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 INSTITUTO CLEBER LEITE
CURSO FARMACOLOGIA CLÍNICA E INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO 
DIABETES GESTACIONAL
 
Aluno: Maria Socorro Mendes Balbino 
Orientador: Prof. Dr. Cleber Leite
Santo André
2019
INSTITUTO CLEBER LEITE
CURSO FARMACOLOGIA CLÍNICA E INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO 
DIABETES GESTACIONAL 
 Artigo apresentado em cumprimento às exigências para término do Curso de Farmacologia Clínica e interação medicamentosa sob orientação da Prof. Dr. Cleber Leite 
 Santo André
 2019
 INSTITUTO CLEBER LEITE
CURSO FARMÁCIA CLÍNICA E PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
	
Maria Socorro Mendes Balbino
DIABETES GESTACIONAL
Artigo apresentado em cumprimento às exigências para término do Curso de Farmacologia clínica e interação medicamentosa e sob orientação do Prof. Dr. Cleber Leite.
Avaliado em ______ / _____ / _____ 
Nota Final: ( ) _____________ 
 ______________________________________________________ 
 Professor- Orientador (Prof. Dr. Cleber Leite) 
 ______________________________________________________
 Professor Examinador (Professora: Ms. Aurilucia Alves Leitão Leite)
 Santo André
2019
RESUMO
A diabetes mellitus é uma síndrome cuja característica é hipoglicemia, devido a deficiência na atividade da insulina ou diminuição dessa, a classificação consiste em 3 tipos: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, diabetes gestacional.
A diabetes gestacional é definida como uma alteração do metabolismo dos carboidratos sendo detectado no inicio da gravidez e representa um importante fator de risco para as mulheres elevando a mortalidade materna e fetal, pode apresentar o agravamento de complicações crônicas.
No período da gravidez essas manifestações fisiológicas estão relacionadas adaptações metabólicas ocorridas na gravidez e durante o primeiro trimestre gestacional essas modificações são provocadas por hormônios placentários como gonatropina (HCG).
Na gestação ocorre duas fases: a fase anabólica e a fase catabólica 
Na fase anabólica é caracterizada uma diminuição da glicemia devido o maior armazenamento de glicose, e na fase catabólica ocorre uma diminuição na glicemia devido ao maior consumo do feto.
Em geral os riscos específicos de diabetes não controlada na gravidez inclui aborto espontâneo, anomalias fetais, morte fetal além disso a diabetes na gravidez pode aumentar o risco de obesidade e diabetes tipo 2.. 
Assim como outras doenças a diabetes gestacional pode trazer complicações tais como: nefropatias, nefropatia diabética, alterações macrovasculares e microvasculares , 
As complicações especificas na gestação são metabólicas e não metabólicas.
Um novo consenso foi publicado com objetivo de uniformizar critérios para o diagnostico da DMG essa recomendação é que todas as gestantes realizem uma glicemia em jejum na primeira consulta. e o diabetes diagnosticado durante a gravidez pode ser classificado como pre gestacional ou gestacional
O diagnostico desse tipo prévio ou pre-gestacional deve ser feito em mulheres que satisfaçam os seguintes critérios na sua primeira visita no que se refere ao pre-natal.
O diagnóstico da gestante portadora de diabetes é importante e deve ser realizado o mais rápido possível essa indicação visa não apenas diminuir os efeitos adversos dessas desordens metabólicas sobre a mãe e o feto como também identificar mulheres com risco de vim desenvolver diabetes no futuro.
E essas mulheres devem continuar sendo acompanhadas no pós-parto com intuito de detectar precocemente uma possível diabetes
A dieta nutricional é a primeira opção no tratamento das gestantes com diabetes gestacional com o proposito evitar ganho de peso excessivo nas gestantes gerando assim menor taxa de macrossomia. fetal e de complicações perinatais.
Durante a gestação a pratica de exercícios tem como benefício a redução da glicemia e do ganho excessivo de peso na gestação. A pratica de exercícios deve ser recomendada para todas as gestantes diabéticas deve se respeitar somente as contra indicações.
Deve- se monitorada a atividade fetal e de glicemia capilar antes e após as atividades.
Algumas gestantes alcançam um controle glicêmico através da dieta e exercícios, já outra porcentagem a insulina é a terapia de escolha por não atravessar a placenta e tem segurança conhecida.
