COLESTASE

Prévia do material em texto

Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Colestase é a estase do fluxo biliar, com acumulo dos elementos da bile no sangue. Os principais 
constituintes da bile são água (97%), colesterol, bilirrubina, sais de cálcio, fosfolipídeos, sais biliares. 
Para relembrar, a bile auxilia na digestão de lípides e na eliminação de bilirrubina, colesterol e outros 
componentes. A bile é conjugada pelos hepatócitos e excretada para os canalículos biliares. 
O acúmulo desses elementos no sangue teremos alguns fenômenos, como: icterícia, prurido e 
elevação dos níveis séricos de bilirrubina direta, fosfatase alcalina (ductos e canalículos), colesterol, 
ácidos e sais biliares. 
 METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
O pigmento bilirrubina é o principal produto da degradação da hemoglobina, do grupamento heme. 
A hemoglobina está no interior das hemácias e quando degradadas, são quebradas em fração heme 
e fração proteica. Essa quebra ocorre nos macrófagos do baço, fígado e medula óssea. O 
grupamento heme é tóxico e sofre ação de uma enzima e se transforma em biliverdina (pigmento 
tetrapirrólico verde). 
A biliverdina sofre ação de outra enzima e vira bilirrubina. Essa forma de bilirrubina é chamada 
indireta, pois é lipossolúvel e muito tóxica aos tecidos, então precisa se ligar a albumina para poder 
ser lançada na corrente sanguínea. 
A bilirrubina na circulação está na forma insolúvel, hidrofóbica e tóxica. É chamada também de 
bilirrubina não conjugada (indireta). Está ligada à albumina ou à Apolipoproteína D (menor 
proporção). 
 
Uma vez na circulação, essa bilirrubina é captada pelos hepatócitos. No interior do REL deles, ela é 
conjugada à bilirrubina direta (junto ao ácido glicurônico). Essa forma é solúvel e excretada na bile. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Não é mais tóxica. A maioria são desconjugada ou degradadas para urobilinogênios incolores pelas 
bactérias intestinais e eliminadas nas fezes. Contudo, aproximadamente 20% dos urobilinogenios 
formados são reabsorvidos no cólon e retornam ao fígado e são re-excretados na bile. Além disso, 
uma parte é excretada na urina. 
Então, quando temos aumento da degradação de hemácias, temos aumento maior da bilirrubina 
indireta, extremamente tóxica aos tecidos. 
Então, em suma: o ciclo entero-hepático da bilirrubina começa com a captação da bilirrubina não 
conjugada pelos hepatócitos, a conjugação dessa bilirrubina pela enzima glicuronil transferase e 
secreção da bilirrubina conjugada para o canalículo biliar. Atinge as alças intestinais e pela flora 
bacteriana formam-se urobilinogenios incolores. Através da ação de outras bactérias do cólon, ele é 
transformado em estercobilinogenio que dão coloração acastanhada das fezes. 
 
Porém, uma vez formado o estercobilinogenio, uma porção de aprox. 20% é reabsorvido no íleo e 
cólon e retornam ao fígado para re-excreção na bile. Além disso, uma pequena quantidade escapa 
da reabsorção hepática e desvia para excreção na urina. 
 ICTERÍCIA 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
É a pigmentação da pele, mucosas e esclera ocular pela bilirrubina, em consequência da 
hiperbilirrubinemia. A concentração sérica de bilirrubina é de 0,5-0,1 mg/dL. A icterícia fica 
perceptível a partir de níveis de 2-2,5 mg/dL de bilirrubina no soro. 
Icterícia Colestática: regurgitação da bilirrubina conjugada por insuficiência na secreção biliar, 
ou seja, se a secreção biliar está limitada (por ex, obstrução), toda a bile que deveria ser excretada 
para a luz intestinal volta ao sangue. Então há aumento da bilirrubina conjugada no soro. 
Além disso, uma quantidade maior de bilirrubina cai na urina. Então, há fezes acólicas e colúria. 
 
