Crescimento físico e Avaliação Nutricional

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera
27 de fev. de 2023
Porque avaliar o crescimento?
- A avaliação do crescimento é a medida que melhor define a saúde e o estado nutricional de
crianças, já que distúrbios na saúde e nutrição, independente da causa, invariavelmente afetam
o crescimento infantil
- Objetivos da avaliação do crescimento:
● Detecção precoce → identificar possíveis fatores de reverter (prevenção)
○ Ou seja, detectar problema e obter a sua recuperação (prevenção e tratamento) ou
minimizar seu impacto (se inevitáveis)
○ Peso → qualquer distúrbio irá afetar invariavelmente o crescimento dela
● Identificar as variações de normalidade → tranquilizando a criança e a família, evitando
possíveis intervenções prejudiciais
OBS! Iatrogenia → ação que ao invés de melhorar o estado da criança, acaba piorando
● EX: filho come normalmente e a mãe da suplemento alimentar → ela estará induzindo
obesidade no bebê
Com que frequência?
- 1º ano de vida:mensal
- 2º ano de vida: a cada 2 meses
- 2 a 10 anos: a cada 6 meses (1 ano)
Avaliação do crescimento
- Ver fatores intrínsecos e extrínsecos
- Clínico
● Anamnese (história clínica e alimentar)
● Exame físico
● Antropometria: peso, estatura, PC, CA, IMC.
- Exames laboratoriais
● Dosagens de ferro, cálcio, proteínas
● Idade óssea
OBS! Estresse tóxico → tudo que for fator ambiental e nutricional que afeta a criança
- Isso desenvolve fator de risco para fatores psicológicos, cardiovasculares, etc.
OBS! Fome oculta → tipo de desnutrição.
- Quando têm peso certo, mas tem carência de nutrientes
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Anamnese
- Condições que possam interferir no crescimento:
● Condições intrauterinas
● Prematuridade
● Alimentação
● Antecedentes pessoais
● Antecedentes familiares
Condições intrauterinas e Prematuridade
- Condições intrauterinas: estado nutricional da mãe prévio à gestação, doenças maternas, asfixia
perinatal, etc.
- Prematuridade: abaixo de 37 semanas
● Idade corrigida → sempre corrigir a idade para 40 semanas
● Ex: criança que nasceu de 36 semanas pode sentar sem apoio com 7 meses devido a idade
corrigida e vai estar dentro da normalidade
OBS! Sentar sem apoio é normal com 6 meses
OBS! O estado nutricional da mãe afeta a criança → ela é mais propensa a enfermidades (diabetes,
obesidade, etc.)
- Leite é produzido pela ocitocina e prolactina → mãe estressada pode secar o leite, uma vez ocitocina
acaba
- Tabagismo → pode gerar insuficiência placentária
- Asfixia perinatal → (bebê não respira) pode ser por partos demorados ou por doenças prévias
Condições de gestão e parto
- Peso de nascimento: 800g e idade gestacional (IG) 34 semanas
● < P10 (PIG) → tabela
- Tabela: peso do nascimento x idade gestacional
● Vale desde 29 semanas até 42 semanas independente do jeito que ele nasceu
● O valores da tabelas variam entre P10 e P90
● PIG e GIG → fazem hipoglicemia
○ PIG → Pequeno para a Idade Gestacional (abaixo de P10)
○ AIG → Adequado para a Idade Gestacional (P10-P90)
○ GIG → Grande para a Idade Gestacional (maior que P90)
● PIG e GIG → tem fatores de risco alto, ficar atento (chances de fazer hipoglicemia)
● PIG → faz hipoglicemia por não ter reserva de nutrientes
● GIG → faz hipoglicemia pelo excesso de insulina circulante (comum emmães diabéticas)
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Histórico Alimentar
- Aleitamento materno → passa IgA
● Sem aleitamento a criança fica mais suscetível a alergias, infecções do trato gastrointestinal
● Mais comum diarreia e vômito → não ganha peso
- Dieta de transição (época de introdução, qualidade, quantidade, aceitação)
- Alimentação atual
● Técnica
● Quais alimentos (Qualidade)
● Quantidade
● Aceitação
● Dinâmica familiar
Antecedentes
- Antecedentes pessoais:
- Existem diversas coisas que podem afetar o crescimento:
● Doenças crônicas → como a doença celíaca
● Cardiopatia → gasto energético muito grande (dificuldade de ganho de peso)
