9 Insuficiência Coronariana (revascularização do miocárdio)-2

Prévia do material em texto

Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Prof Valquiria Pelisser Campagnucci
22 de ago. de 2023
Importância da Doença cardiovascular
- Está entre as principais causas de morte no mundo, em 2016
- Mortalidade proporcional por doença cardiovascular - Brasil, 1990-2019 - Global Burden of Disease
Study 2019:
1
- A estimativa costuma ser monótona, uma linha reta e contínua sem grandes mudanças
- Doença cardiovascular é responsável por 10% das internações
Doença Coronariana
- Brasil:
● Principal causa de morte nas últimas décadas
- Prevalência
● Global 1,75%
● Homens 2,33%
● Mulheres 1,05%
- EUA - U$ 40 bilhões / ano
● 15 milhões de consultas/ano
● 6,5 milhões dias de hospitalização
Fisiopatologia
- Desequilíbrio entre oferta e consumo gera uma isquemia miocárdica
- Mecanismos - Insuficiência Coronariana:
1. Obstrutivo:
● Estreitamento nas artérias coronárias
2
● Desequilíbrio de oferta de oxigênio ao miocárdio
A. Obstrutivo aterosclerótico → causa mais importante de insuficiência cardíaca
● No obstrutivo aterosclerótico placa vai se instalando, sofre mecanismo oxidativos, se
estabelecendo na luz do vaso e levando a uma obstrução crônica, que pode ter um
núcleo instável e romper.
● A deposição de cálcio nas paredes também levam a mecanismo obstrutivos
B. Obstrutivo não aterosclerótico, em casos de:
● Dissecção de coronária
● Embolia de coronária
● Vasoespasmo (cocaína)
● Trajeto anômalo de coronária
2. Aumento do consumo de oxigênio:
● Desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio pelo miocárdio
● Em casos de:
○ Estenose Aórtica
○ HAS
○ Cardiomiopatia hipertrófica
○ Origem anômala de coronária
○ Vasculites
Apresentação Clínica - Cenário Obstrutivo Arteriosclerótico
- Apresentação clínica:
● Assintomática
● Angina estável
● Angina instável
○ Dor torácica típica, ECG normal ou inespecífico e marcadores de necrose miocárdica
negativa, não tem lesão celular
● Infarto do miocárdio
○ Com ou sem supra do segmento ST → tem lesão celular
○ Sem supra do segmento ST (IAMSSST): dor torácica típica, ECG normal ou inespecífico,
e marcadores de necrose miocárdica positivos
○ Com supra do segmento ST (IAMCSST): dor torácica típica, ECG com supra
desnivelamento de ST e marcadores de necrose miocárdica positivos
■ Classificação de Killip com base no exame físico para estratificação de risco de
morte
● Morte súbita
- Placas proximais acima de 70% da luz são causa de estenose crítica
● Em tronco de coronária esquerda (TCE), 50% já é crítico
3
Aterosclerose Coronariana
- Fatores de risco:
● HAS
● Tabagismo: principal fator de risco modificável
● Dislipidemia: favorece a formação de placas ateroscleróticas
● Diabetes Mellitus: glicose favorece a inflamação
● História familiar: DAC precoce
○ (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos)
● Sedentarismo
● Obesidade
○ Aumento na cintura abdominal > 80 cmmulheres e > 94cm para homens
Escore EDACS
- Escore de risco clínico de acordo com características clínicas identificadas por regressão logística
em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) com eletrocardiograma e
marcadores cardíacos normais
● Pode ser utilizado em angina estável, angina instável e IAMSSST
Coronariopatia Obstrutiva - Estágios
- Estágio inicial: redução da reserva de fluxo coronariano → assintomática
● Necessário fazer testes que provocam os sintomas para avaliar, como o teste ergométrico
(esteira)
- Estágio avançada: prejuízo na irrigação da área afetada – angina e/ou IC
● Forma mais grave, obstrução total da artéria, infarto do miocárdio.
4
Caso Clínico 1
- Paciente JSL, sexo masculino, 66 anos, corretor de imóveis comparece para consulta com
cardiologista por orientação do clínico geral. Refere ter realizado exames de rotina, dentre eles Teste
Ergométrico, cujo resultado motivou o encaminhamento. Assintomático do ponto de vista
cardiovascular
- Sabe ser hipertenso há 20 anos e diabético há cinco.
● Usa regularmente Losartana 50/12,5mg, Atenolol 50mg, Metformina 850mg 2x/dia.
