Rins Bexiga e Vias Urinárias

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
14 de abr. de 2023
Introdução, Bexiga e Vias urinárias
- Rim direito → mais baixo que o esquerdo, por conta do fígado
- Ureter → mede uns 20 cm de comprimento e diâmetro de 6 mm
● Ajuda a saber o que fazer em caso de litíase
OBS! Para não ter refluxo vesicoureteral, o local de junção com a bexiga é menos tem 3 mm
- É importante saber por conta da localização do cálculo
- 3 estreitamentos no ureter:
● 1- JUP → junção ureteropélvica
● 3- JUV → junção ureterovesical
○ Lugar mais estreito, pois o ureter entra na
bexiga de forma oblíqua → quando faz xixi a
bexiga aperta a JUV para que a urina não
suba.
● 2- Contração ilíaca
OBS!Mais fácil tirar cálculo baixo e mais difícil tirar
cálculo alto
- As vezes só volta o cálculo para o rim e depois quebra
- Tansulosina para dilatar o diâmetro do ureter
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- Imagem → Pelve renal/ bacinete e cálices renais
- Córtex renal → faz a filtração → no ultrassom isso estará preto por conta da quantidade do sangue
● Pacientes commenos cálices reais tem que tomar cuidado
Mulher
- Uretra de mulher → 3 a 5 cm de comprimento (mais curta que de home) e 12mm de diâmetro
● Isso propicia um problema, pois ela está muito próxima do anus
● Começando a ter vida sexual ela temmuito mais infecção do trato urinário (mas pode ter
antes) → na menopausa também ocorre
○ Cistite → infecção baixa (bexiga)
■ Febre (raro), pois é um infecção baixa
■ Disúria → ardência
■ Polaciúria → aumento da frequência miccional
● Urgência miccional → pela irritação da mucosa, inflamação da bexiga
○ Pielonefrite → infecção alta (rim)
■ Febre → mais comum
OBS! Quando chega a jovens → perguntar sobre a vida sexual
■ Você já teve relação sexual?
■ Qual a frequência?
■ Quantos parceiros?
● Quando terminar fazer xixi
■ A quanto tempo?
■ Usa preservativo?
■ Usa método anticoncepcional?
■ Sexo vaginal e anal (sodomia)? pois aumenta a incidência
● Quando chega na bexiga é mais fácil de descer pois o diâmetro é maior q o do ureter
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Homem
- Uretra do homem → 20 cm de comprimento e 12mm de diâmetro
● Meato urinário → é a parte mais estreita, para pedra lá
● Homem temmenos infeção urinária devido ao tamanho da uretra
○ Mais em idoso e no primeiro ano de vida
■ Idosos → hiperplasia prostática - tamanho da próstata que impede o fluxo e assim
têmmais infecção
● Próstata → contribui com 40% da ejaculação
● Primeiro jato é rico em espermatozoide e o segundo protege esses
■ 1 ano → devido a fimose
OBS! Criança com febre alta → pesquisar primeiro pulmão garganta e ouvido, depois ver
região urinária e exame de urina, pois é a segunda causa mais comum
Principais Funções do Rim
1. Regulação do equilíbrio hídrico e eletrolítico
● Manutenção do volume e da composição dos líquidos corporais
● Água e Sódio
● Regulação do metabolismo mineral:
○ Cálcio, fósforo e magnésio
● É necessário uma ingestão de + por dia
● Perda de água é por:
○ Suor → 600ml
○ Urina → 1 ml por min
○ Fezes → 200ml
○ Respiração → 800 ml
○ Total: 3100 ml por dia
2. Excreção de restos metabólicos
● Ureia (proteínas)
○ Sobe mais rápido
● Creatinina (creatina do músculo)
○ Sobe mais devagar e cresce mais devagar
● Ácido úrico (dos ácidos nucleicos)
● Produtos finais da quebra da hemoglobina (o que dá a cor da urina): urobilinas
● Metabólitos de vários hormônios, entre outros
