Resumo - Dor Neuropática Central e Periférica

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Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT / P5 
 
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IMAGINOLOGIA 
 
DOR NEUROPÁTICA CENTRAL E PERIFÉRICA 
 
 
Os métodos de imagem têm desempenhado um papel 
fundamental na abordagem das infecções do SNC, 
contribuindo de forma decisiva para o diagnóstico específico, 
para a estimativa de complicações e também para o 
acompanhamento terapêutico. 
 
A TC é útil para uma avaliação preliminar, em face da sua 
grande disponibilidade e rapidez, necessária ao atendimento 
daqueles indivíduos com alteração do estado mental ou 
outras complicações sistêmicas. Também auxilia na 
interpretação de casos com hemorragia aguda ou 
calcificações teciduais e situações que a punção lomba é 
demandada, em que a TC estima a existência ou o grau de 
hipertensão intracraniana. 
 
A RM é o MÉTODO DE IMAGEM DE ESCOLHA pela sua 
maior resolução de contraste tecidual, capacidade multiplanar 
de aquisição de imagens e alta sensibilidade para a detecção 
de extravasamento de contraste. Pode ainda fornecer dados 
diagnósticos do agente infeccioso específico, assim como 
orientar procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. 
 
INFECÇÕES VIRAIS 
 Geralmente desencadeiam processos inflamatórios 
multifocais ou difusos, com predomínio de 
acometimento parenquimatoso (encefalite), que 
também pode estender-se às leptomeninges 
(meningoencefalite). 
 A doença pode resultar de uma infecção aguda ou 
da reativação de um vírus latente. 
 As encefalites virais cursam com degeneração 
neuronal e inflamação. 
 ACHADOS MACROSCÓPICOS: variam desde 
aspecto normal até a congestão encefálica difusa, 
ou o edema vasogênico associado a hemorragia e 
necrose. Há algum grau de congestão dos vasos 
meníngeos. 
 A análise de dados dos achados das imagens de 
sequências funcionais, como a difusão, a perfusão e 
a espectroscopia é útil na avaliação da maioria das 
encefalites virais. 
 
1. ENCEFALITE PELO HERPES SIMPLES 
 Encefalite esporádica mais comum (20%) 
 Alta mortalidade (50 a 70%) 
 Alta morbidade (sequelas neurológicas graves) 
 Agente etiológico mais comum: HSV-1 
 Pelo menos 70% dos casos de encefalite por HSV-1 
resultam da reativação do vírus latente a partir do 
gânglio trigeminal 
 1/3 dos casos são decorrentes da infecção primária 
 HSV-2: 80 a 90% dos casos de encefalite herpética 
neonatal (via primária de transmissão através do 
canal do parto de mães portadores de herpes 
genital) 
 Infecção intraútero hematogênica transplacentária 
pelo HSV-2: rara mas pode acontecer 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
 Estágios mais precoces da encefalite pelo HSV-1  
TC pode ser normal ou mostrar áreas hipodensas 
que expandem o lobo temporal e produzem certo 
efeito expansivo local 
 A detecção de hemorragia constitui achado comum, 
porém pouco evidenciado na TC 
 Na encefalite pelo HSV-2, a TC pode mostrar áreas 
hipoatenuantes sutis na substância branca 
periventricular, poupando de certa forma os núcleos 
da base, os tálamos e as estruturas infratentoriais 
 Posteriormente, com a progressão da doença, 
podem ser observadas áreas focais de necrose 
hemorrágica 
 A presença de encefalomalácia parenquimatosa 
denota achados sequelares ou doença avançada 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
 MÉTODO MAIS SENSÍVEL PARA A DETECÇÃO 
DE ACOMETIMENTO PARENQUIMATOSO 
HSV-1 
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 Estágios mais precoces – HSV-1: edema no córtex 
temporal medial, na substância branca dos lobos 
temporais e na porção inferior dos frontais = 
Hipersinal em T2/FLAIR, com expansão das regiões 
acometidas 
 As alterações estruturais podem ser 
demonstradas à RM poucas horas após o início 
dos sintomas, ao passo que a sensibilidade 
menor da TC demandaria cerca de 3 a 5 dias. 
 A impregnação pelo contraste ocorre geralmente 
com padrão giriforme e é menos frequente nas fases 
mais precoces, tornando-se proeminente com a 
propagação da doença 
 Áreas de difusibilidade restrita podem ser 
detectadas nas fases mais precoces (edema) 
 A maioria das encefalites necro-hemorrágicas se 
associa à redução da difusibilidade 
 A sequência ponderada em difusão pode ainda ser 
útil para o acompanhamento terapêutico 
 Fases mais crônicas: encefalomalacia, com atrofia 
das regiões afetadas, circundadas por gliose e 
associadas a depósitos de resíduos hemorrágicos 
crônicos 
HSV-2 
 