- Nega tabagismo
- É sedentário
- ISDA/AF/AP: ndn
- Ao exame: PA 135/82 FP 64ppm
- IMC 31 - Circunferência abdominal 120 cm
- Sem particularidades ao exame físico geral e especial
- Fatores de risco:
● Obesidade
● Sedentarismo
● IMC
● CA
● Diabetes
● Hipertensão arterial
- Exames complementares
- LDL 162 mg/dL
- HDL 38 mg/dL
- Triglicérides 444 mg/dL
- A1C 7,1% - hemoglobina glicada
- Análise do eletrocardiograma:
● Ritmo sinusal
● QRS dá informações de alterações quando existe um IAM anterior → no paciente não tem
nenhuma zona inativa, então eletricamente ele nunca teve um infarto (pode ter sido sem
supra)
OBS! Segundo o protocolo de dor torácica, o tempo porta ECG deve ser menor que 10 minutos
- Teste Ergométrico
● Observado infradesnivelamento do segmento ST durante o exercício, principalmente nas
derivações V2, V3 e V4.
○ V2, V3 e V4 são da parede anterior, que é responsável pela artéria descendente anterior
● O desnivelamento do segmento ST foi mais acentuado no final do exercício, acompanhado de
leve sensação de desconforto precordial sugerindo resposta isquêmica
● Teste deu positivo → infra de de ST provocou uma resposta isquêmica, dor
5
- Cintilografia Miocárdica:
● Observada área de hipoperfusão transitória na parede anterior durante o estresse
farmacológico.
● Fração de ejeção de 56% no repouso e 62% no estresse
○ Preservada
● Área de miocárdio em risco > 20%
- Cineangiocoronariografia:
● Lesões obstrutivas graves
● Coronária Esquerda
○ TCE (tronco de coronária esquerda) – 50%
○ Descendente anterior – 70% terço médio
■ Comprometendo origem de grande ramo diagonal
○ Circunflexa sem lesões
○ 1º Marginal de grande importância, lesão ostial de 70%
OBS! Cine Coronária Esquerda - de um paciente saudável (não do caso)
● Coronária Direita
○ Descendente posterior – lesão ostial de 90%
○ Ventricular posterior – irregularidades
○ Ventriculografia esquerda sem alterações contráteis
6
OBS! Cine Coronária Direita - de um paciente saudável (não do caso)
- Discussão Heart Team
-RM cirúrgica
● Artéria Torácica Interna Esquerda –DA
● Safena – Diagonal
● Safena – Marginal
● Safena – DP
- Tratamento: cirúrgico e não cirúrgico
● Não cirúrgico: angioplastia trans coronariana primária = angioplastia coronariana =
intervenção coronária percutânea
○ Tratamento não cirúrgico das obstruções das artérias coronárias por meio de cateter
balão, com o objetivo de aumentar o fluxo de sangue para o coração
● Cirúrgico: revascularização do miocárdio
- Coronariopatia obstrutiva de estágio inicial: Redução da reserva de fluxo coronariano
7
Revascularização do Miocárdio
- Ponte: faz uma anastomose de enxerto venoso na aorta e com isso passa a lesão e consegue irrigar
(bypass coronariano)
- O que é essa cirúrgia:
● Procedimento cirúrgico em que, utilizando-se um segmento de veia ou artéria promove-se o
desvio do sangue da aorta para as coronárias.
A. Enxertos arteriais:mais utilizada em pacientes jovens
○ As artérias torácicas interna esquerda (ATIE)/ artéria mamária são utilizadas “in situ”
■ É o enxerto arterial mais utilizado
● Longa patência e durabilidade > 30 anos
● Melhor enxerto para a coronária de maior importância = ramo
interventricular anterior (DA)
○ OBS: em geral utiliza enxerto arterial para descendente anterior (DA)
■ Mais utilizada que a direita
○ Torácica interna direita: utilizada “in situ”
○ Radial
8
■ Patência e durabilidade melhores
■ Dissecção mais trabalhosa → um ou dois enxertos
■ Pode apresentar espasmo → é indicado protocolar bloqueador de canal de cálcio
por pelo menos 6 meses de pós operatório
■ Utilizada do membro não dominante
○ Gastroepiplóica
B. Enxerto venoso
○ Veias safenas → um dos mais utilizados
■ Ambos MMII
■ Múltiplos enxertos
■ Durabilidade de 10 a 15 anos
■ Técnica de retirada e qualidade do enxerto
OBS! Normalmente definimos tratamento com base nas lesões de descendente anterior, que é a
mais importante do coração
- Indicações de revascularização do miocárdio (resultados superiores a angioplastia)● Diabetes
● Disfunção ventricular: FEVE- fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 35%
○ Observa pela ventriculografia
9
Caso Clínico 2
- Paciente BGST, sexo masculino, 36 anos, professor de ensino médio, procura Unidade de Pronto
Atendimento com queixa de dor precordial em repouso, intensidade 9/10, duração de 15’, irradiada
para mandíbula, acompanhada de náuseas e sudorese. Refere episódios semelhantes há 15 dias, mas
de menor intensidade, 6/10, desencadeada por subir um lance de escada, com remissão
espontânea.
