Sistema GI guyton 63

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Sistema gastrointestinal guyton
Para que o rato alimentar abasteça o corpo com água, eletrólitos, vitaminas e nutrientes, requer seis processos:
1) Movimentação do alimento pelo trato (peristaltismo)
2) secreção de solução digestiva (secreção já começa na boca, a saliva e suas enzimas)
3) digestão dos alimentos 
4) absorção de água, diversos eletrólitos, vitaminas
5) circulação de sangue pelo trato para transporte das substâncias absorvidas (não adianta nada termos os processos anteriores bons se tivermos pouco fluxo sanguíneo)
6) controle de todas essas funções pelo SN e hormônios locais.
Obs: os processos principais são: motilidade, absorção, digestão, secreção.
Existe secreção que acontece de uma célula para outra, isso se chama comunicação parácrina (quando uma célula se comunica com outra célula vizinha para causar exitação ou inibição, nesse caso é uma exitação).
A secreção também pode viajar para dentro do sangue, ao envés de ir para dentro do tubo. Só que essa secreção sera só de hormônios.
Ex: no estomago temos acido clorídrico sendo produzido. Quando ele é produzido e secretado, ele viaja para dentro do tubo/lúmen. Se o acido viajasse para o sangue a gente destruiria nossa corrente sanguínea com esse ácido. Substâncias que podem ser produzidas pelo estomago e viajar para o sangue são os hormônios. 
Cada parte do sistema gastrointestinal está adaptada às suas funções específicas, por exemplo:
- Passagem do alimento= esôfago (serve apenas para passagem do alimento, ele não secreta substâncias para a digestão, ele apenas secreta muco para sua própria proteção e movimenta o alimento da boca até o estomago).
- Armazenamento temporário do alimento= estomago
- Digestão e absorção= intestino delgado
 
Anatomia e Fisiologia da parede gastrointestinal
- As camadas da parede intestinal, de fora para dentro:
1- Serosa
2- Camada muscular lisa longitudinal
3- camada muscular lisa circular
4- Submucosa ( dentro da submucosa, temos o plexo nervo, chamados de plexo submucoso de meisner- ele auxilia na secreção de substâncias)
5- mucosaEntre essas duas camadas nós temos o plexo mioentérico de auerbeck- ele aumenta ou diminui o peristaltismo
O musculo liso GI funciona como um sincício
Sincício é quando você passa informação de uma célula para outra e essa informação seria o potencial de ação. Ou seja, quando uma célula se excita porque ela recebeu algum tipo de comando, como do plexo nervoso por exemplo, para gerar uma contração, esse potencial irá ser transmitido para todas as outras fibras circulares e longitudinais para que elas possam contrair. Essa célula consegue fazer isso através das junções comunicantes/ junções gap.
Obs: quando se fala em excitação é sódio, ou seja, o sódio entrou e deixou o interior mais positivo. No caso das junções comunicantes, esse sódio passará através delas de uma célula para outra e todas se escitarão juntas.
- No interior de cada feixe muscular, as fibras musculares se conectam, eletricamente, por meio de grande quantidade de junções comunicantes.
- Dessa forma, os sinais elétricos que desencadeiam as contrações musculares podem passar prontamente de uma fibra para a seguinte em cada feixe.
- Cada feixe de fibras musculares está, PARCIALMENTE, separado do seguinte por tecido conjuntivo frouxo.
Atividade elétrica do musculo liso gastrointestinal
- o musculo liso do trato gastrointestinal é excitado por atividade elétrica intrínseca, contínua e lenta, nas membranas das fibras musculares.
