PRINCÍPIOS DE RADIOTERAPIA

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TEXTOTEXTO
Utilizando-se de diferentes técnicas, a radioterapia consiste
em administrar uma dose de radiação a um volume definido,
chamado volume-alvo, tentando poupar ao máximo os
tecidos normais ao seu redor.
Empregada tanto em doenças benignas como em doenças
malignas, de forma exclusiva ou associada à cirurgia e/ou À
quimioterapia.
É indicada a 2 em cada 3 pacientes oncológicos, traduzindo
seus resultados na erradicação do tumor, em melhor
qualidade de vida, ou no aumento das taxas de sobrevida.
A medida da dose é expressa em Gray (1 Gray ou Gy,
equivale a 1 Joule por Kg)
A depender da quantidade de energia, quando a radiação é
absorvida, ela pode provocar excitação dos elétrons do
meio ou mesmo arrancá-los (deslocá-los) de sua camada
orbital, causando uma ionização, processo essencial para a
ocorrência dos efeitos biológicos da radiação.
Em geral, são dois tipos:
ELETROMAGNÉTICA - RAIOS-X OU GAMA
Constituída basicamente por energia
Constituídos por fótons
Raio-X: produzido pela colisão de elétrons de
grande velocidade com a matéria nos tubos de RX
ou aceleradores lineares
Raios - Gama: produzidos por isótopos naturais,
como o cobalto - 60
Milhares de elétrons-volt (KeV) -> pele e mucosas
Milhões de elétrons-volt (MeV) -> ultrapassam a
pele e a poupam
CORPUSCULAR - ELÉTRONS, PARTÍCULAS ALFA E
BETA, PRÓTONS E NÊUTRONS)
Possuem massa de repouso
Elétrons -> lesões superficiais, e tem relação
diretamente proporcional entre a energia do feixe e
a dose entregue aos tecidos
Prótons -> é depositada predominantemente a uma
determinada profundidade, em virtude do chamado
"pico de Bragg" que ocorre no final da trajetória,
assim, poupando tecidos mais superficiais e mais
profundos que o tumor.
BRAQUITERAPIA
Formas radioativas na forma de aplicadores especiais:
agulhas, sementes ou fios são colocadas em contato
direto com o volume alvo.
Exemplos comuns são os implantes intersticiais e
intracavitários utilizados no tto de tumores
ginecológicos, da próstata, de cabeça e pescoço, entre
outros.
Podem ser baixa taxa de dose (dias) ou alta taxa (min)
Ex.:irídio - 192 em alta dose pra tratar tumores do colo
uterino; sementes de Iodo-125 em baixa dose pra tratar
câncer de próstata
TELETERAPIA/ RADIOTERAPIA EXTERNA
Distância de cerca de 100cm da fonte emissora (ex.
Cobalto e Aceleradores lineares de partículas)
É a modalidade mais difundida na prática clínica
ISOTOPOTERAPIA
É da área da medicina nuclear, e não radioterapia
Administração via venosa ou oral de isótopos radioativos
que tenham tropismo pelo tecido em que se localiza o
tumor
Ex.: Estrôncio-89 em metástases ósseas; Iodo-125 em
neoplasias de tireoide
INTERAÇÃO DA RADIAÇÃO COM A MATÉRIA
Direta - atingindo diretamente os componentes
celulares provocando alterações estruturais.
Corresponde a 30% do efeito biológico da radiação
Indireta - produzindo radicais livres a partir da água
intracelular. O principal radical livre é a hidroxila
(OH), que pode se recombinar com outros radicais
livres e reagir com moléculas orgânicas.
Corresponde a 70% dos danos, pois a água ocupa
parcela substancial da composição celular.
DANO CELULAR
Dano ao DNA - principal alvo do efeito citotóxico da
radiação
Quebras moleculares únicas ou duplas, que podem
ou não ser reparadas, que, eventualmente levam à
morte celular
Se dividem em:
Letais
Subletais - podem ser reparados até algumas
horas após a dose, exceto se novos danos
forem adicionados
Potencialmente letais - podem ser
modificado quando certas condições de
crescimento são alteradas, por exemplo,
aumento da oxigenação, logo após uma única
exposição à radiação
Pode ter morte clonogênica (perda da
capacidade de divisão) ou apoptose
CICLO CELULAR
A radiossensibilidade é diferente nas distintas fases do
ciclo celular mitótico, sendo maior na fase de mitose e
menor na fase G1.
