Introdução a endometriose

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Introdução 
A endometriose, uma condição ginecológica conhecida desde o século XVII, foi 
primeiramente detalhadamente descrita em 1860 por Von Rokitansky. Essa 
enfermidade pode ser definida pela presença de tecido que se assemelha à 
glândula e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina, 
predominantemente, mas não exclusivamente, na pelve feminina. Caracterizada 
como uma condição benigna, crônica, dependente de estrogênio e de natureza 
multifatorial 
A endometriose é uma doença inflamatória caracterizada pela presença de 
estroma e glândulas endometriais fora do útero, principalmente na região 
pélvica. Mulheres que se encontram no período reprodutivo, ou seja, entre a 
menarca e a menopausa, apresentam uma maior incidência de endometriose. A 
abordagem epidemiológica dessa condição é alvo de controvérsias devido a 
diversos problemas metodológicos, complicando uma análise precisa. Isso inclui 
a possibilidade de a endometriose ser assintomática e a necessidade de 
procedimentos cirúrgicos para alcançar um diagnóstico. Além disso, o 
diagnóstico nem sempre se baseia unicamente na histologia, visto que o 
endométrio aparentemente normal pode revelar lesões endometrióticas ao ser 
examinado histopatologicamente. Fatores como o tipo e a intensidade dos 
sintomas, a facilidade de acesso à laparoscopia e a descoberta incidental de 
endometriose em pacientes submetidas a cirurgias por outras razões (como 
laqueadura tubária, mioma ou tumor ovariano) também introduzem viés na 
avaliação da prevalência da doença. Tais considerações são cruciais para 
explicar a ampla variação nos relatos da prevalência da endometriose 
encontrados na literatura mundial. Estima-se que a endometriose impacte cerca 
de 10% das mulheres em idade reprodutiva, o que equivale a aproximadamente 
100 milhões de mulheres globalmente. No entanto, é importante ressaltar que 
essa estimativa carece de confirmação. Estudos populacionais baseados em 
registros médicos revelaram uma incidência de 1,3 e 1,6 casos a cada mil 
pacientes hospitalizadas com diagnóstico cirúrgico ou histopatológico, 
respectivamente. Embora seja comumente diagnosticada durante o período 
 
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menstrual ativo, a endometriose pode ser identificada em mulheres tanto antes 
da primeira menstruação quanto após a menopausa. Existem relatos de estudos 
que documentaram o diagnóstico de endometriose em adolescentes com dor 
pélvica, ocorrendo antes da menarca. Após a menopausa, a prevalência da 
endometriose varia de 2% a 5%, podendo manifestar-se sob a forma de uma 
doença infiltrativa profunda, inclusive envolvendo o trato intestinal 
 
Etiopatogenia 
A etiologia e a patogênese da endometriose ainda permanecem parcialmente 
compreendidas. Diversas teorias foram propostas, mas nenhuma delas 
conseguiu explicar de maneira abrangente o surgimento e o desenvolvimento da 
endometriose em todos os seus aspectos. A teoria de Sampson, também 
denominada teoria da implantação ou menstruação retrógrada, tem ganhado 
destaque recentemente, sendo amplamente aceita por seu mecanismo que 
explica a presença de tecido endometrial ectópico. Contudo, essa teoria não 
resolve a questão de por que as células endometriais eliminadas pelas tubas na 
cavidade abdominal não seguem o mesmo comportamento em todos os casos, 
uma vez que o refluxo menstrual é observado em mais de 90% das mulheres, 
enquanto a endometriose afeta apenas 10% delas. Para o desenvolvimento da 
endometriose, as células endometriais regurgitadas pelas trompas devem 
manifestar capacidade de sobrevivência, adesão, proliferação, invasão e 
neovascularização, desafios que ainda necessitam de uma explicação mais 
abrangente 
Atualmente, há fortes indícios de que fatores imunológicos e inflamatórios 
desempenham um papel significativo no desenvolvimento da endometriose, e é 
justamente deste ponto que surgiu a ideia de dieta para endometriose, 
falaremos disso mais à frente. É amplamente reconhecido que mulheres com 
endometriose apresentam alterações no fluido peritoneal, incluindo modificações 
no número de células, na atividade celular e na produção de diversas citocinas. 
Essas mudanças, quando combinadas, favorecem ou induzem a proliferação 
endometrial ectópica. Nos pacientes com endometriose, há um aumento na 
quantidade de macrófagos no fluido peritoneal, mas as células natural killer (NK) 
 
