Crescimento Físico e Avaliação Nutricional

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Crescimento Físico e Avaliação Nutricional Prof.Eduardo Cardoso 23.02.21
Propedêutica Pediátrica 
Aula 4
 O crescimento é definido pelo aumento linear continuo, mas não constante, das estruturas que o compõem e resulta da 
interação de fatores intrínsecos ou orgânicos (genéticos, neuroendócrinos) e extrínsecos ou ambientais (nutricionais, condições 
geográficas, atividade física, vínculo mãe-filho).
 Avaliamos o crescimento de uma criança através da avaliação do crescimento que é a medida que melhor define a saúde e o 
estado nutricional de crianças, já que distúrbios na saúde e nutrição, independente da causa, invariavelmente afetam o 
crescimento infantil. Os principais objetivos dessa avaliação são: 
 - Detecção precoce de problemas e obter a sua recuperação (prevenção e tratamento);
 - Identificação das variações da normalidade, tranquilizando a criança e a família, evitando possíveis intervenções 
prejudiciais;
 - Identificação de problemas que não podem ser curados, mas que possam ser minimizados, e promover apoio ao paciente e à 
família. Exemplo: crianças de baixa estatura, avaliando a estatura dos pais, a criança tende a ter uma estatura menor.
 Avaliar o crescimento da criança é uma atividade fundamental da prática pediátrica. O acompanhamento do peso, da altura 
(comprimento) e do perímetro craniano (este nos 3 primeiros anos de vida) pode orientar o pediatra sobre as condições de saúde 
de seu paciente, do mesmo modo quando a mãe (ou cuidador) apresenta alguma queixa ou não. 
 Avaliação do Estado Nutricional
 Utilizar-se um conjunto de técnicas e medidas que permitem avaliar indicadores que irão definir o estado nutricional do 
indivíduo ou caracterizar distúrbios de ordem nutricional. 
 Em geral, incluem peso, estatura, circunferências corpóreas (crânio, braço, cintura, quadril, panturrilha), dobras cutâneas 
(tricipital, bicipital, suprailíaca, subescapular, panturrilha, abdominal) e tamanho dos segmentos corpóreos.
 O estado nutricional é uma característica individual ou populacional que possui 
um grande dinamismo. Resulta do balanço entre a ingestão e a perda de nutrientes, 
levando em conta sua ingestão, absorção, utilização e excreção. Pode manifestar 
uma nutrição adequada, carência de nutrientes ou algum distúrbio nutricional.
 A avaliação nutricional é um conjunto de métodos usados para diagnosticar o 
estado nutricional de indivíduos e/ou populações. Estes métodos incluem anamnese 
alimentar, exame clínico, dados bioquímicos, antropométricos e psicossociais (comportamento da criança ao longo da consulta 
ou alguma queixa dos responsáveis), que permitem identificar indivíduos em risco nutricional, possibilitando intervenções e 
monitoramento.
 Índices Antropométricos
 Índices antropométricos são combinações de medidas, essenciais para interpretar tais medidas. Por exemplo, medidas de peso e 
estatura podem ser combinadas para produzir o índice de massa corporal (peso/estatura²). Podem ser expressos em percentis ou 
em escores-Z e, para realizar um diagnóstico, os valores observados nestes índices devem ser comparados com valores de 
referência (padrão).
 Escore-Z e Percentil na Avaliação Nutricional 
 Escore-Z e percentil são formas de expressar, de modo padronizado, a posição relativa de uma 
observação no interior de uma distribuição.
 O escore-Z é um estimador que quantifica a distância de um valor observado em relação à mediana 
de uma população. No caso da avaliação do estado nutricional, após se calcular a diferença entre o valor observado e a mediana 
de referência, esse resultado é dividido pelo desvio-padrão relativos a idade e sexo do indivíduo.
 O percentil também expressa a posição relativa ocupada por determinada observação no interior de uma distribuição. É 
proveniente da divisão de uma série de observações em uma população de referência em cem partes iguais, estando os dados 
ordenados do menor para o maior, em que cada ponto de divisão corresponde a um percentil.
 Nos dois casos a padronização do valor observado se dá em relação ao centro da distribuição dos valores originais, que passará 
a ser expressa como zero – no caso do escore-Z – ou como 50, no caso do percentil. Escore-Z e percentil são estimadores 
intercambiáveis e uma vez obtido um se pode calcular o outro. 
 Para avaliação do estado nutricional, assume-se que os valores antropométricos de uma população de referência seguem uma 
distribuição normal, em que a média e a mediana são iguais. Neste contexto, cada valor de escore-z apresenta um valor de 
percentil correspondente. Por exemplo, o escore-z 0 corresponde ao percentil 50, isto é, em uma população saudável, espera-se 
encontrar 50% dos indivíduos acima e 50% dos indivíduos abaixo desse valor.
