Infecções associadas à assistência à saúde

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Infecções associadas à assistência à saúde
● inclui infecções hospitalares (infecção relacionada a cuidados assistenciais, ausente ou em seu período de incubação por
ocasião da admissão do paciente) + infecções em pacientes submetidos a procedimentos terapêuticos em locais fora do
ambiente hospitalar, incluindo assistência domiciliar e clínicas
● Brasil: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o órgão responsável pelas ações nacionais de prevenção e
controle de IRAS, exercendo a atribuição de coordenar e apoiar tecnicamente as Coordenações Distrital/Estaduais e
Municipais de Controle de IRAS
● geralmente: infecções que aparecem após 48 horas da admissão ou do procedimento realizado no serviço de saúde
● grave problema de saúde pública,
principalmente em países em
desenvolvimento: entre as principais
causas de morbidade e de
mortalidade, além de determinarem
aumento no tempo de hospitalização
e consequentemente elevado custo
adicional para o tratamento do
paciente
● Centers for Disease Control and
Prevention (CDC): infecções hospitalares prolongaram o tempo de hospitalização, em média, quatro dias por infecção;
aproximadamente 1% de todas as infecções foram causa de morte, e 3% contribuíram para o óbito
● vigilância epidemiológica → ideia correta dos principais problemas que existem no hospital → instituir as medidas de
controle mais lógicas e eficazes
● medidas gerais para controle das IRAS: higienização das mãos, treinamento da equipe multiprofissional, visitas
multidisciplinares à beira do leito, processos de limpeza, desinfecção e esterilização eficientes, respeito às técnicas e
bundles em cada procedimento, importante papel dos estudantes e residentes
● papel das CCIHs (CCIRASs): produção, análise e divulgação dos indicadores de IRAS para a direção e equipe do serviço de
saúde, notificação dos indicadores pelo Sistema Nacional de Vigilância de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde,
desenvolvimento de ações para redução da densidade de incidência das IRAS, busca ativa de IRAS, uso racional de
antimicrobianos, orientação em relação a isolamentos, educação em saúde
Fatores de risco para IRAS
● iatrogênicos
○ procedimentos invasivos (intubação, cateteres vasculares ou urinários)
○ uso de antimicrobianos
○ não higienização das mãos
● organizacionais
○ sistema de ar condicionado contaminado
○ sistema de água contaminado
○ recursos humanos insuficientes
○ desenho físico do serviço (ex: leitos muito próximos)
● relacionados aos pacientes
○ gravidade da doença, imunossupressão, comorbidades (ex: DM2),
tempo de permanência
Infecção presente na admissão
● se a data da infecção ocorrer até o 2º dia de internação
● data da infecção: data em que o 1º elemento usado para atender ao critério
de infecção ocorre pela 1º vez no período de janela de infecção
IRAS associada ao uso de dispositivo invasivo
● paciente deve ter utilizado o dispositivo invasivo por um período maior que 2
(dois) dias consecutivos, considerando o D1 o dia da instalação do dispositivo
invasivo + na data da infecção o paciente deve estar em uso do dispositivo OU este
deve ter sido removido no dia anterior
● cateter venoso central >> IPCS
● cateter totalmente implantado >> IPCS
● tubo endotraqueal/ VM >> PAV
● cateter vesical de demora >> ITU
● infecção será atribuída à unidade/serviço no qual o paciente está internado na data do evento
● quando houver transferência
● infecção de repetição: quando ocorrer uma nova, no mesmo sítio, após 14 dias (a partir do D1 da IRAS diagnosticada)
○ antes de 14 dias: se houver detecção de outro microorganismo no mesmo sítio, considera-se a mesma infecção
porém com dois microrganismos diferentes
Infecção primária de corrente sanguínea (IPCS)
● presença de 1 ou mais microrganismos na corrente sanguínea
● origem não relacionada a nenhum outro foco de infecção
● IPCS laboratorialmente confirmada = IPCSL
● associada a cateter central
● dispositivo intravascular cuja terminação esteja próxima ao coração ou a um
grande vaso
● impacto
○ 60% das bacteremias: há associação a dispositivos intravasculares
○ mortalidade em UTIs pode chegar a 69%
○ estima-se custo de 50 mil dólares por episódio
○ maior relação com os acessos venosos centrais
● prevenção: higiene das mãos + precauções máximas de barreira na passagem do cateter + anti-sepsia com clorexidina +
escolha do sítio de inserção adequado (1º subclávia; 2º jugular interna; 3º femoral) + reavaliação diária da necessidade de
manutenção do cateter
Infecções associadas a cateteres venosos centrais de curta permanência
● principais medidas de prevenção das infecções da corrente sanguínea
○ escolha do local → ordem de preferência na escolha do local de passagem: (1) punção venosa periférica