- Essa atividade consiste em dois tipos básicos de ondas elétricas:
1) ondas lentas; não são potenciais de ação verdadeiros 
2) potenciais em ponta; são potenciais de ponta verdadeiros
Obs: não foi a onda lenta que aumentou e gerou o potencial em ponta. É uma onda lenta que tava tendo um aumento MAIS um estímulo q pode ter sido distenção por exemplo
Despolarização ocorre quando o potencial de repouso da membrana fica mais positivo do que cerca de -40 milivolts 
Nas ondas lentas: a membrana está em repouso de -50 e enquanto está nesse resouso ela ta tendo um mecanismo de autoexcitação que geram pequenas descargas elétricas que aumentam um pouquinho a polaridade da membrana e depois volta a diminuir. Essa excitação não gera nenhuma onda em ponta porque essa carga elétrica que gerou a onda lenta não foi forte suficiente. Mas se de repente a gente receber um tipo de estímulo, como a distenção de uma porção do tudo digestivo por exemplo, essa nossa lenta sobe até chegar ao umbral/limiar e quando ele é atingido a onda em ponta surge e ai despolariza a membrana de uma vez e depois essa membrana vai voltar em repouso novamente e assim sucessivamente. 
Existem outros estímulos como:
- acetilcolina e pelo sistema parassimpático que aumenta o peristaltismo do tubo digestivo ( o simpático faz o contrario, pois eles sempre vão trabalhar um contrariando o outro) 
- norepinefrina/noradrenalina e sistema simpático, o qual inibe o tubo digestivo e a noradrenalina inibe a função peristáltica do intestino
Ex: quando você está numa maratona, se vc não tiver nenhum problema gastrointestinal, você não sentira vontade de defecar durante a maratona porque esta sendo liberado adrenalina e noradrenalina tanto pelo sistema nervoso simpático como glândula suprarenal, para aumentar a pressão arterial por exemplo. Enquanto isso, o intestino também irá receber essa noradrenalina e assim terá sua função de peristaltismo diminuída. 
E a origem das ondas lentas?
Não se conhece exatamente a causa dessas ondas lentas, mas elas parecem serem causadas por interações complexas entre as células do musculo liso e células especializadas, denominadas células intersticiais de cajal, que, supostamente, atuam como marca-passos elétricos das células do músculo liso. Como ela não tem uma força tão intensa, ela só consegue alterar o repouso da nossa membrana, não gera um potencial de ação verdadeiro.
Diferença entre os potenciais de ação do musculo liso gastrointestinal e o das fibras nervosas
Nas fibras nervosas o potencial de ação é gerado pelo rápido influxo de sódio para o interior da célula nervosa.
No musculo liso gastrointestinal o potencial de ação é gerado por grande fluxo de cálcio para o interior da célula junto de quantidade menor de íons sódio e portanto são denominados canais para cálcio-sódio.
Nós utilizamos cálcio e sódio juntos no musculo liso, mesmo os dois tendo carga elétrica positiva, porque nosso ML possui um retículo sarcoplasmático pouco desenvolvido, que tem a função de armazenamento de cálcio e esse armazenamento é importante porque esse cálcio que consegue sair do reticulo sarcoplasmático ele permite que o golpe de força aconteça entre as fibras e a contração muscular aconteça. Se esse reticulo é pouco desenvolvido, significa que ele não armazena cálcio como deveria por isso utilizamos sódio-cálcio.
Mudança na voltagem do potencial de repouso da membrana
- Sob condições normais, o PR é em média de -56 milivolts, mas diversos fatores podem alterar esse nível.
- Quando o potencial fica menos negativo, o que é denominado despolarização da membrana, as fibras musculares ficam mais excitáveis., ou seja, a contração muscular será mais intensa 
- Quando o potencial fica mais negativo, o que se chama hiperpolarização, as fibras ficam menos excitáveis. Os estímulos de secreção podem fazer isso.
Fatores que despolarizam a membrana (a fazem mais excitável)
1- Estiramento do músculo
2- Estimulação pela acetilcolina, liberada a partir das terminações dos nervos parassimpáticos
3- Estímulos por diversos hormônios gastrointestinais específicos
Fatores que hiperpolarizam a membrana (a fazem menos excitável)
1- Efeito da norepinefrina ou da epinefria, na membrana da fibra;
2- Estimulação dos nervos simpáticos que secretam, principalmente, norepinefrina em seus terminais.
