Aula 4 - Queimados

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Fisioterapia Dermatofuncional
Tratamento do Paciente Queimado
QUEIMADURAS
De acordo com a Sociedade Brasileira de Queimaduras são feridas traumáticas causadas, na maioria das vezes, por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos. Atuam nos tecidos de revestimento do corpo humano, determinando destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundo como tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos.
CAUSAS
CAUSAS
Térmicas - por calor (fogo, vapores quentes, objetos quentes) e por frio (objetos congelados, gelo); 
Químicas - inclui vários cáusticos, tais como substâncias ácidas e álcalinas; 
Elétricas - materiais energizados e descargas atmosféricas; 
Substâncias radioativas - materiais radioativos e raios ultravioletas (incluindo a luz solar).
CLASSIFICAÇÃO
Atinge somente a epiderme (camada mais superficial da pele). Caracteriza-se por dor local e vermelhidão da área atingida.
1º GRAU
2º GRAU
Atinge a epiderme e a derme. Caracteriza-se por muita dor, vermelhidão e formação de bolhas.
3º GRAU
Atinge todas as camadas de revestimento do corpo, incluindo o tecido gorduroso, os músculos, vasos e nervos, podendo chegar até os ossos. É a mais grave quanto à profundidade da lesão. Caracteriza-se por pouca dor, devido à destruição das terminações nervosas, perda da sensibilidade, pele seca, dura e escurecida ou esbranquiçada. 
4º GRAU
Alguns autores ainda defendem o 4º grau, subdividindo o 3º grau, onde ele se mostra apenas a lesão do tecido tegumentar e adiposo, sem comprometimento de ossos, tendões e músculo, ficando este para o 4º grau.
ÁREA QUEIMADA - EXTENSÃO
Na avaliação da extensão da área queimada, a criança apresenta superfícies corporais parciais diferentes das dos adultos, e a “regra dos 9”, frequentemente usada nas salas de emergência para adultos, não deve ser aplicada em crianças, principalmente naqueles abaixo de 4 anos, pela indução a erros. 
O melhor método que leva em consideração as proporções do corpo em relação à idade é a tabela de Lund Browder. Considera-se a superfície corporal da criança semelhante à do adulto a partir da puberdade.
Queimaduras leves 
s/ indicação de internação
1º grau qualquer extensão;
2º grau menores que 10%;
3º grau menores que 2%.
Gravidade da Lesão
Queimaduras moderadas 
 Indicação dependente de outros fatores:
2º grau entre 10 a 20%;
3º grau entre 3 a 10%.
Gravidade da Lesão
Fatores:
Menores de 2 anos e adultos com mais de 65 anos; 
De acordo com etiologia (elétrica, química);
Concomitância de doença sistêmica (ex.: desnutrição);
Presença de vômitos impossibilitando a hidratação oral;
Situação socioeconômica;
Queimadura de genitália;
Outros traumas associados;
Queimadura de face.
Queimaduras graves 
Internação sempre
2º grau que excedem 20% da SCQ; 
3º grau que excedem 10% da SCQ.
Gravidade da Lesão
PRIMEIRO ATENDIMENTO
1. Tratamento imediato de emergência: 
Interrompa o processo de queimadura. 
Remova roupas, joias, anéis, piercings e próteses. 
Cubra as lesões com tecido limpo. 
2. Tratamento na sala de emergência: 
Vias aéreas (avaliação): 
Avalie a presença de corpos estranhos, verifique e retire qualquer tipo de obstrução. 
b. Respiração: 
Aspire as vias aéreas superiores, se necessário. 
Administre oxigênio a 100% (máscara umidificada) e, na suspeita de intoxicação por monóxido de carbono, mantenha a oxigenação por três horas. 
Suspeita de lesão inalatória: queimadura em ambiente fechado com acometimento da face, presença de rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, queimadura das vibrissas, insuficiência respiratória. 
Mantenha a cabeceira elevada (30°).
