Mapa para Toxina

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Ficha Toxina Botulínica e Preenchimento
Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________
Fone whats: ________________________
	Toxina Botulínica
	
	Preenchimento Facial
	Terço Superior
	
	Tipo de preenchedor:
	Frontal:
	
	Terço Superior
	Glabela:
	
	Linhas Frontais:
	Orbicular:
	
	Glabela:
	Total UI: 
	
	Total seringas:
	Terço Médio
	
	Terço Médio
	Nariz:
	
	Sulco nasogeniano:
	Sorriso:
	
	Olheiras:
	Total UI: 
	
	Total seringas:
	Terço Inferior
	
	Terço Inferior
	Orbicular:
	
	Orbicular:
	Pescoço:
	
	Marionete:
	Total UI: 
	
	Total seringas:
	Total Facial UI: 
	
	Total Facial seringas:
Locais aplicação da toxina botulínica:_________________________________________________________
Marca da toxina botulínica:____________________ Lote:____________________ Validade:_____ / _____
Locais aplicação do preenchimento:__________________________________________________________
Marca do preenchimento:_____________________ Lote:____________________ Validade:_____ / _____
______________________________ _____________________________
 Profissional Assinatura do(a) paciente