A terapia inicial deve ser individualizada e ajustada conforme os resultados da glicemia capilar e os que apresentam uma elevação de glicemia pôs prandial podem ser tratadas com insulina regular ou ultrarrápida antes das refeições.
Antes de engravidar as pacientes que tiveram um bom controle glicêmico com uso da insulina devem manter o tratamento durante a gestação. 
Já os hipoglicemiantes orais como glibenclamida podem ser usados com alternativa, a metformina atravessa a barreira placentária e estudos recentes demonstraram segurança no seu uso em portadoras de diabetes gestacional.
A segurança no uso da metformina e da glibenclamida durante a gravidez em pacientes com diabetes pré gestacional ainda não foi estabelecida e também não há dados sobre a eficácia e segurança dos outros hipoglicemiantes na gestação.
O acompanhamento dessas gestantes diabéticas deve ser feito em consultas frequentes recomenda-se intervalos quinzenais e a monitorização da glicemia capilar é fundamental nessas pacientes
Pacientes com diabetes tem risco prévio de complicações microvasculares durante a gestação e devem realizar exames oftalmológicos e avaliações nas funções renais e de proteinura que deve ser realizado a cada trimestre, ultrassonografia morfológica de rotina e ecocardiograma fetal.
Não havendo complicações o parto deve ser vaginal e nas pacientes que tiveram dificuldades no controle glicêmico pode se considerar indução do parto, devendo monitorar a glicemia durante o parto.
 Palavras Chave: Diabetes mellitus Gestacional, os fatores de riscos DMG, Diagnóstico da Doença, tratamento da Diabetes.
ABSTRACT
Diabetes mellitus is a sydrome characterized by hypoglycemia due to impaired or decreased insulin activity and the classification consists of 3 types: type 1,diabetes type 2,gestational diabetes.
Gestational diabetes is defined as a change in carbohydrate metabolism being detected in early pregnancy and represents a major risk fator for womem and increases maternal and fetal mortality and may worsen chronic complications.
In the piriod of pregnancy the physiological manifestations are related to metabolic adapations that occurred during pregnancy and the first gestational trimester these changes are caused by hormones such as gonatropina.
During pregnancy the are two phases anabolic phase and catabolic phase .
In the anabolic phase decread in blood glucose is characterized due to increased glucose storage and in the is a decrease blood glucose due to higher consumption of the fetus.
In general the specific risks of uncontrolled diabetes in pregnancy include miscarriage , fetal anomalies ,fetal death plus diabetes in pregnancy may increase the risk of obesity and type 2 diabetes.
Just like other diseases gestacional diabetes can bring complications such as diabetic nephrothy macrovascular na microvascular changes.
Specific complications in pregnancy are metablic and not metabolic.
A new consenus has been published to standardiza criteria for the diagnosis of DMG the recommendation is that all pregnant women have a fasting blood glucose at the first visit diabetes diagnosed during pregnancy can be classified as pré gestacional or gestacional..The diagnosis of this prior type should be made in womem who meet the following criteria on their firit ovisit rigoding pre natal fasting glycated hemoglobin.
The diagnosis of pregnant womem with dibetes in important and should be important and should be done as soon as possible the indication is inunded not only reduce the adverse effects of the mother and fetus but also to identify womem at risk of future diabetes.early.
These womem should continue to be follwed pos partum to detect possible diabetes o
Nutritional diet and the firt option in the treatment of pregnant womem with gestacional diabetes with the purpose of avolding excessive weight gain in pregnout womem thus generating lower macrossomia and perinatal complications.
During pregnancy the practice of exercise has the benefit of reducing blood glucose and excessive weigth gain and should be recommend for all diabetic pregmant womem respecting only the contraindications.
Fetal and capillary blood glucose activity should be monitored before and after.
Some pregmant womem achieve glycemic control throught diet and exercise ,the other percentage insulin is the therapy of choice for not has known safety.
Initral therapy should be individualized and capillary blood glucose results , and those with post prandial blood glucose elevation can be treated with regular or ultra fast insulin before meats.
Before be coming pregnant patients who good glycemic control with insulin should continue treatment during pregnancy.
Oral hypoglycemic agents such as glibenclamide my be used as na alternatinive to metfrmin crossing the placental barrier and recent studies show safety in use in gesttional diabetes patients.
