Propedêutica do Sistema Cardiovascular na Criança

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
10 de mai. de 2023
Doença cardíaca na infância
- Cardiopatias: congênitas ou adquiridas
- Doença cardíaca adquirida:
● Miocardites virais
● Doença reumática → mais comum em países subdesenvolvidos
- Doença cardíaca congênita (DCC):
● Frequência 6-20: 1000 nascimentos
● 25% são consideradas críticas – necessidade de intervenção cirúrgica no primeiro ano de vida
(operada rapidamente se não, não sobrevive)
● 30% das DCC críticas são diagnosticadas após alta no berçário
○ Dificuldade de descobrir
○ É difícil fazer a identificação no pré-natal
● Crianças cardiopata → muito comum a dificuldade de ganho de peso
● Cardiopatias congênitas não críticas e cardiopatias adquiridas podem ser de difícil diagnóstico
● Importância de avaliação cuidadosa através da semiologia CV (cardiovascular)
- Outra classificação:
● Congênita
○ Tetralogia de fallot
● Adquirida
○ Miocardite
● Cianótica
○ Transposição de grandes artérias
● Não cianótica
○ Comunicação interventricular
● Fluxo pulmonar
○ Aumentado → persistência do canal arterial, comunicação interventricular
○ Diminuído → hipertensão pulmonar persistente
○ Normal → transposição de grandes artérias
- Doença de Kawasaki → ainda não se sabe o fisiopatologia do Kawasaki
● Complicação é a formação de aneurisma de coronária
● Em países desenvolvidos é a maior causa de morte de pessoas jovens
OBS! Em países subdesenvolvidos → maior é a febre reumático
Características da circulação fetal
● Circulação do adulto é circuito fechado:
○ Sistêmica: alta resistência
○ Pulmonar: baixa resistência
● Circulação fetal:
○ Sistêmica: baixa resistência
○ Pulmonar: alta resistência
- Circulação fetal:
● Circulação pulmonar fetal → não tem circulação efetiva
○ Alta resistência
○ Baixo fluxo
○ Ausência de troca gasosa → só serve para nutrir o pulmão da criança (saturação baixa)
● Circulação sistêmica fetal (placenta):
○ Baixa resistência
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○ Local de troca gasosa
● Débito cardíaco:
○ Direito > esquerdo
● Mistura (shunt) de sangue oxigenado e pouco oxigenado
○ Sat O2 média 70%
● Local com pouca oxigenação → aumenta hemácia e hematócrito
○ Criança quando nasce pode nascer com Hb de 19 e 20 (normal = 13 em média)
○ Se o Hb é alto é fácil fazer cianose
OBS! É normal a criança nascer com cianose periférica
- Se Hb baio em adulto → conduta é transfusão para aumentar o Hb
- Caminho:
● O sangue oxigenado no pulmão da mãe → vai para placenta
● Na placenta tem a veia umbilical → passa na placenta, depois vai para o fígado
○ 1º shunt → na veia umbilical na placenta tem esse primeiro shunt → uma parte vai do
ducto venoso pela veia cava → sangue chega mais rápido
○ 2º shunt → Uma parte ao invés de ir pro pulmão, vai pro átrio esquerdo e com isso reduz
a pós carga do VD, uma parte do sangue já vai para aorta (mais eficaz)
○ 3º shunt → canal arterial (pequena artéria entre a pulmonar e a aorta): sangue sai do VD
e uma parte vai pro pulmão e outra parte é desviada diretamente para aorta → mais
sangue para aorta e alivia a pós carga do VD
● O sangue oxigenado vem da veia cava, vai para o átrio direito
● Depois ventrículo direito e segue para a circulação pulmonar (tem muita resistência)
● Depois chega para átrio esquerdo e ventrículo direito → depois vai para circulação sistêmica