Obs: não é só o sistema nervoso simpático que libera norepinefrina e epinefrina no nosso tubo digestório, a glândula suprarenal também consegue liberar epinefrina. 
Sistema nervoso Entérico
Inicio: Esôfago (1° parte do tubo digestivo-começano esôfago ate o anus. Diferente de trato digestivo-cavidade bubal)
fim: Ânus
Composto por dois plexos:
1- Plexo mioenterico de Auerbach: controla quase todos os movimentos gastrointestinais.
2- plexo submucoso de Meissner: controla a secreção gastrointestinal (pelas glândulas exócrinas do tubo), contração do musculo submucoso e o fluxo sanguíneo local. 
Obs: a contração muscular depende da quantidade de nutrientes para gerar energia e assim potencial de ação/elétrico que ele recebe pelo sangue, ou seja, quanto mais fluxo com nutrientes maior será a contração muscular. Se cortar o fluxo sanguíneo, a contração muscular do musculo cessa. 
O plexo de auerback e o plexo de meissner são interligados com o SNC. 
Epitélio é a mucosa. Logo após a mucosa temos a submucosa onde se encontra o plexo submucoso. Dentro das capas musculares longitudinal e circular encontra-se o plexo mioentérico. Os dois plexos se interligam exemplo: na imagem podemos ver o plexo de auerbach mandando prolongações até o plexo de meissner e vice versa. Eles precisam fazer essa comunicação porque quando por exemplo quando o estomago começa a aumentar a secreção para digerir substâncias, ao mesmo tempo ele tem que comunicar isso para o plexo mioentérico para ele começar a gerar as contrações.
O sistema simpátio e parassimpático também se comunicam com os plexos porque eles têm que aumentar a função do plexo.
Parassimpático:
É importante entender que os plexos funcionam para manter uma função basal no tubo digestivo. Exemplo: o nosso plexo mioentérico de aurerbach mantém uma função basal de peristaltismo mas se nós precisamos aumentar o peristaltismo e o plexo sozinho não da conta, então o sistema parassimpático manda fibras estimulando o nosso plexo de auerbach para que ele possa trabalhar mais forte, mais intensamente.
Lembrar: o nossos plexos possuem função basal e para excitar ou para inibir o sistema simpático e parassimpático fazem isso.
Simpático:
Quando é falado de sistema simpético é importante lembrar que ele diminui o peristaltismo e na secreção ele vai ter duas funções:
1- aumentar um pouco a secreção, quando ele esta trabalhando sozinho (sozinho= parassimpático não fazendo nada).
2- diminuir a secreção. Quando está trabalhando junto com o parassimpático, onde enquanto o parassimpático está aumentando a secreção, o simpático bloqueia o parassimpático totalmente e assim a secreção diminui.Os dois juntos:
- o simpático acaba sendo mais forte e diminui a secreção do nosso tubo digestivo.
Parassimpético sozinho:
- aumenta muito a secreção
Simpático sozinho:
- aumenta bem pouquinho a secreção
Existem também neurônios sensoriais conectados ao epitélio pois quando por exemplo você tem algum tipo de alimento entrando no seu tubo digestivo esse alimento pode distender a parede ou ele pode gerar um certo grau de irritação (não no sentido de agressão à parede) e com isso, quando cai algum alimento proteico por exemplo, que tem receptor determinado, esses neurônios sensoriais são excitados e avisam tanto os dois plexos como os sistemas simpático e parassimpático para que as substâncias do alimento sejam degradadas com maior facilidade, pois vai aumentar a produção de ácido e também o peristaltismo gástrico.