 Achados se assemelham ao da TC, com perda de 
distinção entre as substâncias branca e cinzenta 
 Edema parenquimatoso pode ser de difícil 
caracterização devido ao hipersinal normal da 
substância branca não mielinizada nas imagens 
T2/FLAIR 
 A necrose hemorrágica cortical e as calcificações 
podem ser caracterizadas por hipossinal em T2 
 Áreas de difusibilidade restrita também podem ser 
detectadas nas fases precoces 
 
A RM É O MÉTODO DE IMAGEM DE ESCOLHA PARA A 
AVALIAÇÃO E DEVE SER UMA PRIORIDADE DO 
ATENDIMENTO, DEVIDO À ALTA SENSIBILIDADE DO 
MÉTODO E À ESPECIFICIDADE DOS ACHADOS, QUE 
DEVE VALORIZAR A DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES NAS 
ESTRUTURAS LÍMBICAS E NOS LOBOS TEMPORAIS. 
 
O EMPREGO DA DIFUSÃO DEVE SER PRIORITÁRIO 
PARA VALORIZAÇÃO DOS ACHADOS PRECOCES E 
TAMBÉM PARA O MELHOR ACOMPANHAMENTO DA 
RESPOSTA TERAPÊUTICA. 
 
 
 
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2. ENCEFALITE PELO VÍRUS VARICELA-
ZÓSTER 
 O VZV pode causar 2 manifestações clínicas 
diferentes: a varicela e o herpes-zóster 
 Doenças basicamente com manifestações cutâneas 
 O envolvimento do SNC é raro em indivíduos 
imunocompotentes 
 Após a primo-infecção, o VZV pode ficar latente em 
núcleos de nervos cranianos, usualmente o 
trigêmeo, ou em gânglios dos nervos espinais 
dorsais 
 Predomínio de acometimento em crianças, idosos e 
pacientes imunodeprimidos 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
 Os achados da TC, mesmo com contraste, 
constituem alterações encefálicas bastante sutis e 
raramente observadas 
 TC não é o método mais indicado para a abordagem 
de indivíduos com esta suspeita clínica 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
 MENINGOENCEFALITE que acompanha alguns 
casos de varicela  áreas de hipersinal em 
T2/FLAIR no córtex 
 Acometimento do SNC  lesões subcorticais do 
tipo placas, demonstrando rápida desmielinização e 
lesões ativas que podem realçar após a 
administração de gadolíneo | Edema e hemorragia 
podem aparecer no decorrer da infecção | Pode 
ocorrer hipersinal focal ou segmentar no tronco 
encefálico e substância cinzenta supratentorial 
 Encefalite Necrotizante  lesões com “aspecto em 
alvo” em T2/FLAIR, tendendo a confluência em 
grandes regiões e com extenso envolvimento 
parenquimatoso | Os nervos cranianos envolvidos 
podem estar espessados, hiperintensos em 
T2/FLAIR e exibir focos de impregnação pelo 
contraste 
 
 
 Em algumas circunstâncias é possível caracterizar o 
tropismo do vírus por alguns nervos cranianos, a 
partir dos quais se estende ao tronco encefálico, 
particularmente do 5º, 7º e 8º, com hipersinal em 
T2/FLAIR, difusibilidade reduzuda e 
impregnação anormal focal pelo gadolíneo dos 
nervos cranianos ou de seus núcleos 
 A infecção sistêmica concomitante ou pregressa 
pelo VZV pode ter risco aumentado de 
VASCULOPATIA INFLAMATÓRIA 
INTRACRANIANA, particularmente da ACI e de 
seus principais ramos, com estreitamento luminal e 
até oclusão 
 Diagnóstico da vasculopatia inflamatória 
intracraniana: história patológica pregressa de 
infecção pelo VZV + manifestações neurológicas + 
anormalidades de imagem compatíveis comisquemia, infarto ou hemorragia, além de evidências 
angiográficas de estreitamento luminal vascular e 
pleocitose no LCR. 
 
