16-Dor toracica pdf

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Urgência e emergência 1
DOR TORÁCICA 
➡ Introdução: 
- A queixa de dor torácica no PS é muito frequente. 
- 15% dos casos de dor torácica são causados por Síndrome Coronariana Aguda. 
- 85% dos casos consCtuem outras causas: gástricas, esofágicas, musculares, psicossomáCcas, pulmonares. 
- Nos quadros de dor torácica, o importante é saber idenCficar os quadros graves. 
- Creca de 30 a 60% dos pacientes com dor torácica são internados para invesCgação do quadro, porém, somente 1/3 terá o diagnósCco de 
Síndrome Coronariana Aguda. 
- Angina instável é o que mais engana o plantonista. É a dor anginosa Rpica, associada a episódios de dor ao repouso, de início recente e 
evolução rápida, sem alterações eletrocardiográficas. 
- Dor torácica com caracterísCcas anginosas é o dado clínico com maior valor prediCvo posiCvo de um quadro de Síndrome Coronariana 
Aguda; permite diferenciar a dor de origem cardiovascular de uma dor de origem não-cardíaca. 
- Para evitar a liberação de um paciente com angina instável é necessário: Avaliação correta e sistêmica; Conhecimento; Emprego correto de 
exames. 
➡ Diagnós8co diferencial da dor torácica: 
- Dor musculoesquelé8ca: Dor venClatório-dependente, que acomete principalmente pacientes jovens, irradia, piora com a movimentação 
do membro superior e palpação da musculatura local. 
- Dor esofágica: Dor em queimação na região retroesternal, que piora após alimentação. 
- Dor respiratória: Dor venClatório-dependende associada com dispneia. 
- Dor psicossomá8ca: Dor inespecífica, geralmente em pontada, com fatores de piora não usuais, associada a estresse, ansiedade, 
nervosismo. 
➡ E8ologia da dor torácica: 
- Torácica: 
• Coração. 
• Aorta. 
• Pulmão. 
• MusculoesqueléCca. 
- TGI: 
• Esôfago. 
• Estômago. 
• Vesícula Biliar. 
• Pâncreas. 
- PsicossomáCcas: 
• Estresse. 
• Ansiedade. 
** Pericardite: Dor torácica de início insidioso, associada a febre, prostração, dispneia, que melhora com posição de “prece momentânea - 
tórax inclinado para frente”, restringe gradualmente os movimentos cardíacos, podendo causar um derrame pericárdico. 
** Dissecção Aguda de Aorta: Dor lancinante, rasgada, aguda, de início súbito, localização precordial e/ou retroesternal, com irradiação para o 
dorso. Neste quadro, o ECG pode apresentar supradesnivelamento de ST de parede inferior (D2, D3 e AVF). Em todo quadro de supra de ST de 
parede inferior, deve-se palpar os pulsos de MMSS e aferir a pressão arterial dos dois membros; a dissecção do endotélio da aorta pode 
comprometer o ósCo da coronária direita, provocando isquemia de parede inferior do coração, não por um fenômeno trombóCco, mas a 
irrigação da parede está prejudicada pela dissecção. 
** Pneumotórax Espontâneo: Dor torácica aguda, de início súbito, associada a dispneia, comum em jovens, homens, magros, altos. Pode 
evoluir para Pneumotórax Hipertensivo. 
** TEP: Dor pleuríCca, associada a tosse, dispneia e hemopCse. 
➡ Anamnese da dor torácica: 
- Caracterís8cas da dor: 
1. Localização. 
2. Caráter (dor conRnua, em cólica, pontada, queimação, pulsáCl, latejante, constriCva). 
3. Intensidade ( 0 a 10). 
4. Duração (conRnua, cíclica, intermitente). 
5. Evolução (instalação súbita, insidiosa, aguda, crônica). 
6. Irradiação (ombro, mandíbula, cervical, dorso). 
7. Relação com as funções orgânicas. 
8. Fatores de piora (esforço osico, frio, estresse, alimentação). 
9. Fatores de melhora (posição de levine, decúbito, medicação). 
10. Manifestações associadas (sudorese, taquicardia, palidez, náuseas, vômitos). 
- Fatores de risco para SCA: 
-Idade ≥ 65 anos. 
