de Vit B12 
equivale a 15% pessoas com 
60 a ou + , atenção para 
suplementação após os 50 
anos; 
 Diagnóstico ideal: dosar pelo menos dois elementos ou mais 
achados – vitamina B12; homocisteína; ácido metilmalônico. 
J Fam Pract, 1995. 41(6): p. 595-600. 
 
Clin Chim Acta, 2002. 326(1-2): p. 47-59. 
 
Gastroenterology. 2005;21(2):183-6., 2005. 
 
Níveis normais: 200 a 980pg/ml 
Deficiência: < 200pg/ml 
 
Se, vit B12 < 350pg/ml: sintomas específicos 
 
Se, vit B12 < 490pg/ml + ác metilmalônico 
aumentado: deficiência vit B12 
 
Deficiência de vitamina B12: 
IBP 
Metformina 
> [ácido fólico] 
< biodisponibilidade: 
A medida do ácido 
metilmalônico pode ser uma 
indicação da disponibilidade 
de vitamina B12 melhor que a 
dosagem dela em si. 
Isso ocorre pq uma qtdd 
relativamente grande da B12 
sérica está ligada a ptns e não 
está disponível para agir em 
processos bioquímicos. 
IOM, Dietary Refence Intakes (DRIs): Vitamins. Disponível em: 
http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/~/media/Files/Activity%20Files/Nutrition/DRIs/New%20Material/7_%20Nu
trients%20Summary.pdf. 
DRI (Dietary Reference Intakes) 
Recomendações de vitamina B12: 
Projeto de Lei 3494 - março/2012 
 
ENRIQUECIMENTO DE ALIMENTOS COM VITAMINA B12 
Sociedade Vegetariana Brasileira 
Departamento de Medicina e Nutrição 
Dr Eric Slywitch - CRM 105.231 
 
Para cada 100g de farinha 
de trigo enriquecida: 
5mcg de vitamina B12 
 
(Além de 150mcg de ácido fólico 
e 4,2mg de ferro) 
 Enriquecimento obrigatório desde 06/2004. 
 Qual o consumo médio diário por g/kg de peso que consumimos ao longo da 
vida? 
 
 São as carnes, leite e derivados que os idosos passam a se privar com o 
tempo? 
 
 Ingestão de leguminosas diariamente é uma realidade do idoso? 
 
 É possível favorecer massa e função muscular com aporte calórico adequado 
e proteína insuficiente? 
 
 Fontes de proteína, são fonte de zinco. Existe anabolismo sem adequação da 
ingestão de zinco? 
 As recomendações diárias de 
ingestão (RDI) para proteína são 
de 0,8 a 1,0g/kg/dia. 
 
 Diversas pesquisas populacionais 
sugerem que muitas populações 
adultas já consomem uma dieta 
rica em proteínas (de ~ 1,3g 
proteína/kg/dia). 
 
 Aproximadamente 1/3 dos 
adultos com mais de 50 anos de 
idade não cumprem a RDI para 
proteína. 
Idosos saudáveis 
 1,0 a 1,2g/kg/dia (manutenção de massa muscular) 
 Considerando atividade física: Aumentar a ingestão de proteínas ou 
suplementar, para atingir > 1,2g/kg/dia; 20g de proteína após exercício. 
J Am Med Dir Assoc 2013, 14(8): 542-59. 
Idosos com condições agudas e crônicas 
 1,2 a 1,5g/kg/dia (manutenção e recuperação de massa muscular) 
Idosos que praticam atividade física 
Appl. Physiol. Nutr Metab. 2016, 41: 565-72. 
Em função da resistência 
anabólica, estilos de vida, 
sedentarismo e doenças 
crônicas: 
>1,2g/kg/dia – prevenir a 
sarcopenia relacionada à 
idade. 
O consumo de dietas com 
maior aporte proteico: 
1,2g-1,6g/kg/dia, incluindo 
30g de proteína por 
refeição, melhora o controle 
do apetite, da saciedade e 
do peso. 
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014 Jan; 17(1): 5-11. 
Efeitos do consumo de proteína no controle da saciedade 
Resposta de plenitude pós-prandial considerando uma refeição de 350kcal 
e quantidades variadas de proteína 
Resultados de pesquisas de 
anabolismo de proteína muscular, 
regulação do apetite e saciedade, 
apoiam que encontrar um limiar 
de consumo de proteína 
(~ 30g/refeição) represente uma 
estratégia promissora para 
adultos de meia-idade e idosos 
preocupados com a manutenção 
da massa muscular. 
Nutrition 2014 Jul-Aug; 30(7-8): 794-9. 
 Objetivo: Determinar se a ingestão elevada de proteínas foi associada com o declínio da 
função renal em pacientes idosos. 
 N=3.623 – Cardiovascular Health Study - Seguimento de 6,4 anos; ingestão de proteína: 
questionário de frequência alimentar; Taxa de filtração glomerular (TFG). 
Ingestão de proteínas, não esteve associada a alteração da TFG estimada (p>0,05) para todas as comparações. 
Ingestão de proteína 
média foi de 19% do VCT. 
23% dos participantes 
tiveram prejuízo na função 
renal, conforme definido 
pelo eGFRCys < 60ml/min. 
Diminuição da função 
renal/ano foi de 2,0 
ml/min. 
Estes dados sugerem que a ingestão 
de proteína mais elevada não 
tem efeito importante na 
diminuição de função renal 
entre idosos. 
O objetivo deste estudo é examinar 
associações longitudinais entre a função de 
ingestão e renal da proteína entre uma coortede 
homens e mulheres que têm uma ampla gama 
de função renal. Maioria estudos investigando 
a ingestão de proteína dietética ideal tem sido 
realizados em indivíduos saudáveis ou em 
indivíduos com a doença renal evidente, por 
isso seria informativo para estudar o 
Associação entre a ingestão de proteínas e 
mudanças longitudinais na função renal em 
um cenário mais amplo de população. Nós 
examinamos associações entre a ingestão de 
proteínas de base e mudança de eGFR dentro 
do CHS (Cardiovascular Health Study), de 
homens e mulheres idades 65 y e mais velhos. 
 
Com o envelhecimento, a função renal 
declina, como evidenciado pela taxa de 
filtração glomerular reduzida. Se a ingestão de 
proteínas elevada acelera este declínio é 
controverso. 
Assim, esse trabalho teve por objetivo ... 
 
