CÂNCER DE PROSTÁTA

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CÂNCER DE 
PRÓSTATA
INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA:
CA mais frequente em homens, tirando o CA de pele
não melanoma
Está aumentando sua mortalidade de acordo com os
anos: é o 2º que mais mata atualmente, tirando CA
de pulmão
FATORES DE RISCO:
Idade (principal): mais idoso, mais doença
Etnia: 2x mais CA de próstata em pacientes
afrodescendentes
Histórico familiar: 11x mais chance se tem pai/irmão
com CA de próstata antes dos 50 anos
Obesidade
Alimentação inadequada
Estilo de vida: sedentarismo, alimentação rica em
gordura
PREVENÇÃO
Vitamina E e selênio? Efeito placebo
Tomate, pelo licopeno? Não houve melhora em relação
ao placebo
Inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida e
dutasterida, por exemplo)? Houve redução em 20%
na incidência de ca, mas quando aparecia CA eram
mais agressivos/indiferenciados
DIAGNÓSTICO
SINTOMAS
Assintomáticos no início: por isso importância de
rastreio
SINTOMAS DA HPB:
Enchimento/armazenamento
Esvaziamento vesical incompleto
Jato fraco, cortado
Hesitância
Noctúria
Polaciúria
Retenção urinária: causando hidronefrose
Bexigoma
CASOS AVANÇADOS COM METÁSTASE ÓSSEA:
Fratura patológica
Fratura na coluna (estenose medular) deixando
paraplégico
DIAGNÓSTICO
Exame digital retal:
Analisar: tamanho, consistência, presença ou
ausência de nódulos (presença de nódulos que já
indica a realização de biópsia)
PSA (antígeno prostático específico) sanguíneo:
Glicoproteína da família calicreína
Função: liquefaz o sêmen
Não é marcador câncer específico: 
Pode estar aumentado em: HPB, Prostatite,
Andar de moto e bicicleta, ejaculação
Medicações podem diminuir seu valor (como a
alfa-5-redutase)
Elevadores do PSA (evitar em 03 dias)
Ejaculação
Massagem prostática
Sonda vesical de demora
Biópsia de próstata
USG endorretal
Ciclismo
MAIOR NÍVEL DE PSA TOTAL, MAIOR RISCO DE CA
DE PRÓSTATA
Menor que 2,5: 2% dos indivíduos
apresentarão CA de próstata
Entre 2,5-10: 25% dos pacientes terão CA de
próstata
Maior que 10: 65% dos indivíduos têm CA de
próstata
Tem que pedir biópsia
QUANDO TIVER ENTRE 2,5-10 PODE-SE PEDIR:
Relação PSA livre/total
Acima de 0,25: apenas 8% terão
adenocarcinoma
Abaixo de 0,10: 60% dos pacientes terão
adenocarcinoma (pedir biópsia)
CINÉTICA DO PSA (COMPARAÇÃO DE PSA
TOTAL): 
Aumento de mais de 0,75 ao ano, favorece
ter câncer e deve pedir biópsia
DENSIDADE DO PSA: 
É uma das estratégias para incrementar a
acurácia do PSA.
É o psa dividido pelo volume da próstata dado
pela usg
VR: maior que 15% têm risco aumentado de
ca (solicitar biópsia)
<15% sugere HPB
BIÓPSIA
Biópsia da próstata (biópsia sextante)
Introduz um probe de USG transretal > passa uma
agulha > retira 2 fragmentos de cada uma das 06
partes (12 fragmentos) (ápice, terço médio e base
direitos e esquerda) da próstata
Zonas:
Transição
Central
Periferica: 85% dos CA estão nesse local,
sendo a região adjacente ao reto. É o local que
faz biopsia transrretal e faz o exame digital
retal
 CÂNCER DE 
PRÓSTATA
RASTREAMENTO
Complicações:
Hematoespermia
Hematúria
Sangramento retal
Sepse
Prostatite
Febre
Epididimite
Retenção urinária
 Quando repetir biópsia?
