ERROS DE REFRAÇÃO

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REFRAÇÃO:
Capacidade de mudar a direção de um raio luminoso
quando esse passa de um meio para outro com índice
de refração diferente.
É fundamental para direcionar os raios luminosos e, assim,
formar a imagem na RETINA (essencial para converter
esse estímulo luminoso em estímulo nervoso).
ESTRUTURAIS ENVOLVIDAS NESSE PODER REFRATIVO:
CÓRNEA E CRISTALINO.
OLHO NORMAL:
FUNCIONAMENTO: Imagem penetra no olho através de
dois feixes paralelos que passam pela córnea e cristalino
> sofrem mudança de direção/mecanismos de refração >
focalizados na retina onde o estímulo vai ser captado
pelos fotorreceptores.
PODERES REFRATIVOS
CÓRNEA: 40D (dioptrias) – PODER REFRATIVO
ESTÁVEL.
CRISTALINO: 20D – PODER REFRATIVO
DINÂMICO (pode aumentar e diminuir).
ERROS DE REFRAÇÃO
CARACTERÍSTICAS GERAIS
O QUE É? Propriedade do olho de modificar seu poder
dióptrico/refrativo, de modo a manter nítida a imagem
retiniana de um objeto quando a distância entre este e o
observador varia. Normalmente ao se aproximar mais do
olho faz-se um aumento do poder refrativo (o mesmo
deslocamento que tem o objeto tem a imagem formada por
ele, precisando haver uma adaptação com a aproximação).
Função do CRISTALINO, adaptando e mudando seu
poder refrativo (a córnea não muda suas dioptrias, já o
cristalino sim).
DIMINUI COM A IDADE ESSA FUNÇÃO: Nos jovens tem
grande capacidade de refração, mas a partir dos 40 anos
começa a diminuir esse mecanismo pela diminuição da
elasticidade do cristalino, assim como as fibras do
músculo ciliar também perdem sua força de contração.
ACOMODAÇÃO
COMO FUNCIONA AO TER UM FOCO MAIS PRÓXIMO? O
cristalino modifica seu poder refrativo (como na imagem
abaixo que ele aumenta seu Diâmetro Ântero Posterior e
aumenta seu poder refrativo por aumentar a
convergência dos raios) e isso ocorre por meio da
contração do músculo ciliar, visto que o cristalino está
ligado ao músculo ciliar pelos ligamentos chamados de
zônula. 
DETALHES: Músculo ciliar se contrai > relaxamento da
zônula > aumenta o diâmetro ântero-posterior do
cristalino.
A inervação do músculo ciliar se dá pelo NC III. 
Assim, paralisia do NC III prejudica o mecanismo de
acomodação!
No exame oftalmológico de pacientes muito jovens, que tem a
amplitude de acomodação muito grande, é necessário
paralisar esse mecanismo de forma farmacológica!
Como o NC III inerva tanto o músculo ciliar como o
esfíncter da pupila, por isso, quando se faz a "cicloplegia"
(paralisia do m. ciliar), a pupila é dilatada (midríase)!
Acomodação: CRISTALINO + MÚSCULO CILIAR
O QUE É? Inabilidade do olho em focar a imagem na
retina ou AMETROPIA (metria incorreta).
CAUSA MAIS COMUM DE DEFICIÊNCIA VISUAL
TRATÁVEL: Diminui a acuidade visual.
IMPORTANTE CAUSA DE MÁ DESEMPENHO ESCOLAR:
Subdiagnosticado na infância.
TIPOS: MIOPIA, HIPERMETROPIA e ASTIGMATISMO
ERROS DE REFRAÇÃO
Vista curta, em que a imagem de um objeto distante é
focalizada na frente (antes) da retina.
