Propedêutica Pulmonar

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera
13 de mar. de 2023
Anatomia
OBS! Espaço intercostal é usado para fazer percussão
- Marcos anatômicos mais importantes:
● 2º espaço intercostal (EIC) para a inserção da agulha no caso de pneumotórax hipertensivo
○ Pneumotórax → acúmulo de ar entre a pleura parietal e visceral
● 4º EIC para a inserção de dreno torácico
○ Exemplo: quando ter derrame pleural que precisa drenar
○ Nem todos os derrames pleurais precisa drenar
● T IV (quarta vértebra torácica) para a margem inferior do tubo endotraqueal na radiografia de
tórax.
- Existem estruturas neurovasculares sob cada costela, portanto, agulhas e tubos devem ser
introduzidos logo acima das margens das costelas.
OBS! Tudo ou agulha sempre coloca na parte de cima da costela, pois na parte de baixo passa
vasos e nervos importantes
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● Observe que o espaço intercostal, entre duas costelas, recebe o número da costela acima dele
○ Ou seja, abaixo da costela 1 tem o espaço intercostal 1
● Contagem das costelas e dos espaços intercostais. O ângulo do esterno (ângulo de Louis) é a
melhor referência: para encontrá-lo, posicione seu dedo na curvatura oca da incisura
supraesternal e, em seguida, deslize-o para baixo aproximadamente 5 cm, para identificar a
crista óssea horizontal que une o manúbrio ao corpo do esterno.
● Depois, movimente seu dedo lateralmente e identifique a 2ª costela e a cartilagem costal
adjacente.
● Daí, usando dois dedos, é possível “descer pelos espaços intercostais”, um espaço de cada vez,
segundo uma linha oblíqua
● As cartilagens costais das sete primeiras costelas articulam-se com o esterno. As cartilagens
das 8ª , 9ª e 10ª costelas articulam-se com as cartilagens costais logo acima delas.
● A 11ª e a 12ª costelas, as chamadas “costelas flutuantes”, não têm fixações anteriores.
● Em geral, é possível palpar, na face lateral do tórax, a extremidade cartilaginosa da 11a costela,
enquanto a 12ª costela pode ser palpada na região posterior.
○ A 11ª conseguimos sentir lateralmente e 12ª conseguimos somente sentir no dorso
● As cartilagens costais e as costelas são idênticas à palpação.
● Os processos espinhosos das vértebras representam outro marco anatômico útil.
● Quando o pescoço está flexionado para diante, o processo mais protruso é, em geral, o de C VII
(vértebra proeminente).
● No caso de dois processos espinhosos igualmente protrusos, eles correspondem aos de C VII e
T I. Frequentemente é possível palpar e contar os processos espinhosos abaixo deles, em
especial quando a coluna se encontra flexionada.
● Considere o espaço intercostal T VII – TVIII como marco anatômico para a toracocentese
○ Para retirar um líquido se tiver um derrame pleural
○ Dependendo de onde ele estiver retira-se lateralmente ou dorsalmente
● T IV (quarta vértebra torácica) para a margem inferior do tubo endotraqueal na radiografia de
tórax.
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Reparos anatômicos
- Pulmão examinar:
● De frente
● De lado
● De costa
OBS! De frente, o lobo inferior direito e esquerdo equivale só a uma ponta
Anamnese
- Sintomas comuns ou preocupantes
● Dor torácica
● Falta de ar (dispnéia)
● Sibilos (chiados)
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● Tosse
● Expectoração (catarro)
● Hemoptise (tosse com sangue)
OBS! Escarro hemoptoicos → catarro com sangue
- Queixa principal: tosse, falta de ar, dor no peito, entre outros.
- Duração dos sintomas: doenças agudas e crônicas.
● Tempo é importante
- Fatores agravantes ou desencadeantes: atividades físicas, durante exposição a alérgenos.
● Ver o doente como um todo
- Sintomas associados: febre, perda de peso.
- História pregressa: asma, bronquite, pneumonia ou tuberculose.
- História familiar: o médico deve perguntar sobre a presença de problemas respiratórios em
familiares próximos, como pais ou irmãos.
- História ocupacional: é importante questionar se o paciente trabalha ou já trabalhou em locais com
exposição a poeira, gases ou produtos químicos.
● Pedreira → doença relacionada a sílica
- Hábitos de vida: o médico deve perguntar sobre hábitos de vida, como tabagismo e consumo de
álcool, que podem afetar a saúde
● Álcool → problema por aspiração
-Medicamentos em uso: o paciente deve informar ao médico todos os medicamentos que está
tomando, incluindo aqueles para outras condições médicas.
● Metotrexato → nódulo no pulmão
- Exposição a animais ou ambientes contaminados: em caso de suspeita de doenças respiratórias
relacionadas à exposição a animais ou ambientes contaminados, o médico deve perguntar sobre a
presença de animais de estimação, contato com animais silvestres e locais de trabalho ou moradia
com exposição a agentes.