para oxigenar
- Quando nascemos:
● Retirada dos shunts:
○ 1º shunt: Tira a placenta → aumenta a resistência do lado esquerdo (quando fecha o
canal da placenta → expande o pulmão e cai a resistência do lado direito)
■ Ducto venoso fecha e cicatriza e forma o ligamento redondo (encostado no
fígado)
○ 2º shunt: forame oval → fecha por conta da pressão, tem mais pressão do lado esquerdo
a membrana colaba e fecha esse shunt (cicatrização) → se transforma na fossa oval
■ Se não fechar tem comunicação interatrial → forame oval patente/pérvio
○ 3º shunt: Canal arterial → reduz o fluxo pelo equilíbrio entre as pressões → contrai fecha e
para de ter fluxo (nos 2 primeiros dias) → cicatriza e se transforma no ligamento arterioso
(entre aorta e pulmonar)
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■ Persistência de canal arterial → normalmente tem mais pressão no lado esquerdo,
se nao fecha o canal arterial, o sangue vai do esquerdo para o direito e isso leva a
um hiperfluxo pulmonar → se manifesta com estertores , taquipneia
■ Há algumas situações que é interessante manter aberto canal arterial → na
transposição de 2 artéria (aorta sai do direito e pulmonar sai do esquerdo →
trocam de lugar)
■ Pois o oxigênio que o bebê está recebendo é do canal arterial, pois esta com as
duas circulações separadas
● O fechamento do canal arterial se dá por:
○ Baixo fluxo
○ altas taxas de O2 e
○ Processo antiinflamatório
● Para deixar o canal aberto:
○ Não pode ter restrição de volume
○ Tolera uma certa hipóxia (uns 60% da para aguentar, não dá O2)
○ Dá um pró-inflamatório → prostaglandina E2 (prostin)
Após o nascimento
● Fechamento do ducto venoso
● Expansão pulmonar: queda da pressão da circulação pulmonar
● Fechamento do forame oval
● Colabamento e posterior fechamento do canal arterial
DCC canal dependente
● Manifestam-se com cianose e baixo débito cardíaco horas ou dias após o nascimento, com o
fechamento do canal arterial
● Necessitam correção cirúrgica imediata
● Se não diagnosticadas ao nascimento: mortalidade 50%
● Cardiopatias canal-dependentes
○ Atresia ou estenose pulmonar
○ Tetralogia de Fallot
○ Hipoplasia do VE
○ Atresia de v. aórtica
○ Outras
● Necessidade de avaliação criteriosa do RN
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Anamnese
- Antecedentes antenatais:
● Infecções durante a gestação
○ Infecções virais no primeiro trimestre: associadas a malformações cardíacas
○ Infecções virais no final da gestação: associadas a miocardites
○ Rubéola congênita: estenose pulmonar e PCA
● Medicações durante a gestação
○ Anfetaminas, anticonvulsivantes, estrogênio, progesterona: associados a malformações
cardíacas
○ Síndrome alcoólica fetal: associada a múltiplas cardiopatias – PCA, CIA, CIV, tetralogia de
Fallot
● Doenças maternas não infecciosas
○ Cardiopatia congênita materna: risco aumentado de malformação cardíaca fetal (15%)
○ Diabetes melito: risco aumentado de malformações (PCA, CIV, transposição de grandes
artérias) e cardiomiopatia hipertrófica
○ Lúpus eritematoso sistêmico: risco de bloqueio AV congênito
● Síndromes genéticas
○ Podem se associar a múltiplas outras malformações não apenas cardíacas
○ Síndrome de Down → maior risco de cardiopatia
- Manifestações clínicas das cardiopatias
● HMA e ISDA têm que perguntar diretamente se a mãe não fala: “Quais principais
manifestações?”