(preferência aos MMSS, evitar locais de dobras cutâneas) + (2) acesso venoso central de inserção periférica
percutânea (PICC), mais utilizado em unidades de neonatologia e pediatria + (3) acesso subclávio (preferência) + (4)
acesso jugular (deve ser evitado quando houver traqueostomia) + (5) acesso femoral (maior risco de infecção) + (6)
em recém-nascidos, veia umbilical ou supraumbilical + (7) dissecção venosa em MMSS (deve ser evitada pelo alto
risco de infecção)
○ instalação dos cateteres venosos centrais: mãos lavadas com
antisséptico + usar paramentação completa + realizar a
antissepsia com solução de povidona-iodo ou clorexidina
alcoólica, mantendo o mesmo princípio ativo, em campo
ampliado + usar campos estéreis + manter curativo oclusivo com
gaze seca ou curativo transparente semipermeável
○ manutenção: realizar a troca do curativo sempre que se
apresentar úmido (de sangue, secreções, suor etc.), sujo ou solto
+ curativos de gaze e esparadrapo devem ser trocados a cada 24
horas + realizar antissepsia preferencialmente com clorexidina
alcoólica em cada troca de curativo, após inspeção do local de
inserção
○ cuidados e troca das linhas de infusão: trocar a cada 72 horas +
utilizar um equipo próprio e único para nutrição parenteral,
hemoderivados ou lípides, que deve ser utilizado somente para esse fim e trocado a cada 24 horas
○ troca dos cateteres: não há indicação de troca rotineira de cateteres venosos centrais, exceto para cateter de Swan
Ganz, que não deve permanecer por mais de quatro dias, devendo ser trocado se for necessário permanência
superior a esse período→ trocado sempre que houver suspeita de infecção no local de inserção, infecção sistêmica
relacionada ao cateter ou mau funcionamento
○ em todo o paciente com suspeita de infecção da corrente sanguínea, as culturas devem ser obtidas antes do início
do tratamento com antimicrobianos +
coletar duas amostras de
hemoculturas de sítios diferentes por
punção com volume ≥ 10 mL e de
preferência no horário de vale do
antimicrobiano, isto é, antes da
próxima dose
Infecções de sítio cirúrgico
● infecções relacionadas a procedimento
cirúrgicos, com ou sem colocação de
implantes, em pacientes internados ou
ambulatoriais
● procedimento cirúrgico: ocorre quando há
pelo menos uma incisão (incluindo
abordagem laparoscópica e orifícios de broca
craniana), realizada em um centro cirúrgico (sala de cirurgia, sala de cesariana ou sala de radiologia intervencionista), feita
através da pele, membrana mucosa ou de uma incisão que foi deixada aberta durante um procedimento cirúrgico anterior
● maioria das infecções de sítio cirúrgico é de origem endógena
● contaminação da ferida ocorre, na maioria das vezes, no período intraoperatório
● difícil determinar, em casos individuais, a exata fonte da infecção
● maior parte dos casos de infecção de sítio cirúrgico se manifesta após a alta hospitalar
● profilaxia antimicrobiana para prevenção de infecção de sítio cirúrgico: importante na prevenção da infecção da ferida
operatória + diretamente ligada ao desenvolvimento de microbiota resistente, logo, seu uso deve ser racional e
tecnicamente justificado
Prevenção das pneumonias hospitalares
● infecçõesrespiratórias representam uma grande parte das infecções adquiridas em hospitais + associadas a altas taxas
de morbidade e mortalidade
● maior risco de infecção: idade, doenças graves, imunodepressão, imobilização por trauma, depressão do sensório, doença
cardiopulmonar, pacientes submetidos a cirurgias torácicas ou abdominais, terapia respiratória – nebulizações,
oxigenioterapia, presença de tubo endotraqueal e ventilação mecânica e rocedimentos que envolvam manipulação
respiratória
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)
● prevenção: decúbito elevado (entre 30° e 45°) + descontinuidade da sedação para extubação precoce + aspiração de
secreção acima do cuf (subglótica) + higiene oral com antissépticos + dar preferência à ventilação não invasiva quando
possível + higiene das mãos + avaliação da presença de condensados no circuito respiratório + avaliação da troca de
nebulizadores e inaladores + avaliação da troca de filtros umidificadores + verificação da pressão do Cuff
Prevenção das infecções de trato urinário (ITU)
● ITU hospitalar: 40% de todas as infecções hospitalares
○ 80% dos casos de ITU hospitalar: relacionados com o cateter vesical → endêmica em ambiente hospitalar e
usualmente são assintomáticas + remoção do cateter é curativa (maioria)
○ outras causas: associadas com cistoscopias e outros procedimentos urológicos
● sistemas de sondagens vesicais abertos: maioria dos pacientes apresenta colonização da sonda vesical a partir do 5º dia
Infecção do trato urinário associada a cateter vesical de demora (ITU-AC)