The safety of metformin and glibenclamide use during pregnancy in patients with pré gesttinal diabetes have not yet been established and there are no data on efficacy and sofety of hipoglycemic agents in pregnancy.
The follow up of there diabetic pregnant women should be done in frequent consultations recommend that biweekly intervals and capillary blood glucose monitoring is essencial
Diabetes patients are at risk of microvascular complications during pregnancy and must undergo eye exams and assessments of kidney and protin functions that should be performed each quarter routine morphological ultrasound and fetal echocardiogram.
In there are complications delivery should be vagina in patients who had difficulties in glycemic control induction of delivery should be considered and should monitor blood glucose.
Keywords: Gestacional Diabetes mellitus,The disk factores DMG,Disease Diagnostic,Diabetes treatment.
INTRODUÇÃO:
A diabetes mellitus é uma síndrome cuja a característica é hiperglicemia devido a uma deficiência na atividade da insulina ou por uma diminuição dessa, trazendo assim distúrbios metabólicos dos carboidratos, proteínas, lipídios e eletrólitos.
É uma patologia caracterizada por uma disfunção do pâncreas , podendo assim ser leve ou grave como risco de sofrer um funcionamento inadequado ou a perda total da capacidade de produzir a insulina.
A classificação da diabetes consiste em 3 tipos:
a) Diabetes tipo 1 (previamente conhecido como diabetes melito insulino -dependente -DMID- ou diabetes de início juvenil)
b) Diabetes tipo 2( previamente conhecido como diabetes melito não insulina - dependente - DMNID-ou diantes de início maturidade)
c) Diabetes gestacional ou diabetes associada a gravidez 
A diabetes gestacional ou diabetes associada a gravidez é definida como uma alteração do metabolismo de carboidratos onde e detectado no início da gravidez e representa um importante fator de risco para as mulheres e um problema relacionado a saúde.
A gestação complicada por diabetes, sendo pré gestacional ou gestacional têm um risco elevado na mortalidade materna fetal e pode apresentar o agravamento de complicações crônicas, microvasculares e no controle glicêmico na qual a gravidez é um estado diatogenico.
O acompanhamento de uma equipe multidisciplinar nesses casos pode minimizar os riscos de mulheres gestantes com diabetes ou pré gestacional.
A importância do cuidado nutricional para um adequado controle glicêmico em gestantes com DMG contribui para um resultado eficiente nessas pacientes esta comprovada que a terapia nutricional e exercícios físicos devem ser incorporados ao tratamento destas condições clinicas.
OBJETIVO:
Conhecer a síndrome e os fatores de riscos durante o período da gestação é muito importante pois visa não apenas diminuir os efeitos adversos das desordens metabólicas sobre a mãe e o feto.
Sabe se que há riscos de complicações durante o período da gestação em mulheres com DMG e representando assim um fator de risco e um problema de saúde para as mulheres durante a gravidez com objetivo de minimizar os riscos de complicações materno fetais durante a gestação e necessário um acompanhamento através de prevenções e com alguns critérios de diagnósticos durante esse período
Assim, a gestante deverá se conscientizar e ficar atenta aos diagnósticos a fisiopatologia, ao tratamento e as complicações e os riscos ao feto com o simples objetivo de uma gravidez que seja segura e sem problemas para a gestante e o bebê 
E com objetivo de minimizar os riscos de complicações materno -fetais o tratamento da diabetes na gestação tem metas e valores de glicemia.
É importante que haja um desenvolvimento nas habilidades de entendimento comportamental relacionado ao controle glicêmico auxiliando a mãe portadora da diabetes a desenvolver novos hábitos de vida.
MATERIAIS E MÉTODOS
Estudos descritos e realizados em gestantes portadoras de diabetes mellitus foram analisadas com as seguintes variáveis como a idade ,idade gestacional , avaliação do estado nutricional na detecção da gestação ,antecedentes familiares e obstétrica e necessidade de terapia com a insulina , medicamentos e tratamento não farmacológico esses dados foram obtidos através de dados como pesquisas e artigos .
As pacientes selecionadas nas pesquisas foram submetidas a testes e considerada portadoras DMG se a glicemia em jejum mantivesse acima de 105mg%em duas ocasiões ou mais glicemias no TOTG acima dos valores preconizados com 100mg de dextrol conforme preconizado pela Associação Americana de Diabetes (ADA).
