Diabetes Mellitus Gestacional

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Diabetes Mellitus Gestacional – DMG 
DEFINIÇÃO 
− Diabetes Mellitus (DM) é um conjunto de alterações metabólicas que acarretam em hiperglicemia decorrente de 
uma deficiência insulínica, a qual pode ser fruto de: redução na produção pancreática, inadequada liberação e/ou 
resistência periférica à insulina 
− temos diversas classificações etiológicas que configuram diversas apresentações do DM, dentre elas está o DM 
tipo 1, DM tipo 2 e DM Gestacional (DMG). 
− algumas mulheres já serão previamente diagnosticadas com alguns dos tipos etiológicos de DM, outras que 
possivelmente já tinham DM no entanto só chegam a receber tal diagnóstico durante a gestação, enquanto outras 
terão esta apresentação exclusivamente no ciclo gravídico-puerperal o qual chamamos DMG 
 
RELAÇÃO DA GESTAÇÃO COM HIPERGLICEMIA 
− O organismo materno passa a ser responsável pelo crescimento e desenvolvimento do feto e, para isto, é 
desencadeado um estado de hipoglicemia de jejum, um catabolismo exagerado de lipídeos e progressiva 
resistência à insulina. 
− A partir do 2º trimestre da gestação desenvolve-se uma resistência à insulina comandada pelos hormônios 
contrainsulínicos (lactogênio placentário, estrogênio, cortisol, progesterona, prolactina) que reduzem a atuação da 
insulina em seus respectivos receptores como forma de direcionar os produtos do metabolismo da glicose para o 
feto, deixando a gestante com os produtos do metabolismo dos lipídeos. Cerca de 80% do gasto energético fetal 
é realizado pelo metabolismo da glicose. 
− Com isso, há um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis, pois aquelas que já estavam com 
sua produção de insulina “no limite”, não conseguem elevar sua produção de insulina, o que leva ao estado 
hiperglicêmico, podendo desenvolver diabetes durante a gestação. 
− Aquela resistência à insulina que se inicia no 2º trimestre progride por toda a gestação, elevando as necessidades 
de insulina no organismo materno até próximo ao termo. Já no puerpério, por não haver mais atuação de 
hormônios contrainsulínicos há uma queda brusca da necessidade de insulina. 
 
 
 