● prevenção
○ revisão contínua, diária, da necessidade de manutenção do cateter
○ observar critérios para uso de cateteres urinários (ex.: peri-operatório; débito urinário em pacientes críticos; manejo
da retenção urinária aguda e obstrução)
○ inserção do cateter urinário por profissionais capacitados
○ higiene das mãos
○ inserção com técnica asséptica
Prevenção de infecções por bactérias multirresistentes
● fatores que contribuem para o desenvolvimento da resistência microbiana aos antimicrobianos no ambiente hospitalar:
uso abusivo e inadequado de antimicrobianos, o uso crescente de dispositivos e procedimentos invasivos, um grande
número de hospedeiros suscetíveis e falhas nas medidas de controle de infecções relacionadas à assistência à saúde,
ocasionando aumento da transmissão de microrganismos resistentes
● infecções por microrganismos multirresistente: prolongam o tempo de internação + exigem a utilização de drogas mais
potentes (mais onerosas e podem apresentar mais efeitos colaterais) → elevam o custo do tratamento, aumentam a
morbidade e a mortalidade
Risco ocupacional
● magnitude depende de: prevalência das doenças transmissíveis na população atendida, informações adequadas sobre os
mecanismos de transmissão e prevenção, e condições de segurança no trabalho
● diversos microrganismos transmitidos: vírus da imunodeficiência humana (HIV), os vírus das hepatites de tipo B (VHB) e C
(VHC), eMycobacterium tuberculosis
● hepatite tipo B: doença sexualmente transmissível, porém pode ser transmitida pelo uso de seringas contaminadas e
materiais contendo sangue
● hepatite tipo C: transmissão por transfusão de sangue e hemoderivados de doadores contaminados em bancos de sangue
sem aplicação adequada de testes de triagem
○ transmissão ocorre principalmente por uso de drogas injetáveis, com seringas contaminadas ou instrumentos, e,
mais raramente, via sexual
● HIV: risco médio de aquisição profissional de HIV após um acidente perfurocortante é de 0,09 a 0,3%, quando em
exposição de mucosa
● quimioprofilaxia e acompanhamento após o acidente
○ paciente-fonte apresentar sorologias negativas: acidente não oferece riscos ao funcionário → não havendo
necessidade de acompanhamento sorológico ou clínico do profissional
○ paciente-fonte desconhecido: acidente deve ser avaliado criteriosamente, conforme a gravidade da exposição e a
probabilidade de infecção → geralmente não está recomendada a quimioprofilaxia porém riscos devem ser
avaliados individualmente + companhamento laboratorial com coleta das sorologias para HIV e hepatites de tipos B
e C no momento do acidente, entre 6 e 8 semanas, 3 e 6 meses após o acidente
○ paciente-fonte positivo para hepatite B: profissionais não vacinados ou não respondedores ao esquema vacinal
(anti-HBs < 10 UI/mL) devem ser encaminhados para vacinação (no músculo deltoide) e uso de imunoglobulina
específica para hepatite tipo B – HBIg (na região glútea do lado oposto), que deve ser administrada o mais rápido
possível, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o acidente + acompanhamento laboratorial, com coleta das
sorologias para HIV e hepatites de tipos B e C no momento do acidente,e sorologia para hepatite tipo B, entre seis e
8 semanas, no 3º e no 6º mês após o acidente nos casos de indivíduos não imunes.
○ paciente-fonte positivo para hepatite tipo C: acompanhamento laboratorial, com coleta das sorologias para HIV e
hepatites de tipos B e C no momento do acidente, e sorologia para hepatite tipo C entre 6 e 8 semanas, no 3º e no 6º
mês após o acidente
○ paciente-fonte positivo para HIV: quimioprofilaxia de início em até 2 horas após o acidente, podendo ser oferecida
até 48 horas
Doenças de transmissão pelo ar (gotículas e aerossóis)
● gotículas (rubéola, influenza, doença meningocócica, coqueluche, entre outras): pode adquirir as doenças transmitidas por
gotículas em contato próximo (inferior a dois metros) com o paciente infectado, que podem ser geradas pela tosse, espirro
ou conversação
○ doença meningocócica (Neisseria meningitidis): adultos, rifampicina (600 mg), via oral, a cada 12 horas, por dois
dias, apenas para contatantes muito próximos (dormem e/ou se alimentam juntos e crianças institucionalizadas)→
resistente à rifampicina ou há contraindicação a ela, indicam-se ceftriaxone (250 mg, via intramuscular) ou
ciprofloxacina (500 mg, via oral) em regimes de dose única como alternativa à rifampicina
● aerossóis (tuberculose, varicela e sarampo)
Lembrar sempre
● escrever em prontuário
○ tempo e sítio de CVC
○ tempo de SVD
○ tempo de TOT
○ uso e tempo de antibióticos
● há necessidade de manter o CVC/SVD/TOT?
● higiene das mãos antes e após contato com o paciente
○ luvas não substituem a lavagem das mãos
● solicitar parecer da CCIRAS quando necessário