Revascularizacao Miocardica

Prévia do material em texto

Universidade Nove de Julho Maria Lívia
 Introdução: 
• Feita em situações de doença da artéria 
coronária (isquemia); 
• O tratamento objetiva prevenir o IAM - tratar 
a angina, melhora a capacidade física e 
prolongar a vida. 
1. Tipos de Revascularização: 
• Clínica - prevenção e otimização; 
Prevenção da aterosclerose - profilaxia e 
exames prévios para diminuir fator de risco 
• ICP - Intervenção Coronária Percutânea: 
Restabelece o fluxo sanguíneo coronário 
atuando diretamente na placa de ateroma; 
Desobstrução das estenoses com balão de 
alta pressão (angioplastia), esmagando a 
placa e amplificando o “stent” para evitar 
a reobstrução. 
• RM - Cirurgia Revascularização Miocárdio: 
Levar sangue até as áreas isquêmicas 
através de condutos autógeno, biológicos 
ou sintéticos, (enxertos) que desviam o 
sangue das obstruções (bypass graft). 
 Revascularização do miocárdio: 
1. Enxertos Venosos - Pontes: 
• Veia safena magna 
autógena - ponte de 
safena; 
• Necessário fazer uma 
anastomose da ponte 
de safena na aorta coronária ascendente - 
ponte aorto-coronária de veia safena; 
Anastomose proximal e distal 
• Evolução: 
Arterialização da veia safena; 
Aterosclerose precoce e acelerada quando 
os fatores de risco não são tratados (HAS, 
DM, dislipidemia); 
Baixa perviabilidade a longo prazo; 
Alta recorrência de sintomas. 
• Melhores Resultados: 
Dissecção em bloco - técnica “no touch”; 
Previnir hiperdistensão da veia; 
Preservação do endotélio; 
Ausência de dilatações varicosas; 
Uso de aspirinas e estatinas. 
2. Enxertos Artérias - Ponte: 
• ATIE (mamária), ATID, radial ou gastro-
epiplóicas; 
• Há superioridade da artéria mamária em 
relação à veia safena; 
Melhor perviabilidade a longo prazo; 
Menor incidência de eventos cardiológicos 
Menor mortalidade; 
Atualmente a artéria mamária é o tipo de 
enxerto mais utilizado (obrigatório) em 
processos de revascularização - padrão 
ouro. 
• Artéria Mamária Interna Esquerda: 
Ramo da artéria subclávia esquerda; 
Revascularização Miocárdica Revascularizacao Miocardica
Universidade Nove de Julho Maria Lívia
Artéria somática; 
Predomínio de fibras elásticas; 
Lâmina interna contínua; 
Grande resistência à aterosclerose; 
Preparo do Enxerto: esqueletizada; 
Anastomose: AMIE-DA (padrão ouro da 
cirurgia de revascularização do miocárdio); 
Perviabilidade: 96 a 100% imediato (30 
dias); mantém-se em no mínimo 85% após. 
20 anos; 
Tipo I (Somática): fibra elástica predomina, 
lâmina elástica interna conrínua, menor 
resposta à vasoconstritores e menor índice 
de espasmos e aterosclerose. 
• ATI Bilateral - Inconvenientes: 
Extensão restrita do enxerto pediculado; 
Perviabilidade incerta do enxerto livre; 
Desvascularização do esterno; 
Maior incidência de mediastinite; 
Maior perda sanguínea; 
Maior tempo de entubação. 
• Enxerto Arterial Alternativos - artéria radial, 
gastroepiplóica direita, epigástrica inferior e 
circunflexa femoral; 
• Condições para Utilização: 
Obstrução proximal > 70%; 
Coronária alvo de bom calibre; 
Bom leito distal; 
Ausência placas no local da anastomose; 
Uso de vasodilatadores e bloqueadores de 
canal de cálcio pós-operatório; 
AMIE e AMID -> fluxo normal pela artéria 
subclávia esquerda ou direita; 
Artéria radial -> teste de Allen negativo; 
Artéria gastroepipóica -> ausência de 
cirurgia gástrica ou cirurgia abdominal 
prévia; 
Enxertos arteriais exclusivos (pacientes 
jovens). 
3. Circulação Extracorpórea - CEC: 
• Com CEC: 
Coração parado com proteção miocárdica. 
• Sem CEC: 
Coração batendo, em normotermia; 
Dificuldades técnicas e instabilidade para 
ramos da artéria circunflexa; 
Uso obrigatório quando há calcificação da 
aorta ascendente; 
Evita efeitos lesivos da CEC; 
Reduzir resposta inflamatória; 
Reduzir morbimortalidade; 
Alta precoce da UTI e hospital; 
Reduzir custos; 
Necessidade de estabilizadores de sutura; 
Não reduz resposta inflamatória; 
Não reduz custos significativamente; 
Resultados indefinidos a longo prazo; 
Instabilidade hemodinâmica nos ramos 
posteriores; 
Apesar da artéria mamária ser o padrão 
ouro pra revascularização de miocárdio, o 
uso de duas artérias mamárias gera maior 
morbidade, mortalidade e menor 
perviabilidade.
 Não houve superioridade significativa da 
artéria radial sobre a veia safena a curto 
prazo (menos de 1 ano), mas houve a 
médio e longo prazo (de 1 a 5 anos).
Universidade Nove de Julho Maria Lívia
Não necessita de proteção miocárdica. 
4. Indicação Cirúrgica: 
• Sintax Score - grau de compromentimento 
da DAC: 
Discreto (Baixa Complexidade) - < 22; 
Moderado (Intermediário) - entre 22 e 33; 
Severo (Alta Complexidade) - > 33. 
5. Considerações Finais: 
• A RM é o tratamento de escolha para 
pacientes com lesão proximal da artéria, DA, 
DAC intermediária e severa, multi-arterial e 
em pacientes diabéticos; 
• O uso da ATIE ou de ambas as ATI propicia 
ótimos resultados a longo prazo; 
• O uso de enxertos arteriais deve ser 
estimulado em pacientes jovens, com boa 
expectativa de vida; 
• A RM com CEC mostrou melhores resultados 
tardios em relação a RM sem CEC; 
• O uso da veia safena ainda não pode ser 
descartado.
Estudos Sintax - Após 5 Anos: 
Pacientes com Sintax Score 22 
(intermediária e severa) têm elevado 
benefício para sobrevida e redução 
acentuada na incidência de IAM e 
reintervenções invasivas. Ocorre em maior 
frequência em pacientes diabéticos e com 
DAC multi-arterial.