Fase G1
Pode durar tempo variado
Radiorresistente
Como as células tumorais têm maior turnover que as
normais, G1 tumoral é menor
Ou seja, se G1 é radiorresistente e as células
tumorais têm G1 menor, então é mais fácil que
quando a radioterapia seja feita as células tumorais
estejam mais RADIOSSENSÍVEIS!
OXIGÊNIO
A presença de oxigênio aumenta a sensibilidade da
célula aos efeitos da radiação, na medida em que ele
fixa os danos causados pelos radicais livres ao DNA,
impedindo o seu reparo.
Nesse âmbito, no processo tumoral há uma angiogênese
imperfeita, assim, o principal meio das células tumorais
de adquirirem O2 é por difusão, por isso as células
centrais morrem e necrosam primeiro. Desse modo, as
células periféricas, que tem mais O2 são mais
radiossensíveis!
REPOPULAÇÃO
Pela alta replicação tumoral, caso haja pausa no
tratamento da radioterapia as chances de controle
tumoral para uma mesma dose são diminuídas.
Assim, a dose total de radiação deve ser aumentada
quando o fracionamento é realizado em um período >4s
O fracionamento da dose está embasado no fato de que,
com este recurso, poupam-se os tecidos normais em
detrimento dos tumorais, devido ao reparo do dano subletal
entre as frações, que é maior nos tecidos sadios, e também
devido à repopulação destas células. Concomitantemente,
aumenta-se a lesão nas células tumorais em consequência
da reoxigenação das células centrais, conforme ocorre a
morte tumoral periférica e da redistribuição celular às fases
sensíveis do ciclo.
REPARO
Do dano subletal, que diminui os efeitos da radiação
nos tecidos normais;
REDISTRIBUIÇÃO
No ciclo celular das células tumorais, sincronizando as
células, principalmente nas fases de maior
sensibilidade G2 e M;
REPOPULAÇÃO
Tecidual, em determinado período de tempo;
REOXIGENAÇÃO
Das células em hipóxia (efeito dependente de O2)
PAPEIS DA RADIOTERAPIA
Curativa
Fazer maior dose possível no volume tumoral,
garantindo incremento na taxa de controle da
doença, mas respeitando os limites máximos
tolerados pelos órgãos irradiados.
Paliativa
Preventiva de sintomas
Prevenção de progressão da doença
Ex.: alívio da dor, integridade óssea?, preservação da
RADIOTERAPIA NEOADJUVANTE
Baseia-se na erradicação de doença subclínica ou
microscópica além das margens de ressecção
cirúrgica
Diminuição de implantes tumorais pela redução do
número de células viáveis no campo operatório
Esterilização de linfonodos metastáticos, e aumento
da ressecabilidade das lesões.
Paralelamente, porém, pode interferir com o processo
de cicatrização dos tecidos normais, efeito indesejado
que pode ser minimizado quando as doses são restritas
a valores menores que 45 a 50 Gy em 5 semanas. 
Os principais exemplos na prática clínica são os tumores
de reto, para os quais o tratamento pré-operatório
aumenta o controle local e o índice de cirurgias
preservadoras do esfíncter anal: e os sarcomas de partes
moles, para a obtenção de margens cirúrgicas livres,
diminuição da disseminação de trajeto ou preservação
do membro.
RADIOTERAPIA ADJUVANTE
Fundamenta-se na eliminação de tumor residual no
campo operatório - cenário comum em ressecções
mais conservadoras que evitam sequelas permanentes -,
na erradicação de doença subclínica adjacente e na
possibilidade de doses maiores que as prescritas na
neoadjuvância.
Ex.: tumores de cabeça e pescoço, mama e endométrio.
RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA
Aumento do controle local do tumor primário
Melhorar sobrevida geral, por controle de focos
micrometastáticos à distância.
Ex.: carcinoma de pequenas células de pulmão,
leucemia linfoblástica aguda, doença de Hodgkin 
Condições que regem o uso da RT-QT
Em doenças quimiossensíveis, quando barreiras
naturais impedem a biodisponibilidade adequada
das drogas, promovendo falhas locais, ou em casos
de doença muito volumosa
Casos em que a radioterapia falha em conseguir o
controle local efetivo da doença, tendo sua ação
potencializada pela QT
Pacientes com doença aparentemente localizada ao
diagnóstico, mas que já podem ter micrometástases
disseminadas, levando a falhas posteriormente por
metástases à distância
A diminuição da massa tumoral pela QT pode melhorar a
oxigenação celular e facilitar a ação da RT
Cisplatina - atuacomo sensibilizante para células
hipóxicas
Mitomicina C - tóxica para as células hipóxicas
Inibe repopulação, prevenção de clones resistentes
Os efeitos colaterais mais temidos da QT são os
imediatos, em que pesem aqueles que acometem os
tecidos de proliferação rápida, como mucosa
(mucosite, diarreia) e medula óssea (pancitopenia)
Efeitos colaterais da radioterapia - cérebro, pulmão
e fígado. Aparecimento tardio.