1. COLESTASE EXTRA-HEPATICA 
As principais causas são: 
- No adulto: obstruções adquiridas, ou seja, qualquer fenômeno nos ductos biliares que impeçam a 
passagem da bile. Ex. migração de cálculos biliares, pancreatite crônica, tumores da cabeça 
do pâncreas ou papila duodenal, iatrogenia cirúrgica estenosante. 
- Na criança: atrésia biliar ou cisto de colédoco. 
Na histologia, vemos colestase intra-canalicular e intra-hepatocítica (no interior dos hepatócitos). 
Com isso, o fígado pode tentar mandar a bile embora causando proliferação ductular periportal para 
tentar compensar a deficiência na liberação da bile. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Se o processo não é resolvido, a bile acumulada 
estimula as células de Ito a produzirem colágeno. Há 
expansão portal com fibroplasia edematosa, septos 
fibrosos e nódulos. Nas fases avançadas evolui 
para cirrose biliar. 
Qualquer lesão da árvore biliar extra-hepatica pode 
causar isso. 
O fígado fica esverdeado, com a vias biliares bem 
dilatadas. Na microscopia vemos acúmulo de 
pigmentos biliares desde os hepatócitos até os ductos 
biliares interlobulares. 
No interior dos canalículos vemos rolhas de bilirrubina e hepatócitos ao redor, formando rosetas 
colestáticas. Pode haver acumulo de bilirrubina nos hepatócitos e nos macrófagos de Kupffer, ou 
seja, todas as células envolvidas no processo da formação da bile. 
 
- Atresia Biliar 
Doença de neonatos, eventualmente lactentes. A causa é pouco compreendida ainda, mas potente 
relação com infecção por CMV. Tem grande variabilidade de formas clínicas. Dentre as alterações 
morfológicas temos: reação ductular periportal, colestase e expansão portal com fibroplasia 
edematosa, septos fibrosos e nódulos em fases avançadas. Há espessamento da camada média 
dos ramos portais intra-hepáticos da artéria hepática. 
A atresia biliar tem tipos anatômicos variados, pode ter atresia de partes diferentes das vias biliares. 
O tratamento é a correção cirúrgica por Kasai. É uma derivação da alça intestinal para que a 
bilirrubina recém conjugada caia diretamente na luz intestinal, impedindo o acumulo de bile. 
Se a cirurgia não for feita o neném evolui para fibrose perissinusoidal a partir da zona 3 acinar 
(estímulo das células de Ito). Proliferação ductular portal associada a infiltrado inflamatório portal 
misto que evolui para fibrose portal. Com o tempo ocorre cirrose biliar (necessidade de transplante 
hepático). 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Onde tem pigmento biliar fica com depósito de colágeno. Os hepatócitos perisseptal acumulam muita 
bile e ficam com aspecto de degeneração plumosa. 
A bile estática pode começar a necrosar os hepatócitos periductais. Formam verdadeiros lagos 
biliares. Chamamos de infarto biliar devido ao derramamento de bile. Há uma coroa macrofágica 
ao redor para tentar fagocitar o pigmento. 
 
 
2. COLESTASE INTRA-HEPÁTICA 
Um importante diagnóstico diferencial são as ductopenias. É a perda de ducto biliar intralobulares 
em mais de 50% dos tratos portais (ausência de ductos nos espaços porta). É a manifestação clínica 
e morfológica de uma colestase com destruição progressiva de vias biliares intra-hepaticas. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Temos muitas causas dessas doenças ductopenicas, como síndromes paraneoplasicas, doenças 
autoimunes. Podem causar destruição das vias biliares intrahepaticas. 
- Colangite Biliar Primária (CBP): antigamente chamada de cirrose biliar. Processo muito 
inflamatório que também parece ter patogênese autoimune, inclusive com reação granulomatosa e 
destruição linfoplasmocitaria dos ductos biliares. Temos reação ductal florida, que é a 
exuberante reação inflamatória junto aos ductos biliares. Com o evoluir da doença temos ductopenia. 
 
- Colangite Esclerosante Primária (CEP): menos inflamatória e mais fibrosante. Há uma 
destruição do ducto e substituição por colágeno. Onde estava o ducto fica a fibrose concêntrica 
que estrangula o ducto, uma bola hialina. Colágeno bem denso, um aspecto em casca de cebola. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
É um fenômeno dinâmico, nem todos os ductos vão sumir ao mesmo tempo.Alguns estão mais 
avançados, outros não, outros saudáveis. 
Um forte marcador de etiologia biliar da cirrose é o efeito halo. Ele é consequência da degeneração 
dos ductos pois a bile vai se acumulando nos espaços parasseptais. 
 
 
A P-ANCA também pode estar aumentado em outros casos, como hepatite autoimune. 
Um bom método diagnóstico é a colangiopancreatografia através de RM que mostra o aspecto de 
arvore podada das ramificações biliares intra-hepaticas. 
No grupo pediátrico, o mais importante de saber é atresia biliar. Porém, em ductopenias primárias 
é importante pensar em CEP.