Com diabetes 
Com doença renal 
J Am Med Dir Assoc , 2013, 14(8): 542-59. 
Clin Nutr 2012; 31(4):512-9. 
 N=8; idosos. 
 Suplementação de leucina (4g/refeição – 3 refeições/dia – 14 dias) 
 Avaliação no D0 e D15: taxa de síntese proteica muscular pós-prandial e 
biópsia do músculo vasto lateral. 
Suplementação com leucina pode melhorar a síntese de proteína muscular. 
Conclusão 
Nutrition Jounal 2014;13(9):1-14. 
 Idosos saudáveis: 
 
n=9 (20g proteína soro leite + 3g leucina) 
n=10 (20g proteína do leite) 
 
 Avaliação da taxa de síntese proteica 
muscular pós-prandial após 
exercício. 
Ingestão de proteína através de suplemento enriquecido com leucina resultou 
em uma maior síntese de proteína pós-prandial em idosos saudáveis comparado 
a suplementos convencionais. 
Conclusão 
J Am Med Dir Assoc , 2013, 14(8): 542-59. 
 Recomenda-se a distribuição de proteínas em porções semelhantes 
nas refeições, de forma que sejam ingeridos ~ 25 a 30g de proteínas 
de alto valor biológico, contendo 2,5 a 2,8g de leucina, por refeição. 
Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 January ; 12(1): 86–90. 
J Am Med Dir Assoc 2013, 14(8): 542-59. 
Am J of Physiology – Endocrinol and Metab 2016; Nov 311 (5):E803-17. 
JAMDA 2013; 14: 542-59 
PECULIARIDADES 
NO IDOSO 
(Disfagia e Lesão por 
pressão) 
A prevalência de alterações na deglutição aumenta com a idade 
Rev Esp Geriatr Gerontol 2007; 42(1):55-8 
Estudos de prevalência de disfagia 
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014; 69(3):330-7 
Research and Practice 2011;1-13 
Medicina Clinica, 2005;124(19):742–8. 
Rev Espanola de Enfermedades Digestivas, 2004;96(2):119–31. 
Dysphagia, 2002;17(2):139–46. 
J Reh Res and Development, 2001;39(4): 543–7. 
23% 
(Idosos >70 anos) 
30% 
(AVE) 
55-86% (Idosos hospitalizados por pneumonia) 
84% 
(Alzheimer) 
52-82% 
(Parkinson) 
>60% (Idosos institucionalizados) 
 Estudo prospectivo (seguimento de 7 anos) 
 n=4.038 (hospital universitário) 
 Disfagia x Tipo de Alimentação 
Idade Com disfagia 
0 – 59 anos 30,7% 
(367/1195) 
60 a 105 anos 37,7% 
(1072/2843) 
Dieta oral modificada Dieta oral zero 
51,5% 
(189/367) 
48,5% 
(178/367) 
47,9% 
(513/1072) 
52,1% 
(559/1072) 
Quanto maior a idade mais difícil é a reabilitação 
Gerontology 2009;55:714–8 
Gerontology 2009;55:714–8 
Condição de alimentação de acordo com gênero ao longo do tempo 
DISFAGIA 
ANCIANO FRAGIL / NEUROLOGICO 
ALERACION DE PROPULSION BOLO 
ALTERACION REFLEJOS OROFARINGEOS 
DISFAGIA 
OROFARINGEA 
FUNCIONAL ALTERACION 
SEGURIDAD 
DEGLUCION 
ALTERACION 
EFICACIA 
DEGLUCION 
MALNUTRICION DESHIDRATACION 
PERDIDA MASA 
MUSCULAR 
ALTERACION 
CICATRIZACION 
SEQUEDAD 
MUCOSA 
OROFARINGEA 
FRAGILIDAD, ALTERACION CAPACIDAD FUNCIONAL, LESIONES CUTANEAS, 
INMUNODEPRESION, INFECCIONES INTERCURRENTES, MORBILIDAD. 
ASPIRACION 
COLONIZACION 
OROFARINGEA 
GRAM (-) 
NEUMONIA POR 
ASPIRACION 
MORTALIDAD 
INFECCION 
RESPIRATORIA 
HIPOVOLEMIA 
ALTERACION: 
 - FUNCION RENAL 
 - CARDIOVASCULAR 
 -NIVEL DE CONSCIENCIA 
ALTERACION 
INMUNIDAD 
Cortesia do Prof. Pere Clavé 
 8 a 18% dos pacientes com AVC estão desnutridos quando diagnosticados 
Unosson M, Stroke 1994; Davalos A, Stroke 2011 
 
 12 a 50% dos pacientes com demência estão desnutridos 
Sandman PO, J Am Geriat Soc 2014 
 
 Em 8 anos, 50% dos pacientes com doença de Alzheimer estão desnutridos e 
necessitam de nutrição artificial 
Gray GE, J Am Diet Assoc 2010 
 
 80% dos pacientes com mais de 21 dias de hospitalização estão desnutridos e 
apresentam dificuldade para deglutir 
Axelsson K,J Am Diet Assoc 2015 
Disfagia e desnutrição em idosos 
Comunidade: 5 a 12% ...... ILPI e Atenção Domiciliar: 17 a 68% ..... Hospital: 40 a 85% 
Guigoz Y et al, Nutr Rev 1996; 54:S59-65 
Abbasi AA, Rudman Nutr Rev 1994; 52:113-22 
Edington J et al Clin Nutr 1996; 15:60-63 
Sullivan CNW 2010 
Clin Nutr 2015,; 34(3):436-42 
 n=1.662 (>= 70 anos) 
 Hospitalização por doença aguda 
 Diagnóstico clínico da disfagia (teste de viscosidade); Diagnóstico nutricional (MNA) 
 Registro de mortalidade: em 6 meses e 1 ano 
 Resultados 
 Disfagia orofaríngea = 47,4% e Desnutrição = 30,6% 
 Idosos disfágicos: maior prevalência de desnutrição (43,5%x18%,p<0,001), independente 
da capacidade funcional e comorbidades 
 Idosos desnutridos: maior prevalência de disfagia (68,4%) 
 Mortalidade em 1 ano: 65,8% 
 Período da alimentação é prazeroso ? 
 Sente o sabor dos alimentos ? Dor ao engolir ? Cansaço ao comer ? 
 Recusa-se a se alimentar ? 
 Necessita de tempo maior para completar refeições ? 
 Dificuldade de engolir algum tipo de alimento? Qual ? 
 Promove seleção de certos alimentos ? 
 Tosse ou engasgos após engolir ? 
 Sobram restos de comida na boca ? 
 Muda a qualidade da voz ? 
 Episódios freqüentes de infecções respiratórias (com ou sem pneumonia 
aspirativa) ? 
 Consegue se alimentar sozinho ? 
 Perda de peso não intencional ? 
Avaliação Clínica e Funcional – Risco de Disfagia 
Abordagem nutricional na disfagia é ... 
Oferecer ingestão nutricional suficiente 
Facilitar a deglutição com textura e consistência de 
alimentos apropriados 
Assegurar a hidratação adequada 
Prevenir as complicações associadas à disfagia 
Estimular / recuperar a auto alimentação 
Equipe Multiprofissional 
Avaliações demais profissionais equipe 
(fisioterapeuta, enfermeiro e médico) 
Fonoaudiólogo 
 