Efeito da excitação do plexo mioentérico de Auerbach:
- Aumento da contração tônica, ou ‘tônus” da parede intestinal 
- Aumento da intensidade das contrações rítmicas (cada contração que acontece em um minuto, terá uma intensidade maior)
- Ligeiro aumento no ritmo da contração (ex: se tínhamos por exemplo 5 ondas de contração em um minuto nós passaremos a ter 8, 9 por minuto e pelo fator acima citado elas serão mais fortes que levará o alimento/bolo fecal a diante).
- Aumento na velocidade de condução das ondas excitatórias, ao longo da parede do intestino, causando o movimento mais rápido das ondas peristálticas intestinais. (ou seja, se a onda peristáltica de uma porção até outra levava 5 segundos, agora essa onda será mais rápida).
O plexo mioentérico não deve ser considerado inteiramente excitatório
- Ele também tem função inibitória. Exemplo: o ilio se conecta com o cólon ascendente, nessa região nós temos uma válvula anatômica chamada de válvula ileocecal, que é uma válvula muscular com função de impedir retorno das fezes da região do cólon para região do ilio, ela so permite movimento unilateral o ilio para o cólon.
O plexo de auerbach, quando ele ta liberando neurotransmissor por todo tubo para fazer a contração, ele libera acetilcolina para acontecer essa contração por todo plexo e as ondas peristálticas poderem fazer seu trabalho. No entanto, a gente fala desse mesmo plexo de auerbach, na região das válvulas (na região do piloro, região ileocecal, região do esfíncter esofágico etc..) o plexo não libera acetilcolina, ele libera outro neurotransmissor conhecido como VIP (polipelttideo intestinal vasoativo). O VIP é polipeptídeo porque é proteína, é intestinal porque é liberado nessa região e é vasoativo porque trabalha nos vasos sanguíneos dos músculos. Quando é liberado pelo plexo, entra em contato com a musculatura dos vasos sanguíneos e nessa região ele vai gerar uma vasoconstrição e no momento em que o musculo percebe que não está chegando VIP e nenhum tipo de nutriente até ele por esse motivo, ele acaba relaxando e quando ele relaxa ele permite a passagem do alimento presente no íleo para dentro do cólum e por isso o nosso plexo não é totalmente excitatório. 
OBS: a válvula não faz vasoconstrição. Vasoconstrição é a constrição do vaso sanguíneo feita pelo VIP.
- Os terminais de suas fibras secretam transmissor inibitório: polipeptídeo intestinal vasoativo
- O efeito dos peptídeos inibitórios: inibição dos músculos de alguns dos esfíncteres intestinais, que impedem a movimentação do alimento pelos segmentos sucessivos do trato.
O plexo submucoso ajuda a controlar:
- A secreção intestinal local (secreção intestinal = todo tipo de substância produzida no epitélio e que será liberada para a luz para aumentar a degradação de alimentos ou para proteger a mucosa do intestino) 
- A absorção intestinal local (quando o plexo faz uma vasodilatação por exemplo, aumenta muito o fluxo que passa pelo intestino e aumentando esse fluxo é aumentado também a difusão de substâncias do lúmen para dentro do sangue)
Obs: por isso a frase “não se pode nadar depois de comer”, pois nesse momento da digestão acontece uma vasodilatação para uma boa absorção acontecer. Se você acaba nadando ou fazendo algum tipo de esforço, os músculos, pele e demais órgãos estarão recebendo mais fluxos do que o fluxo que deveria estar no intestino e o alimento vai ficar nele por mais tempo e gera indigestão e dor intestinal.
