2 Hemorragia Digestiva Alta-1

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profº Sérgio Tomaz Schettini
8 de ago. de 2023
Introdução
- Hemorragia digestiva alta → ocorre hematêmese (vômito com presença de sangue)
- Hemorragia digestiva baixa →melena → sangue digerido nas fezes
1- Úlcera intestinal → quando come passa a dor e depois volta, periodicidade, clocking (acorda com
dor e melhora após consumo de alimentos), ritmicidade
2- Úlcera gastroduodenal → essa dor pode irradiar para as costas (em faixa) e o indivíduo começa a ter
vômitos. Isso ocorre porque a úlcera penetra na cabeça do pâncreas e é chamada de úlcera
terebrante (penetrante).
- Dá dor nas costas e sangra → pois ela penetra na cabeça do pâncreas (dor) e pega a artéria duodenal
(com isso sangra)
● A artéria gastroduodenal dá a volta na cabeça do pâncreas
- Úlcera sangra, com isso sai vômito com sangue e parte desce e temmelena (todos os pacientes)
- Paciente que chega com hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal, a primeira conduta seria a
endoscopia
OBS! Melena:melhor identificada pelo odor
● Aspecto de borra de café
● Sempre que tem hemorragia digestiva alta tem hematêmese e melena
Hemorragia digestiva
- Incidência de 1:2.000 indivíduos ou 2,0% das admissões de urgência
● Taxa de mortalidade 5,0%.
● Alta taxa de morte entre idosos hospitalizados com sepse.
● Normalmente a endoscopia é solicitado para o diagnóstico, iniciando o tratamento
● O número de intervenções cirúrgicas vem diminuindo progressivamente.
- Classificação:
● Hemorragia digestiva alta e baixa;
○ Altas → tem localização anterior ao ângulo de Treitz (duodeno-jejunal) - 80% dos casos
○ Baixas → abaixo do ângulo de Treitz - são 20,0% dos casos
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- Causas:
● Altas: Doença ulcerosa péptica, gastrite hemorrágica pp, Medicamentos (aspirina e
antiinflamatórios) e varizes esofágicas devido à hipertensão portal.
OBS! Hemorragia digestiva alta → localização proximal ao ligamento de treitz
- A causa mais grave de hemorragia digestiva alta é por hipertensão portal, a maioria não consegue
chegar ao hospital. Paciente morre sem atendimento médico
- Gastrite hemorrágica → ocorre por H. Pylori, por ingestão de aspirina ou ingestão de
anti-inflamatório
● Por anti-inflamatório → inibe produção de prostaglandinas, e essas inibem a vascularização do
estômago (que normalmente é amplamente vascularizado).
● O estômago fica em choque, aumenta a produção de ácido e as substâncias que protegem
desse ácido diminuem → hemorragia gástrica difusa.
- Geralmente a hemorragia digestiva baixa não é algo muito grave, pois está associada a úlceras.
Avaliação inicial
1- Excluir:
● Trauma facial ou hemoptise com deglutição de sangue
● Epistaxe (hemorragia nasal) com deglutição de sangue
● Vômitos de estase gástrica
○ Vômito escuro, que pode ser confundido com hematêmese.
○ Pode se diferenciar com água oxigenada:
■ Se for sangue irá gerar espuma
● Ingestão de substâncias com componentes ferrosos (vitaminas)
○ Exemplo: Sulfato ferroso
● Sangue deglutido no canal do parto pelo RN (Teste de Apt)
○ Teste de Apt-Doone → pega o material e centrifuga, mistura também soda cáustica
■ Se for do bebê fica vermelho → pela hemoglobina fetal
■ Se for da mãe fica cor de tijolo
2- Características Clínicas:
● Hematêmese: vômito de sangue vivo normalmente com restos alimentares.
● Melena: eliminação de fezes muito amolecidas, enegrecidas e com intenso mau cheiro. O
Trânsito muito acelerado em hemorragias vultuosas pode determinar uma melena
avermelhada como uma enterorragia
OBS! Se as fezes for mais avermelhada é porque o trânsito está mais acelerado, então o quadro é
mais grave
3- Antecedentes Obrigatoriamente Pesquisados
● Dor epigástrica com ritmicidade, periodicidade e clocking (úlcera intestinal)
● Vômitos frequentes, principalmente se atuais e de forma repetida
○ Conteúdo gástrico: muco claro, incolor e com grumos escurecidos
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● Ingestão de medicamentos ulcerogênicos como aspirina e antiinflamatórios.