● insuficiência renal crônica → uréia e creatinina alta que trazem sintomas de:
○ Confusão mental
○ Vômitos
3. Excreção de substâncias bioativas que afetam o organismo
● Desintoxicação e eliminação de toxinas, drogas e de seus metabólitos
● Degradação e catabolismo de hormônios peptídeos: insulina, glucagon, hormônio do
crescimento, hormônio paratireoidiano e proteínas de baixo peso molecular
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4. Regulação da pressão arterial
a) Sistema renina-angiotensina-aldosterona
b) Hormônio antidiurético e mecanismo de concentração e diluição urinária
c) Prostaglandinas renais
5. Regulação da produção de células vermelhas do sangue
a. Eritropoietina
6. Regulação da produção de vitamina D
● (1,25-dihidroxivitamina D)
7. Gliconeogênese
OBS! Devemos beber cerca de 1,5-2 litros de água por dia, mas conseguimos atingir o controle água
pela alimentação também, pois tem água na alimentação
- Perdemos água no(a):
● Urina → 1 ml por minutos (1440 ml → mais ou menos 1 litro e meio)
● Suor → 600 ml
● Respiração → 800 ml
● Fezes → 200 ml
● Total → 3.100 ml (3 litros e 100)
- Álcool e refrigerante são desidratante
- Álcool → é irritante da mucosa, por isso precisamos ir mais vezes ao banheiro
- Suprimento renal: o fluxo de sangue para os rins corresponde normalmente cerca de 20 a 25% de
todo o débito cardíaco, ou seja, cerca de 1 a 1,5L / minuto
- Néfron: unidade funcional dos rins, no ser humano em cada rim possui cerca de 1,2 milhões de
néfrons
- Nos rins a musculatura lisa, com seu movimento ajuda a enviar urina para os cálices renais, pelve
renal e assim por diante
- Tipos de néfrons
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- Corticais: localizados na região mais externa do córtex renal, possuem alça de Henle curta
penetrando pouco na medula renal.
- Justamedulares: cerca de 20 a 30%, possui seu glomérulo localizado mais profundamente no córtex
renal próximo a medula, possui também alças de Henle longas que mergulham profundamente na
medula renal, possuem vasos retos que não são encontrados nos corticais que são responsáveis pelo
fluxo de sangue na medula renal.
- Filtração glomerular
- É a primeira etapa para a formação da urina
● Começa com a filtração de grande quantidade de líquido através dos capilares glomerulares
● Em um ser humano de porte médio a filtração glomerular é de cerca de 125 ml/minuto ou
cerca de 180 L/día
● A filtração glomerular corresponde a cerca de 20% do fluxo plasmático renal, e a reabsorção
tubular é ~180 L /dia, com isso a excreção urinária é de cerca de 1 a 2L/dia
- Em seu conjunto estas três camadas formam uma barreira de filtração que faz a depuração renal,
por exemplo, deixando passar H2O e solutos, mas pouco permeável a proteínas.
- Endotélio fenestrado: exibe milhares de pequenas perfurações que são relativamente grandes
sendo por isso chamado de fenestrado, as células endoteliais são ricas em cargas negativas fixas o
que impede a passagem de proteínas plasmáticas, mas deixando passar H2O, sódio e pequenos
solutos. Tamanho dos poros cerca de 70 nanômetros
- Rede de fibras colágenas e proteoglicanas: com amplos espaços pelo qual podem ser filtradas
grandes quantidades de H2O e solutos, sendo uma barreira para proteínas. Cerca de 7 a 10
nanômetros
- Podócitos: camada epitelial de células semelhantes a um polvo, sendo separadas por lacunas
denominadas poros em fenda pelo qual passa o filtrado glomerular, aqui monócitos e