ETIOLOGIA:
a)Miopia Axial: os raios de luz não estar convergem na retina
devido ao globo ocular apresentar eixo horizontal ântero-
posterior mais alongado. O comprimento do olho é maior
que o comprimento ótico, fazendo com que a luz incidente
não alcance a retina. A imagem forma antes dela. Dificultando
a visão de longe. É a de graus mais elevados.
b) Miopia por Curvatura: A córnea e\ ou o cristalino
possuem uma curvatura mais acentuada favorecendo
uma convergência desses raios antes da retina. É a miopia
mais frequente.
c) Miopia por índice refrativo do cristalino: O cristalino se
opacifica com o tempo, aumentando seu índice de
refração. Quanto mais difícil é para a luz passar por esse
cristalino, mais desvio ela possui, favorecendo também uma
convergência precoce, anterior à retina. Acontece mais em
pessoas idosas;
 “No cristalino, o poder refrativo aumenta em situações como
a catarata, visto que um tipo delas (catarata nuclear) gera
um aumento do poder refrativo OU paciente diabético com
glicemia descompensada que pode levar a uma
hidratação do cristalino (entra líquido e gera edema),
aumentando poder refrativo.
POR ISSO QUE NÃO DEVE PRESCREVER ÓCULOS EM
PACIENTES COM GLICEMIA MUITO ALTA - PODE TER
ASSOCIAÇÃO DESSES DOIS FATORES ACIMA”
d) Miopia Secundária: Causada por doenças como o
glaucoma (aumento da pressão intraocular) ou também pela
própria catarata. Ocorre um deslocamento (luxação) ou
degeneração do cristalino.
e) Miopia Congênita: geralmente é muito elevada.
f) Miopia Degenerativa: Ocorre devido a degeneração de
estruturas dos olhos, é chamada de maligna ou também de
patológica. Caracterizada por um alongamento
anteroposterior progressivo do invólucro escleral em
conjunto com outras alterações. Cerca de 3% da
população pode ser diagnosticada com esse tipo de miopia.
Essa miopia tem maior propensão a lesões de retina, como
descolamento de retina, que podem levar cegueira
irreversível. 
SINTOMAS:
DIFICULDADE PARA VER DE LONGE: Que vai ser
proporcional de acordo com a quantidade da miopia (de
acordo com a distância que a imagem está da retina).
VANTAGEM: Boa visão de perto, pois quando o objeto se
aproxima do olho, a imagem vai mais para trás e
aproxima-se da retina, visualizando adequadamente ou
melhor ainda (SEM ESTAR COM ÓCULOS).
ERROS DE REFRAÇÃO
MIOPIA CLASSIFICAÇÃO:
SIMPLES: Só alteração refracional, só necessitando
correção do índice de refração.
PATOLÓGICO:
ADVÉM DE DEFEITO GENÉTICO
TEM FRAQUEZA DA ESCLERA
TEM ALTERAÇÕES DE FUNDO DE OLHO: Áreas de
atrofia na retina que gera baixa de acuidade visual
mesmo com a correção do índice de refração.
IMAGEM DE FUNDO DE OLHO: Áreas de atrofia
em torno do nervo óptico, visualizando a esclera
nitidamente atrás da retina (algo que não seria
possível de visualizar caso fosse uma miopia
simples) – são alterações irreversíveis, por que
altera células nervosas.
EVOLUÇÃO:
VARIÁVEL, COM TENDÊNCIA A PROGREDIR ATÉ OS
20 ANOS DE IDADE: A progressão ocorre pelo
aumento do diâmetro anteroposterior do olho que
acompanha o crescimento do corpo, tendenciando
para estabilidade após os 20 anos. Caso continue
crescendo, envolve muitos fatores de alterações de
córnea e cristalino invés de envolver o DAP.
O sol estimula a produção de dopamina na retina e
isso tem relação com o crescimento do olho (protege
da miopia)
O uso de telas por crianças pode predispor a miopia
PROGNÓSTICO:
BOM NA MIOPIA SIMPLES
NÃO MUITO BOM NA MIOPIA PATOLÓGICA
A imagem é focalizada depois da retina, o inverso da miopia
EPIDEMIOLOGIA: Anormalidade de refração mais comum
Ao nascimento todos os olhos são hipermétropes, pois
todos os olhos ainda são pequenos, não atingindo o DAP
adequado, sendo considerada fisiológica -> é um estágio
no desenvolvimento normal dos indivíduos até chegar a
ser emétrope.
