iECA, ARAgII, I-Renina e Bloq-Aldosterona

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera
17 de fev. de 2023
1- Inibidores da enzima de conversão de angiotensina I - iECA
- Medicamentos:
1. Captopril
2. Enalapril
3. Lisinopril
4. Ramipril
5. Fosinopril
6. Perindopril
7. Trandolapril
- Efeito de classe: Todos os IECA inibem a conversão de enzima conversora de Angiotensina-l em
Angiotensina-ll (ECA) e possuem indicações terapêuticas, perfis de efeitos adversos e
contraindicações semelhantes
- Eliminação renal na maioria, exceto perindopril e trandolapril, que é hepática
- Ou seja, o efeito colateral e efeito terapêutico são todos iguais
- Dois mecanismos de ação:
● Impede a formação da enzima conversora de angiotensina II - impedindo a conversão dessa
enzima vasoconstritora
● Ele também impede a enzima cininase, que quebra bradicinina e a torna inativa, com isso
aumenta a bradicinina que atuam sobre a permeabilidade vascular
OBS! Com isso tem muita vasodilatação → efeito duplo de vasodilatação
- IECA → Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
- Com o uso desses medicamento melhoraram muito a função cardiovascular
- A fila de transplante cardíacos diminuiu muito
- Teve uma diminuição drástica das doenças cardiovasculares
OBS! Resistência vasculares periférica = pós carga / Retorno venoso = pré-carga
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- IECA e BRA → são os únicos capazes de diminuir pós-carga e pré-carga na mesma medida → leva a
diminuição da PA
● Fazem arteriolodilatação e vasodilatação
○ Vasodilatação
■ Artéria de médio calibre
■ Artéria de pequeno calibre
■ Arteríola
○ Vasodilatação
■ Vênulas pós-capilares
■ Vênulas
■ Veias de pequeno calibre
■ Veia de médio calibre
OBS! Fundo de olho de pessoas com HAS → artérias não tortuosas
- Fundo de olho de pessoas com pressão normal → artérias são lisas
- IECA em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares:
Os pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares se beneficiam consideravelmente do
tratamento com IECA (Heart Outcomes Prevention Study Investigators, 2000), pois a inibição da ECA
diminui a taxa de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e morte em pacientes que não
não apresentavam disfunção ventricular esquerda, mas tinham evidência de doença vascular ou
diabetes e conjunto com outro fator de risco para doença cardiovascular.
Em pacientes com doença arterial coronariana, mas sem insuficiência cardíaca, a inibição da ECA
reduz o infarto do miocárdio e a morte por doença cardiovascular
- IECA ajuda o endotélio a se restabelecer e recuperar (endotélio doente fica espesso e com gordura)
● Aumenta PgI2 e Óxido nítrico → bons para o coração
● Este medicamento não diminui a placa de gordura, mas diminui a atividade inflamatória
endotelial → diminui proteína c reativa
● Em diabetes é importante usar iECA, pois ele restabelece o fluxo renal, diminuindo a
degeneração renal → recupera os glomérulos
○ Vemos no exame a diminuição da microalbuminúria
8- Teprotida → vem do veneno da jararaca (vulgo Eduarda)
- Aplicação terapêutica - curto e longo prazo
● HAS
● ICC → diminui retorno venoso e pós-carga
● Prevenção de nefropatia diabética e microalbuminúria
● Diminui o remodelamento cardíaco após o IAM
○ Remodelamento cardíaco → refere-se a insuficiência cardíaca
○ Parede mais frágil e alargada
○ Superprodução de matriz de colágeno endurecido
○ Miofibroblastos que proliferam de maneira desordenada → perde a capacidade de
contrair
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● Diminui a hipertrofia ventricular
● Homeostase do endotélio
● Redução da pré e pós carga por atuarem nos leitos vasculares de rins, coração, cérebro, artérias
e veias.