macromoléculas são filtrados
- Sistema arterial do tipo porta, possui 2 redes de capilares
1. Arteríola aferente → capilares glomerulares
2. Arteríola eferente → capilares peritubulares
3. Apenas 2% da circulação renal penetra na medula pelos vasos retos.
- Túbulos renais possuem três divisões funcionais
1ª Divisão: túbulo proximal ou contorcido
2ª Divisão: alça de henle e a 1°metade do túbulo distal
3ª Divisão: 2° metade túbulo distal e o ducto coletor
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OBS! Verificar em quais partes entram e que saem substâncias
VISÃO GERAL:
● O glomérulo permite a passagem de substâncias indesejáveis como a creatinina e ureia que
são extremamente tóxicas para o organismo e, portanto, não serão reabsorvidas pelo túbulo
proximal
● O túbulo proximal reabsorve para os capilares peritubulares 2/3 ou 65% de toda a água e sal, e
100% da glicose e dos aminoácidos
● A alça de Henle + 1° metade do túbulo distal fazem o mecanismo que promove diluição e
concentração da urina (mecanismo de contra corrente)
● A 2° metade túbulo distal + ducto coletor faz o controle iônico e hídrico, sendo influenciada
por hormônios
Alterações do rim, bexiga e Vias urinárias
● Micção → dificuldade urinária
● Volume e ritmo urinário
● Características da urina
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● Dor → disúria
● Edema
● Febre
● Diurese no adulto→ 800ml a 2500 ml /24hs
● Capacidade vesical → 350ml a 450 ml
● Estímulo à micção → a partir de 200 ml
- Diurese:
● Normal → diurese mínima / 24h: 800ml
● Oligúria →menor que 400 ml ou menos que 20 ml/hora
● Anúria → diurese inferior que 100ml/24h
OBS! Na UTI tem que saber
- Poliúria: Volume superior a 2500 ml/24h
● Aumento da quantidade de urina, diferente da polaciúria
● Diurese osmótica → diabetes Mellitus
● Incapacidade de concentrar a urina → diabetes Insipidus (problema no ADH, fica muita água
na urina)
● Nas diversas formas da I.R.C.
- Disúria: Dor na micção, associada ao desconforto
● Cistite → disúria (dor), urgência miccional e polaciúria
● Prostatite → mais em jovens
○ Geralmente dá uma secreção matutina, ardência leve e dor perineal
○ Geralmente esse paciente teve uretrite
● Uretrite → disúria e secreção uretral
○ Pode ser gonocócica ou não gonocócica
● Traumatismo geniturinário → queda a cavaleiro, bate o períneo (entre anus e escroto)
● Irritantes uretrais → sabonete que cai as vezes
● Reação alérgica → quando não sabe a causa, chuta isso
OBS! Gonorreia → bactéria que causa uretrite, característica de ter muita secreção
- Urgência miccional:
● Necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo até haver o esvaziamento involuntário da
bexiga
● “Consegue segurar? Retardar a ida ao banheiro?”
- Polaciúria:
● Necessidade de urinar várias vezes em intervalo inferior 2 horas, sem que ocorra o aumento do
volume urinário
● Na gravidez avançada → é fisiológica
○ Útero pressiona a bexiga
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- Hesitação:
● A bexiga é ummúsculo (mucosa, detrusor e seora), essa hesitação é uma compensação do
detrusor
● Ocorre por conta do músculo detrusor, excesso de ácido lático por segurar muito
○ A pessoa vai dorme e acorda com a bexiga cheia, tentar urinar mas não consegue, pois o
detrusor ficou hiperestendido (porque força muito o músculo) e quando começa a
contrair só funciona depois de um tempo
● Após o esforço miccional há um intervalo maior para o aparecimento do jato
● Geralmente em homem depois que acorda, mais comum em hiperplasia de próstata
- Nictúria ou Noctúria:
● Alteração do ritmo miccional havendo necessidade urinar várias vezes a noite.
