11-DOR TORACICA

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URGÊNCIA E EMÊRGENCIA I – Aula teórica: Dr José dos Reis 
DOR TORÁCICA: queixa muito frequente no pronto socorro: 5%, dentre essas somente 15% representa SCA e ou 
85% representa outras causas (epigastralgia, DHEG, TEP). Por essa razão 30-60% dão internados de maneira errada 
como SCA. 
PODE SER: 
 
I. Musculoesquelética – Pela história 
conseguimos fazer essa diferenciação 
II. Esofágica – dor em queimação, que sobe, 
relacionada com a queimação, gosto ácido 
III. Respiratória – dor ventilatório dependente 
IV. Psicológica – paciente ansioso, quadro de 
estresses associado 
Uma parcela considerável é internada por 2-3 dias para investigação. Somente 1/3 terá o diagnóstico final de SCA. 
INTRODUÇÃO: 
• Das altas – 2 a 20% estão em vigência de SCA 
• 1 em cada 8 dos pctes com AI irá desenvolver 
IAM em 2 semanas se não for identificado e 
tratado 
O QUE FAZER? 
• IAM admitido – 6% mortalidade 
• IAM liberado – 25% mortalidade 
 
• Avaliação correta e • Conhecimento • Emprego correto de 
sistêmica exames 
ETIOLOGIAS: benignas e malignas 
1. TORÁCICA 
✓ Coração: infarto, pericardite (supra difuso) 
✓ Aorta: dissecção aguda de aorta (irradia para o dorso, hipotenso, vigência de parada – palpar 
pulsos se estiver assimétrico, verificar PA entre os membros PS>20, PS>10, ECG supra D2, D3 e 
AVF – parede inferior) 
✓ Pulmão: pleuríticas – pneumonia, TEP (avaliar coagulopatias, tratamentos, viagens longas, 
dispneia, dor torácica, ECG com taquicardia sinusal ou S1, Q3 e T3) 
✓ Musculoesquelética: bem localizada, relacionado a esforço físico recente 
 
2. TGI 
✓ Esôfago 
✓ Estômago 
 
✓ Vesícula biliar 
✓ Pâncreas 
 
3. PSICOSSOMÁTICAS – transtorno de ansiedade não acompanhado 
ANAMNESE: 
 
I. Característica da dor 
II. Fatores de Risco 
III. Antecedentes pessoais e familiares 
 
A anamnese é um ponto chave: Dor torácica com características anginosas é o dado clínico com maior valor preditivo 
positivo de uma SCA. Permite diferenciar a dor de origem cardiovascular e de origem não cardíaca 
I. CARACTERÍSTICAS: 
✓ Opressão, queimação ou mal-estar ✓ Irradiação para ombro, mandíbula, 
cervical 
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✓ Piora ao esforço, frio, estresse, 
alimentação 
✓ Posição de Levine 
Para descartar uma SCA (uma causa cardiovascular) pois é a pior possibilidade para o paciente, é necessário de 
algumas características. A dor anginosa pode ser devido ao IAM ou a um outro quadro cardiológico, precisa ser: 
geralmente em pressão e queimação, não definida (não consegue apontar o local que está doendo). Uma 
característica importante na investigação é a irradiação. 
FALA CONTRA ORIGEM CARDIOVASCULAR: 
✓ Dor pontual 
✓ Bem localizada 
PERGUNTAR: 
✓ Fatores de piora 
✓ Súbita 
✓ Curtíssima duração 
✓ Fatores de melhora: geralmente melhora no repouso, porque a frequência cardíaca reduz e então o 
consumo de oxigênio diminui e melhora a dor 
DURAÇÃO: 
✓ Angina 2-10min, não mais que 20 minutos ✓ IAM mais que 30 minutos 
TIPO DE DOR: 
✓ Dor súbita, lancinante, persistente, irradiação para dorso? – dissecção da aorta 
✓ Dor retroesternal, sem relação com esforço, longa duração (dias), melhora com inclinação do tronco? - 
pericardite 
✓ Dor pleurítica, tosse, dispneia e hemoptiase? – TEP 
OBS: Cuidado com DM, idosos e mulheres – esses pacientes podem apresentar equivalentes anginosos: dispneia. 
Manifestação clínica da dor anginosa principalmente que é aquela que queremos excluir quando paciente chega com dor 
torácica muitas vezes não vai ser típica em aperto, associada com irradiação, com melhora com repouso e piora com o 
esforço. Muitas vezes eles vêm com sintomas inespecíficos: mal-estar, não conseguem definir a dor e falar sobre as 
características dela. Portanto, eles dizem que não é dor, mas não conseguem definir o que estão sentindo, por isso 
devemos fazer exame físico e exames complementares (como ECG para vermos se tem alguma alteração). 
• TIPO DA DOR, LOCALIZAÇÃO, INTENSIDADE, TEMPO, IRRADIAÇÃO, FATORES DE MELHORA E PIORA 
 