● Hemopatias - pacientes recebendo anticoagulantes
○ Ocorre sangramentos mais facilmente
● Passado de esquistossomótico
○ Lagoas de coceira
● Doença hepática prévia
● Dor retroesternal crônica com regurgitações
○ Inflamação do esôfago = esofagites → baba sangue, vomita sangue, pode formar úlcera e
perfurar.
● Episódio prévio de sangramento digestivo
● Ingestão sistemática de bebidas alcoólicas → Cirrose alcoólica
● Queimação → gastrite
OBS! Úlcera duodenal nunca vira câncer
- Úlcera gástrica → 5% das vezes é câncer gástrico já de início
4- Exame físico:
● Alterações referentes ao comprometimento hemodinâmico:
○ Pulso elevado
○ Estado das mucosas
○ Débito urinário
○ Pressão arterial
● Alterações referentes à hepatopatia:
○ Icterícia
○ Hepatoesplenomegalia
■ Por aumento de pressão
○ Ascite
○ Flapping
■ Pela alta quantidade de amônia no cérebro, gera tremor
○ Circulação colateral
■ Cirrose → varizes esofágicas para aliviar a pressão no fígado, porém chega um
ponto que rompe e gera hemorragia
■ Pode recanalizar para veia umbilical, podendo recanalizar também varizes no
cólon e retroperitônio
○ Encefalopatia hepática
■ Sinal terminal da insuficiência hepática (excesso de amônia)
Avaliação laboratorial inicial
- Hematócrito e hemoglobina podem ser enganosos nas primeiras horas (redistribuição do plasma
pelos espaços vasculares).
- Tipagem sanguínea
- É importante que seja seriado
- Na suspeita de Hepatopatia é fundamental: Bilirrubinas, eletroforese de proteínas,
coagulograma completo
- Choque hemorrágico:
● 40,0% do volume sanguíneo que é 8,0% do peso corporal
● Embotamento mental
● PA sistólica < 90 mm Hg
● Agitação
● Mucosas descoradas 3+ ou 4+
● FC > 100 bpm
- Cuidado na avaliação da FC de idosos com betabloqueadores.
- Boas medidas iniciais: 2 acessos venosos periféricos e iniciar infusão rápida de soro fisiológico
ou Ringer lactato.
● Ringer lactato → temmuitos eletrólitos para ter pressão osmótica maior e melhor para repor.
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Esquema de avaliação inicial:
Avaliação inicial
⇩
Pulso, pressão arterial, estado das mucosas, estado de lucidez, histórico clínico e do sangramento, sua
magnitude e frequência.
⇩
Acesso venoso periférico bilateral - Sonda nasogástrica, Sondagem vesical, avaliação laboratorial ( Htc,
Hb, Tipagem, Hemograma, Uréia e creatinina), infusão rápida de SF ou Ringer lactato
⇩
Localização do sangramento por Endoscopia e possível tratamento
● Endoscópico
● Angiografia
● Cirurgia
⇩
Necessidade de transfusão sanguínea (concentrado de hemácias ou sangue total aquecido na
hemorragia maciça)
Jovens (Htc de 20 a 25%)
Idosos, cardiopatas (Htc de 30 a 35%)
Fatores de Risco para Morbidade e Mortalidade na Hemorragia Gastrointestinal Aguda
Idade > 60 anos
Doenças comórbidas
Insuficiência renal
Doença hepática
Insuficiência respiratória
Doença cardíaca
Magnitude da hemorragia
Pressão arterial sistólica <100 mmHg na apresentação
Necessidade de transfusão
Hemorragia persistente ou recorrente
Início da hemorragia durante a hospitalização
Necessidade de operação
Exame físico e Anamnese:
Hematêmese, melena, enterorragia (muito sangue vivo nas fezes) e hematoquesia (pouco sangue
vivo nas fezes)
- Aspirado da sonda nasogástrica negativo fala contra, mas não exclui origem alta.
- Antecedentes de uso de medicações como salicilatos, drogas anti-inflamatórias, doença ulcerosa
péptica, Refluxo gastroesofágico, doença hepática avançada, de doença diverticular do colo,
alterações do hábito intestinal. Vômitos incoercíveis (Sd. de Mallory Weiss)
- Exame físico: Sangue deglutido (epistaxe), sinais de insuficiência hepática (icterícia, ascite)
Hepatoesplenomegalia, massa palpável.