 Avalia a habilidade do 
paciente em tolerar a 
ingestão oral. 
 
 Recomenda textura 
mais apropriada. 
 
 Avaliação evolutiva. 
Nutricionista 
 
 Avalia o conteúdo 
nutricional da dieta. 
 
 Envolvido no 
fornecimento/gerencia-
mento da dieta. 
 
 Estado nutricional. 
1 Medo de aspiração pulmonar. 
AS MAIORES DIFICULDADES ... 
2 Vontade do doente em comer. 
3 Ansiedade da família. 
4 Adequação calórica da ingestão oral. 
DIETA ORAL: 
Importância de algumas características 
I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos hospitalizados – SBGG/SBNPE, 2010. 
Principais características a serem avaliadas na dieta 
 Fracionamento (nº de refeições) ................... 4 a 6 refeições ao dia 
 Intervalo entre as refeições .......................... 2 a 3h 
 Consistência da dieta ..................................... Avaliação fonoaudiológica 
 Ingestão de líquidos ...................................... 25 a 30ml/kg/dia 
 Quantidade de gorduras e fibras 
 Adequação de gostos / preferências 
 Respeito aos hábitos alimentares 
DIETA ORAL: 
Importância da consistência 
Arch Phys Med Rehab 2005; 86(8):1516-20. 
 Preparações lácteas: a temperatura influencia na 
diluição (liquidificar as resfriadas para 
homogeneização); 
 
 Sucos: ácidos dificilmente formam grumos; os 
alcalinos precisam ser liquidificados. 
Algumas ressalvas devem 
ser feitas em relação ao 
espessamento do líquido de 
acordo com o tipo de 
preparação. 
 55 idosos (> 65 anos) 
 Randomizado para 2 grupos: 
 n=25 (dietas normais) + n=30 (dietas com texturas modificadas). 
J Hum Nutr Diet 2005; 18:213–9 
Requerimentos e ingestão de energia e proteína nos grupos de estudo.x7 cal 
x4 ptn 
Espessantes alimentares 
Indústria Tipo de espessante Qtdd HC 
(g/100g) 
Medida 
(g pó/g HC) 
Apresentação 
Biosen Nutrisenior Amido de milho modificado 88,00 5,00 / 3,50 Lata 400g 
Bem Vital Bom Vital Amido de milho modificado 
+ maltodextrina 
92,00 4,00 / 3,70 Lata 225g 
Nutilis Danone Amido de milho modificado 
+ 3 gomas 
83,00 3,00 / 2,50 Lata 300g 
R. Thicken 
Up Clear 
Nestlé Maltodextrina + goma 
xantana + gelificante KCl 
67,00 1,20 / 0,80 Lata 125g 
Nutriclin Nutriservice Amido de milho modificado 99,00 5,00 / 4,90 Lata 400g 
Sust’up Prolev Amido de milho modificado 83,00 6,00 / 5,00 Lata 225g 
Thick &Easy Hormel Amido de milho modificado 
+ maltodextrina 
93,00 4,50 / 4,20 (*) Lata 225g 
Maxisperse Nuteral Amido de milho modificado 100,000 3,00 / 3,00 Lata 225g 
(*) 1 colher de sopa rasa 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCO7ghPGt3McCFccZkAodAJwB9w&url=http://www.vitae.net.br/?post_type=products&p=5126&bvm=bv.101800829,d.Y2I&psig=AFQjCNGIJZBfa4GKimqvNCJV6gqiLnHbxQ&ust=1441420971377761
DIETA ORAL: 
Importância dos cuidados 
 Desligar a TV durante a alimentação 
 Evitar conversas e outros desvios de atenção ... 
Posição/postura 
Utensílio, quantidade 
Higiene oral 
Ambiente 
Outros cuidados 
 Posição adequada p/beber, comer e tomar remédios 
 Usar travesseiros para manter a cabeça elevada ... 
 Engolir somente pequenos goles de líquido 
 Usar espessante para líquidos 
 Comer um tipo de consistência por vez ... 
 Lavar a prótese dentária diariamente após as refeições 
 Limpar a boca e a língua após as refeições ... 
 Usar a válvula de fonação também p/se alimentar 
 Não deitar antes de 30-60min após as refeições ... 
I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados, 2010 – SBGG/SBNPE. 
DIETA ORAL: 
Importância do auxílio 
 46 idosos (> 65 anos) 
 Randomizado para 2 grupos: 
 n=16 (intervenção; com auxílio) 
 n=30 (controle; sem auxílio) 
 Para todos os grupos, de acordo com o grau de disfagia, a textura dos 
alimentos foi alterada nas refeições. 
 O uso de suplementos também foi considerado para ambos os grupos. 
J Hum Nutr Diet 2008; 21:555–62 
J Hum Nutr Diet 2008; 21:555–62 
Requerimentos de energia e proteína e a ingestão total 
mensurada nos grupos de estudo 
DIETA ENTERAL: 
Importância do desmame 
 Tipo de dieta enteral 
Hospital x domicílio 
Desnutrição x estado nutricional preservado 
Tolerância de volume x gastroparesia 
Maior demanda metabólica x condição crônica 
 