2.FISIOLOGIA DA DIABETES
No período da gravidez essas manifestações fisiológicas estão relacionadas adaptações metabólicas ocorrida durante a gravidez, decorrente de solicitações contínuas de glicose e aminoácidos essenciais e acrescentando a necessidade de ácidos graxos, colesterol e as modificações hormonais principalmente as determinadas pelo (glucagon, somatropina , estrogênio e glicocorticóides).
Durante o primeiro trimestre gestacional essas modificações (que são provocadas por hormônios placentários como gonatropina coriônica humana (HCG) sabe-se que tem pouco efeito direto no metabolismo dos carboidratos.
No crescimento da placenta ocorre gradualmente um aumento na produção de hormônios que antagoniza ação da insulina como a progesterona e o estrogênio e, principalmente a somatrofina coriônica humana 
Já no segundo e o terceiro trimestre da gestação é caracterizado um aumento da resistência da insulina tendo como resultado um aumento nas concentrações desta, Sendo que quando a demanda for maior que a capacidade das células B pancreáticas de produzir insulina, podendo ocorrer a instalação da diabetes mellitus gestacional.
Durante um jejum o que ocorre com uma pessoa que não está grávida , as concentrações plasmáticas de glicose não pode ser mantidas constantes e regularmente , isso pode ser explicado devido o aumento da utilização da glicose a fim de servir ao feto e pela diminuição de formação de glicose pelo o fígado, via gliconeogênese devido a menor disponibilidade dos aminoácidos alanina.
Na gestação ocorre duas fases, a fase anabólica e a fase catabólica, durante a fase anabólica que e caracterizada uma diminuição da glicemia devido o maior armazenamento de glicose, já na fase catabólica ocorre uma diminuição na glicemia devido ao maior consumodo feto.
No jejum prolongado ocorre um estado metabólico acelerado que na falta do alimento obriga o organismo a se valer de mecanismos metabólicos , alternativos para produzir energia , em particular a hidrólise de triglicérides no tecido adiposo , na busca de uma nova fonte de glicose onde conduz as reações que aumenta os corpos cetônicos e ácidos graxos livres.
Entende-se que na gestação o metabolismo se adapta para suprir as necessidades dos nutrientes da unidade feto placentária, durante o primeiro trimestre a glicose passa para o feto por difusão facilitada e os aminoácidos serão transportados para a circulação placentária.
Na diminuição nos níveis de glicose e a perda de substrato para o glicogenese principalmente do aminoácido alanina ,são fatores determinantes para hipoglicemia materna durante o início da gestação , por volta 18 semana , ocorre início a resistência a ação da insulina que progride no terceiro trimestre ao níveis semelhantes os que foram observados no diabetes mellitus tipo 2 .
Essa sensibilidade periférica da insulina no terceiro trimestre cai 50%e a produção hepática de glicose 30%maior do que no início da gestação e essa resistência da insulina resulta na combinação entre aumento da adiposidade materna e a produção placentária de hormônios diabetogênico , incluindo outros hormônios como do crescimento ,cortisol progesterona e hormônios placentário.
3. FATORES DE RISCOS
O diabetes gestacional e pode se dizer que e uma alteração do metabolismo dos carboidratos e detectado no início ou durante a gravidez e representa um fator de risco para as mulheres e um problema de saúde para as mulheres durante a gravidez.
Os níveis elevados de glicose de um resultado da deficiência relacionada a insulina afetam a capacidade renal de absorção produzindo assim uma diurese osmótica junto a uma desidratação e perda de eletrólitos e a cetoacidose que aparece torna se uma ameaça a vida do feto e da grávida.
A hiperglicemia e prejudicial no desenvolvimento do feto produz um aumento de defeitos de glicose que podem ocorrer nas primeiras 8 semanas de gestação podendo ser fatais ou até mesmo incapacitado o recém-nascido, assim sendo importante uma boa pré concepção no controle nas mulheres diabéticas .Dados mostram que a taxa de mortalidade materna diminuiu nas últimas décadas e de aproximadamente 0,5% e de 5a 10 vezes maior em comparação a gestantes não diabéticas.