A: 3 características de dor anginosa 
B: 2 características de dor anginosa 
C: 1 característica de dor anginosa 
D: 0 características de dor anginosa 
EXAME FÍSICO: Frequentemente é normal; Sinais de Insuficiência Cardíaca ou instabilidade hemodinâmica → 
ATENÇÃO 
DEVEMOS AVALIAR: 
▪ PA nos MMSS (aferir a pressão arterial nos dois braços do paciente para avaliarmos a possibilidade de 
dissecção de aorta) 
▪ Pulsos (avaliar a simetria de pulsos tanto em MMII quanto em MMSS) 
▪ Sopros (procurar presença de sopro, porque podemos auscultar um sopro de uma insuficiência aórtica no 
caso de uma dissecção aguda de aorta, pois acomete a raiz da aorta e por isso deixa a válvula aórtica 
insuficiente causando um sopro) 
▪ Atrito (pericárdico, presente nos casos de pericardite) 
▪ Massas abdominais (se estivermos suspeitando de alguma possibilidade de aneurisma, se ao palparmos o 
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abdome e sentirmos uma massa pulsátil pode ser aneurisma) 
ELETROCARDIOGRAMA: Deve ser feito em 10 minutos – 
- Supra, 
 
 
- Infra 
 
 
- Inversão de onda T 
 
 
EX: ritmo sinusal (tem onda P), 
baixa voltagem do QRS (estreito), 
onda R amputada (começa 
negativo e termina negativo), 
alteração de repolarização 
simulando um supra – paciente 
infartado, não reperfundido com 
área de necrose extensa com 
aneurisma de ponta. 
 
 
 
Ex: Eletro: sinusal (tem onda P), normal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LEMBRAR DAS DERIVAÇÕES EXTRAS: 
• V3R, V4R – solicitar quando supra de parede inferior - pode ser transitório: infarto de VD 
• V7, V8, V9 – dor típica, eletro com infra de V1. V2 e V3 (pode ser imagem em espelho da parede posterior 
Devemos fazer eletro seriado: 15 minutos depois, e então se tiver normal realizar a cada 30 minutos. 
Eletro: taquicardia sinusal, atraso de final de condução V1, presença de onda S em D1, presença de onda q em D3, 
presença de onda T em D3 – TEP. Solicitar angiotomo 
S1Q3T3 (presença de onda S na derivação DI, presença de onda Q na derivação DIII, presença de inversão de onda T 
na derivação DIII). A frequência cardíaca desse paciente está aproximadamente 150 bpm.A principal alteração no 
ECG de um paciente com embolia pulmonar e a mais frequente é a taquicardia. 
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Eletro: Inicio de supra em D2, D3 e AVF – 
solicitar V3r e V4r – diagnóstico 
diferencial de dissecção aguda de aorta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Eletro: infra de AVR – imagem em 
espelho 
Supra do segmento ST em V2, V3, V4, 
V5 e V6. 
** O infra de ST em segmento aVr é o 
que chamamos de imagem espelho 
➔sempre que tiver supra e infra em 
um ECG o infra será sempre a imagem 
espelho!!! 
 