1- Cianose:
● Cardiopatias congênitas: cianóticas x acianóticas
● Cianose: ocorre quando Hb reduzida > 5g/dL ou Sat O2 < 85%
○ Presente ao nascimento ou desenvolvimento nos primeiros meses
● Mecanismos da cianose
○ Shunt direito-esquerdo
○ Baixo fluxo pulmonar
○ Insuficiência cardíaca com edema pulmonar
2- Baixo débito sistêmico
● Quando chega pouco sangue nos tecido → sintomas: hipotensão se manifestando com tontura
e desmaio
● Malformações cardíacas com obstrução ao fluxo aórtico
○ Coarctação de aorta
■ Má formação da aorta → quando ela é fechada em um ponto, causando uma
obstrução → depois da coarctação vai ter baixo fluxo
■ Sintomas:
● Adulto → desmaio, síncope, pré-síncope, palidez, sudorese, dor em
membros por isquemia, hipotensão, pulso parvus e tardus, insuficiência
renal (síndrome cardiorrenal), oligúria (pouco sangue → rim puxa água),
intolerância aos esforços
● Criança → fica roxo e cansado com mamar e evacuar
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○ Estenose aórtica
■ Tríade de sintomas de estenose aórtica: dor, dispneia, desmaio
● Manifestações clínicas:
○ Intolerância aos esforços
○ Palidez
○ Sudorese
○ Pré-síncope ou síncope aos esforços
3- Insuficiência cardíaca
● As 3 principais causas da insuficiência são:
○ Aumento de pré-carga
■ Comunicação interventricular: começa de repente a receber sangue do VE
também e pode ser que nao aguente
■ Insuficiência aórtica → tem que bater o que ele recebe do átrio esquerdo e a aortanão está segurando e mandando ainda mais sangue
○ Aumento da pós-carga
■ Estenose aórtica: aumento da força que tem que vencer para abrir
■ Hipertensão sistêmica grave
■ Hipertensão pulmonar do lado direito
■ Coarctação de aorta
○ Disfunção do miocárdio
■ Miocardite viral
■ Infarto → parte dos miócitos morrem
■ Doença mitocondrial → não consegue gerar energia suficiente (coração fraco)
● Ocorre em:
○ Malformações cardíacas com defeitos de septo (CIA, CIV) ou Persistência de canal
arterial (PCA) - Shunt esquerdo-direito e hiperfluxo pulmonar
○ Estenose de valva pulmonar ou hipoplasia de artérias pulmonares
○ Miocardiopatias - disfunção ventricular
● Manifestações clínicas:
○ Taquidispneia
○ Cansaço às mamadas
○ Infecções respiratórias de repetição
○ Sudorese
○ Baixo ganho ponderal
Exame Físico Geral
1- Sinais dismórficos
● Síndrome de Down: defeitos cardíacos em 40% dos pacientes
○ Defeito do septo AV total (DSAVT): mais frequente
○ CIV → comunicação interventricular
○ CIA → comunicação interatrial
○ PCA → persistência do canal arterial
○ Outros
OBS! Condução do teste do coraçãozinho: não precisa fazer, pois é um teste de triagem
e nesse caso tem que fazer um ECO → ou seja, se insistirem pode fazer o teste mas é
obrigatório fazer ECO
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● Síndrome de diGeorge: malformações cardíacas em 40%
○ Interrupção de arco aórtico
○ PCA → persistência do canal arterial
○ CIV → comunicação interventricular
○ Tetralogia de Fallot
● Síndrome de Williams: defeitos cardíacos em 75%
○ Estenose aórtica supravalvar (mais comum)
○ Estenose pulmonar
○ Defeitos de septo
2- Sinais vitais
● Peso e estatura
● FC, ritmo cardíaco, FR
○ Frequência cardíaca → arritmia sinusal é mais evidente na criança e é fisiológico
○ Frequência respiratória → tem respiração periódica (tem períodos de apneia) e é
fisiológico
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3- Pressão arterial:
● Obrigatória a partir dos 3 anos
○ Se a criança tem algum risco - toda consulta tem que medir pressão
● Medida no braço direito
○ Lactentes: decúbito dorsal horizontal
○ Maiores de 2 anos: sentado, após repouso de 2 min; braço ao nível do precórdio
● Estetoscópio sobre a fossa cubital (a. braquial)
● Palpação do pulso radial; insuflação do manguito até 20 mmHg após desaparecimento do
pulso
● Três medidas, intervalo 1 minuto
● Escolha de manguito: 80% da circunferência e 40% da circunferência