Toque suspeito + PSA crescente e/ou
persistentemente elevado: pode repetir a
biopsia, ou pedir uma biopsia de saturação - 24
fragmentos
Resultado de neoplasia intraepitelial de alto
grau da próstata (PIN) na biopsia: 25% dos
pacientes têm CA, então tem que pedir para
repetir
Proliferação atípicas de pequenos ácinos
(ASAP): 40% dos pacientes têm CA de próstata,
podendo pedir nova biópsia ou solicitar
imunohistoquimica (marcadores tumorais)
USG
Achado de nódulos: áreas hipoecoicas -
favorável a tumores
Discutido benefícios e riscos do rastreio, sendo uma
decisão em conjunto
Idade:
Homens com mais de 50 anos
Homens com mais de 45 anos + fator de risco (histórico
familiar e/ou afrodescendente)
Como? Exame digital prostático + PSA
PATOLOGIA
Achados da biópsia:
95% - adenocarcinoma (30% vai estar com PSA
normal, por isso a importância do toque)
5% - sarcoma, carcinoma epidermoides e de células
transicionais
Graduação pela escala de Gleason: maior o Gleason mais
indiferenciado e pior prognóstico
Na biópsia: soma os 2 tipos mais comuns de Gleason na
biópsia, sendo o primeiro número do resultado
apontando para o tipo mais achado
Ex: 3 + 4 e 4 + 3 são Gleason 7, mas o 4 + 3 tem mais
tipo 4 e pior prognóstico
Grupos por Gleason pela ISUP (International Society of
Urological Pathology): 
Prognóstico, risco de metástase e tratamento,
consequentemente
 CÂNCER DE 
PRÓSTATA
ESTADIAMENTO
CLÍNICO
Exame digital retal: noções do T, pode ser
Nódulo intraprostático em menos de um lóbulo
Nódulo intraprostático em mais da metade de
um lóbulo
Doença invadindo o reto (T4)
Exame de imagem:
RNM multiparamétrica da próstata: 
Avaliar doença localizada ou localmente
avançada 
Presença de linfonodos 
Se há extravasamento extracapsular (invasão
de vesícula seminal e órgãos contíguos)
Cintilografia óssea: 
Define se há metástase óssea 
Principal local de metástase nesses
pacientes, principalmente em esqueleto axial
PET-TC (PSMA – antígeno membrana específico
prostático): 
Exame sensível que identifica locais com
neoplasia emitindo radiação 
Baixa resultado se for PSA baixo
TNM
Classificações do T:
T1a: menos de 5% com CA (como um paciente de
cirurgia pós HPB que o material foi para análise de
biopsia)
T1b: mais de 5% com CA
T1c: pelo toque não tem nódulo, mas o PSA está
elevado e é evidenciado pela biópsia 
T2a: nódulo em menos da metade de um lóbulo
T2b: nódulo em mais da metade de um lóbulo
T2c: presença de tumoração nos dois lóbulos 
T3a: extravasamento extracapsular
T3b: invade vesícula seminal (doença localmente
avançada)
T4: invasão de outros órgãos como bexiga,
pubes, reto (não opera)
Classificação do N: doença geralmente inicia-se se
disseminando para linfonodos pélvicos/regionais
(ilíacos e obturatórios)
Classificação do M:
M1a: linfonodos não regionais
M1b: comprometimento ósseo axial
Local mais comum de metástase
M1c: outros locais acometidos
Classificação de risco para metástase:
PSA: maior risco, maior risco de metástase
Gs:
Any gs ct3-t4: qualquer Gleason se tiver T3 e T4
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
Disseminação: inicialmente está na próstata > dissemina
por via linfática para os gânglios obturadores e gânglios
ilíacos (área de linfanedectomia pélvica estendida para
pacientes com risco intermediário e alto para metástase) >
dissemina por via hematogênica para o esqueleto axial
(osteoblástica causando dores, fraturas)
 CÂNCER DE 
PRÓSTATA
TRATAMENTO
TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO
O que considerar?
Estadiamento 
Idade do paciente
Expectativa de vida: evitar agressividade em
pacientes que não tem alta expectativa de vida
Estratégias terapêuticas de acordo com o risco de
metástase
Tumor localizado (no maximo um T2c – sem
ultrapassar a cápsula prostática):
Rdt – radioterapia
Baixo risco – sem htx
Intermediaria – com htx por 6 meses
Alto risco – com htx até 3 anos 
Lnd – linfanedectomia
Htx – hormônio terapia
Cirurgia:
Baixo risco – sem lnd
Intermediario e alto risco – fazer lnd estendida
Braquiterapia e hifu: não indicado em intermediário
e alto risco, pois não tem alta efetividade a longo
prazo
Tumor localmente avançado (já saiu da próstata com T3
ou linfonodo positivo com N1): igualmente ao do alto
risco
TRATAMENTO DA DOENÇA LOCALIZADA:
Padrão ouro – cirurgia da prostatavesiculectomia
radical (não é a cirurgia da HPB que não é radical)
Vias de acesso: taxa de cura semelhante, só muda o
tamanho da incisão e quantidade de sangramento
Retropúbica ou aberta
Laparoscópica
Robótica
Lnd (pcte intermediario e alto risco): deve ser
estendida (vasos ilíacos, fossa obturatória e região
intrasacral)
Complicações após 2 anos em pacientes até T2
41,9% disfunção sexual
8,7% incontinência urinária
Outros:
Radioterapia externa:
Quando?
Recusa de cirurgia
Alto risco cirúrgico
Como? Programada por tomografia
Rt conformacional tridimensional
Rt intensidade modulada (imrt): modula a
radiação, diminuindo a intensidade para
órgãos adjacentes e diminuindo complicaçõesComplicações
Fadiga
Disfunção urinaria, sexual e intestinal
(devido irritação contígua)
Retite
Cistite
Risco maior de doenças malignas
secundárias em órgãos adjacentes
Criocirurgia
Quando? Baixo risco ou risco intermediário
(esse quando a condição pessoal proíba uso de
radioterapia ou cirurgia)
Próstata menor que 40ml
Como? Paciente em posição ginecológica e são
colocadas agulhas no períneo que vão congelar
e causa apoptose das células tumorais
Complicações:
Disfunção erétil (principal)
Incontinência
Dor pélvica
Retenção urinária
Fistula
Vigilancia ativa:
Quando? 