-Tabagismo. 
-Hipertensão arterial. 
-Dislipidemia. 
-Obesidade. 
-Diabetes Mellitus. 
-Obstrução coronariana prévia ≥ 50%. 
-Uso de AAS nos úlCmos 7 dias. 
- Antecedentes pessoais e familiares de evento cardiovascular (IAM, AVC, ICC) em mulheres < 65, e em homens < 55 anos. 
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➡ Exame Jsico: 
- O exame osico na SCA geralmente não apresenta alterações. 
- Avaliar PA nos dois membros superiores, pulsos dos MMSS e MMII, realizar ausculta cardíaca (presença de sopros, atrito pericárdico, 
verificar presença de massas abdominais pulsáCl (aneurisma de aorta abdominal). 
- Estertores - Sinal de instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca. 
➡ Dor anginosa Kpica: 
- Dor em compressão, queimação ou mal-estar, com irradiação para o ombro, mandíbula e/ou cervical, que piora ao esforço osico, frio, 
estresse e/ou depois da alimentação, de localização retroesternal, precordial ou epigástrica, com duração > 20 minutos. 
- A dor é desencadeada aos mínimos esforços ou em repouso, podendo ser aliviada por nitrato e pode estar associada a dispneia, 
palpitações, sudorese e pele fria. 
- Frequentemente o paciente se encontra na posição de Levine (mão no peito e face de dor). 
- Angina estável (infarto sem supra de ST) dura até 20 minutos. 
- Angina instável (infarto com supra de ST) dura > 20 minutos. 
- IAM dura > 30 minutos. 
- Tratamento: 
! M: Monitorização não invasiva. 
! O: Oxigênio suplementar se SatO2 < 90%. 
! V: Acesso venoso periférico. 
! E: ECG. 
! M: Morfina intravenosa. 
! O: Oxigênio. 
! N: Nitrato. 
! A: Ácido aceClsalicílico 150 - 300mg VO na admissão e depois 100mg/dia VO. 
! B: Beta bloqueador (Metoprolol 25 – 200mg VO ou Propranolol 10 – 80mg VO ambos de 2 a 3x/dia. 
! C: Clopidrogel 300mg VO na admissão e depois 75mg/dia VO. 
! H: Heparina. 
! E: EstaCna (AtorvastaCna 40mg/dia VO). 
➡ Equivalente anginoso: Pacientes revascularizados, sexo feminino, idosos e diabéCcos com SCA que não apresentam dor anginosa Rpica, 
mas sim, sintomas equivalentes de isquemia como: mal-estar, cansaço epigastralgia, náuseas, vômitos, sudorese e dispneia. 
➡ Eletrocardiograma: 
- Deve ser feito em 10 minutos em todo paciente com dor torácica para avaliar supra, infra ou inversão de onda T. 
- Ritmo sinusal: Presença de onda P antes QRS, posiCva em DI, DII e SVF. 
- Derivações extras: 
• V3R, V4R: Avalia ventrículo direito (realizar quando Cver supra de parede inferior). 
• V7, V8 e V9: Avalia parede posterior. 
- Eletrocardiograma seriado: Se o primeiro ECG está normal, devemos repeR-lo depois de 15/30 minutos se persisCr a suspeita de IAM. 
" Supradesnivelamento do Segmento ST. 
