Obstrução das vias biliares

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Obstrução das vias 
biliares 
Bilirrubina 
↳ A hemoglobina (Hb) é uma proteína encontrada no 
interior das hemácias (cor vermelha), têm uma meia 
vida de 120 dias, após ocorre catabolismo 
(degradação) dentro e fora dos vasos. Após a sua 
degradação é formado um grupo heme e um grupo 
globina. 
 
↳ A bilirrubina deriva 80% da destruição das 
hemácias por fagocitose que é promovido pelos 
macrófagos, formando o grupo heme. Os 20% da 
bilirrubina é derivado de complexos proteicos 
(citocromos p450, catalase e mioglobina). 
 
↳ O grupo globina forma os aminoácidos, que são 
reaproveitados pelo organismo e consequentemente 
serão utilizados para a síntese de novas proteínas. 
 
↳ O grupo heme é degradado, formando a 
protoporfirina pela ação da biliverdina redutase 
formando a biliverdina que tem cor esverdeada. A 
biliverdina é reduzida, formando a bilirrubina indireta 
que possui a coloração amarela. 
 
↳ A bilirrubina indireta é lipossolúvel, assim ela 
precisa ir ate os hepatócitos. Sua migração ocorre 
por uma ligação na albumina (uma proteína 
sintetizada no fígado, que mantem a pressão 
coloidosmótica intravascular), após chegar ao fígado 
ela precisa ser internalizada aos hepatócitos para 
que ela possa atravessar a membrana, ocorre um 
processo chamado captação que é realizado por 
transportadores de membranas dos hepatócitos 
(proteína X e proteína Y). Nos hepatócitos ela é 
conjugada ao ácido glicurônico através de um sistema 
enzimático UDP (glicuronil transferase), formando a 
bilirrubina direta (hidrossolúvel). 
↳ No intestino grosso tem dois sistemas enzimáticos 
que tem função de saturar as ações da bilirrubina, 
formando a urobilinogênio que é incolor. Ele sofre dois 
processos químicos: oxidação ou redução. 
 ↪ oxidação: forma a urobilina (coloração 
amarela) e vai ser excretado pela urina; 
 ↪ redução: forma o estercobilinogênio 
(pigmento marrom) que dá coloração às fezes, sendo 
essa via a principal para excretar a bilirrubina do 
organismo. 
 
 
● Em amarelo é representado o macrófago que 
fagocitou as hemácias após a sua meia vida. Após a 
sua degradação, forma dois grupos: globina e heme. 
A globina forma os aminoácidos que serão utilizados 
nas sínteses de novas proteínas. O heme pode 
seguir dois caminhos: formação de ferro +2, 
formação da biliverdina que forma a bilirrubina 
indireta (lipossolúvel) que migra para as células do 
hepatócitos ligada ao albumina, nas células dos 
hepatócitos elas são internalizadas e lá a bilirrubina é 
conjugada em bilirrubina direta (hidrossolúvel) por um 
sistema chamado UDP. No intestino delgado, a 
bilirrubina vai formar o urubilinogênico que vai formar 
a estercobilina que é eliminada pelas fezes e que vai 
dar a coloração marrom, sendo esta via a principal 
de eliminação da bilirrubina. Ele também forma a 
urobilina, que vai ser excretada pela urina e vai dar a 
coloração amarela. 
 
● A bactéria Escherichia coli é muito comum na luz 
do intestino e também participa do processo de 
conversão da bilirrubina direta em urubilinogênico 
 
 
Colestase Hepática 
↳ A colestase (algo que impede a drenagem) resulta 
da retenção do fluxo biliar devido a uma disfunção 
das células do fígado ou por uma obstrução biliar 
tanto dentro do fígado (intra-hepática) quanto fora 
do fígado (extra-hepática), isso pode levar à icterícia 
(amarelão). 
↳ Pode ser classificada como: 
↪ colestase intra-hepática: se a obstrução ocorrer 
por disfunção hepatocelular ou intrabiliar, geralmente 
afeta a arvore biliar ou uma alteração das células do 
fígado; 
↪ colestase extra-hepática: ocorre fora do fígado. 
 