○ Primeiro → mede o tamanho do braço, e marca a metade
○ Essa medida da largura do braço é apenas para referência de onde vai fazer a
circunferência
○ Faz a circunferência do braço para escolher o manguito
■ Largura do manguito = 80% da circunferência
■ Altura do manguito = 40% da circunferência
● Interpretação da pressão arterial:
○ Hipotensão: pressão sistólica abaixo da mínima normal para a idade
■ RN: 60 mmHg
■ 1 ano: 70 mmHg
■ 1-9 anos: 70 + {2x a idade em anos} mmHg
■ Maior ou igual a 10 anos: 90 mmHg
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■ Ex:
● Criança RN 74/38 → não está chocada e nem hipotensa
● Criança RN 72/38 → baixa, pois a estrada é 78
○ Criança 7 anos: pressão sistólica mínima= 70 + (2 x 7) = 84 mmHg
○ Necessário os seguintes dados:
■ Sexo
■ Idade
■ Altura (ou percentil da altura)
● Valor de limite de pressão é diferente, pois o percurso do sangue de uma
pessoa alta é maior que uma pessoa baixa
● Aumento de peso não é importante
Resposta: Classificação pressão elevada
- Exemplo: Hipertensão grau 1 - Menina P25 → 104x75 mmHg
● A sistólica está elevada
● A diastólica está Hipertensão grau 1
OBS! Classifica sempre com a pior pressão
- Tabela de pressão: SEXO
● Interpretação:
○ Primeiro ver a idade na vertical
○ Altura na horizontal: pode vir com percentil ou com a altura direto
■ Se tiver percentil → tem que colocar no gráfico a altura para achar o percentil
○ Percentis de pressão: valores dentro da coluna para determinada altura
■ Os percentis de pressão estão dentro de um gráfico
● P90 (percentil 90): Pressão elevada
● P95: Hipertensão grau 1
● Se passar 12 mmHg depois do P95: Hipertensão grau 2
- Classificação da PA:
● Normal - até p90
● PA elevada - p90 - p95
● Hipertensão grau 1 - p≥95
● Hipertensão grau 2 - p≥95 + 12mmHg
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4- Triagem cardiológica neonatal:
- Triagem cardiológica neonatal: Teste da oximetria de pulso (ou “do coraçãozinho”) - ele tenta
identificar crianças com possíveis cardiopatias antes de dar alto do berçário
OBS! Pode vir alterado e depois fazer um ECO e vir normal
● RN com IG maior que 35 semanas, entre 24-48h de vida → primeiro e segundo dia de vida para
fechar o canal
● Medida da saturação em 2 pontos: MSD (mão direita) e um dos membros inferiores (pode ser
direito ou esquerdo)
○ Membro superior direito → pega as coisa antes dos problemas
○ Membro superior → pega depois dos problemas
- “Teste do coraçãozinho” - interpretação (PROVA)
● Sat O2 ≤ 89% - teste positivo: investigar (Eco)
○ Se uma das medidas vier menos de 89 veio alterado
● Sat O2 ≥ 95% e diferença entre membros de até 3% = Teste negativo: alta e seguimento de
rotina
○ Se as duas deram pelo menos 95% tem diferença de no máximo 3% é normal
● Sat O2 entre 90 e 94% ou diferença entre membros de 4% ou mais = Teste duvidoso
○ Repetir em 1h (até 2 vezes) → tem que ser no mesmo dia
○ Se mantiver duvidoso em 3 medidas, considerar alterado
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5- Palpação de pulsos
- Centrais
● Carotídeo, braquial e femoral
○ CRiança → principalmente braquial e femoral
- Periféricos
● Radial, pedioso, tibial posterior
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6- Inspeção e palpação precordial
● Abaulamento precordial ou precórdio hiperdinâmico: sugestivo de cardiomegalia
● Palpação de ictus: 5 EIC, linha hemiclavicular (Meia polpa digital)
● Desvio para a esquerda: sugestivo de hipertrofia VE
● Palpação de frêmitos nos focos de ausculta e precórdio; altamente sugestivos de cardiopatias
- Ausculta cardíaca:
● Ambiente silencioso
● Criança calma
● Esteto de tamanho adequado, aquecido, com diafragma (ruídos de alta frequência) e
campânula (ruídos de baixa frequência)
● Os focos de ausculta são os mesmos do adulto
● Podem ser descritos de acordo com reparos anatômicos
● Auscultar região axilar, supra esternal e dorso
● Identificar 1ª e 2ª bulha primeiro, demais ruídos depois