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OBS! Hipertensão portal: o fígado fibrótico, o sangue volta pela veia umbilical e forma circulação em
volta denominada de cabeça de medusa
Principais Etiologias e Terapêutica
1- Doença ulcerosa péptica: 40,0% dos casos de HDA (hemorragia digestiva alta)
- Incidência caindo progressivamente devido à terapêutica clínica com IBP (inibidor de bomba de
prótons) e erradicação do Helicobacter Pylori.- Idosos e pacientes hospitalizados em condição grave são a quase totalidade dos casos de
tratamento cirúrgico.
● Controle com IBP
● Controle endoscópico: injeção de epinefrina no leito sangrante , aplicação de clip,
eletrocoagulação, coagulação com plasma argônio - Repetir a tentativa antes de optar pela
cirurgia.
● Cirurgia: Necessidade de 3 transfusões repetidas/dia pp. nas Úlceras duodenais posteriores.
● Procedimento ácido-redutor definitivo: Vagotomia troncular e antrectomia indicado pela
maioria nas úlceras hemorrágicas e não nas perfuradas crônicas (menor associação com
Helicobacter nas hemorrágicas)
2- Gastrite hemorrágica: Controle clínico com Inibidores da bomba de prótons e controle do
Helicobacter Pylori.
3- Síndrome de Mallory-Weiss: 10,0% dos casos.
● Resolução com tratamento clínico.
● Raramente será necessária a endoscopia.
4- Hemorragia devido à esofagite de refluxo ou úlcera de Barrett: tratamento clínico.
● Na úlcera de Barret excepcionalmente poderá até ser necessária a esofagectomia
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5- Lesão de Dieulafoy (rara):malformação (ectasia = inchaço, dilatação) vascular.
● Controle endoscópico
6- Lesões malignas: São raras hemorragia de vulto.
● Endoscopia normalmente é eficaz.
7- Hipertensão Portal: OCTREOTIDE (vasoconstrição esplâncnica)
● Controle endoscópico com esclerose e/ou bandagem das varizes.
● Uso de TIPS (Encefalopatia amoniacal)
● Tratamento definitivo apenas com transplante hepático.
1. Shunt venoso porto sistêmico:
● Leva invariavelmente à encefalopatia amoniacal e/ou recidiva da Hipertensão portal a longo
prazo.
● Prefere-se os TIPS (Cateter via transjugular interna inserido até o nível dos ramos portais
intra-hepáticos)
2. TIPS - Transjugular intrahepatic portosystemic shunt:
● Tem objetivo de reduzir a mortalidade de pacientes com hipertensão portal que desenvolvem
varizes esofagianas
● Ele possibilita redução significativa do gradiente de pressão porta hepático, uma vez que
funciona como um "shunt" porto-cava látero-lateral, promovendo, dessa forma, descompressão
eficiente do sistema portal, reduzindo significativamente o risco de sangramentos.
3. REX Shunt:
- O REX Shunt feito com enxerto venoso entre a veia mesentérica superior e o ramo esquerdo da veia
porta em casos de recanalização da veia porta pós trombose é totalmente fisiológico e curativo.
● REX é o enxerto venoso interposto entre as duas.
● Este shunt é possível em casos de degeneração cavernomatosa da veia porta, pós trombose da
mesma normalmente devida à cateterização prolongada da veia umbilical.
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● Ou seja, uma das formas de Hipertensão portal é a trombose de veia porta por tempo
prolongado de cateter no recém nascido
● Isso leva a flebite da veia umbilical que leva também, a flebite da veia porta.
● Essa trombose não progride para o ramo esquerdo da veia porta, põe enxerto venoso (jugular),
se trata hipertensão portal e cura, pois alivia a pressão do restante dos lugares e as varizes
somem.
● Resumindo, consiste na colocação de um enxerto de veia jugular entre a veia mesentérica
superior e o ramo esquerdo intra-hepático da veia porta, restaurando o fluxo sanguíneo portal
para o fígado
● Evidentemente não vai ocorrer encefalopatia amoniacal pós-operatória.
- Hemobilia: trauma hepático com sangramento pelo colédoco.
OBS! Variz do esofago com sangramento ativo e após aplicação de bandagem (ligadura elástica),
onde foi colocado um clipe
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Sonda de Sengstaken-Blackmore (PROVA)
- Sonda de Sengstaken-Blackmore ou cateter Minessota
● Tratamento inicial da hemorragia por hipertensão portal (varizes sangrantes)
● “Balão salvador” → enfiado pelo nariz que vai até o estômago,fica preso na cárdia do estômago
(parte superior) e para a hemorragia.
● O endoscopista, depois de passar o balão, ele clampeia o local que está sangrando
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