 Ajuste na administração da dieta enteral 
Noturna 
Intermitente em bomba infusora 
Por gavagem / in bolus 
European Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Dysphagia, food and nutrition: from clinical evidence to dietary adaptation. 
ESPEN, 2004. 
Critérios para reintrodução da alimentação 
via oral (suspensão da TNE) 
Na presença de deglutição efetiva e segura e 
quando o paciente atingir ingestão alimentar de 
~ 50 a 75% das necessidades nutricionais, 
pode-se iniciar o desmame da TNE. 
Conforme a progressão da aceitação alimentar oral 
(>75% das necessidades nutricionais), deve-se 
acompanhar por 3 dias consecutivos, 
suspender a TNE e indicar TNO. 
Grau de recomendação: A 
LESÕES POR 
PRESSÃO 
Resposta dinâmica e imediata do organismo a uma lesão, com 
o intuito de restaurar a característica anatômica, estrutural 
e funcional do tecido. 
Cicatrização: 
 Fase inflamatória 
Início no momento da lesão; 
Vasoconstricção, eritema, edema, calor e dor; 
Ocorre: homeostase, coagulação, ativação da resposta imune local, 
fagocitose e migração celular. 
 Fase de proliferação 
Síntese e anabolismo = replicação celular; 
Formação do tecido de granulação. 
 Fase de maturação 
Maturação e estabilização da síntese e início da degradação do colágeno; 
Força tênsil da cicatriz. 
Fases da cicatrização: 
LP Estágio 1 
LP Estágio 2 
LP Estágio 3 
LP Estágio 4 
LP não classificavél 
Smith DM. Ann Int Med 1995; 1243:433-42 
 Estado mental e sensibilidade 
 Inatividade e imobilidade 
 Pressão 
 Fricção 
 Umidade 
 Incontinência 
 Má nutrição 
Fatores relacionados: 
Idade 
Suprimento sanguíneo 
Desnutrição 
Obesidade 
Medicação 
Fumo 
Patologia 
 
Localização da ferida 
Tempo e freqüência da 
troca de curativos 
Presença de necrose 
Presença de infecção 
Fatores que interferem na cicatrização: 
 O processo de cicatrização 
apresenta grande complexidade e 
exige a presença de nutrientes 
específicos além de um adequado 
estado nutricional do indivíduo. 
 Prevenção da degradação proteica. 
 Poupança para a gliconeogênese. 
 Aporte para células de defesa. 
CALORIAS 
Recomendações: 
30 a 35Kcal/Kg/dia (EPUAP, 2014) 
PROTEÍNA 
 Manutenção do suprimento de 
proteínas viscerais e função imunológica. 
 Manutenção da integridade da pele. 
 Otimização do processo cicatricial. 
Recomendações: 
1,25-1,5g/Kg/d (EPUAP 2014); 24% VCT (J Am Geriatr 2013) 
1,2-1,5g (I e II) e 1,5-2,0g/kg/dia (III e IV) 
(Adv Wound Care 2007) 
ARGININA 
 Estimulação da resposta imunológica. 
 Melhoria da perfusão sanguínea. 
 Estimulação da síntese do colágeno 
(precursora da ornitina/prolina) 
Recomendações: 
5 a 7g/dia (Surgery, 2009) 
Obesidade / Sobrepeso/ Eutrofico Desnutrição leve à moderada Desnutrição Severa
 IMC = 40 à 18,5Kg/m2 IMC = 18,4 à 16Kg/m2 IMC < 16Kg/m2
UP estágio II 
Aporte PTN 1,25 a 1,5g/Kg/dia 
UP estágio I 
Aporte PTN até 1,25g/Kg/dia 
 Ausência de UP Ausência de UP Ausência de UP 
 Ofertar dieta normoproteica Ofertar dieta com 1,2g/kg/dia Ofertar dieta com 1,5g/Kg/dia 
 de PTN e correlacionar de PTN e correlacionar 
 com doença de base com doença de base 
Protocolo de Prescrição Nutricional para portadores de lesões por pressão 
(Avaliação do estado nutricional x Oferta calórico-proteica) 
 Ofertar 25 a 30Kcal/Kg/dia Ofertar 30 a 35Kcal/Kg/dia Ofertar 40Kcal/Kg/dia 
UP estágio III 
Aporte PTN 1,5g/Kg/dia 
UP estágio IV 
Aporte PTN 1,5 a 2,0g/Kg/dia 
 Co-fator na síntese e cross-linking do colágeno. 
 Estimula a resposta inflamatória imune, fibroplasia, 
síntese de colágeno, angiogênese e epitelização. 
 
VITAMINA A 
Recomendações: 
Acréscimo de 800 a 1.000mcg 
RE/dia (Adv Wound Care, 2013) 
VITAMINA C 
 Co-fator da hidrólise da prolina e lisina. 
 Hidroxilação da arginina ao colágeno. 
 Ação antioxidante. 
Recomendações: 
100-300mg/dia (Ostomy Wound Management, 2012) 
500-2.000mg/dia estresse severo 
(Annals of Surgery, 2014; J Am Acad Dermatol, 2015) 
VITAMINA E 
 Em excesso pode interferir na cicatrização, por 
contrariar efeitos anti-inflamatórios da vit A . 
 Ação antioxidante. 
Recomendações: 
10mg TE/dia (IDR, Portaria nº33, 13/01/98, MS) 
ZINCO 
 Envolvido na proliferação 
celular e síntese de proteínas. 
Ação antioxidante. 
Recomendações: 
15-25mg/dia 
 (Adv Wound Care, 2014 ) 
SUPLEMENTAÇÃO 
ORAL EM 
GERIATRIA 
Swiss Medical Weekly. 2015; 145:w 14132 
Estratégias Nutricionais para pacientes internados 
em risco de desnutrição 
Medidas nutricionais 
individualizadas para atingir 
as metas 
 Proteína 
 Leite em pó 
 Clara de ovo 
 Leguminosas 
 Miúdos 
Carboidrato 
 Macarrão 
 Arroz 
 Amido de milho 
 Fécula de batata 
 Vegetal C 
 (batata, aipim, inhame) 
Se não há módulos ... 
Quantidade 
de caloria 
Densidade 
calórica Volume (ml) 
ou peso (g) 
= 
 Gordura 
 Óleo vegetal 
 Gema de ovo 
 Creme de leite 
200ml de leite 
desnatado - 61kcal:6,0g de PTN 
9,3g de HC 
0g de LIP 
0 de fibras 
+ 
2 colheres de sopa cheias de 
aveia em flocos finos - 105kcal: 
4,3g de PTN 
17,0g de HC 
2,2g de LIP 
2,9g de fibras 
+ 
2 colheres de chá cheias 
de açúcar - 24kcal: 
0g de PTN 
6,0g de HC 
0g de LIP 
0 de fibras 
 