OBS! Febre, tosse e perda de peso → tuberculose
- Sem febre, tosse e perda de peso → câncer de pulmão
- Nódulo → arredondado até 3 cm
- Massa → mais de 3 cm
Dor torácica
● O punho cerrado sobre o esterno sugere angina de peito
● O dedo apontado para uma região de hipersensibilidade na parede torácica sugere dor
musculoesquelética.
● Omovimento da mão na direção do pescoço para o epigástrio sugere pirose.
● A ansiedade é a causa mais frequente de dor torácica.
● A costocondrite também é comum → dor óssea
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Dispnéia
● A dispneia é a conscientização não dolorosa, porém desconfortável, da respiração que é
inadequada em relação ao nível de esforço.
● Escala mMRC (prova)
Tosse
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OBS! Esverdeado → pode ser abscesso
- Necessário saber:
● Cor
● Odor
● Quantidade
- Perguntar também fatores de melhora, piora, quanto tempo, etc.
Exame físico
● Inspeção
○ Antes de tudo → olhar
● Palpação
● Percussão
● Ausculta
- Como descrever um achado no tórax?
● Linhas
● Regiões
Linha → do apêndice xifóide para separar a 7 da 8
OBS! Pedir para o paciente colocar a mão na cabeça para ver a região lateral
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Inspeção
- Inspeção estática: Formato do tórax (lateral) e outras deformidades (A, L e P)
Verificar:
- Cianose
- Baqueteamento digital
● Unha em vidro de relógio
- Pescoço
● Musculatura acessória
● Posição da traquéia
- Ritmo respiratório
● Eupneico
● Bradipneico
● Taquipneico
● Dispneico
- Ritmo respiratório:
● Eupnéia: respiração normal
● Dispneia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. Pode ser súbita ou lenta e gradativa.
○ Exemplo: asma
● Ortopneia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta.
● Taquipneia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, frequentemente pouco
profunda.
○ Exemplo: fazer exercício muito intenso
● Bradipnéia: respiração lenta, abaixo da normalidade
● Apneia: ausência da respiração
● Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui a profundidade,
com períodos de apneia.
● Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida de apnéia e expiração suspirante.
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● Respiração de Biot: respirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por período
irregular de apneia.
● Respiração sibilante: sons que se assemelham a assobios.
- Formato do tórax
● Pectus carinatum
● Pectus escavatum
● Tórax em tonel
● Assimetrias
● Retração anormal dos espaços intercostais
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- Verificar:
● Lesões de pele
● Distribuição dos pelos
● Circulação colateral → varizes
○ Essa pode ser por tumores
● Gânglios supra e subclaviculares
- Sinal de Virchow: linfonodo sentinela → supraclavicular, grande e duro → indicativo de câncer
gástrico
Palpação
- Partes moles:
● Contraturas musculares
● Edema
● Sudorese
● Enfisema subcutâneo
● Gânglios
● Supra e infra claviculares
● Axilares
- Expansibilidade pulmonar:
Os dedos vão se afastar
OBS! Expansão unilateral: um dedo movimenta e o outro não
- Frêmito:
● “Palpar” o som → é o frêmito
● Vogal ou “33” → sentir a vibração do som
● A, L e P
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● Aumentado - consolidações
● Normal
● Diminuído - derrames pleurais
Percussão
- Falange distal nos espaços intercostais (indicado e/ou dedo médio)/movimento de martelo
- Movimenta o punho e não o braço
- Sons:
● Normal: Claro pulmonar
● Hiper sonoro: “tambor” → Enfisema
● Macicez ou Sub macicez: “som abafado” → Derrame pleural
Ausculta
- Manobra com instrumento
● Respirar profundamente, pausadamente,sem fazer ruídos e em ambiente silencioso
● Sons normais:
○ Ruído laringo traqueal
○ Ruído brônquico
○ Murmúrio vesicular
● Sons anormais
○ Descontínuos: estertores
○ Contínuos: roncos e sibilos
○ Sopros
○ Atritos pleurais
Homem:
Mulher:
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OBS! Não auscultar em cima da mama e nem da escápula
Anatomia e Radiografia de tórax
Normal
OBS! Só no direito, esse lobo não vai para trás → ausculta não vai ter atrás, só na frente
OBS! Ele fica mais posterior
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Exercício 1
- Lobo superior direito
Exercício 2
- Lobo médio ou inferior direito
● Ou seja, precisa pedir a lateral para ver onde é, pois tem sobreposição
Exercício 3
- Lobo superior esquerdo / Lobo inferior esquerdo
Exercício 4
- Lobo superior esquerdo / Lobo inferior esquerdo
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Exercício 5
- Lobo superior esquerdo / Lobo inferior esquerdo
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