S13P1 Leite derramado

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S13P1 Leit� derramad�
Derrame pleural
Fisiopatologi�
Inflamatóri� as pleurites serosa, serofibrinosa, e fibrinosa são causadas
quase pelos mesmos processos. Exsudações fibrinosas geralmente
refletem uma reação exsudativa mais tardia e mais severa que, em uma
fase inicial, pode ter se apresentado como exsudato seroso ou
serofibrinoso.
As causas mais comuns são as doenças inflamatórias nos pulmões,
como tuberculose, pneumonia, infartos pulmonares, abscessos
pulmonares e bronquiectasia.
As pleurites serosa ou serofibrinosa podem ser causadas por:
★ artrite reumatoide
★ lúpus eritematoso disseminado
★ uremia
★ infecções sistêmicas difusas
★ outros distúrbios sistêmicos e envolvimento metastático da
pleura.
A radiação usada na terapia para tumores no pulmão ou mediastino
frequentemente causa uma pleurite serofibrinosa.
Na maioria dos casos, a reação serofibrinosa é mínima, e o
exsudato líquido é reabsorvido com resolução ou organização do
componente fibrinoso.
O acúmulo de grandes quantidades de líquido pode ocupar o espaço
pulmonar o suficiente para causar angústia respiratória.
Um exsudato pleural purulento (empiema) geralmente resulta da
semeadura bacteriana ou micótica do espaço pleural
★ Essa semeadura ocorre por disseminação contígua de
organismos de uma infecção intrapulmonar mas, pode ocorrer
por disseminação linfática ou hematogênica.
Raramente, infecções abaixo do diafragma (abscesso subdiafragmático
ou hepático), podem se estender do diafragma para os espaços
pleurais, mais frequentemente no lado direito.
O empiema é um pus loculado, verde-amarelado, cremoso composto
por massas de neutrófilos mesclados com leucócitos. Embora ele possa
se acumular em grandes volumes (até 500 a 1.000 mL), o volume é
pequeno, e o pus permanece localizado. Ele pode ser resolvido, porém
essa evolução não é comum, o normal é a organização do exsudato,
com a formação de aderências densas (fibrosas) que podem obliterar o
espaço pleural. A pleurite hemorrágica verdadeira manifestada por
exsudatos inflamatórios sanguíneos é rara e é encontrada nas:
★ diáteses hemorrágicas
★ doenças por rickéttsias
★ no envolvimento neoplásico da cavidade pleural.
O exsudato sanguíneo deve ser diferenciado do hemotórax, quando a
pleurite hemorrágica é encontrada, uma pesquisa cuidadosa deve ser
feita quanto à presença de células tumorais esfoliadas.
Nã� Inflamatóri� as coleções não inflamatórias de líquido seroso nas
cavidades pleurais são chamadas de hidrotórax. O líquido é
transparente e tem cor de palha. Ele pode ser unilateral ou
bilateral, depende da causa subjacente. A causa mais comum é a
insuficiência cardíaca e, geralmente está acompanhado por congestão
e edema pulmonar.
Os transudatos podem se acumular em outras doenças sistêmicas
associadas a edemas generalizados e, portanto, são encontrados na
insuficiência renal e cirrose hepática.
O escape de sangue para a cavidade pleural é conhecido como
hemotórax. No pós operatório uma ruptura de aneurisma aórtico ou
trauma vascular, que quase invariavelmente é uma complicação fatal
★ O hemotórax puro é facilmente identificável por grandes
coágulos que acompanham o componente líquido do sangue.
Quilotórax é o acúmulo de um líquido leitoso de origem linfática, na
cavidade pleural, ele é branco leitoso pois contém gorduras finamente
emulsificadas e na maioria das vezes, é causado por trauma ou
obstrução do ducto torácico, o que causa secundariamente ruptura
dos ductos linfáticos principais.
★ Esse distúrbio ocorre em condições malignas originadas no
interior da cavidade torácica, causando obstrução dos ductos
linfáticos principais.