● Ex: Hiperplasia prostática, cistite, I.R.C., I.C.C. ou Insuficiência hepática
○ ICC → dá nocturia por conta do edema
■ Acorda sem edema e ao longo do dia edema ao longo dos MMII, edema é
absorvido a noite
OBS! Edema rosto → renal
- Edema nas duas pernas → cardiovascular
- Edema em uma perna → problema vascular
- Retenção Urinária:
● Incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar dos rins estarem produzindo urina normalmente
○ Aguda: Dificuldade de esvaziar a bexiga de forma abrupta, sentindo a bexiga distendida
e dolorosa
■ Pode ser por obstrução de cálculo de uretra (geralmente quando em homens se
aloja na uretra prostática, quando está mais em cima tem que passar uma sonda
), trauma, falência no músculo detrusor, depois de anestesia (necessário passar
uma sonda de alívio)
○ Crônica: Ocorre dilatação lenta e progressiva, a dor pode estar ausente, queixa de
hesitação, gotejamento e não consciência da distensão vesical
■ A retenção é tão grande que dá gotejamento pela pressão está alta (bexigoma),
geralmente tem uma bexiga neurogênica flácida
■ Pode ser por hiperplasia prostática e diabetes mellitus de difícil compensação e
longa duração
- Incontinência Urinária:
● Eliminação involuntária da urina (normal em crianças de até 18 meses - 2 anos)
● Lesões tocoginecológicas
● Hipertrofia prostática
● Criança que faz xixi na cama → enurese noturna
- Sintomas do Trato Urinário Inferior (STUI) (LUTS) - principalmente utilizado em homens mais
velhos
● Sintomas de armazenamento
○ Aumento da frequência urinária
○ Urgência urinária
○ Noctúria
○ Incontinência urinária por transbordamento
● Sintomas de esvaziamento
○ Jato urinário fraco
○ Intermitência urinária → quantas vezes levanta de noite para urinar
○ Esforço miccional → que o paciente faz com a barriga
○ Hesitância
● Sintomas pós-miccional
○ Aumento do gotejamento terminal
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■ Depois que termina ainda molha a roupa, falha no detrusor que continuou
contraindo por estar mais envelhecido
○ Repleção pós-miccional
■ “Quando urina sente que urinou tudo ou acha que ficou um pouco na bexiga?”
Dor
● Dor lombar
● Dor vesical
● Cólica renal
● Estrangúria → disúria extrema
● Dor perineal
- Dor lombar e no flanco - Lombalgia
● A dor é descrita como uma sensação profunda, pesada, de intensidade variável, fixa, que piora
na posição ereta e se agrava no final do dia
● Não se associa com náuseas e vômitos ou ainda a alterações urinárias
● É lombalgia → precisa ver outras causas de dor lombar
OBS! Dor pode ser visceral ou somática
- Visceral → órgão
- Somática → músculo, etc.
- Lombalgia: abrange a área do último arco costal a linha glútea
● 40 a 60% da população terá dor nas costas, sendo a área lombar a mais prevalente.
● A lombalgia é considerada aguda se por até 7 dias, subaguda entre 8 e 12 semanas e crônica se
acima de 12 semanas. Recorrente se o intervalo entre as crises é de até 6 meses.
● A lombalgia tem como causas: inflamatória, degenerativa, traumática, infecciosa, metabólica,
neoplásica, congênita e psicogênica.
● Diagnóstico: HDA e Ex. Fis. (inclui reflexo patelar e aquileu)
- Cólica Renal:
● Consequência da dilatação súbita da pelve renal ou ureter, que se acompanha de contração da
musculatura lisa destas estruturas
● Inicia com um desconforto na região lombar (ângulo costofrênico), podendo irradiar-se ao:
○ Escroto ou grandes lábios ipsilateral
○ Evoluindo para dor de grande intensidade, em cólica
○ Com fases de espasmos dolorosos, que podem durar vários minutos
○ Seguindo-se de alívio, geralmente incompleto
○ Sem posição antálgica
○ Podendo ser acompanhada de: sudorese, mal estar geral, náuseas e vômitos e alterações
urinárias.