- A contração local do músculo submucoso, que causa grais variados de dobramento da mucosa gastrointestinal (o musculo submucoso tem uma função, de na luz do tubo gerar pequenas contrações para entrar em contato mais facilmente com o alimento e com isso ajudar um pouquinho a mistura e mais facilmente nutrientes serão absorvidos) 
Neurotransmissores secretados por neurônios entéricos:
- Acetilcolina (faz excitação do peristaltismo e de secreções)
- Norepinefrina e Epinefrina (liberadas pelo simpático)
- Trifosfato de adenosina/ ATP ( liberação de ATP para o tubo. Quando o musculo recebe esse ATP já recebe em forma de energia em si e essa energia vai fazer ele gerar uma contração maior)
- Serotonina (tem efeito excitatório no tubo. Exemplo: paciente que vive tranquilamente sem estresse não tem problemas gastrointestinais. Pacientes estressados, muito nervoso, ele tem mais probabilidade de quadros de constipações pelo efeito da serotonina que não é liberada)
- Dopamina
- colecistocinina/ CCK
-substância P (substância inibitória. Quando o tubo digestivo se lesiona ou quando a pessoa tem uma dor que irrita o tubo, é liberado substância P para o peristaltismo diminuir)
- Polipeptídeo intestinal Vasoativo/VIP (inibitória das válvulas)
- Somatostatina
- Leuencefalina
- Metencefalina
- Bombesina
Controle autônomo do trato intestinal- A estimulação parassimpática aumenta a atividade do SNEntérico. (fibras parassimpáticas cranianas). Na estimulação parassimpática, fibras parassimpáticas cranianas têm a função de aumentar o peristaltismo. No entanto, uma porção final do colum também recebe uma fibra parassimpática e essa fibra sai da medula espinhal e não do nosso tronco encefálico. Essa fibra é o nervo pudendo.
OBS:quando se fala de função parassimpática craniana são os nervos cranianos. 
O nervo mais importante para a estimulação gástrica, estimulação da saliva por exemplo, é nervo facial e vago.
- Estimulação Simpática inibe a atividade do trato gastrointestinal (fibras da Medula Espinhal entre os segmentos T5 e L2. Fibras simpáticas que saem da ME e que inervam o tubo para fazer as funções simpáticas já comentadas. Essas fibras são todas as estão entre os seguimentos de vertebras supracitados.
Reflexos gastrointestinais
Existem 3 tipos principais:
1)Reflexos completamente integrados na parede intestinal do sistema nervoso entérico (reflexos que são apenas dependentes dos plexos) esses reflexos são os que ocorrem uma distenção da parede, começa uma onda na porção mais oral, viaja até a porção mais anal e depois faz o caminho contrário. A onda anda 10cm ate o anal e volta 5cm depois.
2)Reflexos do intestino para os gânglios simpáticos pré-vertebrais (reflexos que já dependem da Medula Espinhal, ou seja, reflexos que vão gerar uma resposta peristáltica ou inibição, mas eles dependem de controle da Medula Espinhal)
-reflexo gastrocólico (estiulo começa no estomago e a resposta termina no cólum). Nesse reflexo, quando o alimento chega até o esôtomago, dilata o estomago e isso vai fazer com que a resposta viaje até a medula, gere depois, uma liberação de um neurotransmissor no cólum, para gerar uma contração muscular na região do cólum para seu esvaziamento- aumenta o peristaltismo no cólon). Isso é um reflexo excitatório, pois o cólo está sendo contraído.
-reflexo enterogástrico (intestino delgado até o estômago. Quando o alimento presente no estômago entra no intestino delgado e dilata a parede desse intestino, o intestino delgado manda uma resposta pelos neurônios q vao para medula espinhal e depois para o estômago para diminuir o peristaltismo gástrico, ele inibe esse peristaltismo. Isso acontece porque quando temos uma distenção de um órgão oco a dor aparece, então quando o duodeno dilata muito ira ter dor e para inibir essa dor e possível perda de peristaltismo por essa dilatação, o duodeno “avisa” o estômago para ele parar de esvaziar e assim impedir que aconteça uma nova dilatação).