Indique intubação orotraqueal quando: a escala de coma Glasgow for menor do que 8; 
a PaO2 for menor do que 60;
a PaCO2 for maior do que 55 na gasometria; 
a dessaturação for menor do que 90 na oximetria; 
houver edema importante de face e orofaringe.
c. Avalie se há queimaduras circulares no tórax, nos membros superiores e inferiores e verifique a perfusão distal e o aspecto circulatório (oximetria de pulso). 
d. Avalie traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades e adote providências imediatas. 
e. Exponha a área queimada. 
f. Acesso venoso: 
 Obtenha preferencialmente acesso venoso periférico e calibroso, mesmo em área queimada, e somente na impossibilidade desta utilize acesso venoso central.
g. Instale sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras em área corporal superior a 20% em adultos e 10% em crianças.
3. Profundidade da queimadura
4. Extensão da queimadura (superfície corpórea queimada – SCQ)
5. Profilaxia de tétano;
6. Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão;
7. Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado;
8. Pesquisar história de queda ou trauma associado.
APORTE CIRÚRGICO AO PACIENTE QUEIMADO
Balneoterapia com desbridamento sob sedação e analgesia.
Escarotomia - É o procedimento cirúrgico indicado nas queimaduras de 3º grau que formam uma escara inelástica
Escarectomia - É uma forma de excisão cirúrgica da necrose das queimaduras profundas, tendo como objetivo preparar o leito da ferida para posterior enxertia. 
Fasciotomia - síndrome de compartimento no antebraço ou perna
Enxertia cutânea
CLASSIFICAÇÃO DOS ENXERTOS
Aloenxerto ou homoenxerto– quando o tecido é retirado de um cadáver, usualmente a pele pode ser armazenada em bancos de pele por tempo prolongado. Utilizado quando não há possibilidade de auto-enxerto;
Xenoenxerto ou Heteroenxerto– a pele utilizada é proveniente de outra espécie animal. Geralmente a pele de porco e Tilápia são utilizadas;
Enxerto Temporário– a pele artificial é utilizada quando existem extensas áreas queimadas. Sua indicação visa sobrevivência.
Xenoenxerto
Xenoenxerto Tilápia
O curativo ideal para essas lesões é aquele que é de fácil obtenção, tenha boa flexibilidade e aderência ao leito, resistência ao estiramento, fácil manipulação, capacidade de suprimir a dor, baixo custo, seja de armazenamento simples e, principalmente, previna as perdas hidroeletrolíticas, a contaminação bacteriana, favoreça a epitelização das queimaduras e propicie formação do adequado tecido de granulação, para os casos de enxertia.
DERMATOMO
Expansor de pele P- 170
Expansor de pele PADGETT 
 Expansor de pele P-131
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EM QUEIMADOS
Os enxertos de pele apresentam sinais de vascularização em torno do quarto dia de pós-operatório. Só se pode afirmar que o enxerto “pegou” após duas semanas quando o mesmo estiver intimamente aderido ao leito. 
Neste período há algumas diferenças em relação às áreas vizinhas, como por exemplo, a coloração e a ausência de sensibilidade. A pele enxertada pode apresentar ainda uma contração dita primária, ocorre imediatamente após sua retirada, ou secundária que ocorre em torno do décimo dia de cirurgia, podendo se estender por até seis meses.
Intensidade	e	a	duração	da	vascularidade
parecem influenciar a formação da cicatriz hipertrófica.
Cicatrizes que perdem seu aspecto avermelhado dentro de dois a três meses. Tem um baixo potencial para se tornarem hipertróficas.
Cicatriz que permanece altamente vascularizada ao final do segundo mês. Continua cicatrizando e se torna progressiva, endurecida e hipertrófica.
Cicatrizes hipertróficas que mostram evidências de maturação, primeiro perdem seu aspecto avermelhado e se tornam macias e planas. Para que isso ocorra eficazmente é necessário a aplicação de compressão a um nível que exceda a pressão capilar, isto é, 25mmHg, diminuindo significativamente a intensidade da cicatrização.