ETIOLOGIA:
DIÂMETRO ANTEROPOSTERIOR CURTO: O olho não
cresceu tanto que deveria crescer;
INADEQUADO PODER DE REFRAÇÃO DA CÓRNEA OU
CRISTALINO: Ou seja, a córnea pode ser muito plana
e diminuir seu poder refrativo. Além disso, no cristalino
ausente pode ocorrer uma alta hipermetropia, como em
cirurgias antigas da catarata que não substitui essa
estrutura.
PODE SER COMPENSADA PELO MECANISMO DE
ACOMODAÇÃO: Quando o cristalino sofre o efeito de
acomodação, aumenta-se o poder refrativo do cristalino e
assim traz a imagem para a retina. Logo, existem os
pacientes assintomáticos como dito abaixo.
SINTOMAS:
VARIÁVEIS: Depende da idade, da amplitude de
acomodação (inversamente proporcional à idade) e grau
da hipermetropia.
POR ISSO QUE ÀS VEZES É ASSINTOMÁTICA: Por que
nos jovens têm grande amplitude de acomodação,
compensando esse erro de refração e descobrindo só
no futuro (quando a acomodação não for mais
suficiente e já entra a presbiopia)
DIFICULDADE SOMENTE PARA PERTO: Quando a
amplitude da acomodação é suficiente para corrigir o
problema a distância, mas não consegue fazer esse
mecanismo para perto. 
DIFICULDADE TANTO PARA LONGE QUANTO PARA
PERTO: Quando a acomodação não é passível de
corrigir o problema para longe e ocorre somado ao
problema de perto explicado abaixo.
OCORRE DIFICULDADE MAIOR PARA PERTO:Como a
imagem está sendo formada atrás da retina, no
momento que o objeto se aproxima do olho a imagem
vai ainda mais para longe, dificultando ainda mais a
visão para perto.
ASTENOPIA: Sintomas relacionados ao esforço visual,
pois você a todo tempo fica se esforçando para
realizar a acomodação, gerando cansaço visual (dor
de cabeça tensional, sonolência, lacrimejamento,
cansaço)
ERROS DE REFRAÇÃO
HIPERMETROPIA Os sintomas tendem a piorar com o avançar da idade:
Pela perda da acomodação.
CLASSIFICAÇÃO:
MANIFESTA: Tem sintomas por que não é corrigida pela
acomodação.
LATENTE: Não aparece sintomas por que está sendo
corrigida pela acomodação.
Os raios luminosos paralelos são focados em pontos
diferentes da retina, gerando borramento da visão;
ETIOLOGIA:
DESIGUALDADE NA CURVATURA DA CÓRNEA OU DO
CRISTALINO: Então quando os feixes penetram, eles
têm refração diferentes.
ANOMALIAS NA POSIÇÃO DO CRISTALINO: Como na
subluxação do cristalino na Síndrome de Marfan
(modificando a posição do cristalino).
DOENÇAS E TRAUMAS CORNEANOS: Alterando o
índice de refração da córnea.
CLASSIFICAÇÃO:
SIMPLES: Um dos pontos focados está na retina e
outro está na frente (MIÓPICO) ou está atrás
(HIPERMETRÓPICO). Porém, aqui clinicamente o
paciente tem só o astigmatismo, pois tem ponto
formado na retina
COMPOSTO: Os dois pontos estão sendo focados
FORA da retina, sendo MIÓPICO quando os dois
pontos estão na frente e HIPERMETRÓPICO quando
os dois pontos estão atrás. A clínica vai ser de
astigmatismo mais um desses, miopia ou
hipermetropia
MISTO: Dois pontos fora da retina, mas um está na
frente e outro está atrás, com uma clínica focada
naquilo que está mais próximo da retina.
SINTOMAS:
BAIXA DA ACUIDADE VISUAL: Quanto mais distante é a
imagem, maior o borramento
ASTENOPIA: Sintomas de esforço visual
ASTIGMATISMO
CONCEITO: Conhecida como “vista cansada” ou “síndrome
do braço curto”, sendo uma dificuldade na visão de perto
gerada pela diminuição na amplitude de acomodação.