COMPLICAÇÕES TRAZIDAS PELO DIABETES 
NA GESTAÇÃO 
GESTANTE 
− As gestantes costumam apresentar algumas alterações 
decorrentes da alteração no metabolismo da glicose, 
sendo alguns sinais bem marcantes naquelas que 
apresentam uma DMG: 
• Glicosúria: mesmo nas que não tem DM, devido ao 
aumento da taxa de filtração glomerular 
• Maior predisposição à infecção urinária, candidíase 
vaginal 
• Progressão de lesões vasculares: retinopatia 
diabética principalmente, sobretudo, nas que 
possuem DM prévio 
• Associação com pré-eclâmpsia (importância das 
profilaxias) 
• A hipertensão arterial sistêmica é complicação 
frequente em pacientes diabéticas 
FETO 
− A hiperinsulinemia traz ainda a aceleração do crescimento 
fetal levando à macrossomia 
• A hiperglicemia nas primeiras 6 a 8 semanas de 
gestação aumenta o risco de malformações fetais 
• A macrossomia é definida por recém-nascidos com peso superior a 4.000 g 
• O feto começa a crescer precocemente em 20-28 semanas e esse crescimento é acelerado 
• Fetos macrossômicos apresentam aumento das necessidades de oxigênio, hipoxemia crônica e, decorrente 
dela, aumento do número de hemácias (Policitemia neonatal) decorrente de hiperglicemia e 
hiperinsulinemia, que levam a diminuição do conteúdo de oxigênio livre arterial e estímulo da eritropoese 
para compensação do transporte de oxigênio. 
✓ A policitemia neonatal é complicação comum do diabetes 
• Fetos macrossômicos tem maiores riscos para desenvolver síndrome de angústia respiratória, 
cardiomiopatia, icterícia, hipoglicemia, hipocalemia, hipomagnesemia, policitemia com hiperviscosidade 
sanguínea. pode ter óbito fetal e má formação 
✓ São mais comumente afetados o aparelho cardiovascular (principal), o sistema nervoso central (SNC), 
o sistema digestório, o aparelho genitourinário e o aparelho musculoesquelético. 
✓ O aumento das taxas de hemoglobina glicada fetal, ávida por oxigênio, favorece a diminuição do 
oxigênio sanguíneo livre e a hipóxia tecidual. Esses fatores podem acarretar óbito fetal, o que pode 
explicar o sofrimento do feto. Por outro lado, a inibição dos mecanismos de maturação pulmonar leva 
a maiores taxas de síndrome do desconforto respiratório 
✓ A hiperglicemia é também responsável pela ocorrência de diurese osmótica fetal e que leva ao aumento 
do volume de líquido amniótico e, consequentemente, a polidrâmnio. 
• A DMG não tratada pode levar à: rotura prematura de membranas, parto pré-termo, feto com apresentação 
pélvica, feto macrossômico, pré-eclâmpsia 
• No diabetes, é possível deparar-se com prematuridade espontânea ligada ao mau controle metabólico e 
a maiores incidências de polidrâmnio, macrossomia e infecções, sobretudo do sistema urinário 
• Também se descreve maior frequência de hiperbilirrubinemia neonatal em filhos de mãe diabética, além de 
maior frequência de hipocalcemia e hipomagnesemia nos primeiros dias de vida 
− Segundo a hipótese de Pedersen, a hiperglicemia materna acarretaria hiperglicemia fetal, estimulando o 
pâncreas fetal e resultando em hipertrofia e hiperplasia das células-beta, com aumento dos níveis de insulina fetal. 
Com a separação do binômio materno-fetal no nascimento, a transferência de aporte glicêmico é interrompida, 
levando à hipoglicemia neonatal. 
• A hipoglicemia neonatal é definida como valores de glicemia sérica inferiores a 40 mg/dL no recém-
nascido de termo durante as primeiras 12 horas de vida. 
− Riscos a longo prazo 
• Aumenta-se o risco de desenvolvimento de DM2 na gestante 
• Aumenta-se o risco de a criança desenvolver obesidade e síndromes metabólicas de forma precoce 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
CLASSIFICAÇÃO 
− É importante reconhecer o momento de 
manifestação no diabetes. Uma mulher que foi 
diagnosticada com DM 2 no primeiro trimestre de 
gestação pode: 
• Ou ter desenvolvido diabetes devido à 
gestação 
o Glicemia em jejum na primeira 
consulta: entre 92 e 125mg/dL 
• Ou pode ser um caso de DM 2 pregresso 
não diagnosticado previamente 
o Nesse caso, os critérios 
diagnósticos de DM2 pregresso na 
gestação são: 
✓ Glicemia em jejum  
126 mg/dL 
✓ Hemoglobina glicada  6,5% 
✓ Glicemia ocasional  
200mg/dL 
 
− O diagnóstico envolve duas fases distintas 
(Sociedade Bras. Diabetes) – rastreamento e confirmação diagnóstica: 
 
− Metas de controle do diabetes a serem atingidas pela gestante com diabetes: 
• FEBRASGO 
✓ Glicemia de jejum ≤ 90mg/dl 
✓ Pós-prandial ≤ 130mg/dl 
• OPAS 
✓ 
 
(Tabela do Zugaib) 
Tabelas do Zugaib 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
− O tratamento visa garantir a normoglicemia e diminuir as complicações maternofetais 
− O controle do diabetes gestacional é feito na maioria das vezes através de uma orientação nutricional adequada 
DIETA 
− A direta é constituída de aproximadamente: 
• 40-50% carboidratos 
• 30-35% lipídios 
• 15-20% proteínas 
• Fracionados em seis refeições durante o dia 
EXERCÍCIOS FÍSICOS 
− Atividade física leve a moderada, em pacientes sem contra-indicações clínicas ou obstétricas, contribuem para a 
redução e o controle da glicemia 
− Ao fazer exercícios físicos, tomar cuidados com picos de hipoglicemia 
INSULINOTERAPIA 
− Aquelas gestantes que não chegam a um controle adequado com dieta e atividade física tem indicação de associar 
uso de insulinoterapia. O uso da insulina é seguro durante a gestação 
− É a 1ª escolha no tratamento medicamentoso da DMG 
− As insulinas mais utilizadas e disponíveis são: 
• NPH, de ação intermediária, utilizada para o controle da glicemia de jejum e pré-prandiais 
• Regular, de ação rápida, indicada para o controle das glicemias pós-prandiais 
− A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda a dose inicial entre 0,3 e 0,5 UI/kg/dia via subcutânea, devendo 
ser realizados ajustes a cada 15 dias até a 30ª semana e semanalmente após a 30ª semana baseado nos 
resultados da monitorizaçãoglicêmica. 
− A dose diária pode ser dividida em múltiplas aplicações diárias 
 