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PACIENTES COM SUSPEITA DE ENVOLVIMENTO DO 
SNC PELO VZV DEVEM SER SUBMETIDOS A EXAME DE 
RM, COM AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS 
INFRATENTORIAIS, COM ESPECIAL ATENÇÃO PARA O 
TRONCO ENCEFÁLICO, ALÉM DE LESÕES CORTICAIS E 
NA SUBSTÂNCIA BRANCA SUPRATENTORIAL. 
 
A ADMNISTRAÇÃO DE GADOLÍNEO E A INCLUSÃO DE 
SEQUÊNCIAS PONDERADAS EM T1 COM CORTES FINOS 
E SURESSÃO DE GORDURA SÃO IMPORTANTES PARA A 
CARACTERIZAÇÃO DO ENVOLVIMENTO DE NERVOS 
CRANIANOS E O ACOMETIMENTO LEPTOMENÍNGEO. 
 
3. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO 
 O túnel do carpo é um túnel osteofibroso composto 
basicamente pelos tendões dos flexores, nervo 
mediano, vasos e gordura, salientando-se a 
presença das bolsas ulnar e radial em seu interior 
 O túnel do carpo pode ser dividido em segmentos 
proximal e distal: 
 
SEGMENTO PROXIMAL 
- Lateral: tuberosidade do escafoide 
- Medial: pisiforme 
- Profundo: ossos da fileira proximal do carpo 
- Superficial: retináculo dos flexores, sendo discretamente 
convexo na face volar 
 
SEGMENTO DISTAL 
- Lateral: tubérculo do trapézio 
- Medial: hâmulo do hamato 
- Profundo: ossos da fileira distai do carpo 
- Superficial: retináculo dos flexores, onde é mais retificado 
e espesso 
 
 Devido à rigidez de suas margens, qualquer 
processo que aumente o conteúdo do túnel ou 
reduza seu tamanho poderá gerar sintomas devido 
à elevação da pressão no seu interior 
 A causa mais comum dessa síndrome é a 
TENOSSINOVITE dos tendões flexores por lesão 
por esforço repetitivo (LER) 
 TENOSSINOVITE: inflamação da bolsa sinovial que 
recobre os tendões 
 Trata-se de uma neuropatia compressiva que afeta 
o nervo mediano do túnel do carpo, podendo ser de 
causa idiopática ou relacionada com doenças 
sistêmicas (diabetes, hemofilia, patologias da 
tireoide, entre outras), processos expansivos, 
anomalias anatômicas (ex: persistência da artéria 
mediana), ocupacional, traumas e processo 
inflamatório 
 
 
 
 
Quadro clínico clássico: 
Paciente do gênero feminino, entre 40 e 60 anos, com 
parestesia da face palmar da mão e nos 3 primeiros dedos, 
fraqueza e atrofia da musculatura tenar, geralmente unilateral 
(na mão dominante), podendo ser bilateral em 40% dos 
casos. DIAGNÓSTICO É CLÍNICO! 
 
 
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Exame físico: 
Sinal de Tinel (percussão do túnel do carpo) e Sinal de Phalen 
(flexão forçada do punho durante 1 minuto) positivos (iniciam 
ou acentuam a parestesia) 
 
O diagnóstico por imagem é importante nos casos duvidosos 
e com sintomas recorrentes mesmo após a liberação cirúrgica 
e o método mais bem empregado é a US. 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: 
 Espessamento do nervo mediano na porção 
proximal do túnel 
 Achatamento do nervo na porção distal do túnel 
 Abaulamento do retináculo dos flexores na porção 
distal do túnel 
 Aumento do sinal do nervo nas sequências 
ponderadas em T2 
 Alguns autores sugerem a razão ÁREA DO NERVO 
AO NÍVEL DO PISIFORME / ÁREA DO NERVO AO 
NÍVEL DO RÁDIO DISTAL que teria um valor médio 
normal de 1,1 (0,9 a 1,7) e uma média de 2,4 (1,6 a 
3,5) nos casos de síndrome do túnel do carpo 
 Pode-se utilizar a MEDIDA DE ABAULAMENTO DO 
RETINÁCULO: traça-se uma linha do trapézio ao 
hámulo do hamato (TH), mede-se a distância do TH 
e o retináculo dos flexores, que deve ser menor que 
2 a 4 mm 
 Pode fornecer maiores informações diagnósticas e 
anatômicas sobre a importância das estruturas de 
partes moles do túnel do carpo 
 