Leite com aveia = 190kcal 
10,3g PTN + 32,3g HC + 2,2g LIP + 2,9g Fibras 
Densidade calórica: 0,76kcal/ml 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCO7ghPGt3McCFccZkAodAJwB9w&url=http://www.vitae.net.br/?post_type=products&p=5126&bvm=bv.101800829,d.Y2I&psig=AFQjCNGIJZBfa4GKimqvNCJV6gqiLnHbxQ&ust=1441420971377761
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCO7ghPGt3McCFccZkAodAJwB9w&url=http://www.vitae.net.br/?post_type=products&p=5126&bvm=bv.101800829,d.Y2I&psig=AFQjCNGIJZBfa4GKimqvNCJV6gqiLnHbxQ&ust=1441420971377761
+ + 
200ml de leite semi-
desnatado - 78kcal: 
6,0g de PTN 
9,0g de HC 
2,0g de LIP 
0 de fibras 
2 colheres de sopa cheias de 
farelo de aveia - 89kcal: 
6,2g de PTN 
23,8g de HC 
2,5g de LIP 
5,5g de fibras 
2 colheres de chá cheias de 
açúcar “natural” - 24kcal: 
0g de PTN 
6,0g de HC 
0g de LIP 
0 de fibras 
 
Leite com aveia = 225kcal 
+ 2,0g PTN ; dobro de LIP e FIBRAS 
Densidade calórica: 0,90kcal/ml 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCO7ghPGt3McCFccZkAodAJwB9w&url=http://www.vitae.net.br/?post_type=products&p=5126&bvm=bv.101800829,d.Y2I&psig=AFQjCNGIJZBfa4GKimqvNCJV6gqiLnHbxQ&ust=1441420971377761
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCO7ghPGt3McCFccZkAodAJwB9w&url=http://www.vitae.net.br/?post_type=products&p=5126&bvm=bv.101800829,d.Y2I&psig=AFQjCNGIJZBfa4GKimqvNCJV6gqiLnHbxQ&ust=1441420971377761
+ + 
200ml de leite semi-
desnatado - 78kcal: 
6,0g de PTN 
9,0g de HC 
2,0g de LIP 
0 de fibras 
2 col sopa ch farelo aveia + 2 
bananas pratas – 158kcal: 
6,9g de PTN 
44,1g de HC 
2,5g de LIP 
6,9g de fibras 
1 colher de chá cheia de 
açúcar “natural” - 12kcal: 
0g de PTN 
3,0g de HC 
0g de LIP 
0 de fibras 
 
Leite com aveia = 316kcal 
A mais: 17,3g HC + 1,0g Fibras + SABOR 
Densidade calórica: 1,26kcal/ml 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCO7ghPGt3McCFccZkAodAJwB9w&url=http://www.vitae.net.br/?post_type=products&p=5126&bvm=bv.101800829,d.Y2I&psig=AFQjCNGIJZBfa4GKimqvNCJV6gqiLnHbxQ&ust=1441420971377761
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCO7ghPGt3McCFccZkAodAJwB9w&url=http://www.vitae.net.br/?post_type=products&p=5126&bvm=bv.101800829,d.Y2I&psig=AFQjCNGIJZBfa4GKimqvNCJV6gqiLnHbxQ&ust=1441420971377761
+ + 
200ml de leite semi-
desnatado - 78kcal: 
6,0g de PTN 
9,0g de HC 
2,0g de LIP 
0 de fibras 
2 col sopa ch farelo aveia + 2 
bananas pratas – 158kcal: 
20,9g de PTN 
44,1g de HC 
2,5g de LIP 
6,9g de fibras 
1 colher de chá cheia de 
açúcar “natural” - 12kcal: 
0g de PTN 
3,0g de HC 
0g de LIP 
0 de fibras 
Whey 
protein 
 
Leite com aveia = 372kcal 
Final: 27g PTN + 56g HC + 4,5g LIP + 6,5g Fibras 
Densidade calórica: 1,49kcal/ml 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCO7ghPGt3McCFccZkAodAJwB9w&url=http://www.vitae.net.br/?post_type=products&p=5126&bvm=bv.101800829,d.Y2I&psig=AFQjCNGIJZBfa4GKimqvNCJV6gqiLnHbxQ&ust=1441420971377761
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCO7ghPGt3McCFccZkAodAJwB9w&url=http://www.vitae.net.br/?post_type=products&p=5126&bvm=bv.101800829,d.Y2I&psig=AFQjCNGIJZBfa4GKimqvNCJV6gqiLnHbxQ&ust=1441420971377761
 Com creme de leite, azeite, queijos, amidos 
 Com creme de leite, leite de coco 
e gelatina sem sabor 
 Com leite em pó 
 Com maltodextrina 
 Com leite em pó 
 Com leite em pó e maior quantidade de ovo 
Ageing Research Reviews 2012; 11(2): 278-96 
► 36 ensaios clínicos randomizados 
 
► N=3.790; média de idade: 74 anos (83% dos ensaios em doentes com idade> 65 anos) 
 
► Meta-análises de TNO de elevado teor proteico (> 20% ) 
 
► TNO hiperproteica x TNO normoproteca: 
 
► Redução de complicações (OR 0,68 (IC 95% 0,55-0,83), p<0,001, 10 RCT, n = 1830); 
 
► Redução de readmissões (OR 0,59 (IC 95% 0,41-0,84), p=0,004, 2 RCT, n=546); 
 
► Melhora na força de preensão palmar (1,76kg (IC95% 0,36-3,17),p<0,014, 4 RCT, n=219); 
 
► Aumento da ingestão calórica e proteica (p <0,001) e energia (p<0,001); 
 
► Pouca redução na ingestão alimentar normal (p<0,001); 
 
► Aumento no peso corporal (p<0,001) 
Ageing Research Reviews 2013; 12(4): 884-97 
► Revisão sistemática: efeito dos SNO nas re-admissões hospitalres. 
► 9 ECR (n=1.190) - revisão sistemática e meta-análises - a maioria em idosos. 
► Redução significativa nas re-admissões hospitalares com SNO (p=0,001). 
► SNO reduziu re-admissões de 33,8% para 23,9%. 
SNO reduz significativamente as re-admissões hospitalares, 
particularmente em idosos, com implicações econômicas para 
os cuidados de saúde. 
JAMDA 14 (2013) 10e17 
 17 estudos (1991 a 2012); 1.287 pacientes; 65 a 85 anos 
M
é
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 p
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rc
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is
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is
 