- Nega HAS, nega DM. Usa estatina há 1 ano por alteração do colesterol (sic) e tem como antecedente
familiar: pai morte súbita aos 48 anos, irmão sofreu IAM aos 50 anos e outro irmão colocou stent aos
38 anos de idade
- Tabagista 20 anos/maço
- Sedentário
- ISDA/AP: ndn
- Fator de risco
● Histórico familiar
● Tabagismo
- QD:
● Dor definitivamente anginosa (tipo A)
- Paciente está em um cenário de emergência → protocolo de dor torácica (tempo porta - ECG
<10min)
- Ao exame: PA 140/90 FP 120 ppm FR 14 irpm
● Fáscies ansioso, inquieto
● ECG (tempo porta – ECG 10’)
- Exames complementares:
- 1º eletrocardiograma
● Ritmo sinusal taquicárdico
● Segmento infra de ST em repouso → isquemia subendocárdica
- Marcadores de necrose miocárdica
● Negativos na 1ª. e na 2ª. amostra, coletada cerca de 90’ após a primeira
● Paciente assintomático, em repouso, sob observação commonitor multiparamétrico,
aguardando decisão clínica
- 2º eletrocardiograma
10
● Alteração dinâmica do ECG → FC baixou e segmento ST voltou para o normal (saiu do
infradesnivelamento)
- Paciente fica ou vai embora? Não dá alta para o paciente!
- Síndrome Coronariana Aguda
- Angina Instável
● Dor torácica típica
● ECG normal ou inespecífico
● Marcadores de necrose miocárdica negativos
- IAM Sem Supra do Segmento ST - IAMSSSST
● Dor torácica típica
● ECG normal ou inespecífico
● Marcadores de necrose miocárdica positivos
- Escore de Risco Clínico:
- Conduta:
- Protocolo de SCA - Síndrome Coronariana Aguda
● Transferência para o serviço de terciário para estratificação de risco
- Mais exames complementares:
- Cineangiocoronariografia
● TCE sem lesões
11
● Descendente Anterior lesão proximal de 90%
● Circunflexa lesão ostial de 90%
● 1º. Ramo Marginal de grande importância com lesão ostial
● 2º. Ramo Marginal de grande importância sem lesões
● Coronária Direita - Lesão de 90% no terço proximal
● Descendente Posterior sem lesões
● Ramo Ventricular Posterior sem lesões
- Tratamento:
- Revascularização Cirúrgica
● ATIE para DA
● ATID retroaórtica sequencial para Mg 1 e 2
● Enxerto livre da artéria radial para CD
Caso Clínico 3
- Paciente SM, sexo feminino, 72 anos, dona de casa, encaminhada para o Ambulatório de Cirurgia
Cardíaca para cirurgia de Revascularização do Miocárdio
- HPMA: refere que há três meses sofreu infarto agudo do miocárdio, tendo sido tratada em outro
serviço. Recebeu alta hospitalar com orientação do uso de Clopidogrel e AAS dentre outras
medicações e +/- 20 dias após alta observou hematúria.
OBS! Dupla antiagregação plaquetária é protocolo de SCA
- Procurou PS da Santa Casa, foi submetida a cistoscopia com ressecção de tumor de bexiga.
- O anatomopatológico mostrou tratar-se de carcinoma urotelial de alto grau músculo invasivo.
-Diante do AP, indicada cistectomia + linfadenectomia
- Realizada avaliação cardiológica e para estratificação de risco, cineangiocoronariografia
- Eletrocardiograma:
● Onda Q patológica em D2, D3 e aVF (não tem onda R subindo, antes disso aparece um Q) →
indicativo de infarto anterior
12
- Cineangiocoronariografia
● TCE sem lesões
● Descendente Anterior lesão proximal de 90%
● Circunflexa sem lesões
● Ramos Marginais sem lesões
● Coronária Direita lesão de 90% no terço médio
● Ramos DP e VP sem lesões
- Indicado tratamento intervencionista
● RM cirúrgica
- Qual critério utilizado?