Só deve ser feito QT-RT (ao mesmo tempo) em casos
onde os benefícios são bem documentados!
TELETERAPIA
Radioterapia com feixe externo
Modalidade mais difundida da radioterapia
Efeitos basicamente locais
A fonte irradiante se posiciona externamente ao
paciente , a certa distância dele, podendo-se utilizar de
diversas máquinas, como o gerador convencional de
raios-X, a unidade de Co-60 e, mais comumente, os
aceleradores lineares.
Normalmente é 1 dose diária, e excepcionalmente + de
1 em <24h
É NECESSÁRIO ASSIDUIDADE PARA DIMINUIR A
REPOPULAÇÃO - mas também depende do tumor
TÉCNICA 2D
Arranjos de campos simples e grande margem de
segurança devido às imprecisões.
Para posicionar os campos pode usar imagem,
marcadores radiopacos, contraste oral, retal ou
venoso
TÉCNICA 3D
Diminuição nos efeitos colaterais nos tecidos
normais, com possibilidade de escalonamento de
dose e ganho terapêutico
Delineamento mais preciso e diminuição das
margens e incertezas
RADIOCIRURGIA
Radiocirurgia estereotáxica, que aplica uma dose
de radiação única ou em pouquíssimas frações
(no máx 5) a um pequeno alvo com "precisão
cirúrgica"
Evita a aplicação de doses altas em tecidos
vizinhos
Muita precisão.
Gamma Knife - cobalto 60 e raios gama
Ex.: Crânio, lesões hepáticas, tumores pulmonares,
pancreáticos e espinhais
RT COM INTENSIDADE MODULADA DO FEIXE- IMRT
A intensidade do feixe varia com a conformação
do tumor
Diminuição importante da toxicidade - mais
qualidade de vida e menores efeitos colaterais
Pode ser feita dose de reforço
Uma das melhores!
PRESCRIÇÃO DA RADIOTERAPIA:
Avaliação completa da extensão da doença: anamnese,
exame físico, exames complementares, conhecimento
das características patológicas, história natural da
doença, risco de progressão
Definição do objetivo do tratamento, se curativo ou
paliativo
Seleção das modalidades adequadas de tratamento
(apenas irradiação, associação à cirurgia e/ou
quimioterapia)
Determinação da dose ótima de radiação para o volume
a ser tratado - considerar sítio, histologia, estágio,
envolvimento linfonodal
Por meio da análise das curvas de isodose e arranjos
de campo
Avaliação das condições gerais do paciente,
possibilidade de tolerância ao tratamento, resposta
tumoral e dose máx limitada pelos tecidos normais
adjacentes
VOLUME DE TRATAMENTO
GTV (gross tumor volume): toda doença
macroscópica identificável, incluindo linfonodos
regionais aumentados, detectada por exames de
imagem ou clínico
CTV (clinical target volume): consiste no GTV
acrescido das regiões consideradas de alto risco
para doença microscópica. Para tanto, é presumido o
conhecimento de disseminação de cada neoplasia, com
a cobertura das áreas estatisticamente mais
predispostas à disseminação.
PTV (planning target volume): obtido acrescentando-se
margem ao CTV, prevendo variações no posicionamento
diário do paciente e movimentos anatômicos durante o
tto, constituindo-se no único parâmetro geométrico dos
mencionados.
Para planejamento técnico - TC, se precisar RM ou PET-CT
Radiografias de localização periódicas garantem a precisão
do tto no seu posicionamento diário, pode ser por USG
também.
BRAQUITERAPIA
Fontes radioativas a curta distância
A distribuição de dose obedece à lei do inverso do
quadrado da distância, na qual a dose absorvida decai
rapidamente, variando em função do valor da distância
elevado ao quadrado
Uma das principais aplicações clínicas da
braquiterapia são as neoplasias ginecológicas,
notadamente as primárias de endométrio e colo
uterino.