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Normal Heart Sounds - MEDZCOOL
- Bulhas:
● B1: Fechamento das valvas mitral e tricúspide (atrioventriculares)
○ Mais intensa no ápice
OBS! Hipofonese: líquido em torno do coração → derrame pericárdico
● B2: Fechamento das valvas semilunares (Ao e P)
○ Mais intensa na base
○ Desdobramento na inspiração → pode ser fisiológico ou patológico
■ Em criança geralmente é fisiológico
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http://www.youtube.com/watch?v=FtXNnmifbhE
OBS! Hiperfonese: Estenose da aorta e pulmonar
○ Desdobramento fisiológico de B2:
■ Na inspiração há um pequeno atraso no fechamento da valva pulmonar. Mais
evidente na criança
■ Na expiração o som fica normal
■ Durante a inspiração a valva pulmonar leva um pouco mais de tempo para chegar
em uma pressão para fechar → alguns milissegundos
Transient Split S2 - Heart Sounds - MEDZCOOL
○ Desdobramento invertido de B2 → a aórtica demora mais para fechar (ex: bloqueio de
ramo esquerdo)
■ Nesse caso é patológico
■ Ausculta: Desdobrado na expiração e som normal na inspiração
○ Desdobramento fixo de B2 → atrasa tanto na inspiração quanto na expiração
■ Mas na inspiração atrasa mais
● B3:
○ Sangue que escorre na insuficiência e bate na parede do ventrículo e começa a encher
○ No início da diástole (protodiastólico), enchimento rápido do VE
○ Pode ser normal na criança, atletas e grávidas (mas pode ter patológico)
S3 Heart Sound - MEDZCOOL
● B4:
○ No final da diástole, após contração atrial
○ Fluxo de sangue contra ventrículo pouco complacente
○ Sempre patológico
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http://www.youtube.com/watch?v=ECrIdk8Fhb0
http://www.youtube.com/watch?v=_i2D1KZkN1w
S4 Heart Sound - MEDZCOOL
- Sopros:
● Som produzido por fluxo sanguíneo turbulento que causa vibração nas estruturas cardíacas e
intravasculares
● Observar:
○ 1. Intensidade
■ Determinada por
● Volume sanguíneo que transita no local da turbulência
● Diferença de pressão entre câmarascardíacas
■ Classificação de Levine
● Grau 1: audível apenas com ausculta cuidadosa;
● Grau 2: sopro discreto, facilmente audível;
● Grau 3: sopro moderado, sem frêmito; irradiação
● Grau 4: sopro intenso, com frêmito;
● Grau 5: sopro intenso, detectado com o estetoscópio tocando levemente o
tórax;
● Grau 6: sopro intenso, detectado sem o estetoscópio tocando totalmente o
tórax
○ 2. Localização no ciclo cardíaco (sistólico, diastólico ou contínuo)
OBS! Contínuo → se é o mesmo sopro na sístole e diástole
■ Sopro sistólico: entre B1 e B2
■ Sopro sistólico de ejeção: início APÓS B1, término ANTES de B2
(crescendo-decrescendo → em diamante)
● Obstrução ao fluxo sanguíneo nas vias de saída D ou E (estenose aórtica ou
pulmonar)
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http://www.youtube.com/watch?v=KcMF8rJDTIk
Aortic Stenosis - Heart Sounds - MEDZCOOL
■ Sopro sistólico em regurgitação
● Inicia-se JUNTO com B1 (protossistólico)
● Duração mais longa, pode ser holossistólico
● SEMPRE patológico
● Ocorre na CIV, insuf. tricúspide ou mitral
Holosystolic Murmur - Heart Sounds - MEDZCOOL
■ Sopro diastólico “aspirativo”
● Normalmente é um sopro proto mesodiastólico
● Inicia-se JUNTO com B2 e decresce
● Vai ser mais forte quando o sangue desce e a valva aórtica ao invés de
segurar deixa passar → mais intenso no começo e depois vai reduzindo
● Característico de insuficiência das valvas arteriais (insuficiência aórtica e
pulmonar)
● Mais audível em borda externa esquerda média
Aortic Regurgitation - Heart Sounds - MEDZCOOL
■ Sopro diastólico de contração atrial
● Característico de estenose mitral ou tricúspide → o que mais dá é febre
reumática
● Ocorre no fim da diástole, pela contração do átrio, pela passagem do
sangue por valva estreitada
● Sopro leve, em “ruflar”
Mitral Stenosis Heart Sound - MEDZCOOOL