Os riscos reprodutivos em diabetes na gravidez e aumentada e a mortalidade perinatal , as malformações , o aborto e o desconforto respiratório neonatal são complicadas 
Em geral ,os riscos específicos de diabetes não controlado na gravidez inclui aborto espontâneo ,anomalias fetais ,morte fetal ,além disso ,o diabetes na gravidez pode aumentar o risco de obesidade e diabetes tipo 2 nos filhos .
4 AS COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA DIABETES
Assim como outras doenças a diabetes gestacional pode trazer pode trazer complicações, tais como: nefropatia, neuropatia diabética, alterações macrovasculares e microvasculares.
Complicações específicas na gestação são: metabólicas e não metabólicas.
As não metabólicas: são as alterações hormonais que ocorre no início da gestação onde estimula as náuseas e vômitos em mulheres diabéticas portadoras de neuropatia ou gastroparesia e a hiperemese podendo ser devastadora.
Distúrbios hipertensivos na gravidez são frequentes em grávidas com DMG ,especialmente a pré eclâmpsia .A monitorização da pressão arterial ,ganho de peso e excreção urinária da proteína é recomendada principalmente durante a segunda metade da gestação .Maior frequência de abortos , macroeconomia e morte perinatal foi observada em mulheres que desenvolveram diabetes mellitus na gestação.
As metabólicas: são as mesmas que no estado não gravídico, hiperglicemia, cetoacidose e hipoglicemia 
Na gravidez a hiperglicemia materna compromete o feto (anomalias congênitas, microssomia, síndrome da angústia respiratória e hipoglicemia neonatal ocorrem em meses e uma preocupação urgente em reconhecer a síndrome. Para desenvolver um rápido tratamento da grávida porque esse episódio e seguido da morte do feto.
Em se tratando da hipoglicemia materna que não prejudica o feto, como os sinais e os sintomas de uma hipoglicemia são menos perceptíveis pela gestante a possibilidade de progredir para uma hipoglicemia e aumentada podendo ocorrer convulsões e até mesmo um coma.
5 DIAGNÓSTICOS DA DOENÇA.
Um novo consenso foi publicado com objetivo de uniformizar critérios para o diagnóstico da DMG e essa recomendação e que todas as gestantes realizem uma glicemia em jejum na primeira consulta pré-natal e se o resultado for menor que 92mg/dl um TOTG com 75g deverá ser realizado entre a 24 e 28 Semana da gestação.
A associação internacional de grupos de Estados Unidos em diabetes e gravidez (IADPSG) é um grupo de consenso internacional, incluindo a American Diabetes Association (ADA) recomendou uma alteração nesta terminologia.
Agora, o diabetes diagnosticado durante a gravidez pode ser classificado como pré – gestacional ou gestacional.
E o diagnóstico desse tipo de diabetes prévio ou pré- gestacional deve ser feito em mulheres que satisfaçam os seguintes critérios na sua primeira visita em que se refere ao pré-natal.
· Glicemia em jejum >126mg/dl.
· Hemoglobina glicada >6,5% a partir de um ensaio padronizado.
· Glicemia casual >200 mg/dl, que e posteriormente confirmada pela glicemia em jejum ou hemoglobina glicada como indicado anteriormente.
Já no diagnóstico da diabetes gestacional deverá ser feito nas mulheres que cumprem um dos seguintes critérios 
· Glicemia de jejum >92 mg/dl na primeira visita pré-natal
Pelo menos um resultado anormal no teste de tolerância a glicose ,(glicemia de jejum uma ou duas horas após a ingestão oral de 75 de dextrosol)realizado entre 24 e 28 semanas da gestação. Aproximadamente 7% das gestações são complicadas pelo DMG. 
O diagnóstico da gestante portadora de DMG é importante e deve ser realizado o mais rápido possível essa identificação visa não apenas diminuir os efeitos adversos dessas desordens metabólicas sobre mãe e feto como também identificar mulheres com um risco de vim desenvolver diabetes no futuro.
A maioria dessas gestantes com diagnóstico de DMG retorna a tolerância normal dos carboidratos no puerpério e essas mulheres devem continuar sendo acompanhadas no pós parto com intuito de detectar precocemente uma possível diabetes. Para se prevenir em casos de uma próxima e futura gestação uma vez que uma nova recorrência do DMG é um evento comum .