 
A bile é sintetizada no fígado e armazenada na 
vesícula biliar. 
● Na imagem A pode-se observar a árvore hepática 
e os ductos hepáticos, tudo o que ocorrer nessas 
estruturas é considerado colestase intra-hepatica.. 
Podemos observar o ducto cístico proveniente da 
vesícula biliar que vai se unir com o ducto hepático 
comum e vai formar o ducto biliar comum que vai se 
unir com o ducto pancreático proveniente do 
pâncreas e vai cair no esfíncter de oddi e assim 
drenar para o duodeno. Tudo o que envolve o ducto 
cístico, ducto hepático comum, ducto biliar comum, 
ducto pancreático ou esfíncter de oddi é considerado 
colestase extra-celu.lar. 
● Na imagem B é representada a circulação 
hepática. Quando ocorre uma obstrução da 
drenagem da bile, afeta a circulação hepática, seja 
ela venosa (veia hepática e veia porta) ou arterial 
(artéria hepática). O fígado vai sofrer como um todo. 
↳ São compostas pelos ductos hepáticos (a união do 
ducto hepático E e D formam o ducto hepático 
comum), vesícula biliar, ducto cístico (é proveniente 
da vesícula biliar) e ducto colédoco (é a união do 
ducto hepático comum e o ducto cístico). 
↳ Através das vias biliares que o fígado elimina os 
seus catabólicos, além da eliminação de sais biliares 
que auxiliam na digestão de alimentos (gordurosos), 
pois os sais biliares possuem uma ação emulsificante, 
que é a quebra de gorduras. 
↳ As vias biliares participam do processo de 
transporte e absorção dos produtos da gordura, 
digeridas através da mucosa intestinal após a 
digestão e excretam produtos de degradação 
provenientes do sangue, como bilirrubina e os 
excessos de colesterol, sintetizados no fígado. 
↳ O fígado secreta em torno de 600/1200 ml de 
bile por dia. Essa bile é drenada para a vesícula biliar 
onde ela fica armazenada e ela tem o papel de 
concentrar a bile, reabsorvendo a água. Devido a sua 
concentração, a bile contem sais, dentre eles o cálcio 
e isso aumenta a propensão à formação de cálculos. 
↳ Leitão (1997) define a Colestase como um bloqueio 
da passagem do fluxo biliar em qualquer nível (intra-
hepático ou extra-hepático), como consequência, 
ocorre à icterícia obstrutiva. Os fatores que 
bloqueiam a drenagem da bile são: cálculos, tumores, 
cistos e estenoses. 
 
 
 
 
 
Cálculos 
↳ A presença de cálculos nas vias biliares é definido 
como colelitíase ou litíase biliar. Durante esse 
processo de obstrução e impedimento da drenagem 
da bile pode ocorrer um aumento da bilirrubina no 
sangue (0,3 e 1,2 mg/dL de sangue no individuo 
adulto), durante a icterícia pode aumentar de 2,0 a 
2,5 mg/dL, entretanto, durante esses processos 
patológicos hepáticos em situações severas, ela pode 
aumentar de forma abundante e chegar até 30 ou 
40 mg/dL de sangue. 
 
 
● Podemos observar a presença da vesícula biliar, 
ducto cístico que se une com o ducto hepático 
comum (que é a união do ducto hepático esquerdo e 
direito). O ducto hepático comum e o ducto cístico de 
unem e formam o ducto colédoco que se une com o 
ducto pancreático e vai drenar no esfíncter de oddi 
para o intestino delgado. 
● Qualquer obstrução, seja no esfíncter de oddi, no 
ducto pancreático, ducto colédoco, ducto hepático 
comum, ducto cístico ou até mesmo dentro da 
vesícula é classificado como extra-hepático; 
● Ducto hepático esquerdo ou direito, no fígado ou 
na arvore hepática é definido como intra-hepático. 
● Na figura direita, pode-se observar a presença de 
cálculos na vesícula, no ducto hepático comum ou no 
esfíncter de oddi. 
↪
↳ Possui coloração branca 
↳ Ocorre 70-90% dos casos 
↳ A quantidade de cálculos varia e sua forma é 
irregular, lembra uma “mamona”. A presença desses 
filamentos que tem no calculo e sua irregularidade 
que faz com que possa aderir com mais facilidade na 
parede desses ductos. 
↳ Ele pode ser puro (só de colesterol) ou misto 
(colesterol com outros sais). 
 
 
↪
↳ Possui pigmento mais escuto (marrom ou preto) 
↳ Ocorre em 10-30% dos casos 
↳ O principal componente é o bilirrubinato de cálcio 
↳ A coloração preta é devido à hemólise. A 
coloração marrom é por estase ou infecção da bile, 
porque uma vez ela não drenando, gera um processo 
inflamatório nos ductos que migra para a bile, 
causando a infecção. 
 
 
Sintomatologia 
↳ Icterícia: amarelão da pele que pode estender 
para esclera ocular devido o aumento da bilirrubina 
no sangue. 
↳Prurido: coceira 
↳ Xantomas cutâneos: decorre do aumento de 
colesterol na pele 
↳ A sensação de plenitude gástrica que decorre da 
má absorção intestinal por deficiência nutricional de 
vitaminas lipossolúveis (vitamina A, D ou K). 
 
 
Tratamento 
↳ Se for colelitíase extra-hepática o tratamento é 
cirúrgico. É feita a retirada do calculo ou a retirada 
da vesícula biliar caso os cálculos estejam dentro da 
vesícula. 
↳ Se for intra-hepático, as cirurgias não é a melhor 
opção. O paciente pode fazer um transplante 
hepático (se houver indicação) ou realização de 
procedimentos que minimizem a estagnação 
presente no fígado ou melhora o fluxo de drenagem. 
Achados laboratoriais 
↳ A primeira enzima que vai aumentar é a 
fosfatase alcalina. Logo após as enzimas gama-
glutamil transferase e algumas enzimas de 
hepatócitos, na parte apical ou epitelial, como a TGO 
e TGP aumentam, pois elas são sintetizadas no fígado 
e aumentam quando ocorre uma lesão no fígado ou 
uma obstrução da bile.