 Índices e Curvas de Referência 
 Distribuição Normal e Escore Z
 Conceito: Escore Z
 Número de desvio-padrão que separa uma variável aleatória x da média 
 Z = valor - média desvio-padrão 
Circunferência cefálica - pode detectar algum problema 
neurológicos.
Circunferências corporais - detectam problemas como sobrepeso.
Tamanho no segmento corpóreo - para crianças que possuem 
algum problema de locomoção. 
Percentil - significa um valor 
calculado e que nos garante um 
limite (superior ou inferior) de 
pertinência a uma classe de 
equivalência (média). 
Escore Z & Percentil
As curvas da OMS que fazem parte do percentil são: peso por idade, estatura por 
idade, BMI for age e outros 
As curvas da OMS que fazem parte do Escore Z são: IMC, peso por idade e 
estatura por idade
 Recomendações Atuais 
 Curvas da OMS (2006): 
 - Lançamento em abril de 2006 
 - Público: menores de 5 anos 
 Curvas da OMS (2007): 
 - lançamento em setembro de 2007 
 - Público: crianças a partir dos 5 anos e adolescentes (até 19 anos)
 Curvas de Crescimento OMS
 2006 Histórico do Processo 
 - 1993: Comitê de Especialistas da OMS ressaltou que padrão de crescimento utilizado (NCHS 1977) tinha problemas 
técnicos e biológicos graves 
 • aleitamento artificial (maior problema) 
 – 1994: Assembléia Mundial de Saúde 
 • Resolução WHA 47.5: pactuação da necessidade de se desenvolver um novo padrão internacional 
 • OMS: responsável por direcionar o processo
 2006 Objetivo 
 Estabelecer novo padrão internacional mediante a elaboração de um 
conjunto de curvas adequadas para avaliar o crescimento e estado nutricional 
de crianças até a idade pré-escolar.
 2006 Metodologia 
 – Cerca de 8.500 lactentes e crianças sadias. 
 – Combinação de estudo longitudinal entre nascimento e 24 meses e estudo 
transversal de crianças entre 18 e 71 meses. (21 visitas nos 24 meses: Semanas 
1, 2, 4 e 6; mensalmente entre 2 e 12 meses; a cada 2 meses no segundo ano).
 – Estudo abrangeu diferentes continentes: África, Américas, Ásia e Europa.
 Critérios de Inclusão no Estudo - Populações 
 - Condições socioeconômicas favoráveis 
 - Baixa mobilidade da população para permitir acompanhamento 
 - Pelo menos 20% mães dispostas a seguir as recomendações de Aleitamento materno 
 - Existência de suporte ao AM 
 - Presença de Instituições colaborativas qualificadas
 Critérios de Inclusão no Estudo - Individuais 
 - Ausência de restrições ambientais, econômicas ou de saúde, limitadores do crescimento 
 - Mães não fumantes 
 - Mães dispostas a amamentar 
 - Gravidez não gemelar 
 - Nascimento a termo 
 - Ausência de morbidade significativa
 2006 Conclusão 
 Referência OMS em relação aos dados de cada país: Grande uniformidade entre os 6 centros
 O padrão da OMS deve ser usado para avaliar crianças de qualquer país, independente de etnia, condição socioeconômica e 
tipo de alimentação. 
 2007 
 A OMS optou por reconstruir a referência de crescimento que era recomendada anteriormente,a do National Center for 
Health Statistics (NCHS) de 1977, para as crianças dos 5 aos 19 anos.
 Índice de Massa Corpo (IMC) 
Curva de Crescimento 
- comparação da criança com ela mesma seguindo os parâmetros da tabela da 
OMS. 
- curva de peso para estatura - só existe para crianças até os 5 anos; consegue 
comparar seu peso, se tem uma magreza ou sobrepeso, mas não se compara 
com a idade.
- IMC para idade - utilizamos do 0 aos 19 anos. Consegue utilizá-lo na vida 
adulta também. É a curva mais completa, pois relaciona o peso, estatura e 
idade.
- estatuto para idade - gráfico de todas as faixas etárias 
Índices Antropométricos Adotados pelo Ministério da Saúde 
Estatura 0-5 anos 
Estatura 10-19 anos 
 Obesidade e Sobrepeso: Definições Gráfico IMC (OMS) 
 No Brasil, é muito comum utilizar a caderneta da criança, onde terá todas as 
tabelas de parâmetros antropométricos.