- reflexo colonoileal (colono de Cólo e ileal de íleo. Quando acaba de passar alimento para o cólum e ocorre a sua dilatação, para que não dilate ainda mais e acabe gerando um megacólum e machuque essa região intestinal, no que ele dilata, o órgão já manda uma resposta para o intestino delgado para o seu esvaziamento, especificamente a região ileal. Quando o cólon já esvaziou esse reflexo acaba e manda mais alimento para dentro do cólon e acontece de novo esse ciclo.
- Reflexo Coloretal (do cólon até o reto). Quando dilata o cólon ascendente por exemplo, a musculatura do reto deve contrair para gerar um esvaziamento do reto, é um reflexo excitatório.
3) Reflexo do intestino para a Medula Espinhal ou para o TE e que voltam para o trato gastrointestinal. ( são reflexos que utilizam o plexo, utilizam a medula e utilizam o tronco encefálico).
-reflexos do estômago e do duodeno para o TE que depois retornam ao estômago pelo X par para controlar atividade motora e secreção gástrica. Quando chegar um alimento no estômago, vai gerar um reflexo chamado de vago vagal, que consiste em “pegar” essa informação de distenção que chegou no estômago e através do vago que é um ramo aferente viaja até o tronco encefálico e o “avisa” que o alimento acabou de chegar. Depois, a via eferente do vago, ou seja, a via que desce e vai para o estômago de novo, gera uma resposta mandando a secreção e a contração para mistura acontecerem. Vago porque foi pelo vago Vagal porque voltou pelo vago
- reflexo de dor que inibe todo o Trato Gastrointestinal. Quando temos algum tipo de dor ou distensão muito grande, essa informação viaja ate o nosso SNC e gera uma resposta de novo para inibir o peristaltismo.
-reflexo de defecação. Temos que ir no vaso e fazer o relaxamento do esfíncter externo. 
Controle hormonal da motilidade gastrointestinal
Os hormônios gastrointestinais são liberados na circulação porta e exercem as ações fisiológicas em células alvo, com receptores específicos para o hormônio. 
(fazer esquema de todos)
CCK
A colecistocinina é secretada em resposta aos produtos da digestão de gordura, ácidos graxos e monoglicerídeos nos conteúdos intestinais.
Função do hormônio: Contrai fortemente a vesícula biliar, expelindo bile para o intestino delgado, onde a bile tem funções importantes na emulsificação de substâncias lipídicas, permitindo sua digestão e absorção. Ela também tem função na inibição do apetite.
Secretina
-Primeiro horônio gastrointestinal descoberto
-Ela é secretada em resposta ao conteúdo gástrico acido que é transferido do estômago ao duodeno pelo piloro (esfíncter que fica na porção final do estomago, na transição com o duodeno).
Função: Tem efeito na motilidade do TGI e promove a secreção pancreática de bicarbonato, que por sua vez contribui para a neutralização do ácido do intestino delgado.
Motilina
Função: aumentar a motilidade gastrointestinal
-Ela é liberada ciclicamente (em ciclos, geralmente de 90 em 90 min) e estimula as ondas da motilidade gastrointestinal denominadas complexos mioelétricos interdigestivos que se propagam pelo intestino delgado e estomago a cada 90 minutos.
Movimentos propulsivos: mandar os alimentos para frente 
Movimentos de mistura: mandar para frente mandar para trás
O estimulo usual para gerar o peristaltismo é uma distenção.
Função do plexo de auerbach no peristaltismo
Existem patologias onde o plexo falha e se isso acontece o peristaltismo da pessoa não vai existir. Exemplo: Doença de chagas, onde os plexos são afetados e o peristaltismo não acontece mais e o paciente sofre de constipação, pois as fezes ficarão paradas no tubo. 
- O peristaltismo é apenas fraco ou não ocorre nas regiões do TGI em que existia ausência congênita do plexo mioentérico.
- Também fica deprimido ou bloqueado em todo o intestino quando a pessoa é tratada com atropina para bloquear a ação dos terminais nervosos colinérgicos do plexo mioentérico.
Portanto: o peristaltismo EFETIVO requer o plexo mioentérico ativo.