T1-T2a (no máximo)
PSA menor que 10 ng/ml
Gleason a partir ou abaixo de 6
No máximo 2 fragmentos positivos na
biopsia (2/12)
Menos de 50% do fragmento acometido na
biopsia acima
Acompanhar repetindo biópsia, RNM, toque,
PSA (6 em 6 meses) e qualquer sinal de
evolução tem que intervir
Hifu
USG focalizado de alta intensidade na próstata,
gerando aquecimento (efeitos mecânicos e
térmicos) com paciente em anestesia geral ou
raqui
 CÂNCER DE 
PRÓSTATA
Retenção urinária
Estenose uretral
Disfunção erétil
Fistula uretro-retal
Incontinência urinária de
esforço
Braquiterapia
Sementes radioativas no
períneo/na loja prostática, com
iodo-125 (mais usado) ou paladio-
103
Complicações:
Retenção urinária
Incontinência
Disfunção erétil
DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA:
Doença com extravasamento
extracapsular ou linfonodo pélvico
positivo
Tratamento:
Prostatectomia radical + radioterapia
posterior (terapia multimodal)
Quando não consegue operar:
radioterapia externa +
hormonioterapia por 03 anos
(análogo da lhrh)
RECIDIVA BIOQUÍMICA:
Quando considerar recidiva após
cirurgia:
PSA total a partir de 0,1 ou 3
elevações consecutivas de PSA
Tratamento: 
Radioterapia associado ou não à
htx
Quando considerar recidiva após radio:
Avaliações possíveis:
Menor PSA atingido após
radio/PSA nadir + 02 [se o valor
atual estiver acima dessa
somatória significa recidiva]
Psa nadir: normalmente atinge-
se entre um ano e meio a dois
anos depois da radioterapia
Ou 3 elevações consecutivas de
PSA
Tratamento:
Prostatectomia de resgate - mais
difícil (estruturas mais aderidas)
Ou braquiterapia 
Ou hifu
DOENÇA METASTÁTICA
Não tem benefício da cirurgia ou
Castração cirúrgica: orquiectomia total bilateral (diminui
níveis de testosterona e regredir a doença) - pode tirar só
o estroma também, mas tem mais chance de não funcionar
Castração química
Análogo do LHRH (goserelina ou zoladex)
Como? Aumento do lh e testosterona > feedback
negativo > diminuem
Flare up: pelo aumento da testosterona, pode
haver uma piora da doença (retenção urinária,
estenose de coluna)
Causa: aumento da dor óssea, obstrução urinária,
insuficiência renal obstrutiva, compressão da
medula espinhal
Como evitar: terapia concomitante com anti-
andrógeno, impedindo que ocorra a
progressão da doença inicial
Tempo: resto da vida
Antagonistas de LHRH (degarrelix):
Não produzem o fenômeno flare up, por que não
ocorre essa subida do LH e testosterona, pelo
contrário ocorre a rápida descida deles dois e FSH
Antiandrogênicos esteroides e não esteroides:
Esteroidais (caiu em desuso): ciproterona, megestrol,
medroxiprogesterona
Não esteroidais: nilutamida, flutamina e
bicalutamida (mais usado)
O antiandrógeno se liga competitivamente ao
receptor androgênico, impedindo a atuação
do andrógeno/testosterona nesse receptor
Outros deixados de usar: estrógenos e cetoconazol
Toxicidade do tratamento hormonal:
Potência deprimida é disfunção erétil
Ginecomastia: antiandrogenos, podendo resolver
com irradiação das mamas
 CÂNCER DE 
PRÓSTATA
Resistencia do CA à castração (cpcr – castração
resistente): por isso pede-se já para associar quimioterapia
desde o início
Como? Mecanismo adaptativo com aumento de
receptores de androgênio, falhando o bloqueio
hormonal
Como identificar?
Testosterona: tem que estar abaixo de 50 para
indicar castração
PSA: se estiver maior que 2 indica resistência a
castração
Progressão radiológica da doença: aumentar a
metástase
Como tratar essa falha?
Acetato de abiraterona (zytiga)
Inibidor da cyp17
Converte a pregnenolona em DHEA formando a
testosterona
Se inibir ela: vai diminui os níveis de
testosterona produzida pela adrenal
Quimioterapia:
Docetaxel (mais usado)
Cabazitaxel: causa mais neutropenia e efeitos
colaterais
Radium 223: mais afinidade pela metástase
óssea
Vacina sipuleucel t (imunoterapia celular)
Outras drogas anti-andrógenos com menos
efeitos colaterais:
Enzalutamida
Apalutamida
Darolutamida