 
PROBABILIDADE DE SCA 
I. TIPO de DOR 
II. Fatores de Risco 
▪ 60 anos 
▪ HF+ 
▪ Homem 
▪ DM 
▪ DLP 
▪ HAS 
▪ Tabagista 
 
 
▪ DRC 
▪ Cocaína 
Ainda pode ter S1Q3T3 e um atraso 
final de condução pelo ramo direito 
(pode ter bloqueio de ramo direito 
completo ou bloqueio de ramo direito 
parcial que é o atraso final de 
condução) – o que chama a atenção é a 
morfologia querendo fazer R e R’ 
principalmente em V1. 
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TIMI-RISK: Usado no infarto sem supra para classificar o paciente 
▪ Idade ≥ 65 anos 
▪ ≥ 3 fatores de risco (HAS, AF, DLP, DM, 
tabagismo) 
▪ DAC, estenose ≥50% 
 
Baixo risco: até 2 – grandes chances de alta 
Risco intermediário: 2 a 4 
Alto risco: 5 a 7 
DECORAR: 
- Troponina elevada 
- Idade ≥ 65 anos 
- Mais de um episódio de angina nas 24 horas 
- Infra ST ≥ 0,5 mm 
- Fatores de risco (3 ou mais) 
- Aas nos últimos 7 dias 
- Cate com lesão > 50% 
BIOMARCADORES: 
 
▪ Supra ou infra ST ≥ 0,5 mm 
▪ Dor anginosa recente (nas últimas 24 horas) 
▪ Uso do AAS nos últimos 7 dias 
▪ Marcadores séricos elevados 
 
 
 
Mioglobina não pede porque é bem inespecífica 
I. Mioglobina: Elevação 1-2h; Detecção precoce; Altamente inespecífico; Não é utilizado 
II. CKMB: Fração massa – melhor sensibilidade e especificidade; Curva em0, 3, 6 e 9h 
III. Troponina: Principais marcadores; Mais sensível e específica; Altera de 3-4 horas; permanece por até 14 
dias; Sem diferença entre T e I; 0, 6 e 12h 
IV. Troponina US: Detecta valores 10-100x menores; Sensibilidade de 100% em 3h. Cuidado com falso positivo: 
TEP;Dissecção; HVE; DRC 
FLUXOGRAMA DA TROPONINA US: 
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EXAMES: 
1. RAIO X: cardiomegalia, 
alargamento de mediastino 
(dissecção aguda de aorta), trama 
pulmonar não vai até a periferia 
(pneumotórax) 
 
 
 
 
 
 
 
Exames que podem ajudar no diagnóstico, mas não estão disponíveis na maioria dos hospitais: 
I. Teste de Esforço: Reduz internação e custos desnecessários; Pacientes baixo/mod risco, estáveis, 8-12h de 
observação, marcadores negativos 
II. Ecocardiograma 
▪ Repouso – bom método para avaliar o paciente com dor 
▪ Estresse - Pacientes baixo/mod risco, estáveis, 8-12h de observação, marcadores negativos; 
▪ Limitação – experiência do examinador, janela, arritmias, hiper ou hipotensão 
III. Cintilografia: Retrato da perfusão miocárdica; Reduz internação, cateterismo e custos; Resultado melhor no 
momento da dor; até 2 horas; Limitação (IAM prévio) 
IV. TC coronárias: Anatômico; Avalia calcificação, trajeto, lúmen e função ventricular; 64 ou 320 detectores; FC 
< 70 bpm; Escore de Cálcio 
 
 
V. TC triplo descarte: SCA, TEP, Dissecção. Pacientes baixo/mod risco, estáveis; possibilidade de acometimento 
da aorta ou pulmão ser maior 
PARA PROVA: 
O QUE É MAIS IMPORTANTE NA DOR TORÁCICA NO PS? É SABERMOS COLETAR UMA HISTÓRIA BEM FEITA! Porque se no 
início do atendimento não coletamos uma boa anamnese e não classificamos o risco do paciente, vamos fazer exames 
totalmente desnecessários e não vamos ajudar o paciente. 
DEVEMOS SABER QUAIS SÃO AS CARACTERÍTICAS TÍPICAS DE UMA DOR ANGIOSA (POIS É A PRINCIPAL PREOCUPAÇÃO QUE 
DEVEMOS TER PARA NÃO LIBERARMOS O PACIENTE PARA CASA). LEMBRANDO QUE EXISTEM PACIENTES QUE PODEM 
CONFUNDIR O NOSSO DIAGNÓSTICO SÃO DM, MULHERES E IDOSOS, POSSUEM MANIFESTAÇÃO NÃO USUAL. 
ENTÃO, TEMOS QUE SABER HISTÓRIA, EXAME FÍSICO E CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA. DEPOIS DISSO 
VAMOS PENSAR EM QUAIS EXAMES VAMOS SOLICITAR.