Clin Nutr 2012; 31(3): 293-312 
Média geral: 78% (37% a 100%) 
46 estudos; 
n=4.328 
 Em pacientes em risco nutricional ou desnutridos (Grau A) 
 Em idosos frágeis (Grau A). 
 Nas disfagias (Grau A). 
 Após as cirurgias ortopéticas/fratura de quadril (Grau A ). 
 Nas demências precoce/moderada (Grau C). 
 Nas lesões por pressão (redução de risco) (Grau A). 
Indicações de Suplementação Oral em Geriatria 
Diretrizes da ESPEN para suplementação oral e Alimentação Enteral para Geriatria. Clin Nutr 2006;25:330-360 
SITUAÇÕES GERAIS 
 Iniciar 10 a 14 dias antes da intervenção, sempre que ocorrer: 
 - Perda de peso > 10-15% em 6 meses 
 - IMC < 18,5kg/m2 
 - Albumina sérica < 3,0g/dl 
 
 Utilizar mesmo na ausência de desnutrição: 
 - Se a estimativa de incapacidade de nutrição no PO for > 7 dias. 
 - Se o nível de ingestão for < 60% do ideal por mais de 10 dias. 
 
 Na radio e quimioterapia, independente da ingestão oral e 
estado nutricional. 
PRÉ-PERATÓRIO 
Indicações de Suplementação Oral em Geriatria 
Diretrizes da ESPEN para suplementação oral e Alimentação Enteral para Geriatria. Clin Nutr 2006;25:330-360 
Pressão dos altos custos das 
internações hospitalares 
ATENÇÃO DOMICILIAR 
Necessidade de melhor utilização 
dos recursos financeiros da saúde 
Foi buscando uma 
melhor gestão de custos 
em saúde que se iniciou 
basicamente todos o 
movimento de 
surgimento da AD. 
 
A AD surgiu no Brasil na 
última década do século 
XX fazendo parte da 
discussão das Políticas de 
Saúde do país. 
A VIABILIDADE DO MODELO DA ATENÇÃO DOMICILIAR 
Processo de 
envelhecimento da 
população – melhoria 
da qualidade de vida 
Manutenção da 
qualidade da assistência 
aos doentes graves 
no domicílio 
Evolução da tecnologia 
com melhoria dos 
métodos diagnósticos e 
tratamentos 
 Custos do tratamento – desperdício. 
 Melhor entendimento entre prestadores e 
fonte pagadora. 
 Necessidade de mudança no modelo: 
‘des’-hospitalização. 
 Maior profissionalização do segmento. 
 Humanização da assistência. 
A EXPANSÃO DO MERCADO 
o Alguma coisa sobre o SIDRAD relacionado 
a des-hospitalização 
o Nº de empresas de AD no Brasil, Sudeste e 
Rio de Janeiro 
o Ver dados ASAP, Observatório ANS, Portal 
Home Care, NEAD 
o Sobre o RJ – estimativas do nº de 
pacientes em AD (internação e assistência) 
o Quem faz a Nutrição? Quantos 
nutricionistas? Nutricionistas/empresa; 
relação nutricionista/paciente 
ESTATUTO DO IDOSO: Preconiza a permanência do idoso 
junto à família, o quedeve ser garantido por meio do 
suporte social, que inclui, entre outras coisas, o 
atendimento domiciliar, para a população que esteja 
impossibilitada de se locomover e, portanto, possa dele 
se beneficiar. 
Brasil, Senado Federal. Projeto de Lei da Câmara nº57,de 2003. Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras 
providências. Diário Oficial da União, Brasília, 03 de Outubro de 2003 
ATENÇÃO DOMICILIAR - SUS 
PORTARIA Nº 2.527, DE 27/10/2011 – Redefine a 
Atenção Domiciliar no âmbito do SUS. 
Ministério da Saúde. 
Determina cobertura integral nos casos de internação 
domiciliar como alternativa à internação hospitalar. A 
operadora deverá cobrir medicamentos e todos os 
materiais necessários. 
 
Nos casos em que a Atenção Domiciliar não substitua a 
internação, a cobertura estará condicionada ao contrato. 
RN 211 – Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 
ATENÇÃO DOMICILIAR – SAÚDE PRIVADA 
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA 
Aprovação: RDC n0 11, de 26 de janeiro de 2006 
Publicação: D.O. de 30/01/2006 
Regulamento técnico para funcionamento dos serviços de 
atenção domiciliar (SAD), público ou privado, nas 
modalidades de assistência e internação domiciliar. 
REGULAMENTAÇÃO 
Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 11, 26/01/2006 
 Redução do período de 
estadia. 
 
 Maior rotatividade dos 
leitos hospitalares com 
otimização dos recursos 
próprios. 
BENEFÍCIOS DA ATENÇÃO DOMICILIAR 
Cotta RMM, et al. Rev Panam Salud Public 2001 
 Redução dos custos. 
 (de 40 a 70%) 
 
 Possibilidade de 
ampliação das atividades 
através de novos 
programas. 
Para o HOSPITAL Para a FONTE PAGADORA 
Avaliação Nutricional: 
Identificar 
Quem é o paciente? 
NOVA Tabela NEAD 
INTERNAÇÃO 
 HOSPITALAR 
SOLICITAÇÃO 
DO MÉDICO 
ASSISTENTE 
CONFIRMAÇÃO DAS 
CONDIÇÕES 
FAVORÁVEIS 
AVALIAÇÃO DO DOMICÍLIO 
 