 Para < 5 anos Para > 5 anos 
 Risco de Sobrepeso 
 - entre P 85 e 97 (z score +1 e +2)
 Sobrepeso 
 - entre P 97 e 99,9 (z score +2 e +3)
 Obesidade 
 - > P 99,9 (z score > +3)
 Sobrepeso 
 - entre P 85 e 97 (z score +1 e +2)
 Obesidade 
 - entre P 97 e 99,9 (z score +2 e +3)
 Obesidade Grave 
 - > P 99,9 (z score > +3)
 No primeiro ano de vida, a avaliação é mensal;
 No segundo ano de vida, a avaliação é a cada 2 meses;
 Em crianças de 2 a 10 anos, a frequência deve ser a cada 6 meses ou 1 ano.
 Avaliação do Crescimento 
 - Anamnese bem detalhada com histórico clínico e alimentar (recebeu aleitamento materno? Exclusivo até quanto tempo? 
Como é quando foi a introdução alimentar? O que tinha de alimentos? Alimentação atual? Como são preparados os alimentos? 
Quais alimentos? Quantidade? Aceitação? Dinâmica familiar (come na cozinha, na mesa?);
 - Antecedentes pessoais - tem alguma doença crônica? Se teve, precisou ficar internado? Quanto tempo? 
 - Antecedentes familiares - saber estatura média dos pais, condições socioeconômicas, se possuem alguma doença crônica; 
 - Exame físico completo incluindo as medidas antropométricas (peso; estatura; Perímetro cefálico nos menores de 2 anos; 
circunferência abdominal; IMC. Atentar-se para as características fenotípicas que podem indicar síndromes). Sinais clínicos 
de desnutrição ou obesidade; maturavas puberal dos adolescentes;
 - Exames laboratoriais - dosagem de ferro, cálcio, proteínas e idade óssea;
 Avaliação clínica - Anamnese 
 - Condições que possam interferir no crescimento 
 - Condições intra-uterinas (são fundamentais pois pode indicar problemas 
de formações ou desenvolvidos devido a doenças ou agravos causadores durante a 
gestação, como problemas placentários ou infecções);
 - Prematuridade (criança nasce prematura pode perder uma janela uterina que pode ter sido uma maior aquisição de 
peso e nutrientes, influenciando na avaliação clínica. Sem contar que crianças prematuras tem uma predisposição maior de 
desenvolver obesidade quando adultas). 
 - Alimentação 
Avaliação de idade óssea é feita com radiografia de mãos e 
punhos esquerdo - idade biológica dessa criança - caso 
tenha uma idade óssea avançada, pode significar que as 
epífises fecharam mais cedo. 
 Condições de Gestação e Parto 
 Dos de nascimento de um bebê com 34 semanas é de 
aproximadamente 800 gramas, possui uma curva para 
avaliar se, nascendo com 34 semanas, o quanto ele deve 
pesar. < P 10
 Sinais Clínicos de Nutrição 
 - tecido celular subcutâneo (quantidade, distribuição, presença de edema)
 - mucosas (coloração)
 - pele (textura, temperatura, elasticidade, lesões)
 - cabelos (quantidade, distribuição, coloração, desprendimento)
 - musculatura (força muscular)
 - esqueleto (sinais de raquitismo)
Sinal da bandeira - descoloração dos cabelos que 
podem ocorrer em crianças desnutridas. Faixas 
de cabelos mais claras alternadas com faixas de 
cabelos mais escuros. Cabelos mais finos e 
quebradiços
Rosáreo raquítico - casos de raquitismo, forma 
deformidades ósseos. Protuberância na caixa torácica 
Antropometria 
 Peso 
 - É a medida mais comumente realizada na avaliação nutricional, sendo de fácil obtenção, baixo custo e boa sensibilidade, 
além de diagnosticar mudanças recentes no estado nutricional. 
 - Criança de 0 a 2 anos: balança pediátrica com graduação de 10g ou balança pediátrica digital, previamente calibradas, 
criança despida; mãos e pés não devem tocar outra superfície;
 - Criança maior de 2 anos e adolescentes: balança tipo adulto, com graduação de 100g, ou balança digital, com mínimo de 
roupa.
 Estatura 
 - Para a realização dessa medida, utilizam-se como instrumentos a régua antropométrica (em crianças de até 24 meses 
para medir o comprimento) e o antropômetro de madeira (para medir a altura) ou, na sua ausência, uma trena ou fita métrica, 
com divisões em milímetros, afixada à parede (observando-se que tal parede não tenha rodapé, o que provocaria erro na 
medição).
 1. Comprimento: em pacientes hospitalizados que não deambulam, a medição pode ser feita quando estiverem 
deitados em superfície plana, seguindo o mesmo procedimento realizado em crianças até 2 anos de idade, com uma fita métrica 
posicionada em sua lateral.
 2. Altura: a pessoa deve ser medida em pé e sem sapatos. Deve estar ereta, com os dois pés unidos e todo o corpo 
encostado no antropômetro. A cabeça deve estar posicionada de modo que seja possível olhar horizontalmente – plano horizontal 
de Frankfort. O esquadro deve ficar acima da cabeça, fazendo pressão suficiente para comprimir o cabelo.