OBS! Se tiver febre alta está associada a pielonefrite
- Dor Renal x Cólica Ureteral:
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Obs! Se ingere água durante a cólica renal, vai doer mais pois o rim distende
- Dor hipogástrica ou dor vesical
● Originária do corpo da bexiga, ela é percebida na região supra púbica, irradiando-se para a
uretra e meato urinário, podendo dar a sensação de queimação
- Dor Perineal
● Infecção aguda de próstata, leva a dor intensa, sendo referida no sacro ou no reto
● Geralmente por prostatite aguda ou crônica
Edema
● Associado a diversas patologias renais agudas e crônicas
● Geralmente é peri-orbitário ou facial ao levantar e no final do dia localizando-se nos membros
inferiores
● Na criança é de início súbito
● Na Síndrome Nefrótica associado a baixa pressão oncótica, secundária a hipoalbuminemia
● Na Síndrome nefrítica por HAS e hipoalbuminemia
● Na I.R.C., pode estar presente ou não, aparecendo em eventuais de scompensações clínicas
● Na I.R.A. , geralmente em paciente hospitalizado
Febre
- Infecções agudas:
● Febre alta
● Calafrios
● Dor lombar ou supra púbica
● Pielonefrites
● Prostatite aguda
- Infecções crônicas:
● Temperatura discretamente elevada e, as vezes, calafrios
○ Principal doença → tuberculose renal (infecção crônica)
Exame físico - não cai na prova (RIM)
● Normalmente os rins não são palpáveis devido a sua localização na região retroperitoneal
● Seu pólo inferior pode ser palpável em crianças e em adultos magros commusculatura
delgada
● Quando estão aumentados é possível palpá-los e até percebê-lo na inspeção
● Palpáveis em tumores renais nas crianças e em adultos com rins policísticos
- Inspeção:
● Começa com a inspeção do abdome, dos flancos e das costas, estando o paciente sentado
● Em seguida, deve-se fazer a palpação e compressão dos ângulos costo-vertebrais
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- Percussão:
● Com a face da mão fechada, chamada “punho percussão” , pode causar dor uni ou bilateral,
nos casos de pielonefrite aguda, obstrução urinária ou inflamação peri-nefrética
- Palpação:
● É feita com o paciente em decúbito dorsal
● O examinador com uma das mãos procura explorar os quadrantes superiores do abdome, com
a outra mão espalmada, “ empurra” o flanco correspondente de baixo para cima, na tentativa
de trazer o rim para uma posição mais anterior (“palpação bi manual”)
● Em pessoas magras o pólo do rim direito (normal) pode ser palpado, o que não ocorre com o
rim esquerdo.
- Exame dos Ureteres:
● Palpação profunda da parede abdominal anterior, pode- se determinar dois pontos dolorosos,
quando existirem infecção ou obstrução dos ureteres
- Exame da Bexiga:
● Normalmente a bexiga vazia não é palpável
● A retenção crônica ou aguda levando a distensão vesical, pode percebida pela inspeção,
palpação e percussão supra púbica
Exame complementar
- Exame simples de urina
● Método prático e simples para diagnóstico e acompanhamento de pacientes com alterações
do trato urinário
● Exame feito com urina recém colhida, no meio do jato urinário, em frasco limpo
● Após higienização local
● Amelhor amostra é a primeira da manhã, por ser a mais concentrada e ter o pH mais baixo,
permitindo preservar os elementos figurados e cilindros e facilitar a análise semi quantitativa
da Proteinúria.
○ Se mulher: abre os grandes lábio e despreza o primeiro jato, pegando o jato médio
● Conteúdo: (grifados são os importantes)
○ Glicose: a sensibilidade a partir de 180 mg/dL, acima disso começa a perder glicose na
urina → elevada em diabetes Mellitus, síndrome de Fanconi
○ Cetonas: ocorre na metabolização dos lipídios → exemplo: diabetes Mellitus
○ Urobilinogênio: icterícia obstrutiva
○ Nitrito: bacteriúria (G-) ou depósito superior a 4 horas (importante para ver E.coli).
Presente em bactéria gram-negativas
■ Indicação de que pode ter uma infecção urinária
○ Sedimento Urinário:
● Hemácias: achado ocasional, se elevado indicativo de lesão renal
○ Hemácias dismórficas: lesão glomerular, como glomerulonefrite
■ Dismórficas = deformadas, podendo ser por alteração mecânica,
micro lesões renais
○ Hemácias eumórficas: extra glomerular
● Leucócitos: Piúria, indicativo de infecção (pode ser por outras causas)
○ Células Epiteliais: descamação de epitélio
○ Bactérias ou fungos: geralmente por contaminação
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○ Cristais: Ácido úrico (uricemia tem), cistina, oxalato de cálcio (quem tem cálculo tem),
fosfatos, etc
■ A presença deste na urina não significa que tem cálculo renal
○ Cilindros: são corpos proteicos que assumem a forma do segmento do néfron que são
formados, podem ser: hialinos, céreos, leucocitários, epiteliais, hemáticos. Formados em
unidades renais sem funcionamento, geralmente quando o rim ta se recuperando de
estágio de desidratação ou pouca perfusão
■ Hialinos: desidratação, febre, nefropatias
■ Granulosos: mais comuns nas doenças crônicas
■ Céreos: IRC, rejeição de transplantes
■ Eritrocitários: hematúria de causa renal
■ Leucocitários: processos inflamatórios, em geral, infecciosos
■ Epiteliais: necrose tubular, rejeição de transplantes
■ Bacterianos: patognomônicos de pielonefrites
● Exame Quantitativo → Elementos figurados:
○ Hemácias - 5.000/ml ou até 4 por campo
○ Leucócitos - 10.000/ml ou até 5 por campo
○ Cilindros - ausentes ou até 10.000/24h
● Alterações nas características da urina
○ Hemoglobinúria → Hemoglobina livre na urina: hemólise intravascular
○ Mioglobinúria → Destruição muscular maciça Intoxicação por drogas
○ Porfirinúria → Eliminação das porfirinas ou de seus derivados
● Hemoglobinúria
○ Hemoglobina livre na urina: hemólise intravascular
● Mioglobinúria
○ Destruição muscular maciça Intoxicação por drogas
● Porfirinúria
○ Eliminação das porfirinas ou de seus derivados
- Leucocitúria: aumento do número de leucócitos na urina
● Urina turva e commal cheiro
● Associada a disúria
● Infecções urinárias, tanto alta como baixa
● Também nos pacientes com G.N.D.A.