● Internações
● Cirurgias
● Hábitos de vida
● Medicamentos em uso → corticóide (incha e abre o apetite)
- Antecedentes familiares:
● Estatura dos pais
● Condições socioeconômicas → Exemplo parasitoses
● Emocionais → Estresse tóxico
OBS! Fibrose cística → secreções ficam espessas inclusive a do pâncreas (não consegue absorver
adequadamente nutrientes) → perder peso e não crescer
Exame físico
- Características fenotípicas (síndromes)
● Exemplo: Síndrome de Down, Acondroplasia, Turner → cada um tem uma tabela específica pois
o biotipo é diferente
● Exemplo: Síndrome de Down → mais baixo e commaior peso
- Dados antropométricos
- Sinais clínicos de desnutrição
- Sinais clínicos de obesidade
- Maturação puberal (adolescentes)
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Sinais clínicos de desnutrição
- Tecido celular subcutâneo (quantidade, distribuição, presença de edema)
- Mucosas (coloração)
- Pele (textura, temperatura, elasticidade, lesões)
- Cabelos (quantidade, distribuição, coloração, desprendimento)
● Cabelo fino opaco e loiro
● Sinal da bandeira → Quando tem parte do cabelo loiro e parte escuro (significa que a criança
temmomentos de desnutrição)
- Musculatura (força muscular)
- Esqueleto (sinais de raquitismo)
OBS! Síndrome de Kwashiorkor - falta de nutrientes (proteínas)
Obesidade:
- Resistência insulínica → acantose nigricans
- Estrias → sinal de obesidade com resistência insulínica
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Antropometria
- Peso
- Estatura
- IMC
- Perímetro cefálico
- CA (circunferência abdominal)
- Segmentos inferior e superior*
- Envergadura*
- Dobras cutâneas*
- Técnicas de obtenção: (como medir e quais instrumentos usar)
● PESO → Balança
○ Primeira → Usar até os 2 anos (variação de 10g) - como a variação é pequena é preciso
tirar toda a roupa
○ Criança de 0 a 2 anos: balança pediátrica com graduação de 10g ou balança pediátrica
digital, previamente calibradas, criança despida; mãos e pés não devem tocar outra
superfície;
○ Segunda → Usar depois dos 2 anos (variação de 100g)
○ Criança maior de 2 anos e adolescentes: balança tipo adulto, com graduação de 100g, ou
balança digital, commínimo de roupa
● ALTURA → régua e estadiômetro (vertical)
○ Até 24 meses: régua antropométrica (horizontal)
○ É CHAMADO DE COMPRIMENTO!!
○ Acima de 24 meses: antropômetro/ estadiômetro (vertical)
○ É CHAMADO DE ESTATURA!!
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Vigilância do crescimento
1º ano de vida - PESO:
- Ganho de peso inicial
● Recém-nascido: perda até 10% do peso primeiros dias; recuperação até 10º dia de vida
● Ganho insuficiente: rever e orientar técnica de amamentação
○ Ver a técnica de amamentação, se ocorreu apojadura, ou até mesmo se teve alguma
coisa grave
● Pré-termos: IG corrigida
OBS! Apojadura → nome da descida do leite (ocorre entre o 3º e 5º dia de vida) → por isso a criança
perde peso no começo e depois recupera
- Ganho diário:
● 25 - 30 gramas/dia (1º Trimestre)
● 20 gramas/dia (2º Trimestre)
● 10-15 gramas/dia (2º Semestre)
- Lactentes:
● Peso x2 (duplica) aos 5-6 meses
● Peso x3 (triplica) aos 12 meses
○ Para verificar crianças que não foram consultas iniciais → quando não tem
acompanhamento
○ É uma estimativa para ver se a criança ganhou peso bem
- Peso com 1 ano de idade:
● x2 (duplica) aos 5 anos
SABER:
1º ano de vida - ESTATURA:
- Evolução:
● 0 a 3 meses: 3,5 cm/mês
● 4º ao 6º mês: 2 cm/mês
● 7º ao 9º mês: 1,5 cm/mês
● 10º ao 12º mês: 1-1,2 cm/mês
● Ao final do 1º ano: aumento 50% da estatura ao nascimento (25 cm/15cm nos primeiros 6m e 10
cm nos outros 6m)
● 1º ao 3º ano: 1 cm/mês
● > 3 anos: 3 a 6 cm/ano (até o início da puberdade)
OBS! Parada ou desaceleração do crescimento: carência nutricional
- Estatura alvo: (estimativa)
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- Canal familiar: varia 10 para cima e 10 para baixo
- É a média que a criança pode ficar
Perímetro cefálico
- Reflete de forma indireta o crescimento cerebral nos dois primeiros anos de vida.