- Efeitos Adversos:
● Tosse seca → principal efeito colateral
● Traqueíte
● Angioedema
OBS! Tosse, traqueíte e angioedema ocorre por acúmulo de cininas, principalmente a
bradicinina por inibição da cininase. A bradicinina causa vasodilatação e aumento da
permeabilidade vascular, presente também durante a inflamação
● Hipercalemia
○ Quando tomamos iECA, não tem mais angiotensina II → menor estímulo a aldosterona →
libera mais sódio e retém potássio
■ Aumento de pressão → Renina → Angiotensina 1 → Angiotensina 2 (bloqueada) →
Aldosterona - rim
○ A eliminação de sódio é por troca de potássio → tomando o remédio tem mais
eliminação de sódio e mais retenção de potássio
○ Algumas pessoas, por disfunção renal, desenvolvem hipercalemia → retém muito
potássio
OBS! Efeito colateral mais grave do iECA = HIPERCALEMIA
● Hipotensão arterial
● IRA → Insuficiência Renal Aguda
○ Taxa de filtração glomerular → maior que 40 = baixo risco de IRA
○ Abaixo de 40 é alta a chance de IRA
○ Um fenômeno observado quando se administra a pacientes com insuficiência renal é a
piora inicial da função renal, habitualmente discreta, provocada pela adaptação da
hemodinâmica intraglomerular
■ Ocorre a vasodilatação da arteríola eferente e redução da pressão de filtração
glomerular, que resulta em elevação da ureia e da creatinina sérica
■ Entretanto, essa piora inicial da função renal é um mecanismo protetor, pois evita
a hiperfiltração glomerular e reduz a progressão da doença renal crônica
■ Se a perda da função renal for importante (30%), deve-se retirar o medicamento e
investigar a possibilidade de estenose bilateral das artérias renais ou estenose de
artéria renal em rim único funcionante
● Cuidado: diferentes graus de insuficiência renal, hipercalemia, estenose bilateral da artéria
renal ou outra causa de hiperreninemia.
● Estenose bilateral → fluxo e pressão do sangue de lá está baixa, com isso para aumentar a
pressão liberam renina, o que aumenta a pressão (típico paciente hipertenso jovem - devido a
má formação renal)
○ Essa paciente é muito sensível o mecanismo da renina → torna ele mais sensível ao
bloqueio pelo BRA ou iECA
○ Quando dá uma dose deste medicamento pra ele, a pressão despenca
○ Hoje tem exame para verificar a Renina
● Contra-indicado: gestantes (teratogenicidade - não é abortivo, mas o bebê tem má formação),
anemia, hepatotoxicidade → raros
● Eliminação predominante renal, exceto perindopril e trandolapril que são hepato-renal
● Efeito colateral: tosse, traqueíte e angioedema (reversível)
○ Ocorre por acúmulo de cininas, principalmente a bradicinina por inibição da cininase
○ A bradicinina causa vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, presente
também durante a inflamação
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○ Inflamação da traqueia
Importante:
- iECA e BRA → retenção de potássio
● Sangue = ↑ K e ↓ Na
● Urina = ↓ K e ↑ Na
- Diurético → elimina potássio
Interações medicamentosas:
- Os antiácidos podem diminuir a biodisponibilidade e absorção dos IECA;
- A capsaicina (pimenta) pode agravar a tosse induzida por eles;
- Os AINE, incluindo o ácido acetilsalicílico, podem reduzir a resposta anti-hipertensiva aos IECA;
- Os diuréticos poupadores de K+ (espironolactona e amilorida) e os suplementos de K+ podem
exacerbar a hiperpotassemia induzida pelos IECA.
- Os IECA podem aumentar os níveis plasmáticos de digoxina e lítio, bem como as reações de
hipersensibilidade ao alopurinol
OBS! Digoxina → não usa mais, melhora por alguns meses, depois disso a função renal despenca
2- Antagonista dos receptores da Angiotensina II
- Medicamentos:
1. Losartana
2. Valsartana
3. Candesartana
4. Ibesartana
5. Olmesartana
OBS! Diferença deles são os efeitos colaterais
- Mecanismos pelos quais a angiotensina ll aumenta a resistência periférica total:
● Vasoconstrição direta vascular (arteríolas e vênulas) e renal.
● Aumenta a liberação de noradrenalina das terminações nervosas simpáticas ao inibir a
recaptação de noradrenalina nos terminais nervosos e aumentar a resposta vascular à
noradrenalina.