- Exame Bacteriológico de Urina
● Bacterioscopia e Urocultura
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Prova de função Renal
- TFG – Taxa de Filtração Glomerular
● Dosagem de creatinina sérica, uréia sérica e clearance de creatinina endógena
- Clearance de Creatinina:
● Dosagem da creatinina urinária emmg/dl X volume urinário/min. dividido pela dosagem da
creatinina no soro emmg/dl x correção pelo peso e altura (1,72m² )
- Proteinúria quantitativa
● Exame de alta sensibilidade na detecção das afecções renais em estágios iniciais da doença
○ Proteinúria: > 0,150g/24h
○ Albuminúria: > 300mg/24h
○ Hiper-proteinúria por doenças de produção excessiva de proteínas de baixo peso
molecular
- Outros
- Antígeno Prostático Específico (PSA)
● Total (2,5ng/ml ou 4 ng/ml)
● Livre: relação L/T: 10% a 18%
- Perfil Metabólico → para estudar litíase
● hormônio PTH (estimula liberação de cálcio)
● Uréia, Creatinina, Cálcio, Fósforo e Ácido úrico séricos
● Cálcio, Ácido úrico, Oxalato, Cistina, Citrato, Sódio, Uréia, Creatinina em urina de 24h
Exames de imagem
- O ultrassom é o mais utilizado para avaliar o rim
- Urografia Excretora:
● Permite a avaliação de aspectos anatômicos e funcionais dos rins e vias urinárias
● São utilizadas substâncias radiopacas excretadas pelo rim
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- Raio X
● Imagem → próstata aumentada invadindo a bexiga
OBS! Primeira imagem está normal e a segunda imagem tem dilatação da pelve e cálculo crônico
(está há muito tempo)
- Tomografia computadorizada
● Primeira imagem → tumor de pelve renal
● Segunda e terceira imagem → estenose de JUP, na terceira imagem vê que o rim bom está bem
colorido
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- UroTomografia:
- Ressonância Magnética:
● Cisto renal
- Cistoscopia e Uretroscopia
● Tumor de bexiga visto endoscopicamente
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Doenças
- Infecção Urinária
● Pielonefrite aguda – bacteriana (trato urinário alto)
○ Febre alta
○ Calafrios
○ Dor no flanco
● Infecções do trato urinário baixo
○ Polaciúria
○ Disúria
○ Urgência
- Pielonefrite crônica
● Obstrução urinária
● Cálculo
● Hipertrofia prostática
● Bexiga neurogênica
● Refluxo vésico-ureteral
- Doenças:
● Cistite
● Uretrite
● Síndrome uretral aguda
● Prostatite
● Bacteriúria assintomática
○ Não aparece nada no quadro clínico
● Litíase Renal
● Litíase Vesical
● Nefrocalcinose
O professor só vai cobrar até o slide 75
OBS! Se paciente reclamar de urina mal cheirosa não trata → pois é uma colonização e não uma
infecção
OBS! Glomerulonefrite e Síndrome Nefrótica não cai na prova → Exame pede
- As doenças podem se agrupadas em Síndromes:
- Síndrome Nefrítica
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