Na tabela 1 foram considerados aspectos que identifica fatores de riscos na DMG.
FIGURA: Fatores de riscos de diabetes gestacional: fonte revista médica de Minas gerais 
A partir do dia 1 de julho de 2009 passou se adotar protocolo específico para os diagnósticos de DMG adaptando aos critérios de diagnósticos utilizados, conforme a orientação da Sociedade Brasileira de Diabetes 
 
Se a glicemia jejum <90 mg%realizar em todas as gestantes ,entre 24e 28 semanas glicemia duas horas após 75 g de dextrosol:se>140mg= diabetes gestacional.
Esquema recomendado para detecção de diabetes mellitus gestacional pelo ministério da saúde
Fonte: ministério da saúde
 6 TRATAMENTO DA DIABETES GESTACIONAL
Descrevemos o controle da glicose no sangue pelo os hormônios pancreáticos especialmente a insulina ,mas também o glucagon e a somatastina e os hormônios produzidos no intestinos (incretinas)peptídeo glucagon -smile 1 GLP-1e peptídeo insulinotrópico glicose independente abordamos então a diabetes mellitus e o seu tratamento através de vários tipos de insulina ( incluindo os análogos da insulina )e outros agentes hipoglicemiantes . 
7.TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
A dieta nutricional e a primeira opção no tratamento das gestantes com diabetes gestacional com o propósito evitar ganho de peso excessivo nas gestantes,gerando assim menor taxa de macrossomia fetal e de complicações perinatais.
O peso ideal pré gestacional e baseado no cálculo de calorias da dieta e ganho de peso durante a gestação.Deve se fazer uma restrição na ingestão de carboidratos com menos 42% das calorias diárias,com restante distribuído entre proteínas e gorduras.
A dieta prescrita deve conter 30kcal de peso ideal,com adição de 340/450kjcal no terceiro trimestre,na medida em que é evidenciada que as gestantes que realizam essa restrição apresenta melhor controle da glicemia pós prandial , havendo uma menor necessidade de adição de insulinas.menor incidência de cesariana e de macrossomia fetal.Deve se priorizar massas , cereais e pães integrais com alto teor de fibras.
Na dieta o valor calórico e distribuído em três refeições e dois a três lanches .
Em casos de gestantes obesas os lanches são eliminados ,o café da manhã deve conter 10%de calorias ,o almoço 30%,as dietas com restrição calórica moderada (1600 a 1800 kcal).com menos risco de acarretar cetose,sendo efetivas no controle ganho de peso materno e controle glicêmico.
Tabela 1 recomendações para ganho de de peso semanal durante a gestação 
Fonte arq. Brasileiro de endocrinologia e metodologia.
Durante a gestação a prática de exercícios tem como benefício a redução da glicemia a redução do ganho excessivo de peso na gestação e redução da incidência de macrossomia A prática de exercícios na gestação deve ser recomendada para todas as gestantes diabéticas deve se respeitar somente as contra indicações.
Gestantes que realizam exercícios previamente podem continuar ativas em casos dessas gestantes recomenda- se realizar 15 a 30 minutos de atividades todos os dias.
Deve ser monitorada a atividade fetal e da glicemia capilar antes e após as atividades.
8. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
insulinoterapia
Entre 50 e 80% das gestantes alcançam um controle glicêmico através da dieta e dos exercícios Já a outra porcentagem a insulina é a terapia de escolha ,por não atravessar a placenta e tem segurança conhecida.
O controle adequado e obtido através de uma dose média de 0,5 a 1,0 ui/kg/dia no entanto a dose e a terapia inicial devem ser individualizado e ajustado conforme os resultados da glicemia capilar . Os que apresentam uma elevação da glicemia pós prandial podem ser tratadas com com insulina regular ou ultrarrápida antes das refeições .
Em casos em que a glicemia de jejum e as glicemias pós prandiais estejam elevadas , o esquema de múltiplas doses de insulina , em regime basal bolus e a melhor opção de tratamento.
As portadoras de diabetes tipo 2 em uso de hipoglicemiantes orais devem ser recomendadas a suspender essas medicações e iniciar tratamento com insulina quando estiver planejando engravidar por não haver comprovação de segurança do uso hipoglicemiantes no primeiro trimestre ,os pacientes com diabetes pré gestacional que já faziam uso prévio de insulina, em geral necessitam de redução na dose da insulina em 10 a 20% no primeiro trimestre ,nesse período a uma maior ocorrência de hipoglicemia 
Após a 18*semana a necessidade de aumentar as doses da insulina e no final da gestação a dose diária da insulina é em média ,o dobro da dose pré gestacional.