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http://www.youtube.com/watch?v=pgDWz1JybzE
http://www.youtube.com/watch?v=MzORJbyHTT0
http://www.youtube.com/watch?v=uZysrKXHJMM
http://www.youtube.com/watch?v=5oCPtZo4pUY
■ Sopro contínuo
● Ocorre durante todo o ciclo cardíaco
● Comunicação aortopulmonar ou arteriovenosa
● Persistência do canal arterial (PCA)
● Coarctação de aorta
● Pode ocorrer fora do tórax (fístula arteriovenosa hepática, cerebral ou
outros locais)
Continuous Murmur with Restrictive Patent Ductus Arteriosus
○ 3. Localização principal (foco)
■ Local que está mais forte
○ 4. Irradiação
● Sopro inocente:
○ Para ser considerado inocente:
■ 1- A criança não tem que ter nada de sintoma
■ 2- Sempre sistólico
● Ouve melhor na borda esternal esquerda, sendo suave e no máximo 2+/6+
● Diastólico é sempre alterado
■ 3-
○ Ocorre em 70-80% das crianças ao longo da infância
○ Mais frequente entre 3-5 anos
○ Frequentemente associados a situações de alto débito cardíaco (febre, exercícios)
○ Tipos:
■ Sopro de Still
● Mais comum
● Sopro sistólico de ejeção, 1 a 2+, borda esternal E média
● Aumento de velocidade do fluxo sanguíneo na via de saída VE ou presença
de pequena corda tendínea no VE
■ Sopro inocente pulmonar
● Sopro sistólico de ejeção, 1 a 2+, borda esternal E alta
● Aumento de velocidade do fluxo sanguíneo na via de saída VD
■ Sopro venoso contínuo
● Fluxo turbulento na chegada das vv. Inominadas na v. cava superior
Innocent Heart Murmur (and Physiologic Murmur) - Heart Sounds - MEDZCOOL
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http://www.youtube.com/watch?v=KBVNJtayzbA
https://www.youtube.com/watch?v=uFyWHPfrRak
Cardiopatias congênitas
- Acianóticas:
● CIV
● CIA
● PCA
● DSAV
● Coarctação da aorta
- Cianogênicas:
● Tetralogia de Fallot
● Transposição de grandes
● Artérias atresia da valva tricúspide
● Atresia da valva pulmonar
Comunicação interventricular (CIV)
- Fluxo E → D durante toda a sístole
- Sopro holossistólico
● Geralmente mais rude que na Insuf Mitral
● Depende do tamanho da CIV
○ Pequenas CIV = grande sopro: pois quanto menor abertura, maior o som
● Sopro homogêneo, rude
- Irradiação para região paramediastinal direita
- Mistura o sangue e esse vai com grande velocidade do VE para o VD (pela maior pressão)
OBS! Quanto menor o sopro maior o barulho
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Soplo de la comunicación interventricular
Holosystolic murmur in a child with a membranous ventricular septal defect
Sopro contínuo: PCA
- Persistência do Canal Arterial
- Sopro contínuo, em “maquinário”
- Melhor auscultado em Foco Pulmonar e Ao Acessório
- Audível em dorso
Continuous Murmur with Restrictive Patent Ductus Arteriosus
Soplo de la persistencia del conducto arterioso
Tetralogia de Fallot
- CIV
- Estenose pulmonar
- Hipertrofia VD
- Dextroposição Aorta
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https://www.youtube.com/watch?v=lUj-ysQ9RIE
https://www.youtube.com/watch?v=5NmfAfNe_4M
https://www.youtube.com/watch?v=KBVNJtayzbA
https://www.youtube.com/watch?v=UV0HZVBQd3Q
Questões norteadoras
1 - Quais são as principais diferenças entre a circulação fetal e a pós-natal? Quais são as alterações
que ocorrem ao nascimento?
2 - Quais as principais manifestações clínicas de cardiopatia em crianças?
3 - Quais as principais manifestações clínicas de insuficiência cardíaca?
4 - Qual o tamanho correto do manguito para medir a PA?
5 - Como se classifica o valor da PA em crianças?
6 - Como se faz a triagem cardíaca neonatal (teste do coraçãozinho)?
7 - Quais são as bulhas cardíacas normais e anormais?
8 - Como se classifica um sopro cardíaco?
9 - Quais as principais valvopatias e seus sopros?
10 - O que é sopro inocente?
11 - Como é o sopro da persistência do canal arterial e da comunicação interventricular?
12 - O que é o desdobramento fisiológico de B2? E os desdobramentos anormais?
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