 
Condições Básicas 
Disponível, sem interrupções freqüentes 1. Eletricidade 
Tomadas bem localizadas 
Disponível para o armazenamento 2. Refrigeração 
Adequado para o armazenamento de soluções 
Disponível 3. Telefone 
Fácil acesso 
Disponível para higienização 4. Água 
Canalizada 
Presença de insetos e roedores 5. Limpeza Geral 
Área segura para o armazenamento os suprimentos 
Facilidade de locomoção da cama para o banheiro 
Presença de escadas que necessitam ser utilizadas 
durante todo o período 
Tapetes que podem oferecer riscos à segurança 
6. Segurança 
Área segura para descartar os materiais contaminados 
ou perfuro-cortantes 
Adaptado de Ireton-Jones e DeLegge, 1999. 
Logística da Internação Domiciliar 
INTERNAÇÃO 
 HOSPITALAR 
SOLICITAÇÃO 
DO MÉDICO 
ASSISTENTE 
CONFIRMAÇÃO DAS 
CONDIÇÕES 
FAVORÁVEIS 
- Capacidade intelectual do paciente / familiares / 
cuidador - princípios e objetivos da atenção domiciliar. 
- Compromisso do paciente e/ou familiares com todas 
as questões que envolvem o cuidado diário 
disponibilizado pelo prestador de serviço. 
- Estabilidade emocional do paciente e/ 
ou familiar frente à enfermidade e ao tratamento. 
- Facilidade para intervenção, monitorização e 
acompanhamento do paciente no domicílio. 
AVALIAÇÃO DO AMBIENTE FAMILIAR 
Adaptado de Ireton-Jones e DeLegge, 1999. 
INTERNAÇÃO 
 HOSPITALAR 
SOLICITAÇÃO 
DO MÉDICO 
ASSISTENTE 
CONFIRMAÇÃO DAS 
CONDIÇÕES 
FAVORÁVEIS 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
 Diagnóstico e evolução clínica 
 Nível de estresse 
 Função orgânica 
 Estado mental 
 Funcionamento do TGI 
 Medicamentos utilizados 
 Grau de mobilidade 
 Controle dos esfíncteres 
Adaptado de Ireton-Jones e DeLegge, 1999. 
 Alinhamento, com e entre, a EMAD (plano terapêutico) 
 Discussões clínicas 
 Posicionamento e postura da EMAD na casa 
 Sistematização dos processos (desmames, acompanhamento 
nutricional, indicadores) 
Avaliação Nutricional: 
Identificar 
Como avaliar? 
34
32
37
38 80
107
< 5% 5 a 10% 10 a 20% 20 a 30% >30% sem dados
n=328 (instituições) 
Quantos pacientes recebem orientação nutricional na alta hospitalar 
na sua instituição? 
Qual a realidade da Orientação Nutricional no 
momento da Alta Hospitalar? 
Momento em que o nutricionista inicia a orientação nutricional de 
alta hospitalar na sua instituição: 
3,9%
35,4%
60,7%
 Na admissão hosp. Durante a internação No dia da alta hosp.
n=51 
Tempo gasto para efetuar a orientação nutr. de alta hosp. na sua instituição: 
n=45 
2,20%
37,80%
44,40%
15,60%
< 10' 10 a 20' 20 a 30' > 30'
Estado Nutricional normal = sem visita contemplada 
Sob risco de desnutrição = visita de avaliação 
Desnutrido = visita mensal 
Outras indicações que determinam visita de avaliação: 
- Obesidade (ponto de corte do IMC) 
- Presença de diabetes, insuficiência renal e lesão por pressão 
independente do estado nutricional 
Avaliação Nutricional: 
Acompanhar 
Gestão assistencial 
Acompanhamento Nutricional: 
Processos e Indicadores (dificuldades 
e facilitações) 
o “Captação” do paciente (alta hospitalar – sinalização à 
operadora de saúde – contato prestador – avaliação no ambiente 
hospitalar). 
o Avaliação de manutenção da dieta enteral industrializada 
(registros em prontuário, ligação ativa para o hospital) – 
quem é o paciente, família e operadora de saúde. 
 
 
 
 
 
 ETAPAS IMPORTANTES DE ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA 
 
o“Admissão” do paciente (e-mail de implantação interno e à 
terceirizados – ligação de “boas-vindas à família” – paciente em 
planilha de seguimento – monitoramento do nutricionista para a 
realização da primeira visita). 
o Frequência de indicação de acompanhamento nutricional (%) 
Indicadores Nutricionais Assistenciais 
o Priorização de realização da 1ª visita pelo nutricionista - 
VO, TNE e TNP (%) 
Cicatrização de lesões por pressão (Escala de Push) 
. . . . . 
. . . . 
. 
Desmame da 
dieta enteral 
industrializada para 
a dieta artesanal 
 
PASSO I: Alteração do tipo de administração da dieta enteral (gotejamento gravitacional ou 
gotejamento em bomba infusora para infusão por gavagem ou in bolus), visando a adequação da 
capacidade gástrica. Manutenção da fórmula enteral industrializada. 
 
 
 
Gotejamento 
 
In bolus 
 
10 DIA 
 
70% do volume proposto 
 
30% do volume proposto 
 
20 DIA 
 
40% do volume proposto 
 
60% do volume proposto 
 
30 DIA 
 
Suspenso gotejamento 
 
100% do volume proposto 
 
 Quadro Equivalente (exemplos): 
 
 
10 
 
DIA 
 
20 
 
DIA 
 
30 
 
DIA 
 Vol. dieta 
 
Vel. Inf. In bolus 
 
Vel. Inf. In bolus 
 
Vel. Inf. 
 
In bolus 
1000 ml 
 
700 ml 
 
300 = 6 x 50 ml 
 
400 ml 
 
600 = 6 x 100 ml 
 
-------- 
 
6 x 165 ml 
 
1200 ml 
 
840 ml 
 
360 = 6 x 60 ml 
 
480 ml 
 
720 = 6 x 120 ml 
 
-------- 
 
6 x 200 ml 
 
1400 ml 
 
980 ml 
 
420 = 6 x 70 ml 
 
560 ml 
 
840 = 6 x 140 ml 
 
-------- 
 
6 x 230 ml 
 
1600 ml 
 
1120 ml 
 
480 = 6 x 80 ml 
 
640 ml 
 
960 = 6 x 160 ml 
 
-------- 
 
6 x 265 ml 
 
1800 ml 
 
1260 ml 
 
540 = 6 x 90 ml 
 
720 ml 
 
1080 = 6 x 180 ml 
 
-------- 
 
6 x 300 ml 
 
2000 ml 
 
1400 ml 
 
600 = 6 x 100 ml 
 
800 ml 
 
1200 = 6 x 200 ml 
 
-------- 
 
6 x 330 ml 
 
PASSO II: Transição da fórmula industrializada: inclusão de alimentos e/ou preparações “in 
natura” e produtos alimentícios. 
 