● Aumenta o tônus simpático (SNC) → tronco cerebral
● Liberação de catecolaminas da medula suprarrenal
● Diminuição da excreção urinária de Na+ e água, enquanto aumenta a de K+, principalmente no
Túbulo ́proximal
● Liberação de aldosterona pelo córtex suprarrenal → retenção de sódio
● Na pré-carga (expansão do volume devido à retenção de Na+) e na pós-carga cardíacas
(elevação da PA) contribuem para a hipertrofia e aremodelagem cardíacas
OBS! Esses são os efeitos em condições patológicas, em situações fisiológicas, ela mantém a
estabilidade da PA
- Antagonista do receptor Angiotensina I → refere-se ao receptor
- Antagonista da Angiotensina II → refere-se a angiotensina
OBS! Porém ambos referem-se ao mesmo fármaco, só deu nomes diferentes
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- Angiotensina II → aumenta a pré e pós-carga
- Aplicação terapêutica: curto e longo prazo
● HAS
● ICC
● Prevenção de nefropatia diabética e microalbuminúria
● Diminui o remodelamento cardíaco após o IAM
● Diminui a hipertrofia ventricular
● Homeostase do endotélio.
- Efeitos Adversos:
● Os mesmos que iECA em incidência menor: tosse, traqueíte, IRA, angioedema, hipercalemia,
risco de hipotensão arterial mais raro.
● Contra-indicação: diferentes graus de insuficiência renal, hipercalemia
● São contraindicados na gravidez, devendo os mesmos cuidados ser tomados em mulheres em
idade fértil.
3- Bloqueador de Aldosterona
1. Espironolactona
2. Eplerenona
- Aldosterona → atua no tubulo distal do rim fazendo absorção de Sódio
- Mecanismo de ação: bloqueador do receptor de mineralocorticóide (MR) nos túbulos renais.
Antagonista da aldosterona
- Usos: (como coadjuvante)
● ICC – diminuir o remodelamento do ventrículo esquerdo pós-IAM (redução da
morbimortalidade), tratamento do edema de membros.
○ Diminuir a regeneração desordenada das miofibrilas da musculatura do coração no
pós-infarto
○ Espironolactona é poupador de potássio (com rins funcionantes)
● HAS - Quando e terapia conjunta com outros diuréticos espoliadores de K, irá reter potássio no
sangue. (poupador de potássio).
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● Aldosteronismo secundário - insuficiência cardíaca, cirrose hepática, síndrome nefrótica e
ascite grave.
● Aldosteronismo primário.
● Ele é usado para SOP (Síndrome do ovário policístico), hirsutismo, acne, etc.
○ Aldosterona é parecido com testosterona, bloqueando ela, melhora os sintomas
- Uso isolado: não tem efeito expressivo como diurético.
- Efeito Adversos:
● Hipercalemia
● Hiponatremia
● Ginecomastia
● Mastalgia
● Disfunção sexual
● Efeitos anti-androgênicos
● No SNC incluem:
○ Sonolência
○ Letargia
○ Ataxia
○ Confusão
○ Cefaleia
- Quando faz o antagonismo → todos os sintomas somem
Efeitos Adversos dos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina
Habitualmente, são bem tolerados pela maioria dos pacientes hipertensos, sendo a tosse seca seu
principal efeito colateral, acometendo 5 a 20% dos usuários. O edema angioneurótico e a erupção
cutânea ocorrem mais raramente. o Um fenômeno observado quando se administra a pacientes com
insuficiência renal é a piora inicial da função renal, habitualmente discreta, provocada pela adaptação
da hemodinâmica intraglomerular (vasodilatação da arteríola
eferente e redução da pressão de filtração glomerular) que resulta em elevação da ureia e da
creatinina séricas.
Entretanto, essa piora inicial da função renal é um mecanismo protetor, pois evita a hiperfiltração
glomerular e reduz a progressão da doença renal crônica." Se a perda da função renal for importante
(° 30%), deve-se retirar o medicamento e investigar a possibilidade de estenose bilateral das artérías
renais ou estenose de artéria renal em rim único funcionante.
- Os IECA e outros bloqueadores do sistema renina. angiotensina-aldosterona (SRAA) podem
provocar
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hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal, sobretudo nos diabéticos, e o uso é
contraindicado na gravidez, pelo risco de complicações fetais. "** Por isso, seu emprego deve ser
cauteloso e frequentemente monitorado
ein adolescentre o mulheres em idade fertil.