ABORDAGENS FISIOTERAPÊUTICAS
A queimadura promove alterações tanto locais como também sistêmicas, apresentando grandes variações na evolução do processo de reparação, as quais dependem da precocidade da intervenção terapêutica. O tratamento do pacientequeimado envolve uma equipe multiprofissional, sendo que o tratamento fisioterapêuticos atua também de forma complementar as cirurgias, principalmente as enxertias. A conduta inicial a qualquer intervenção deve ser a realização de uma anamnese efetiva cuja finalidade é direcionar as condutas a serem realizadas, visando resultados eficientes. 
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
A reabilitação do paciente queimado começa no momento em que o paciente chega ao hospital, sendo um processo sempre mutável, de preferência modificado diariamente. Se o trabalho for realizado por profissionais especializados e dedicados ao programa de reabilitação, o paciente queimado pode, certamente, retornar a uma vida produtiva. Para a maioria dos pacientes, a fase mais difícil de reabilitação ocorre após o processo de cicatrização das feridas. Após a avaliação inicial, o fisioterapeuta dará início à avaliação da capacidade do paciente em movimentar-se, e medirá a amplitude de movimentos disponível do paciente e se houve comprometimento em outros sistemas.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
O fisioterapeuta precisa monitorar continuamente os sinais clínicos, para que sejam avaliadas as respostas cardiovasculares e respiratórias ao tratamento. 
- O fisioterapeuta tem que ter como metas: 
Obter uma limpa ferida por queimadura, para o desenvolvimento da cicatrização e aplicação de enxerto;  
Manter a amplitude de movimento; 
Impedir complicações ou reduzir as contraturas cicatriciais; 
Impedir complicações pulmonares; Promover total dependência na deambulação e a independência das atividades do dia a dia; 
Melhorar a resistência cardiovascular. 
Sullivan, 2000
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
POSICIONAMENTO 
O FT irá atuar de forma que no momento em que a pessoa queimada estiver na fase de cicatrização ele possa posicioná-la de forma que a articulação se oponha ao efeito de encurtamento proporcionado pelo processo de reparação. Ele terá a preocupação de em pequenos espaços de tempo estar movendo o paciente de forma sutil, mas que permita a ele a alternância de posições, evitando assim, que em certos locais fique muito tempo parados ou que esquentem, diminuindo bruscamente a chance do surgimento de sequelas secundárias. A elevação dos membros queimados é de extrema importância porque atua na melhora do retorno venoso linfático, prevenindo assim, a formação de edemas no local. 
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIA 
As complicações pulmonares, após queimaduras graves, são de extrema relevância porque atingem uma porcentagem de 24% a 84%, causando mortes, principalmente por pneumonia, e, piorando drasticamente o quadro clínico do queimado.Dependendo da maneira como a vitima foi acometido pela queimadura, essas porcentagens podem se elevar mais ainda, com complicações como:
Lesões pulmonares por inalação de gases (monóxido de carbono, dióxido de enxofre,etc) e ;
Doenças restritivas.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
CINESIOTERAPIA GERAL
PRECOCE, INTENSIVA e DIÁRIA
A atividade física, quando o paciente ainda está em fase de recuperação, pode ser muito incômoda e dolorosa, mas a atividade física precoce para este individuo é de extrema importância para a manutenção da amplitude articular . A deambulação também deve ser iniciada precocemente a fim de proporcionar ao paciente a oportunidade de manter um contato social e exercitar os membros inferiores, evitando possíveis perturbações funcionais. Antes de iniciar qualquer tratamento precoce neste tipo de paciente, deve-se fazer uma análise criteriosa acerca de seus limites funcionais já existentes, para que os mesmo sejam respeitados.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
ELETROTERAPIA 
As correntes elétricas atuarão neste tipo de cicatrização no que se diz respeito à recuperação da função motora perdida ou diminuída. O estimulo elétrico produzido pelo FES gera no local um aumento da atividade muscular por influência das propriedades morfológicas, fisiológicas e bioquímicas que estimularão o aumento da força muscular. 