− Para as gestantes que usam insulina a noite, reforçar a realização de uma ceia para evitar hipoglicemia na 
madrugada 
− 
− Deve-se dar preferência à insulina humana em detrimento do animal, pelo fato da primeira ser menos imunogênica, 
prevenindo a formação de anticorpos, que ultrapassam a barreira placentária 
− Deve-se fazer a medição de glicemia capilar: 
• 6 vezes ao dia quando em uso de insulina – (jejum, pós-café, antes do almoço, pós-almoço, antes do jantar, 
pós-jantar) 
• 4 vezes ao dia quando não usa medicação - (jejum, pós- -café, pós-almoço, pós-jantar) 
− OBS: É importante destacar que a maioria das gestações complicadas pelo diabetes, quando tratada de maneira 
adequada, irá ter um excelente desfecho e os bebês nascerão saudáveis 
− Mulheres com DM prévio a gestação que estavam em uso de antidiabéticos orais devem ter os mesmos 
substituídos pela insulina durante a gestação, retornando com os respectivos antidiabéticos orais e suas doses 
logo após o parto 
− Não existem, até o momento, estudos controlados que comprovem se é seguro o uso de antidiabéticos orais na 
gestação. A glibenclamida atravessa minimamente a placenta, mas a metformina o faz em quantidades 
significativas. Embora até o momento não existam relatos de efeitos adversos, é necessário cautela na indicação 
rotineira destas medicações a mulheres com diabetes pré-gestacional 
− Em mulheres que usavam insulina antes da gravidez, geralmente é necessário reduzir a sua dose em 10% a 20%, 
durante o primeiro trimestre. Entre 18 e 24 semanas de gestação, em média, essa dose pode ser aumentada. No 
3° trimestre, o aumento da produção de hormônios placentários com ação antagônica à da insulina resulta em 
uma necessidade ainda maior de elevação da dose de insulina, chegando a atingir o dobro ou triplo da dose usada 
pré-gravidez. Pacientes com DM2 geralmente necessitam de uma dose inicial diária de 0,7 a 1 unidade/kg de peso. 
As doses devem ser 
frequentemente 
ajustadas conforme os 
resultados do 
automonitoramento da 
glicemia capilar 
ANTIBIABÉTICOS ORAIS 
− A metformina deve ser 
considerada apenas na: 
• Não 
acessibilidade à 
insulina 
• Dificuldade na 
administração da 
insulina 
• Estresse 
exacerbado 
decorrente do uso 
da insulina 
seguido de 
restrição 
alimentar, mesmo 
após orientação 
adequada 
• Necessidade de 
altas doses de 
insulina (> 100UI) 
sem resposta 
adequada no 
controle glicêmico 
e ganho de peso 
excessivo em uso 
de insulina. 
 