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e os linfócitos T estão diminuídos. Dentre as principais citocinas encontradas no 
fluido peritoneal de pacientes com endometriose estão: interleucina (IL-1, IL-2, 
IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13), interferon-γ, fator de necrose tumoral 
alfa (TNF-α), quimiocina regulada sob ativação, expressa e secretada por células 
T normais (RANTES), proteína quimiotática monocítica (MCP-1), fator 
estimulador de colônia de macrófago (MCSF), fator de crescimento 
transformante beta (TGF-β) e fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) 
 
 
Diagnóstico 
O médico deve identificar os sintomas relacionados à endometriose em sua 
prática diária, pois essa é uma ferramenta crucial para o diagnóstico precoce da 
doença. Os sintomas clínicos observados durante o exame físico têm a 
capacidade de suscitar a hipótese diagnóstica em cerca de 70% dos casos. 
Infelizmente, até os dias atuais, a média estimada do período entre o início dos 
sintomas relatados pelas pacientes e o diagnóstico definitivo ainda é de 
aproximadamente sete anos. Estudos realizados em diferentes países apontam 
para um significativo atraso no diagnóstico da endometriose. O intervalo de 
tempo entre o início dos sintomas e a confirmação da doença tende a ser 
prolongado. Em uma pesquisa envolvendo mulheres com endometriose, foi 
identificada uma demora de 11,7 anos nos Estados Unidos e 7,9 anos no Reino 
Unido até o diagnóstico da condição. No Brasil, uma pesquisa semelhante 
conduzida na Universidade de Campinas revelou um período médio de 7 anos 
entre o início dos sintomas e o diagnóstico da endometriose. No entanto, para 
aquelas cujos sintomas iniciaram antes dos 19 anos, o tempo até o diagnóstico 
foi ainda mais extenso, alcançando uma média de 12,1 anos, dos quais 2 anos 
correspondem ao período médio até procurarem assistência médica. 
O diagnóstico da endometriose pode ser intuído pelos indícios e sintomas 
identificados durante a análise da história clínica e no decorrer do exame físico. 
Conforme dados divulgados pela Endometriosis Association em 2003, 
aproximadamente dois terços das mulheres diagnosticadas com endometriose 
relataram a manifestação inicial dos sintomas antes dos 20 anos de idade. 
 
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A dismenorreia destaca-se como o principal sintoma associado à endometriose, 
embora dor pélvica crônica não relacionada ao ciclo menstrual e dispareunia 
também sejam ocorrências frequentes. A infertilidade conjugal figura como outro 
achado comum nesse contexto. Manifestações como distensão abdominal, 
diarreia, obstipação intestinal e alterações no padrão menstrual também são 
observadas em mulheres afetadas pela doença. Ainda podemos classificar a 
endometriose em alguns estágios como: 
• Endometriose superficial peritoneal 
• Endometriose Ovariana Profunda 
• Endometriose Profunda Infiltrativa 
 
Os exames de imagem usados para diagnosticar a endometriose geralmente 
não são eficazes na detecção de lesões superficiais. As lesões com 
profundidade inferior a 5 mm são dificilmente visualizadas, quer seja por 
ultrassonografia transvaginal, ultrassonografia com preparo intestinal ou 
ressonância magnética. Apesar de todos os esforços direcionados ao 
diagnóstico prévio da endometriose, a confirmação da doença continua, em sua 
maioria, dependente da abordagem cirúrgica. A endometriose superficial não 
permite diagnósticos clínicos ou laboratoriais, e a suspeita geralmente conduz à 
confirmação preferencialmente por meio de laparoscopia. Para as lesões mais 
profundas, uma avaliaçãocuidadosa em centros e serviços especializados 
oferece uma alta probabilidade de diagnóstico clínico. 
 
 
Tratamento 
A endometriose deve ser abordada com uma doença crônica e merece 
acompanhamento durante a vida reprodutiva da mulher, momento no qual a 
doença manifesta seus principais sintomas (Practice Committee of the American 
Society for Reproductive Medicine, 2014). 
O tratamento clínico da endometriose pode ser prescrito para aliviar os sintomas 
dolorosos associados à doença. A utilização de terapia hormonal para 
 
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endometriose teve início há mais de cinco décadas e continua sendo uma prática 
atual. Nesse período, houve uma evolução significativa nos métodos, com o 
surgimento de novos medicamentos e composições, como contraceptivos orais, 
danazol, análogos do GnRH, gestrinona, inibidores da aromatase, dienogeste, 
DIU medicado com progesterona, entre outros. 
O tratamento clínico da endometriose visa criar alterações hormonais para 
induzir um estado de pseudogravidez, pseudomenopausa ou anovulação 
crônica. Portanto, não é indicado para tratar a infertilidade causada pela 
endometriose. O estado de hipoestrogenismo provocado por esses 
medicamentos leva à atrofia do endométrio ectópico, além de proporcionar o 
controle dos sintomas dolorosos, possivelmente pela redução da produção de 
prostaglandinas e citocinas, resultando em menor estimulação das fibras 
nervosas. 
Os medicamentos frequentemente empregados no tratamento clínico da 
endometriose incluem: 
• Estroprogestativos (cíclicos ou contínuos) 
• Progestágenos 
• Dispositivo Intrauterino (DIU) com levonorgestrel 
• Análogos do GnRH (hormônio liberador de gonadotropina) 
 