No útero a normalização da dose é a 2cm do eixo uterino
Definição de volume:
O volume-alvo: contém o tumor e áreas
presumidas de disseminação
Volume de tratamento: volume coberto por uma
isodose relevante que contém pelo menos o
volume-alvo
Volume de referência: é o volume coberto pela
isodose de referência, descrito para fins de
comparação entre diversos centros
Volume irradiado: é aquele que recebe uma dose
significativa, tendo-se em vista a tolerância do
tecido
Órgãos de risco: são os órgãos que estão próximos
do volume-alvo e que podem limitar a dose
prescrita.
O que levar em consideração:
Volume-alvo
Intersticial, Intracavitária, Intraluminal e
contato
Tempo de exposição
Temporária ou permanente
Maneira de carregar o aplicador com a fonte
Pré-carregada, manualmente pós-carregada
e automaticamente pós-carregada
Intensidade
Baixa, média ou alta
TÉCNICA INTRACAVITÁRIA
Consiste no posicionamento de aplicadores em
cavidades anatômicas naturais próximas ao
tumor ou em contato com ele
O paciente permanece em espaço confinado
com monitoramento para radioproteção, e as
fontes são deixadas expostas por tempo
previamente definido
Todas são temporárias!
Comum em cânceres ginecológicos.
IMPLANTE INTERSTICIAL
Pode ser feito de maneira definitiva,
cirurgicamente.
Sementes radioativas de pequeno tamanho
são colocadas em contato com o alvo e
permanecem indefinidamente no corpo do
paciente, não sendo passíveis de remoção.
Com o passar do tempo, a dose decai, atingindo
níveis ínfimos após determinado período.
Muito usado em câncer de próstata.
As cargas podem ser carregadas até por controle
remoto!
DOSE
Baixa taxa de dose (BTD)
Entre 0,4-2 Gy/h - 24 a 144h
Dose intermediária
De 2 a 12Gy/h - pouco usada
Alta Taxa de Dose (ATD)
Mais de 12 Gy/h, pode concluir o tratamento
em minutos
Ultrabaixa
0,1-0,3Gy/h - usado nos permanentes de CA
de próstata 
CONCEITOCONCEITO
A radioterapia consiste no uso de radiação ionizante com a
finalidade terapêutica
Pode ser proveniente de aparelhos ou radioisótopos
(naturais ou artificiais)
O objetivo é a destruição da célula tumoral por uma dose
precisa de radiação no volume-alvo que se quer tratar
(região do tumor e sítio de drenagem, quando indicado)
Preservar ao máximo ou causar o mínimo dano aos tecidos
saudáveis ao redor do tumor
Estima-se cerca de 50-55% dos pacientes oncológicos vão
necessitar de radioterapia em algum momento ao longo de
sua doença
A matéria prima da radioterapia é a radiação, que é
basicamente constituída por energia.
A depender da quantidade de energia, quando a radiação é
absorvida pelo tecido ela pode provocar a excitação dos
elétrons envolvidos no meio e ou até mesmo arrancar os
elétrons das suas camadas orbitais.
A ionização é um processo fundamental para ocorrência dos
efeitos biológicos da radiação nos tecidos.
Esses efeitos biológicos ocorrem pela deposição de
energia de ação ionizante nos tecidos que sofrem essa
radiação, isso vai gerar a quebra do DNA das células
tumorais e também das normais.
Então, essa energia, seja proveniente de radioisótopos ou
de aceleradores lineares de partículas, pode promover a
quebra desse DNA ou de maneira direta ou de maneira
indireta.
DIRETA
A quebra de maneira direta ocorre quando a
radiação incidente sejam fótons, elétrons, nêutrons,
prótons ou os elétrons do meio que são colocados
em movimento atingem e danificam o DNA celular
São responsáveis por 1/3 dos danos da radiação
ionizante da radioterapia
INDIRETO
Responsável por 2/3 dos danos ao DNA celular
Ocorrem quando os elétrons são colocados em
movimento e promovem a hidrólise da água
(principal molécula do corpo) e produzir RADICAIS
LIVRES = H+ OH-
O OH- reage com o DNA, provocando o dano ao
DNA. 
Quando se fraciona a dose que o paciente precisa
receber em vários dias é possível sincronizar as células
remanescentes, que estavam na fase resistente no
momento da radiação - Ganho terapêutico em frações
subsequentes, a medida que as células tumorais forem
progredindo da fase G1 para mitose ao longo dos dias.