As insulinas lispro e aspart (insulinas ultra rápida)são seguras na gestação e tem vantagem de proporcionar uma flexibilidade no estilo de vida e controle de glicemia põe prandial do que a insulina regular..
A insulina glulisina ultrarrápida ainda não tem a segurança comprovada durante a gestação portanto não deve ser utilizada os estudos referente a essa insulina durante a gestação não demonstraram efeitos adversos mas a limitações que comprometem a interpretação dos resultados 
Antes de engravidar as pacientes que tiveram um bom controle glicêmico com o uso da terapia de infusão contínua da insulina devem manter o tratamento durante a gestação 
Os hipoglicemiantes orais como a glibenclamida pode ser utilizada como uma alternativa a insulina nas mulheres com diabetes mellitus gestacional com mais de 25 semanas de gestação e apresentaram glicemia em jejum menor que 110 mg/dl.
A metformina atravessa a barreira placentária e estudos recentes demonstraram segurança no seu uso em portadoras de diabetes gestacional com mais de 24 semanas e , seus filhos até os dois anos de idade..
A segurança no uso da metformina e da glibenclamida durante a gravidez em pacientes com diabetes pré gestacional ainda não foi estabelecida e também não não há dados sobre eficácia e segurança dos outros hipoglicemiantes na gestação.
9. ACOMPANHAMENTO DAS GESTANTES
Durante a gestação mudanças hormonais ocorrem e interfere no metabolismo glicidico de forma dinâmica e o acompanhamento dessas gestantes diabéticas deve ser feito em consultas frequentes,recomendando intervalos quinzenais até trigésima semana e semanais a partir de então como o nível de hemoglobina clicada ( HbA1C) reflete o controle glicêmico dos 3 meses anteriores , a monitorização da glicemia capilar e fundamental nessas pacientes ,recomenda se aferições diárias antes e 1 hora após do início da três refeições .
Pacientes com diabetes têm um risco prévio de complicações microvasculares durante a gestação e devem realizar exames oftalmológicos , avaliações nas funções renais e de proteinúria que deve ser realizado a cada trimestre , ultrassonografia morfológica de rotina, ecocardiograma fetal .
O acompanhamento do crescimento fetal e as alterações no líquido amniótico e recomendada a todas as gestantes 
10. O PARTO
Não havendo complicações o parto deve ser vaginal e a termo.Nas pacientes que obtiveram dificuldade na obtenção do controle glicêmico pode se considerar indução do parto 38 semanas ,devendo monitorar a glicemia durante o parto a cada hora , com objetivo de manter a glicemia entre 72 e 126mg/dl, podendo ser necessária administração de insulina.
A Cesária deve ser considerada apenas nas complicações como peso fetal estimado pela ultrassonografia, em casos de pesos acima de 4kg.
Após o parto a insulina pode ser suspensa em mulheres com DMG e devem ser orientadas a realizar testes orais de tolerância a glicose com 75g com 6a 12 semanas pós-parto para afastar a possibilidade de diabetes.
As pré gestacional devem ter a dose da insulina diminuída para metade a um terço da dose administrada ao final da gestação ,mulheres com diabetes tipo 2 pode fazer uso de metformina ou glibenclamida durante amamentação ,orientando as pacientes sobre os possíveis métodos contraceptivos.e um aconselhamento sobre a importância de novas gravidez.
MATERIAIS E MÉTODOS
Estudos descritos e realizados em gestantes portadoras de diabetes mellitus foram analisadas com as seguintes variáveis como a idade ,idade gestacional , avaliação do estado nutricional na detecção da gestação ,antecedentes familiares e obstétrica e necessidade de terapia com a insulina , medicamentos e tratamento não farmacológico esses dados foram obtidos através de dados como pesquisas e artigos .
As pacientes selecionadas nas pesquisas foram submetidas a testes e considerada portadoras DMG se a glicemia em jejum mantivesse acima de 105mg%em duas ocasiões ou mais glicemias no TOTG acima dos valores preconizados com 100mg de dextrol conforme preconizado pela Associação Americana de Diabetes (ADA).