Os contraceptivos orais combinados, conhecidos como pílulas anticoncepcionais 
combinadas, induzem a supressão ovariana ao exercerem um feedback negativo 
na hipófise. Isso resulta na inibição da produção de estrogênio e na redução da 
síntese de prostaglandinas, o que, por sua vez, leva à diminuição do estado 
inflamatório. Tanto o uso cíclico quanto o contínuo desses contraceptivos têm se 
mostrado eficazes na melhora significativa dos sintomas de dismenorreia e dor 
pélvica acíclica associados à endometriose. 
Estudos indicam que o uso contínuo dos contraceptivos pode proporcionar 
resultados ainda mais satisfatórios na redução da dor em comparação com o uso 
cíclico. A boa tolerabilidade e o impacto metabólico reduzido tornam a terapia 
 
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estroprogestativa uma opção considerada efetiva no tratamento adjuvante dos 
sintomas relacionados à endometriose. 
O acetato de medroxiprogesterona demonstra eficácia no tratamento dos 
sintomas dolorosos associados à endometriose, seja administrado por via oral 
ou por via injetável de depósito. Estudos indicam que ambas as formas de 
administração são igualmente efetivas em comparação aos análogos do GnRH 
na redução da dor e na melhoria da qualidade de vida. 
A dose ideal por via oral ainda não está claramente definida. Na administração 
injetável, a prática comum é a aplicação intramuscular de 150 mg a cada 90 dias. 
Entre os efeitos colaterais mais relevantes estão acne, ganho de peso e 
sangramento irregular 
 
A decisão de realizar o tratamento cirúrgico da endometriose depende de vários fatores, 
incluindo o quadro clínico da paciente, suas características individuais, o desejo de 
gravidez, a presença de infertilidade e as particularidades das lesões. É crucial realizar 
uma avaliação pré-operatória abrangente para identificar o número, o tamanho e a 
localização das lesões, bem como o grau de invasão dos órgãos pélvicos, como ovário, 
vagina, septo retovaginal, região retrocervical e tratos urinário e digestivo. A falta de 
resposta adequada ao tratamento clínico, seja empírico ou não, é uma indicação para o 
tratamento cirúrgico. 
Durante a avaliação intraoperatória, é essencial realizar um inventário minucioso de toda 
a pelve e do abdome, a fim de observar todas as lesões e estabelecer a abordagem 
operatória mais apropriada. 
E a dieta? Já que a doença tem caráter inflamatório, uma dieta anti-inflamatória não 
seria uma base de tratamento? O argumento já morre na base, pois não existe dieta 
anti-inflamatória e sim um contexto que pode levar a uma inflamação crônica de baixo 
grau. 
 
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É importante destacar que os estudos que exploraram a relação entre padrões 
dietéticos e o tratamento da endometriose geralmente foram conduzidos em 
animais, como ratos e coelhos, apresentando uma considerável 
heterogeneidade nos resultados. Quando se trata de evidências em humanos, 
não há consenso que respalde a ideia de que um padrão dietético específico 
pode efetivamente tratar a endometriose. Alguns argumentam que o aumento 
nos casos ao longo dos anos está mais relacionado ao acesso a diagnósticos 
mais rápidos e precisos, bem como à disseminação de informações que 
incentivam as mulheres a procurarem cuidados médicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Considerações Finais 
 
A endometriose é uma condição desafiadora, frequentemente associada a 
quadros dolorosos intensos e/ou infertilidade, ambas as quais impactam 
significativamente a qualidade de vida das mulheres afetadas. Após o 
diagnóstico, a abordagem adequada requer uma equipe multidisciplinar, 
centrada nas queixas da paciente e na localização e extensão das lesões. É 
fundamental encarar a endometriose como uma doença crônica, demandando 
acompanhamento ao longo de toda a vida reprodutiva da mulher e não devemos 
extrapolar a nutrição, obviamente uma dieta qualitativa sempre deve ser 
orientada, porém o cuidado para não incentivar o abandono do tratamento 
correto, com base em falácias do tipo “estão te entupindo de hormônios” para 
trocar por alternativas naturais, deve ser mantido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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