- Pontos de referência: occipício e glabela (Testa e osso no fim da cabeça)
● Microcefalia < -2 DP
● Macrocefalia > +2 DP
○ Pode ser causado por hidrocefalia
- Medidas do perímetro cefálico
● P10-90 → Normal na idade gestacional
● Menor que P10 → microcefalia
● Maior que P90 → macrocefalia
- Perímetro cefálico:● 2 cm/mês 1º trimestre
● 1 cm/mês 2º trimestre
● 0,5 cm/mês 2º semestre
● Ao final do 1º ano: 12 cm
● 1º ao 3º ano: 0,25 cm/mês
● Entre 3 e 6 anos: 1 cm/ano
RESUMO - SABER
Circunferência abdominal
- Circunferência da cintura: fortemente associada à gordura visceral e ao risco cardiovascular.
- Várias formas de aferição: a mais empregada é a que utiliza o ponto médio entre a última costela
fixa e a crista ilíaca superior, aproximadamente 2 dedos acima da cicatriz umbilical
- Quando acima do P90: tem boa correlação com o desenvolvimento de dislipidemia, hipertensão
arterial e resistência insulínica
● P90 é o percentil
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Estado nutricional
- O estado nutricional é uma característica individual ou populacional que resulta do balanço entre a
ingestão e a perda de nutrientes, levando em conta sua ingestão, absorção, utilização e excreção.
- Pode manifestar uma nutrição adequada, carência de nutrientes específicos ou algum outro
distúrbio nutricional.
- Avaliação do Estado Nutricional (Tratado de Pediatria - SBP, 2022)
● Utiliza‐se um conjunto de técnicas e medidas para obter indicadores que irão definir o estado
nutricional do indivíduo ou caracterizar distúrbios de ordem nutricional
○ Peso, estatura, IMC, circunferências corpóreas (crânio, braço, cintura, quadril,
panturrilha), dobras cutâneas (tricipital, bicipital, suprailíaca, subescapular, panturrilha,
abdominal) e tamanho dos segmentos corpóreos.
Escore-Z e Percentil na Avaliação Nutricional
● Escore-Z e percentil: são formas de expressar, de modo padronizado, a posição relativa de
uma observação no interior de uma distribuição.
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- Escore Z → é um estimador que quantifica a distância de um valor observado em relação à mediana
de uma população.
● Número de desvios-padrão que separa uma variável aleatória x da média
- Percentil → também expressa a posição relativa ocupada por determinada observação no interior de
uma distribuição.
● É proveniente da divisão de uma série de observações em uma população de referência em
cem partes iguais, estando os dados ordenados do menor para o maior, em que cada ponto de
divisão corresponde a um percentil.
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- Cada valor de escore-z apresenta um valor de percentil correspondente
● Por exemplo, o escore-z 0 corresponde ao percentil 50, isto é, em uma população saudável,
espera-se encontrar 50% dos indivíduos abaixo desse valor
- Escore Z → medido como -4, -3, -2, -1, 0, +1, +2, +3, +4
- Percentil → medido como porcentagem
OBS! Esses dois valores estão relacionados. Ex: -1 equivale a 15,9% de percentil ou +3 equivale a 99,87%
Índices de Curvas e Referências
- Recomendações atuais:
● Curvas da OMS (2006/2007):
○ Curvas anteriores (1977): utilizavam como referência populações com aleitamento
artificial e menos representativas
○ Nova curva da OMS:
■ Cerca de 8.500 lactentes e crianças sadias
■ Diferentes continentes: África, Américas, Ásia e Europa
■ Crianças em aleitamento materno
OBS! Quanto mais longe do comum →mais chance de ter doenças.
- Curvas de Crescimento: OMS 2006 Conclusões
● Referência OMS em relação aos dados de cada país: Grande uniformidade entre os 6 centros
● O padrão da OMS deve ser usado para avaliar crianças de qualquer país, independente de
etnia, condição socioeconômica e tipo de alimentação.