 
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL NO DM GESTACIONAL 
− Quando a mulher diabética manifesta o desejo de engravidar, deve proceder à avaliação pré-concepcional. O 
objetivo da avaliação pré-concepção é determinar e informar a mulher sobre os riscos relacionados à evolução do 
diabetes e dos possíveis efeitos de sua doença na gestação 
− Além disso, nesse momento, devem-se instituir medidas que possam melhorar o prognóstico materno e fetal 
− Na primeira consulta de pré-natal, gestantes com diabetes tipo 1 ou 2 necessitam de avaliação clínica e laboratorial 
detalhada. Deve-se mapear os maiores riscos de complicações para esta gestação, avaliar a retina com exame 
de fundo de olho, pressão arterial, função renal e os demais sistemas que possam ser afetados pela diabetes 
− No seguimento das gestantes com diabetes tipo 1 ou 2, os seguintes exames laboratoriais deverão ser repetidos 
com 20, 28 e 34 semanas de idade gestacional: 
• Micoralbuminúria e/ou proteinúria de 24 horas, creatinina sérica e urocultura. 
− As consultas de pré-natal devem ser quinzenais, do diagnóstico de DMG até a 32ª semana e, daí em diante, 
semanais até o parto 
− É realizado pelo Perfil Glicêmico (PG) de 24 horas, nas gestantes usuárias de insulina e de 12 horas, nas 
controladas com dieta e exercício físico 
− Deve ser realizado um ultrassom no primeiro trimestre para datar a idade gestacional, um segundo entre a 24ª/25ª 
semanas para avaliação da morfometria fetal e, a partir da 30a semana, deve ser mensal para avaliação da 
biometria-desenvolvimento fetal, índice de líquido amniótico (ILA) e grau placentário, com Doppler das artérias 
umbilical e cerebral média, de preferência, a cada quinze dias; 
− Cardiotocografia anteparto – a partir da 28ª/30ª semana de gestação, semanal, nas gestantes seguidas em 
ambulatório e diária, nas gestantes durante as internações 
− Aproximadamente 6 semanas após o parto a mulher que teve diabetes gestacional deve realizar um novo teste 
oral de tolerância a glicose, sem estar em uso de medicamentos antidiabéticos. O histórico de diabetes gestacional 
é um importante fator de risco para desenvolvimento de diabetes tipo 2 ao longo da vida adulta e na senilidade. O 
aleitamento materno pode reduzir o risco de desenvolvimento de diabetes permanente após o parto. 
PUERPÉRIO E PÓS-PARTO 
− Não existem recomendações 
específicas para via de parto, sendo está 
determinada pelas condições 
obstétricas específicas da paciente 
− No período pré-parto, a meta do controle 
glicêmico deve estar entre 80 e 120 
mg/dl 
− Gestantes que não usaram insulina 
durante a gestação, geralmente, não 
necessitam de cuidados especiais 
durante o parto 
− No momento do parto: 
• A partir do início do jejum, deve-
se iniciar infusão venosa de 
solução glicosada a 5% a 100 
ml/h. A medida da glicemia capilar 
deve ser realizada a cada hora 
para monitorização adequada. 
Bolus de insulina regular podem 
ser usados caso ocorram 
elevações glicêmicas 
significativas 
− 
− As pacientes com diabetes tipo 1 retornam aos esquemas de insulinoterapia pré-gravídicos ou têm redução em 
metade da dose do final da gestação 
• São frequentes os episódios de hipoglicemia durante ou imediatamente após as mamadas. A dose de 
insulina deve ser ajustada em virtude da diminuição dos hormônios hiperglicemiantes, do melhor 
aproveitamento periférico da insulina e também do gasto energético com a amamentação 
− Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 poderão utilizar metade da dose de insulina prescrita no final da gestação 
ou hipoglicemiantes orais para controle glicêmico no período pós-parto 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA GESTANTE DIABÉTICA 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
− Livro: Obstetrícia – Zugaib – 2°ed 
− Artigo Diabetes Gestacional – Lenita Zajdenverg – Sociedade Brasileira de Diabetes 
(https://www.diabetes.org.br/publico/diabetes-gestacional) 
− Diretriz: Diabetes Mellitus Gestacional – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – 2006 - 
http://www.fo.usp.br/wp-content/uploads/Diabetes-gestacional.pdf 
Diretrizes da sociedade brasileira de diabetes – 2014-2015: 
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-gestacional/002-Diretrizes-SBD-Diabetes-
Gestacao-pg323.pdf 
 
https://www.diabetes.org.br/publico/diabetes-gestacional
http://www.fo.usp.br/wp-content/uploads/Diabetes-gestacional.pdf
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-gestacional/002-Diretrizes-SBD-Diabetes-Gestacao-pg323.pdf
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-gestacional/002-Diretrizes-SBD-Diabetes-Gestacao-pg323.pdf