OBS! Não se assustar com aumento de ureia e creatinina em paciente renais (30%)
Efeitos Adversos dos Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II
- São incomuns os efeitos adversos relacionados com os BRA, sendo o exantema raramente
observado. De forma semelhante aos IECA, os BRA podem promover a redução inicial da filtração
glomerular por vasodilatação das arteríolas eferentes, diminuindo a pressão de filtração glomerular,
mas esse efeito é nefroprotetor a longo prazo. Pelas mesmas razões dos IECA, podem causar
hipercalemia, especialmente na presença de insuficiência renal, e são contraindicados na gravidez,
devendo os mesmos cuidados ser tomados em mulheres em idade fértil.
Terapia combinada iECA e Antagonista rcpt Ag I
- NÃO - é iatrogenia grave (ou um ou outro)
- As diferenças na farmacologia dos inibidores da ECA e dos BRAs levaram à hipótese de que a
coadministração destes fármacos (“duplo bloqueio”) poderia conferir mais benefícios do que o
aumento da dose de qualquer um deles administrados como agente único.
- No entanto, dois grandes estudos controlados e randomizados, comparando a monoterapia com
IECA ou BRA com a terapia combinada, mostraram que o tratamento combinado produz mais
sintomas atribuídos à hipotensão, e nenhum benefício na sobrevida de pacientes com IAM, quando
comparado com a monoterapia.
- Sem efeito terapêutico sobre o controle da HAS. Não é utilizada.
- Além do risco de disfunção/lesão renal.
OBS! Eles juntos não melhora, não potencializa o efeito
- Ao contrário, ele acelera a degeneração renal, aumenta a chance de hipocalemia → até em
pacientes que antes não tinha nada
4- Inibidor Direto da Renina
- ALISQUIRENO - pouco usado
● Só na hipertensão hiperreninemica, porém existem outros.
- O angiotensinogênio é o único substrato específico da renina.
- Os inibidores diretos da renina inibem a clivagem da Ang-l a partir do angiotensinogênio pela
renina, uma reação enzimática que constitui a etapa limitadora de velocidade para a geração
subsequente de Ang-ll.
- O alisquireno é o único IDR aprovado para uso clínico.
- A Biodisponibilidade é baixa. Alimentos e outros fármacos reduzem sua absorção.
- Indicação: HAS
- Efeitos adversos: angioedema, reações alérgicas
- Contra-indicação: uso conjunto com iECA ou BRA, gestantes, insuficiência renal, nefropatia
diabética → hiperpotassemia violenta
- Não é superior aos efeitos clínicos dos iECA e BRAs
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Animação SRAA
https://www.youtube.com/watch?v=fqOfOvwlz-g
https://www.youtube.com/watch?v=bY6IWVgFCrQ&t=62s
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https://www.youtube.com/watch?v=fqOfOvwlz-g
https://www.youtube.com/watch?v=bY6IWVgFCrQ&t=62s
5- Bloqueadores ou Antagonistas adrenérgicos (alfa e beta) e fármacos de ação central em receptores
catecolaminérgico
BLOQUEADORES OU AGONISTAS ADRENÉRGICOS:
- Alfa 2 - pré-sináptico = diminui a exocitose de norepinefrina
● Fármaco que ativa o alfa-2, faz um bloqueio adrenérgico
● Quem liga em alfa2 é a própria noradrenalina (autoativação)
1- Clonidina → faz um bloqueio adrenérgico tão intenso que causa uma disfunção cerebral
● É agonista alfa 2 - modula exocitose e consequentemente diminui a quantidade de
neurotransmissores (noradrenalina na fenda sináptica)
● Passa pela barreira hematoencefálica
● Paciente relata sonolência, falta de força e até mesmo depressão
● Super potente
● Super usada em emergência hipertensiva
● Em 40 minutos a pressão abaixa e abaixo muito (monitorar o paciente)
● Controle pressórico do tronco cerebral fica abolido
● Não é usado de rotina
- Bloqueio dos receptores adrenérgicos em nível sistêmico e SNC
● Tendência de relaxamento
- Mecanismo de ação: Bloqueio adrenérgico no músculo liso vascular diminui indiretamente o
entrada de cálcio para as células
Possíveis mecanismos anti-hipertensivos dos betabloqueadores adrenérgicos:
● Redução da frequência cardíaca e do débito cardíaco
● Inibição da liberação de renina pelas células justaglomerulares
● Inibição da atividade do sistema nervoso simpático → diminui tremor
● Redução do retorno venoso e do volume plasmático
● Geração de óxido nítrico (apenas nebivolol)
● Redução do tônus vasomotor
● Redução do tônus vascular
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● Melhora da complacência vascular
● Readaptação dos barorreceptores
● Atenuação da resposta pressórica as catecolaminas com exercício e estresse
OBS! Grifados → precisa saber
- Tansulosina → incontinência urinária (para hiperplasia prostática benigna) → relaxar de maneiraefetiva o esfíncter
● Mais seletivo para bloqueio alfa 1 no sistema genito urinário → mas não é tão seletivo
● Útil para pedra no rim também
- Doxazosina → mais barato / Tansulosina → mais caro
- Se o paciente é hipertenso, cuidado com uso de tansulosina.