" Infradesnivelamento do Segmento ST 
" Inversão da Onda T 
" O QRS está em baixa voltagem nas derivações periféricas. A 
pnda P está precedendo o complexo QRS, e está posiCva em DI, DII 
e AVF, caracterizando um ritmo sinusal. Nas derivações precordiais, 
observamos um supra de infarto evoluído (V2, V3, V4, V5 e V6), ou 
seja, ausência de onda R e ausência da porção posiCva do 
Complexo QRS - onda QS (indica sequela, perda de músculo). A 
forma arredondada formada (como uma cúpula) determina o 
Infarto evoluído. Infarto evoluído mais > 12 horas de duração, com 
oclusão total da coronária. 
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" ECG normal, porém não descartamos o diagnósCco de SCA, o 
exame deve ser associado a história clínica do paciente, à presença 
de fatores de risco. 
" ECG suges8vo de TEP devido presença de S1Q3T3, ou seja, 
presença de taquicardia, onda S na derivação D1, onda Q na 
derivação D3 e inversão de onda T em D3. A principal alteração no 
ECG durante o quadro de TEP é a taquicardia sinusal. Realizar 
angiotomografia para confirmação diagnósCca. 
" Repolarização Precoce: Frequente em pacientes jovens do sexo 
masculino < 40 anos, desaparece conforme o envelhecimento, é 
observado principalmente na derivação V6, pode-se confundir um 
supra. (Convexidade, interferência/ entalhe na porção final do QRS) 
➡ Probabilidade de SCA: 
- Dor Rpica anginosa. 
- > 60 anos. 
- História familiar posiCva. 
- Sexo masculino. 
- Diabetes mellitus. 
- Dislipidemia. 
- Hipertensão arterial. 
- Tabagismo. 
- Doença renal crônica. 
- Uso de drogas. 
- Timi-Risk: Usado no infarto sem supra para classificar o paciente. 
• Até 2 pontos: Baixo risco. 
• 3 a 4 pontos: Risco intermediário. 
• 5 a 7 pontos: Alto risco 
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➡ Marcadoresde necrose miocárdica: 
- Mioglobina: 
•Elevação 1-2h. 
•Detecção precoce. 
•Altamente inespecífico. 
•Não é uClizado. 
- CKMB: 
•Fração massa (CKMB-massa) – melhor 
sensibilidade e especificidade. 
•Curva em 0, 3, 6 e 9h. 
- Troponina*: 
•Principal marcador. 
•Mais sensível e específico. 
•Altera de 3-4 horas. 
•Permanece por até 14 dias. 
•Sem diferença entre T e I. 
•0, 6 e 12h. 
- Troponina US: 
•Valor prediCvo posiCvo grande, ou seja, se negaCvo, 
grande probabilidade de não haver nenhuma lesão 
miocárdica, mas se posiCvo, é importante avaliar 
outros diagnósCcos além do IAM (uma ICC 
descompensada pode aumentar a troponina). 
•Detecta valores 10-100x menores da troponina no 
sangue. 
•Sensibilidade de 100% em 3h. 
•Cuidado com falso posiCvo em TEP, dissecção de aorta, HVE, DRC 
➡ Exames complementares: 
- RX de tórax.: cardiomegalia, alargamento de mediasCno (dissecção aguda de aorta), trama pulmonar não 
vai até a periferia (pneumotórax). 
- Teste de Esforço: Não está disponíveis em todos os hospitais, porém reduz internação e custos 
desnecessários. Indicado para pacientes baixo/mod risco, estáveis, 8-12h de observação, marcadores 
negaCvos. 
- Ecocardiograma: Não está disponíveis em todos os hospitais. É um bom método para avaliar o paciente 
com dor em repouso, porém tem limitações: exige experiência do examinador, janela, arritmias, hiper ou 
hipotensão. 
- Cin8lografia: Não está disponíveis em todos os hospitais. É umRetrato da perfusão miocárdica. Reduz 
internação, cateterismo e custos. Resultado melhor no momento da dor, até 2 horas. Limitação – IAM 
prévio. 
- TC de coronárias: Não está disponíveis em todos os hospitais. Avalia calcificação, trajeto, lúmen e função 
ventricular.
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