 
 
NE industrializada 
 
NE artesanal 
 
10 DIA 
 
70% do VCT proposto 
 
30% do VCT proposto 
 
20 DIA 
 
40% do VCT proposto 
 
60% do VCT proposto 
 
30 DIA 
 
Suspenso NE industrializada 
 
100% (NE artesanal plena) 
 
Quadro Equivalente (exemplo): 
 
 
NE industrializada 
 
NE artesanal 
 
10 DIA 
 
4 etapas in bolus 
 
2 etapas in bolus 
 
20 DIA 
 
2 etapas in bolus 
 
4 etapas in bolus 
 
30 DIA 
 
------------------- 
 
6 etapas in bolus 
 
A administração em bolus deverá ser através de seringade 60ml diretamente via sonda na 
velocidade de infusão equivalente a 60ml/minuto. 
 
O fracionamento da dieta deverá ser em intervalos de 3/3h, nos horários sugeridos de 
7/10/13/16/19/22h, com o total de 6 etapas de dieta por dia, o que mimetiza o padrão de uma 
alimentação adequada. 
Terapia Nutricional no HOSPITAL 
Terapia Nutricional 
em CASA 
Regulamento Técnico para 
TNE. RDC n0 63, 2000 
Regulamento técnico para 
funcionamento dos SAD público ou 
privado, nas modalidades de 
assistência e Internação domiciliar. 
RDC n0 11, 2006 
Entende-se por Nutrição Enteral (NE): 
“Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de 
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição 
química definida ou estimada, especialmente elaborada para 
uso por sondas ou via oral, industrializadas ou não, utilizado 
exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a 
alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme 
suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção 
dos tecidos, órgãos ou sistemas.” 
Regulamento Técnico para TNE. 
Resolução n0 63 - 6 de julho de 2000 - ANVISA 
REGULAMENTAÇÃO (HOSPITAL) 
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA 
Aprovação: RDC n0 11, de 26 de janeiro de 2006 
Publicação: D.O. de 30/01/2006 
Regulamento técnico para funcionamento dos serviços 
de atenção domiciliar (SAD), público ou privado, nas 
modalidades de assistência e internação domiciliar. 
REGULAMENTAÇÃO (DOMICÍLIO) 
5.2 Deve assegurar os suportes diagnósticos 
e terapêuticos de acordo com o PAD: 
 
5.2.8 Nutrição Parenteral conforme 
Portaria SVS/MS nº 272 (1998). 
Quem paga a Terapia Nutricional 
em casa? 
o A TNE industrializada representa de 30 a 50% do orçamento da AD; 
 
o Tipos de custeio: 
 
 Custeio pelo prestador (pacote) 
 
 Custeio pela operadora de saúde 
o Aquisição direta via indústria/distribuidor 
 
o Pagamento para o prestador (tabela própria ou Brasíndice ou outras – com 
ou sem descontos) 
 
 
 Custeio pela paciente/família 
o Necessidade de justificativa técnica à operadora 
- Tipo de apresentação da NE (sistema aberto x fechado) bem como 
o modo de administração interferem positivamente no custo; 
- Falta de trabalhos que respaldem o uso da TN para todos os casos; 
- Benefício não comprovado em doentes sem desnutrição; 
- Ameças de liminares justiciais (tentativa de desmame). 
o Necessidade de especialização da fórmula 
o Grandes restrições alimentares 
o Lesões por pressão em estágios III e IV 
o Desnutrição associada à lesão por pressão estágios II,III e IV 
o Presença de sonda enteral / jejunostomia 
o Impossibilidade de administração da dieta in bolus; 
o Não tolerância a maiores volumes de dieta diante de aporte 
aumentado; 
o Contra-indicação de administração de dieta in bolus; 
o Intolerância e/ou insucesso à dieta artesanal. 
Indicações do uso de Dieta Enteral Industrializada 
Devem ser padronizadas para promover a qualidade dos cuidados. 
ASPEN Nutr Clin Pract 14:151–162, 1999 
“Muitas orientações foram dadas quando saímos do 
hospital, e isso me deixou muito confusa ...” 
“As vitaminas, vou colocando leite para bater no 
liquidificador e o que sobra já fica pronto para a 
próxima dieta, é só aumentar depois um pouquinho.” 
“Quando fica muito grossa, acrescento água e o que 
sobra dou pro cachorro ou eu tomo.” 
“A sopa é bem forte. Bato o músculo todo, espremo 
todo o caldo. Proteína pura.” 
... 
Relato de algumas experiências 
Carvalho et al.JPEN.2000,.24:5 
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Colheres/conchas
Facas/tesouras
Jarras (sup ext)
Jarras (sup int)
Superf. Aço inox
Liquidificadores
Frascos
Limpo Alerta Sujo
Avaliação do local de manipulação e utensílios 
o Vêem o benefício como “direito adquirido”; 
o Não enxergam sua co-participação no cuidado; 
o Expectativas quanto à Atenção Domiciliar; 
o Dificuldade nos desmames e alta do programa 
o JUDICIALIZAÇÃO 
 Quem é a família ? 
o “Redução de custo a qualquer custo”; 
o Glosas à medicamentos/dieta enteral mesmo 
que justificados tecnicamente; 
o Dificuldade de entendimento sobre o modelo 
de remuneração (fee for service x pagamento por 
performance); 
o Parceria “unilateral” / exposição do prestador 
 Quem é a operadora de saúde ? 
Minhas dificuldades 
 Comunicação entre hospital x prestador 
 Condição clínica / nutricional e socio-econômica 
 Dispositivo para acesso enteral 
 Prescrição médica e nutricional e, possíveis intercorrências ao 
longo da hospitalização 
 Real indicação de manutenção da dieta enteral industrializada 
Garantia da Terapia Nutricional 
Pagamento por desempenho aos 
prestadores pelas OPS 
Produção de conteúdo científico 
relacionado à TNE Domiciliar 
Regulamentação do segmento – 
direitos e deveres x concessões 
Esperança no futuro ... 
Falta de trabalhos que 
respaldem o uso da TN para 
todos os casos; 
 
Benefício não comprovado 
em doentes sem desnutrição 
Até uma próxima ... 
CONTATOS 
 
Flávia Lopes Fonseca 
Cel: 98875-1152 
 flavia.lfonseca@yahoo.com.br