Por isso a radioterapia é feita em vários dias seguidos.
Geralmente de segundaa sexta
A presença do oxigênio aumenta a sensibilidade à
radiação, pois fixa os danos causados pelos radicais
livres no DNA (2/3 - indireta) - não deixa que o DNA seja
reparado - aumenta a mortalidade celular
LEI DE BERGONIE E TRIBONDEAU
A sensibilidade da célula a radiação é proporcional a
sua atividade reprodutiva e inversamente
proporcional ao seu grau de diferenciação.
Quanto mais madura e especializada é a célula,
menos sensível ela é à radiação.TIPOS DE RADIAÇÃO IONIZANTETIPOS DE RADIAÇÃO IONIZANTE
ELETROMAGNÉTICAS - fótons
RX (aceleradores de elétrons lineares - artificial)
Raios gama (Co 60 - produzidos por isótopos
naturais)
PARTICULARES
Beta
Alfa
Nêutrons
Prótons
Elétrons*
RADIOSSENSIBILIDADERADIOSSENSIBILIDADE
Atividade mitótica das células
Características primárias dos tecidos
Oxigenação
A duração da fase G1 de um ciclo celular é o que vai
diferenciar se um ciclo é longo ou curto
A fase G1 é a mais RADIORESISTENTE, e, felizmente, nas
células tumorais a G1 é menor, fazendo com que na
radioterapia no momento da emissão é mais provável que a
célula tumoral esteja em uma fase radiossensível.
RADIAÇÃO NA PRÁTICARADIAÇÃO NA PRÁTICA
BRAQUITERAPIA
Distância muito pequena da fonte e do tumor
A fonte fica no corpo do paciente
Muito usado em tumores de colo de útero
TELETERAPIA
Fonte a mais ou menos 100cm do paciente
Mais usada
RTX NA PRÁTICA
Pré-operatória (neo-adjuvante)
Muito usada, junto da quimio, em tratamento de
tumor de reto baixo, para fazer uma citorredução e
gerar uma margem, assim facilitando a vida do
cirurgião
Pós-operatória (adjuvante)
Muito usado em mama
Paliativa
Antiálgica -> muito usado em metástases ósseas
Anti-hemorrágica
Fracionamentos 
180 a 200cGy/dia
PLANEJAMENTO TERAPÊUTICOPLANEJAMENTO TERAPÊUTICO
SEMPRE SE BASEIA EM IMAGENS! 
Em geral TC, mas pode ser RM ou PET-CT
Para delimitar bem a área a ser irradiada (uma vez
irradiada, levará para sempre os efeitos da radiação,
mesmo que assintomáticos)
PLANEJAMENTO CONVENCIONAL - 2D
É feita com a delimitação dos volumes de tratamento
através de radiografia simples
Tem menor precisão, porque só é em 2 dimensões
Como acaba que vai ter que delimitar uma área
maior do que o real local do tumor, vai haver uma
limitação na dose de radiação, para evitar os danos
aos tecidos saudáveis que vão ser irradiados
Utilizam anteparos
RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL - 3D
TC
Desenha as áreas de interesse e o software gera a
delimitação mais precisa
Fazer margem de segurança - resquício
microscópico.
ANÁLISE DO DVH
Gráfico que planeja o que vai acontecer até o fim do
tratamento
Histograma de dose-volume
Garantir que o volume-alvo não receba subdosagem e
que os tecidos saudáveis não recebam doses acima do
que eles toleram
Para marcar o local da RTX era usado o Nanquim ou Fucsina
(permanentes), hoje se usa o pincel atômico (pincel de
quadro)
EFEITOS COLATERAISEFEITOS COLATERAIS
AGUDAS - até 3 meses após o tratamento
TARDIAS >3 meses
A toxicidade depende do tecido tratado, da dose
irradiada, o fracionamento de dose, a técnica
empregada e a associação ou não com QTX (tem efeito
radiossensibilizante) e cirurgia.
Pode dar: náuseas, vômitos, diarreia, dermatite actínica,
xerostomia (cabeça e pescoço), mucosite, queda de
cabelo, fibrose, pancitopenia.
Em geral são efeitos - LOCORREGIONAIS
Imagem a seguir: radiodermite por RTX em tumor de laringe
Teleangiectasia (esclerose da epiderme) - tardia
O pior efeito é um novo tumor aparecer no local irradiado
(10 a 15 anos) - comum aparecer sarcomas