Anemias hemolíticas

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Anemias hemolíticas (AH)
● classificação
○ hereditárias ou adquiridas
○ mais agudas ou mais crônicas
○ discretas a muito graves
○ local de hemólise: predominantemente intravascular ou extravascular
○ mecanismos envolvidos: intracorpusculares ou extracorpusculares
Manifestações clínicas e laboratoriais gerais
● principal sinal: icterícia + paciente pode referir alteração na cor da urina
● muitos casos: baço aumentado (local preferencial de hemólise)
○ em alguns casos: fígado também pode estar aumentado
● todas as formas congênitas graves de AH: pode ocorrer também alterações esqueléticas, devido à hiperatividade da
medula óssea: nunca são tão graves quanto as da talassemia major, visto que ocorre eritropoiese menos ineficaz ou
nenhuma
● aspectos laboratoriais: relacionados (1) com a hemólise em si, (2) com a resposta eritropoiética da medula óssea.
● hemólise majoritariamente extravascular: maioria dos casos
○ aumento da bilirrubina não conjugada e da aspartato-aminotransferase (AST) no soro
○ urobilinogênio: aumentado tanto na urina quanto nas fezes
● hemólise principalmente intravascular
○ sinal mais notável: hemoglobinúria (com frequência associada à hemossiderinúria)
○ soro: aumento da hemoglobina + lactato-desidrogenase (LDH) aumentada + haptoglobina reduzida + nível de
bilirrubina normal ou discretamente elevado
● principal sinal da resposta eritropoiética pela medula óssea: aumento no número de reticulócitos (na % e no nº absoluto)
○ aumento do número de reticulócitos: associado a um aumento no volume corpuscular médio (VCM) no hemograma
● esfregaço sanguíneo: presença de macrócitos + policromasia + algumas vezes, eritrócitos nucleados
Fisiopatologia geral
● eritrócito maduro: produto de uma via do desenvolvimento que leva o processo da diferenciação ao extremo
● durante seu longo tempo de permanência na circulação→ vários componentes eritrocitários inevitavelmente acumulam
danos
● eritrócitos senescentes: moléculas da proteína de membrana banda 3, que se ligam a hemicromos em seus domínios
intracelulares → tendem a aglomerar-se + ligam-se a anticorpos IgG antibanda 3 (presentes na maioria dos indivíduos) e
a fragmentos C3 do complemento→ opsonizadas→ removidas por fagocitose no sistema reticuloendotelial
● qualquer tipo de falha metabólica acaba ocasionando dano estrutural à membrana ou falha da bomba de cátions →
diminui vida do eritrócito
● distúrbio hemolítico: vida do eritrócito diminui
● taxa de destruição de eritrócitos superar a capacidade da medula óssea de produzir mais eritrócitos → distúrbio
hemolítico se manifestará como AH
● processo fisiopatológico essencial comum a todas as AHs: renovação aumentada dos eritrócitos
● estudo de sobrevida dos eritrócitos: padrão de referência para comprovar a redução do tempo de vida dos eritrócitos→
pode ser realizado marcando-os com Cr51 e medindo a radioatividade residual depois de vários dias ou semanas
● evento hemolítico transitório: não causa consequências em longo prazo, exceto por um aumento nas necessidades de
fatores eritropoiéticos, esp. ácido fólico
● hemólise for recorrente ou persistente→ aumento na produção de bilirrubina favorece a formação de cálculos biliares
● hemólise considerável no baço (conforme costuma acontecer) → esplenomegalia pode tornar-se um achado frequente
→ podendo ocorrer hiperesplenismo, com consequente neutropenia e/ou trombocitopenia
● hemólise intravascular crônica→ hemoglobinúria persistente→ perda considerável de ferro→ requer reposição
● hemólise extravascular crônica → mais comum sobrecarga de ferro esp. se o paciente necessitar de transfusões de
sangue frequentes
○ se aumento maciço da eritropoiese → regulação da absorção de ferro mediada pela hepcidina pode estar
comprometida→ pode ocorrer sobrecarga de ferro até mesmo sem transfusão sanguínea
○ ausência de terapia de quelação do ferro → sobrecarga de ferro → hemocromatose secundária → adno