 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
• Na literatura de US o critério mais utilizado para 
diagnóstico é a área seccional do nervo mediano, 
a maioria dos autores sugere que se considere o 
limite superior da normalidade do nervo mediano 
entre 9 e 12 mm2 
• No entanto, para facilitar o diagnóstico, em geral se 
aceita que, se o nervo mediano apresenta, pelo 
menos, o dobro do calibre no interior do túnel do 
carpo em relação à região pré-túnel, a hipótese de 
síndrome do túnel carpal é favorecida 
• A área do nervo mediano é mais bem obtida no 
segmento proximal do túnel do carpo, sendo a 
localização esperada para o edema máximo do 
nervo 
• Assumindo uma forma elíptica, a área do nervo no 
túnel do carpo proximal não deveria ser maior que 
10mm2 
• VANTAGENS DA US PARA A STC: exame rápido, 
dinâmico, em tempo real e de baixo custo 
• LIMITAÇÕES DA UF PARA A STC: não avalia 
estruturas ósseas 
 
 
 
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4. NEUROPATIA INFLAMATÓRIA 
(HANSENÍASE) 
 A hanseníase é uma doença infecciosa crônica 
causada pelo Micobacterium leprae e que cursa com 
acometimento da pele e dos nervos periféricos, 
tendo formas variadas de apresentação clínica 
 2 formas clínicas: tuberculoide e a lepromatosa, 
havendo formas intermediárias entre ambas 
 Os sítios de acometimento preferencial da 
neuropatia da hanseníase são o NERVO ULNAR na 
região do cotovelo no túnel cubital e pré e pós-túnel, 
o nervo mediano do túnel do carpo e pré-túnel, o 
nervo peroneiro comum na altura da cabeça e do 
colo da fíbula, e o nervo tibial no túnel do tarso 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
 É o exame mais objetivo e mais eficiente para definir 
o espessamento dos nervos periféricos 
 Pode demonstrar também desarranjo focal da 
arquitetura fascicular e hipoecogenicidade do nervo, 
principalmente na forma tuberculoide da doença 
 O aumento de vascularização intraneural e 
perineural detectado pelo Doppler colorido, em 
geral, é identificado em pacientes com reação 
hansênica tipo 1 e tipo 2 
 Tem relativa vantagem de possibilitar o estudo de 
múltiplos nervis e de longos segmentos dos nervos 
periféricos, sendo uma técnica relativamente barata 
e acessível 
 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
 Também é capaz de avaliar o espessamento do 
nervo da neuripatia na hanseníase 
 Acredita-se que o aumento do sinal do nervo na 
ponderação T2 e o realce neural após injeção EV de 
gadolíneo sejam sugestivos de reação reversa em 
atividade 
 Linfonodos regionais de aspecto inflamatório 
podem, eventualmente, ser identificados 
 O processo granulomatoso pode evoluir para 
necrose caseosa, com formação de abscessos frios 
intraneurais ou perineurais 
 Em casos crônicos, também foram descritos focos 
de fibrose e até calcificações intraneurais 
 
 
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A prevenção de sequelas da neuropatia é um objetivo 
prioritário no tratamento dos pacientes com hanseníase e, 
portanto, métodos de imagem que demonstrem o 
acometimento neural podem ser úteis no manejo dos 
pacientes. 
 
O espessamento neural na neuropatia da hanseníase tende 
a ser mais acentuado e ter uma maior extensão do que o que 
ocorre nas neuropatias compressivas e pode não ficar restrito 
às regiões clássicas de compressão, sendo, por exemplo, 
comum o acometimento proximal ao túnel do carpo e proximal 
ao túnel cubital.