Indicadores por idade
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Curvas da OMS: Percentil
- Principais:
● Peso para idade
● Estatura para idade
● IMC
OBS! Percentil temmenos linhas que escore Z
Curvas da OMS: Escore Z
- Principais:
● Peso para idade
● Estatura para idade
● IMC
OBS! Usada mais por ser mais específica
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Curvas de Crescimento - DECORAR
1- ESTATURA:
● Percentil
○ Abaixo de P3 → baixa estatura para a idade
○ Acima de P3 → estatura adequada para a idade
● Escore Z
○ Acima -2 → adequada estatura para a idade
○ Entre -2 e -3 → baixa estatura para a idade
○ Menos de - 3 → muito baixa estatura para a idade
● Comparando os Escore :
○ P99,9 = +3 SD
○ P 97 = +2 SD
○ P 85 = + 1SD
○ P 50 = 0 SD
○ P 15 = -1 SD
○ P 03 = -SD
○ P 0,1 = -3SD
- Exemplo:
● 12 anos: 1,45cm (Z-1) → estatura adequada para a idade
● 9 anos: 1,17cm (Z-2 e-3) → baixa estatura para a idade
● 6 anos: 0,95cm (Z-3) → estatura muito baixa para a idade
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- PESO:
● Percentil
○ Acima de P97 → peso elevado para a idade
○ Abaixo de P3 → peso adequado para a idade
○ Acima de P3 → estatura adequada para idade
OBS! As marcações com asterisco demonstram como é feito o gráfico de uma criança
- Definições de obesidade e sobrepeso: Gráfico IMC (OMS)
● Para menores de 5 anos:
○ Risco para sobrepeso: entre P85 e P97 (z score entre +1 e +2)
○ Sobrepeso: entre P97 e P99,9 (z score entre +2 e +3)
○ Obesidade:maior que P99,9 (z score > +3)
OBS! Normalidade = EUTROFIA
● Para maiores de 5 anos:
○ Sobrepeso: entre P 85 e 97 (z score entre +1 e +2)
○ Obesidade: entre P 97 e 99,9 (z score entre +2 e +3)
○ Obesidade Grave:maiores que P99,9 (z score > +3)
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● Adolescentes
○ Índice de massa corporal (IMC)
○ Estatura para a idade
○ Considerar em conjunto com o estadiamento puberal de Tanner
○ Avaliação semestral
- Diagnósticos:
● Crescimento físico
○ Estatura normal/adequada para idade
○ Baixa estatura/muito baixa estatura
● Condição nutricional
○ Eutrofia
○ Distrofia
■ Desnutrição proteico-calórica (ou energético-proteica)
■ Sobrepeso/obesidade/obesidade grave
■ Magreza/magreza acentuada
OBS! Um diagnóstico para cada curva
Antropometria Infantil - Peso x Estatura x IMC
Caso clínico 1
● 1ª consulta
● Menino, 8 anos
● Nasceu de parto cesária, IG 35 semanas
● Apgar 8 e 9
● Peso: 1.800 g e comprimento 42 cm ao nascer
● Peso atual: 33 Kg
● Estatura: 1,28 m
● IMC: 20,14 Kg/m2
- Atenção!! Não são as curvas da OMS!!
- São específicas para IG/peso ou Ig/estatura do ao nascer.
- 35 sem = 1800g
OBS! RNPT – PIG (Pequeno para a Idade Gestacional): Baixo peso (abaixo de 2500g)
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- Este paciente também possui baixa estatura ao nascer
OBS! Quando o paciente possui baixo peso e baixa estatura, indica que houve algum problema na
gestação e este bebê não se desenvolveu adequadamente
- Quando o bebê é PIG, mas tem estatura normal indica que no final da gravidez houve alguma
intercorrência e o bebê não ganhou peso, porém ele desenvolveu normalmente
- Exemplos:
● 8 anos e 1,28m → estatura adequada para a idade (escore 0 e +1)
● 8 anos IMC 20,14 → obesidade (escore +2 e +3)
Exemplo de evolução:
IMC - meninos 0-5 anos
Caso clínico 2
● Gestação: mãe desenvolveu pré-eclâmpsia
● Parto cesária (37 semanas)
● Apgar: 9-10
● PN: 2.580 g
● Comprimento: 47 cm
● PC= 35cm, PT=32cm
● Peso a alta (3º dia de vida): 2420 g
- 37 sem = 2580g
OBS! RNPT – AIG (Adequado para a Idade Gestacional)
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OBS! Perímetro cefálico adequado para idade ou normocrania
Caso clínico 3
● Gestação: mãe fumante e com HAS crônica
● Nasceu de parto cesária (rotura prematura de membranas)IG 37 semanas
● APGAR 9/10
● PN: 2.290 g
● Comprimento: 44 cm
● PC: 32,5 cm
● Peso na alta: 2070 g (7 dv)
- 37 sem = 2290g
OBS! RNPT – PIG (Pequeno para a Idade Gestacional): Baixo peso (abaixo de 2500g)
OBS! Catch up → quando a criança está avançando para os níveis normais
- PIG sem catch up → quando não avança para os níveis de normalidade
Caso clínico 4
● Menino 4 anos
● Peso 20,5kg
● Estatura 110cm
● IMC 17
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- IMC = Z entre +1 e +2 (risco de sobrepeso)
Caso clínico 5
● Menina 13 anos
● Peso 60kg
● Estatura 155cm
● IMC 25
- Estatura = Z entre -1 e 0 (Estatura adequada para idade)
- IMC = Z entre +1 e +2 (Sobrepeso)
Caso clínico 6
● Menino 9 anos
● Peso 22kg
● Estatura 130cm
● IMC 13
- Peso = Z entre -2 e -1 (Peso adequado para idade)
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- Estatura = Z entre -1 e 0 (Estatura adequada para idade)
- IMC = Z entre -2 e -3 (Magreza)
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