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
ULTRASSOM 
Há um consenso no sentido de que o ultrassom pode acelerar a resposta inflamatória, promovendo entre os efeitos desencadeados por este processo, as liberações de histamina, de fatores de crescimento pela granulação de macrófagos, mastócitos e plaquetas, além de incrementar a síntese de fibroblastos e colágeno. 
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
LASER 
Este recurso é muito utilizado, quando a lesão por queimadura se encontra em aberto, porque ele bioestimula a regeneração da área através do reparo tecidual. A sua utilização é rápida, não invasiva e efetiva.
Dosimetria do Laser de baixa potência
	Efeito Desejado	Densidade de Potência
	Analgésico	2 a 4 J/cm²
	Circulatório	1 a 3 J/cm²
	Regenerativo	3 a 6 J/cm²
	Inflamatório	1 a 3 J/cm²
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
CRIOTERAPIA 
O frio, quando é aplicado logo após a lesão, serve para aliviar a dor e diminuir a severidade, principalmente quando a lesão é de primeiro grau e segundo grau. Este método é muito eficiente e recomendável porque o resfriamento local é benéfico, visto que ele permite uma vasoconstrição, limitando o escape de plasma e a prevenção da hipóxia secundária e diminuição do metabolismo celular. A crioterapia pode ser utilizada neste tipo de tratamento com as seguintes finalidades: 
Minimizar a formação de edemas, bolhas e promover a analgesia; 
Auxilia no processo de cicatrização; 
Alongamento do tecido conjuntivo. 
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA 
As possíveis ações deste recurso estão relacionadas ao efeito bactericida atenuantes na cicatrização. Este recurso só é empregado, nesta fase, e ainda está em fase de estudo, mas, em todos os casos de infecções na área lesionada, houve melhora significativa na maioria dos casos.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
RADIAÇÃO INFRAVERMELHA 
Este recurso é empregado para alivio da dor, aumento da mobilidade articular e reparo de lesões de tecidos moles. Os efeitos fisiológicos já catalogados pelos estudiosos deste recurso são:
Vasodilatação, Aumento do fluxo sanguíneo, 
Aumento da leucocitose, Aumento da fagocitose, 
Aumento do metabolismo, Relaxamento muscular e de outras estruturas, 
Analgesia, Aceleração de cicatrização 
O tratamento multidiciplinar na reabilitação de queimados é de extremamente importância.O tratamento fisioterápico deve incluir o encaminhamento a psicólogos para cuidar desse componente emocional, principalmente em relação às queimaduras acidentais em adolescentes e crianças, assim como o preparo para a cirurgia.
OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS
Reduzir e/ou prevenir complicações respiratórias;
Reduzir o edema;
Melhorar a circulação na região atingida;
Estimular a nutrição local;
Prevenir TVP e úlcera de pressão;
Proporcionar alinhamento das fibras cicatriciais;
Manter e/ou recuperar o trofismo muscular;
Manter e/ou recuperar a amplitude de movimento do sistema osteoarticular;
Manter e/ou recuperar os movimentos funcionais;
Prevenir e/ou reduzir as aderências cicatriciais;
Promover o posicionamento sentado do paciente no leito e posteriormente fora dele;
Proporcionar o mais rápido possível a deambulação do paciente;
Favorecer o retorno mais rápido às atividades diárias com independência;
Evitar seqüelas ou minimizar as limitações das seqüelas já instaladas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Tondineli TH, Rios JAS, Candelario K, Ribeiro RC, Maceira Junior L, Freitas MCV. Queimaduras elétricas por alta voltagem: cinco anos de análise epidemiológica e tratamento cirúrgico atualizado. Rev. Bras. Cir. Plást.2016;31(3):380-384.
Vale ECS. Primeiro atendimento em queimaduras: a abordagem do dermatologista. Educação Médica Continuada. An Bras Dermatol. 2005;80(1):9-19.
http://sbqueimaduras.org.br/
 
 
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