EPIDEMIOLOGIA:
A PARTIR DE 40 ANOS A ACOMODAÇÃO VAI
CAINDO E PROGREDINDO O QUADRO DE
PRESBIOPIA.
Perda da contração do m. ciliar e/ou perda de
elasticidade do cristalino!!!
PODE SER ISOLADA (NUNCA TEVE PROBLEMA DE
VISÃO ANTES) OU PODE VIR ASSOCIADO A OUTRO
ERRO REFRATIVO.
ERROS DE REFRAÇÃO
PRESBIOPIA PRESBIOPIA: Lentes esféricas positivas adicionadas ao
grau de longe, substituindo o poder de acomodação e
aumentando a capacidade refrativa
TRATAMENTO CIRÚRGICO OU REFRATIVA:
COM LASER: Muda a curvatura da córnea (não
consegue alterar o DAP), tornando-a mais plana ou
mais curva a depender do erro refrativo
TIPOS: LASIK OU PRK
MIOPIA: Aplana mais a córnea
HIPERTROFIA: Deixar a córnea mais curva, então o
laser vai na ponta do grau
IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR (LIOs): Mais invasivo
e menos usado
USO DE ÓCULOS NÃO INTERFEREM NA EVOLUÇÃO DO
GRAU - é apenas para melhorar a acuidade visual e para
evitar os sintomas relacionados ao erro refrativo.
LER EM AMBIENTE COM POUCA LUZ, USAR
COMPUTADOR OU ASSISTIR TV NÃO FAVORECE O
APARECIMENTO DE ERRO REFRATIVO - o uso excessivo da
visão de perto (crianças e telas) está mais relacionado a
tendência maior a miopia, fazendo com que aumente demais
o DAP dos olhos.
ÓCULOS NÃO POSSUEM PRAZO DE VALIDADE - só
precisa mudar quando muda o erro refrativo e o grau ou
quando os óculos estão desgastados. O EXAME TEM QUE
SER FEITO UMA VEZ POR ANO PARA PODER AVALIAR DE
MANEIRA GLOBAL O OLHO.
EXPOSIÇÃO SOLAR LIMITA O CRESCIMENTO DO OLHO,
EVITANDO A TENDÊNCIA AO GRAU.
ASTIGMATISMO
EXAME CLÍNICO:
REFRAÇÃO OBJETIVA: Não depende da informação do
paciente e faz-se através do auto-refrator (mede o
DAP e a curvatura da córnea) ou retinoscopia (mais
preciso que o auto-refrator, sendo usado em pacientes
que não colaboram com o método subjetivo).
PODE FALHAR: Falta de calibração ou por opacidade
corneana
REFRAÇÃO SUBJETIVA: Pega o grau encontrado na
refração objetiva e depois segue afinando a refração
para aquilo que for necessário.
INDIVÍDUOS JOVENS FAZEM A CICLOPLEGIA ANTES:
Ou seja, paralisar o músculo ciliar para paralisar a
acomodação, através do “dilatar da pupila” para o
mecanismo de acomodação não atrapalhar no
diagnóstico (ex. tem hipermétrope que não tem sintoma,
mas pode dar astenopia) – acaba dilatando a pupila junto
por uma questão de mesma inervação para o músculo
ciliar (parassimpático pelo terceiro nervo craniano).
INDIVÍDUOS MAIS VELHOS (ACIMA DE 40 ANOS):
Mecanismo de acomodação falho, portanto não é mais
necessário realizar isso.
DIAGNÓSTICO DE ERRO REFRATIVO
TRATAMENTO CLÍNICO COM CORREÇÃO ÓPTICA
(ÓCULOS OU LENTES DE CONTATO):
HIPERMETROPIA: Lentes esféricas
convergentes/positivas (para aumentar o poder
refrativo do olho, puxando a imagem).
MIOPIA: Lentes esféricas divergentes/negativas (para
espalhar os raios e diminuir capacidade refrativa,
empurrando a imagem).
ASTIGMATISMO: Lentes cilíndricas para unir os pontos
focados em um só.
TRATAMENTO