REVISÃO LITERÁRIA: 
A diabetes mellitus é uma intolerância a glicose com magnitude variável, o diagnóstico durante a gestação com isso não exclui a possibilidade de a condição existir antes da gravidez. (ZAMPA 2000)
A diabetes mellitus Gestacional está associada tanto a resistência a insulina quanto a diminuição das células beta, durante o período da gravidez ocorre muitos fenômenos fisiológicos, sendo que do ponto de vista metabólico destaca-se que a principal fonte de energia para o feto e a glicose. (DANTAS 2018)
E no primeiro trimestre da gestação que essas modificações são provocadas por hormônios placentários, durante o segundo e o terceiro trimestre se caracteriza um aumento da resistência da insulina resultando um aumento nas concentrações desta. (OPPERMAM 2001)
Assim sendo quando a demanda for maior que a capacidade da célula beta pancreática de produzir insulina podendo ocorrer instalação da diabetes mellitus Gestacional.(MINECATTI,2006)
Na gestação ocorre a fazer anabólica e fase catabólica .A alterações dos metabolismo dos carboidratos que são detectados no início ou durante a gravidez representa um fator de risco e um problema de saúde para as mulheres durante a gestação.(SANCOVISKI 1999)
Os níveis elevados da glicose afetam a capacidade renal, a hiperglicemia prejudica o desenvolvimento do feto .(AMARAL 2012)
Os riscos da diabetes na gravidez aumenta a mortalidade perinatal ,malformações e aborto incluindo abortos espontâneos ,riscos de obesidade.(SOC.BRAS.DIABETES 2000)
A diabetes gestacional pode trazer complicações como: nefropatia , neuropatia diabética , alterações macrovasculares e microvasculares, complicações metabólicas e não metabólicas que são alterações hormonais.(LIRA 2010)
Com objetivo de uniformizar novos critérios para o diagnóstico DMG é recomendado que todas as gestantes realizem uma glicemia em jejum na primeira consulta pré-natal, esse diagnóstico durante a gravidez pode ser classificado como pré Gestacional ou gestacional (SHIMITH ,1999)..
Os critérios na primeira visita em que se refere ao pré natal são:glicemia em jejum , hemoglobina glicada esse diagnóstico nas gestantes devem ser realizados o mais rápido possível.(PEREIRA 2005)
O tratamento da diabetes mellitus é através de vários tipos de insulina incluindo os análogos da insulina e outros agentes hipoglicemiantes .(CALDERON 2005)
O tratamento não medicamentoso é uma dieta nutricional com o propósito evitar ganho de peso excessivo devendo fazer uma restrição na ingestão de carboidratos (MIRANDA 2006)
Nesse período da gestação a prática de exercícios tem como benefício de reduzir a glicemia e reduzir ganho de peso excessivo. (SILVEIRA ,2011).
Entre 50%e 80% das gestantes alcançam o controle da glicemia através da dieta e exercícios e outras porcentagens a insulina é a terapia de escolha por não atravessar a placenta e segurança conhecida.(BENINI 2007)
Os hipoglicemiantes orais como glibenclamida pode ser utilizado como uma alternativa ,a insulina nas mulheres com diabetes gestacional com mais de 25 semanas apresenta glicemia menor que 110mg/dl .(BERTINI,2007).
O acompanhamento dessas gestantes diabéticas deve ser feito em consulta frequentes com intervalos quinzenais deve se ter controle glicêmico, monitoramento da glicemia, acompanhamento do crescimento do fetal e alterações no líquido amniótico é recomendado para todas as gestantes. (DAVIDSON,2001).
Não havendo complicações o parto deve ser vaginal e em casos de de pacientes com dificuldade no controle glicêmico pode se considerar uma indução no parto logo após a insulina pode ser suspensa e orientar realização de testes de tolerância a insulina. (REICHETT,1999).
CONCLUSÃO
A diabetes mellitus é uma síndrome ao ser detectada na gravidez representa um fator de risco para a gestante e o feto , podendo trazer complicações durante a gestação .
E o acompanhamento de uma equipe e fundamental para minimizar os riscos para a gestante e o feto ,durante esse período e recomendado que todas as gestantes realizem testes de glicemia durante a consulta do pré natal.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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