★ Cânceres mais distantes podem apresentar metástases pelos
linfáticos e crescer no interior do ducto linfático ou torácico
direito, produzindo obstrução.
Quadr� clínic�
Alguns derrames pleurais são assintomáticos, muitos causam dispneia
e/ou dor torácica pleurítica. Uma associação da dor torácica
pleurítica, desconforto vago ou dor aguda, que piora com a inspiração,
indica inflamação da pleura parietal.
A dor é sentida sobre o ponto inflamado, mas as porções posterior e
periférica da pleura diafragmática são supridas pelos seis nervos
intercostais inferiores, e a irritação pode causar dor na parte mais
inferior do tórax ou no abdome, o que pode simular doença
intra-abdominal. O comprometimento da porção central da pleura
diafragmática, inervada pelos nervos frênicos, provoca dor referida no
pescoço e no ombro.
O exame físico revela ausência de frêmito tátil, macicez à percussão e
diminuição dos sons respiratórios do lado do derrame. No
espessamento pleural esses achados também podem ser encontrados.
Em derrames de grandes proporções, a respiração é rápida e
superficial.
O atrito pleural é infrequente mas, é um sinal físico clássico, varia de
poucos sons intermitentes, simulando estertores crepitantes (áspero,
rangente ou semelhante ao atrito de couro), sincronizados à
respiração, auscultado na inspiração e na expiração.
Os sons de atrito adjacentes ao coração (atrito pleuropericárdico)
podem variar com o batimento cardíaco e podem ser confundidos com
o atrito pericárdico.
★ O atrito pericárdico mais auscultado na borda esquerda do
esterno, no 3º e 4º espaços intercostais, tem um som
característico de vai-e-vem sincronizado ao batimento cardíaco e
não é influenciado de modo significativo pela respiração. A
sensibilidade e a especificidade do exame físico para a detecção
de derrame são provavelmente baixas.
Diagn�stic�
★ Radiografia de tórax
★ Análise do líquido pleural
★ Às vezes, angiografia por TC ou outros testes
Suspeita-se de derrame pleural em pacientes com dor pleurítica,
dispnéia inexplicável ou sinais sugestivos.
Os exames são indicados para documentar a existência de líquido
pleural e para determinar sua etiologia.
Radiografi� d� tóra�
Princípi�
★ Define mal o volume de líquido acumulado.
★ Imagem normal não exclui o diagnóstico de derrame pleural.
★ Conceito: Pulmão é menos denso que o líquido: Pulmão flutua
sobre o líquido. O pulmão mantém sua conformação original em
toda as fases de colapso.
Incidênci� p�ter�-anterior (PA) e� ort�tas�
★ Velamento homogêneo, com densidade de partes moles,
localizado inferiormente, no hemitórax, obliterando o ângulo do
seio costofrênico.
★ Parábola de Damoiseau ou sinal do menisco.
★ Preenchimento do seio costofrênico a partir do acúmulo de
aproximadamente 200 ml de líquido.
★ DP Subpulmonar: aparente elevação do hemidiafragma.
★ Outros achados: Desvio do mediastino contralateral ao DP em
caso de grandes volumes; Atelectasia ipsilateral; Inversão
diafragmática.
Incidênci� ânter�-p�terior (AP) supin�
★ Comumente realizada em pacientes de unidades intensivas
★ Acúmulo do líquido livre em porções dependentes da gravidade
★ Achados: Aumento da opacidade do hemitórax correspondente
com preservação da trama vascular; Perda da silhueta aguda do
hemidiafragma ipsilateral; Elevação do hemidiafragma;
Espessamento aparente das fissuras pulmonares.
Incidênci� latera� co� rai� hor�ontai� (Hjel�-Laurel�)
★ Evidência líquido livre na cavidade pleural por efeito da
gravidade;
★ Evidência mesmo pequenos volumes de líquido, principalmente à
expiração profunda;
★ Avaliação de volume mínimo para toracocentese: distância
parede torácica- borda pulmonar > 10 mm;
★ Idealmente realizar em ambos os decúbitos laterais.