Hemorragia digestiva

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Hemorragia digestiva
Hemorragia digestiva alta: são todos os sangramentos que são originados do trato digestivo superior ao ângulo de Treitz (ligamento suspensor do duodeno, o ângulo fica exatamente na transição do duodeno para o jejuno), ou seja, estômago, duodeno, esôfago, cavidade bucal, etc. 
Hemorragia digestiva baixa: o que sangrar abaixo do ângulo de Treitz.
Causas... (de hemorragias digestivas no geral)
· Até que se prove o contrário, o sangramento é ÚLCERA PÉPTICA;
Outras...
· Varizes gastroesofágicas (Pode haver tanto varizes no esôfago quanto no fundo gástrico. Atenção com os pacientes hepatopatas com sinais de hipertensão portal – aranhas vasculares, sinal de cabeça de medusa, ascite, circulação colateral); 
· Sd de Mallory-weiss (sangramento da região mucosa, que acontece após vários episódios de vômitos);
· Câncer de estômago/ câncer de esôfago/câncer colorretal (pacientes com síndrome consuptiva, disfagia - CA de esôfago, anemia crônica, etc);
· Divertículos (principal causa de HDB);
· Hemorroidas/fissuras;
· Lesão de Dieulafoy (é uma causa pouco frequente de hemorragia do TGI, e se apresenta com sangramentos volumosos. Vaso aberrante dilatado submucoso)
· Hemobilia sangue nas vias biliares. Paciente que fez um procedimento recente ou sofreu algum trauma no fígado/vias biliares. 
· Hemossucus pancreáticos sangue no suco pancreático. Paciente que teve uma pancreatite com pseudocisto recente. 
Conceitos importantes...
Hematêmese: vômitos com sangue;
Melena: fezes escurecidas (devido ao sangue, normalmente do trato digestivo superior) e de odor fétido; 
Enterorragia: sangue vivo através do ânus, associado ou não a fezes;
Hematoquezia: sangue vivo junto às fezes; 
Obs: geralmente a hematoquezia e a enterorragia são de hemorragias digestivas baixas, porém pode acontecer devido a uma HDA (caso seja um sangramento muito intenso). Paciente com enterorragia ou hematoquezia com instabilidade hemodinâmica, pensar em HDA também. 
Anamnese
Perguntar sintomas associados:
- Disfagia (CA?), perda ponderal (CA?), diarreia, dor abdominal, constipação, vômitos, náuseas, etc.
 Medicações em uso 
- AAS, anticoagulante, AINEs, etc. 
Antecedentes patológicos
- Doenças hepáticas, do TGI, esplênicas, vasculares.
Hábitos de vida
- Alcoolismo e tabagismo;
Exame físico
- Sinais vitais (FC/PA): taquicardia e hipotensão (sinais de instabilidade hemodinâmica). PA normal e taquicardia: pode sugerir o início de um choque hipovolêmico.
Hipotensão ortostática: sinal de que a hemodinâmica está alterada. 
- Atenção com sinais de choque: pele fria e pegajosa, aumento do tempo de enchimento capilar, pulsos finos e taquisfigmia. 
- Mucosas descoradas: pode sugerir um sangramento crônico (pacientes com anemia crônica).
- Sinais de hepatopatia: ascite, telangiectasias, ginecomastia, icterícia, circulação colateral, etc. (pode ser um sangramento de varizes esofágicas).
- Toque retal: às vezes podemos identificar melena, sangue vivo em dedo de luva, alguns tumores, botões hemorroidários, etc. 
Diagnóstico
O diagnóstico de hemorragia digestiva é CLÍNICO!!
Os exames de imagem apenas confirmam a causa do sangramento.
Exame laboratoriais: gasometria, HB/HT (esperada uma anemia), leuco, plaq (as plaquetas são consumidas para tampar o sangramento, logo esperamos uma redução), INR (como há o consumo dos fatores de coagulação, ocorre o alargamento do INR), tipagem sanguínea, UR, Cr, TGO, TGP, K, Na, FA, GGT (pedir função hepática, para saber se não tem alguma doença de base).
Tratamento
1° Realizamos a ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA do paciente! (caso necessário: infusão de hemoconcentrados, reposição de cristaloides, fornecer volume para o paciente, etc).
- Jejum (preparo para endoscopia) + UTI;
- Indicações de hemotransfusão: HB < 7 ou paciente instável hemodinamicamente mesmo após o soro.
- Plaquetas < 50 mil pedir plaqueta para o paciente. 
- INR > 2,5 pedir plasma fresco congelado.
- Octreotide: droga vasoconstrictora mais utilizada! Usamos precocemente no caso de hepatopatas (redução do fluxo sanguíneo esplâncnico ideal em caso de sangramentos por varizes esofágicas).
- Nos pacientes cirróticos iniciamos a antibiótico profilaxia para PBE (peritonite bacteriana espontânea): norfloxacino, ceftriaxone ou outro. 
- Fazer dose de ataque de OMEPRAZOL (até que se prove o contrário, a hemorragia digestiva é por uma úlcera). 
Obs: caso o paciente tenha recebido mais 4 concentrados de hemácias, devemos pedir também plaquetas e plasma. 
Resumindo...
· Primeira coisa a se fazer é mandar para a sala vermelha (é um paciente grave, que precisa de monitorização).
· Fazer o MOV: monitorização, oxigênio, veia (acesso venoso calibroso).
· Fornecer volume ao paciente (cristaloide);
· Corrigir as alterações laboratoriais;
· Corrigir as alterações laboratoriais: HB: concentrado de hemácias; INR: dar plasma fresco congelado; PLQ: dar concentrado de plaquetas.
· Realizar a EDA. 
2° Endoscopia (HDA/HDB) e/ou colonoscopia (HDB)
Atenção: sangramento digestivo baixo com paciente instável hemodinamicamente, pensar em uma HDA. 
Pedimos precocemente a EDA mesmo em casos de sangramento baixo, pois a chance de não ter um bom preparo ao fazer uma colonoscopia precocemente é muito alto. 
EDA
Classificação de Forrest para úlceras
- Forrest: útil para definir o prognóstico
Sangramento de intestino médio
- Colonoscopia e endoscopia vieram normais... logo o sangramento é em uma área não visível pela endoscopia e pela colonoscopia.