 
 
A
1
 IMC 
 - Em todas as faixas etárias, pôde-se avaliar o estado nutricional pelo índice de massa corpórea (IMC), que é obtido pela 
equação: P(kg)/E (m2).
 - O IMC também pode ser utilizado para classificar o estado nutricional de crianças e adolescentes, no entanto, deve-se 
levar em consideração a idade e o sexo. 
 - O IMC para a idade é recomendada internacionalmente no diagnóstico individual e coletivo dos distúrbios nutricionais, 
considerando-se que incorpora a informação da idade do indivíduo e foi válido como indicador de gordura corpórea total nos 
percentis superiores, além de proporcionar continuidade em relação ao indicador utilizado 
entre adultos. 
 Perímetro Cefálico 
 - É amplamente utilizada para o acompanhamento do crescimento em crianças até a 
idade pré-escolar. A medida do punho, quando associada à altura, pode ser útil para avaliar 
a compleição do indivíduo. 
 Vigilância do Crescimento: Perímetro cefálico 
 - 2 cm/mês 1º trimestre
 - 1 cm/mês 2º trimestre
 - 0,5 cm/mês 2º semestre
 - Ao final do 1º ano: 12 cm
 - 1º ao 3º ano: 0,25 cm/mês
 - Entre 3 e 6 anos: 1 cm/ano
 Circunferência Abdominal 
 - Circunferência da cintura: fortemente associada à gordura visceral e relacionada ao risco cardiovascular. 
 - Várias formas de aferição, a mais empregada é a que utiliza o ponto médio entre a última costela fixa e a crista ilíaca 
superior, aproximadamente 2 dedos acima da cicatriz umbilical
 - Quando acima do percentil 90 tem boa correlação com o desenvolvimento de dislipidemia, hipertensão arterial e 
resistência insulínica. 
 - O referencial sugerido para comparação é o 
proposto por Freedman
 
 Vigilância do Crescimento: 1º anos de vida 
 - Ganho de peso inicial
 Recém-nascido: perda até 10% do peso primeiros dias; recuperação até 10º dia de vida.
 - Ganho insuficiente: rever e orientar técnica de amamentação (principal erro)
 - Pré-termos: IG corrigida
 - Ganho diário:
 25 - 30 gramas/dia (1º Trimestre)20 gramas/dia (2º Trimestre)
 10 gramas/dia (2º Semestre)
 - Lactentes:
 Peso x2 o peso ao nascimento com 5-6 meses
 Peso x3 o peso ao nascimento com 12 meses
 - Peso com 1 ano de idade:
 Aos 5 anos, espera-se que o peso esteja o dobro de quando a criança tinha 1 ano de idade.
 ESTATURA 
 - 0 a 3 meses: 3,5 cm/mês
 - 4º ao 6º mês: 2 cm/mês
 - 7º ao 9º mês: 1,5 cm/mês
 - 10º ao 12º mês: 1,2 cm/mês
 - Ao final do 1º ano: aumento 50% da estatura ao nascimento (25 cm)
 - 1º ao 3º ano: 1 cm/mês 
 - > 3 anos: 3 a 6 cm/ano
 Parada ou desaceleração do crescimento: carência nutriciona
Pontos de referências: occipício e glabela.
Segmentos Inferior e Superior 
 Envergadura
 Dobras Cutâneas
 - São usadas com o objetivo de monitorar a quantidade de gordura existente no organismo. Pode-se utilizar a soma 
dessas medidas para verificar a composição corpórea do paciente. Existem várias medidas de dobras cutâneas, porém as mais 
utilizadas na área clínica são as dobras tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca.
Critérios para Eutrofia 
 Eutrofia = estado nutricional normal
 Anamnese alimentar
 Dados antropométricos — peso, estatura e relação peso/estatura e IMC
 Dados clínicos —
 - tecido celular subcutâneo (quantidade, distribuição, presença de edema)
 - mucosas (coloração)
 - pele (textura, temperatura, elasticidade, lesões)
 - cabelos (quantidade, distribuição, coloração, desprendimento)
 - musculatura (força muscular)
 - esqueleto (sinais de raquitismo)
Adolescentes 
Índice de massa corporal (IMC)
 IMC = peso (Kg)/E2 (m)
Estatura para a idade
Considerar em conjunto com o estadiamento puberal de Tanner e o gênero
Avaliação semestral
Diagnósticos
Crescimento físico
 - Estatura normal
 - Baixa estatura
Condição nutricional
 - Eutrofia
 - Distrofia
 - Desnutrição proteico-calórica (ou 
energético-proteica)
 - Sobrepeso
 -obesidade
Roteiro de Exame Físico da Criança 
Referências 
Semiologia da 
infância - Cap.10
Volume 2 - Secção 18