particularmente ao fígado + músculo cardíaco→ desenvolvimento de cirrose + insuficiência cardíaca
● hemólise compensada vs anemia hemolítica
○ destruição dos eritrócitos → poderoso estímulo para a eritropoiese (mediada pela eritropoietina (EPO) produzida
nos rins) → mecanismo muito efetivo → débito aumentado de eritrócitos provenientes da medula óssea pode
equilibrar completamente a destruição aumentada dessas células → hemólise compensada (não há anemia) →
paciente com condição hemolítica pode não apresentar anemia
○ hemólise compensada pode se tornar “descompensada” → pode surgir anemia subitamente, em certas
circunstâncias, como gravidez, deficiência de folato ou insuficiência renal, interferindo na produção adequada de
EPO
Anemias hemolíticas hereditárias
● componentes essenciais no eritrócito: (1) hemoglobina, (2) complexo membrana-citoesqueleto e (3) maquinaria
metabólica necessária para manter a hemoglobina e o complexo membrana-citoesqueleto em funcionamento
Anemias hemolíticas causadas por anormalidades do complexo
membrana-citoesqueleto
● proteínas mais abundantes da membrana do eritrócito: glicoforinas + banda 3 (transportador de ânions)
○ domínios extracelulares de muitas dessas proteínas: fortemente glicosilados + apresentam determinantes
antigênicos que correspondem aos grupos sanguíneos
● principal proteína do citoesqueleto: espectrina→ unidade básica: dímero de α-espectrina e β-espectrina
● membrana ligada fisicamente ao citoesqueleto por um 3º conjunto de proteínas ( anquirina + bandas 4.1 e 4.2) → 2
estruturas serem intimamente conectadas uma à outra
● complexo membrana-citoesqueleto desempenha 3 funções: atua como envelope para o citoplasma do eritrócito +
mantém o formato normal da célula + fornece um meio de transporte através da membrana altamente específico de
eletrólitos e metabólitos, como a glicose
○ componentes individuais: estreitamente integrados entre si → anormalidade em qualquer um deles causará
distúrbio ou prejuízo→ falha estrutural ou funcional→ hemólise
● anormalidades: quase invariavelmente mutações herdadas → doenças do complexo membrana-citoesqueleto → AHs
hereditárias
● alterações morfológicas mais ou menos específicas que mudam seu formato normal de disco bicôncavo→ lise
● esferocitose hereditária (EsH) e eliptocitose hereditária (EH; assim como condições mais raras, como estomatocitose,
xerocitose, etc.): como é conhecida a maioria das doenças nesse grupo
Esferocitose hereditária
● tipo relativamente comum de AH geneticamente determinada→ frequência estimada: pelo menos 1 em 5.000
● eritrócitos anormalmente suscetíveis à lise em meios hipotônicos
● presença de fragilidade osmótica: principal teste diagnóstico para EsH
● geneticamente heterogênea = pode surgir de uma variedade de mutações em um de vários genes
● herança da EsH: nem sempre autossômica dominante (sendo o paciente heterozigoto)
○ algumas das formas mais graves são autossômicas recessivas (sendo o paciente homozigoto)
● manifestações clínicas e diagnóstico
○ espectro de gravidade clínica da EsH: amplo→ lesões moleculares subjacentes diferentes
○ principais achados clínicos: icterícia, esplenomegalia e, em geral, cálculos biliares
○ achado de cálculos biliares em uma pessoa jovem→ costuma levar à investigação diagnóstica
○ casos mais leves: hemólise com frequência compensada
○ em geral: anemia normocítica + alterações morfológicas específicas
○ aumento na concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM > 34) em um hemograma de rotina→ levantar
a suspeita de EsH→ EsH praticamente a única condição em que essa anormalidade ocorre
○ exames laboratoriais mais detalhados: fragilidade osmótica, teste de lise com glicerol ácido, teste de ligação de
eosina-5ʹ-maleimida (EMA) e eletroforese em gel SDS das proteínas de membrana
● tratamento: não tem
○ casos leves: esplenectomia deve ser evitada
○ casos moderados: esplenectomia adiada até a puberdade
○ casos graves: paciente deve ser submetido à esplenectomia com 4-6 anos de idade
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