- Beta1 → é bom para coração e asma
- Uso terapêutico:
● HAS
● ICC
● IAM
● Antianginoso (atenolol, propranolol e metoprolol - diminui a FC)
● Arritmias cardíacas
● Enxaqueca vasogênica
● Hipertensão em gestante
● HPB – hiperplasia prostática benigna
● Glaucoma
OBS! Paciente com ICC está em hiperatividade adrenérgica o tempo todo
- IAM e ICC usa o mesmo medicamento
- Usos clínicos: (farmacologia ilustrada)
ALFA 1 SELETIVOS:
1. Prazosina → arritmia e hipertensão
2. Doxazosina → hipertensão
3. Tansulosina → trata HPB (hiperplasia prostática benigna) - dificuldade de urinar
NÃO SELETIVOS (1ª GERAÇÃO):
4. Nadolol → hipertensão
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5. Pindolol → hipertensão
6. Propranolol → Hipertensão, angina, infarto, enxaqueca e hipertireoidismo
7. Timolol → trata glaucoma (colírio), hipertensão
8. Sotalol → Arritmia
BETA 1 SELETIVOS (2ª GERAÇÃO):
9. Atenolol → hipertensão, angina e infarto
10. Bisoprolol → hipertensão, angina e infarto
11. Metoprolol → hipertensão, angina e infarto
NÃO SELETIVOS (3ª GERAÇÃO):
12. Carvedilol → ICC e hipertensão (rede pública)
13. Labetalol → ICC e hipertensão
BETA 1 SELETIVOS (3ª GERAÇÃO):
14. Nebivolol → hipertensão (gera óxido nítrico - diminui retorno venoso)
- Esmolol: (injetável) usado para arritmia ou crise hipertensiva
OBS! Faz bloqueio adrenérgico sistêmico → medula, tronco e vascular
BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS DE AÇÃO CENTRAL:
1. Clonidina
2. Metildopa - ANTI-HIPERTENSIVO MAIS SEGURO PARA GESTANTE
- Clonidina tem local de ação predominante no bulbo principalmente como agonista de receptores
alfa 2 do SNC.
- A metildopa é um agente anti-hipertensivo de ação central. É metabolizada a a-metilnorepinefrina
(falso neurotransmissor) no cérebro, e acredita-se que esse composto seja capaz de ser agonista dos
receptores alfa2 e reduzir a pressão arterial de modo semelhante ao mecanismo da clonidina.
- Metildopa: gestantes
- Efeitos Adversos:
● Sonolência, torpor, lentidão, anemia hemolítica com a metildopa, disfunção sexual, tontura,
depressão, hipotensão arterial principalmente nas primeiras doses.
● Bradicardia, bloqueios de condução elétrica e arritmias.
● Crise de asma e broncoespasmo → se é o não seletivo (Ex: Propranolol - não seletivo)
● Reduz o uso de glicose pelo músculo esquelético – elevação da glicose, glicemia.
● Efeito dopping
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OBS! Metildopa forma a metilnoradrenalina, essa não tem afinidade pelo receptor.
Tratamento de HAS
https://www.youtube.com/watch?v=eCS2tnZCbrs
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https://www.youtube.com/watch?v=eCS2tnZCbrs