- Indicações de Revascularização do Miocárdio cirúrgica (resultados superiores a angioplastia):
● Diabetes
● Disfunção ventricular (FEVE<35%)
● Doença multiarterial
13
-Syntax Score (Anatomia das lesões)
● De acordo com anatomia da lesão, da uma pontuação → quanto mais alto, mais favorável ao
tratamento cirúrgico pela complexidade das lesões
- Outras indicações de Revascularização do Miocárdio cirúrgica:
- Contra-indicações para dupla antiagregação plaquetária
- Re-estenose intra stent
- Anatomia indicativa de angioplastia incompleta
- Inviabilidade técnica de dilatação com balão (calcificação intensa)
- Procedimentos associados (valvar, aórtico, congênito)
OBS! Contra indicações anatômicas:
- Critérios anatômicos
● Ausência de artérias revascularizáveis
○ Diâmetro menor que 1mm, precisa de 1mm emeio para uma anastomose segura
○ Sem leito distal
○ Lesões distais
● Miocárdio inviável
● Quando já está fibrosado
14
- RM cirúrgica em paciente portadora de neoplasia
- Qual melhor estratégia?
● Estratégias / táticas operatórias
○ Com Circulação Extracorpórea - Coração parado
■ Coração sob parada anóxica
■ Uso de preparados farmacológicos (soluções cardioplégicas) para proteção
miocárdica
○ Sem Circulação Extracorpórea - Coração batendo
■ Precisa de shunts coronarianos e estabilizadores para preservar o fluxo sanguíneo
enquanto faz a anastomose
● No caso da paciente o critério utilizado para RM cirúrgica (melhor estratégia) foi a paciente não
poder fazer uma dupla anticoagulação
- Revascularização do miocárdio (fotos demonstrativas):
15
Caso Clínico 4
- Paciente NSN, sexo masculino, 56 anos, motorista de aplicativo, procura Pronto Socorro da Santa
Casa de SP com queixa de dor precordial em aperto, intensidade 9/10, duração de 30’, irradiada para
MSE, acompanhada de vômitos e sudorese. Refere episódio semelhante no dia anterior, intensidade
7/10, durante a troca de um pneu, remissão com repouso e reaparecimento hoje com as
características descritas.
- Portador de HAS, DMNID, Dislipidemia
- Tabagista 20 anos/maço
- Sedentário
- Ao exame: PA 150/90 FP 80 ppm FR 14 irpm
● Fáscies ansioso, inquieto, sudoreico
-Análise do eletrocardiograma:
16
● Presença de supra do ST em V2, V3, V4, V5, V6, D1 e aVL → infarto com supra de ST
- Conduta? Conduta para SCA
- Cineangiocoronariografia / ATC primária - Angioplastiatranscoronariana primária
● Coloca um stent e restabelece o fluxo
- Evolução:
- 1º Pós - ATC
● UTI - Killip 2
- 3º. Pós – ATC
● Alta para enfermaria
- 4º Pós - ATC - Enfermaria
● Estável, com estertoração discreta em bases pulmonares, BRNF 2T, sem sopros
- 5º dia Pós - ATC - Enfermaria:
● Dispneico++/4, estertoração até 1/3 médio SSBEE baixo (Sopro no bordo esternal esquerdo
baixo, tem insuficiência mitral ou complicação ventricular), holossistólico ++/6+
● Paciente tem complicação mecânica, podendo ser insuficiência mitral
17
Doença Isquêmica do Coração
- Complicações mecânicas do infarto agudo:
- OBS! Relacionadas a 15% dos óbitos por IAMSSST e 20% dos casos de choque cardiogênico
1. Comunicação interventricular
● Rotura do septo interventricular
● 3º. ao 5º. dia de evolução
● Mais frequente no IAM anterior
● Pode ocorrer no IAM inferior – septo basal
2. Insuficiência mitral aguda
● Ruptura do músculo papilar
● Ruptura de cordas tendíneas
● 2º. ao 7º. dia pós IAM
● 75% da coronária direita (CD) ou coronária circunflexa (Cx) / 25% da DA (descendente
anterior)
● Mecanismo: ruptura do músculo papilar ou ruptura de cordas tendíneas
● Paciente entra em edema agudo de pulmão muito rápido
● Resolução: implante de prótese com retirada da valva
18
3. Rotura da parede ventricular:
● Quadro desse paciente → Choque cardiogênico por tamponamento cardíaco
● 5 a 14 dias pós IAM
● Infarto transmural
● Mortalidade 98% → paciente pode morrer por choque cardiogênico por tamponamento
cardíaco
● Normalmente em pacientes com > 60 anos, gênero feminino, IAM anteriores ou laterais,
primeiro infarto e ausência de hipertrofia ventricular
19
- Pseudoaneurisma:
● Rotura de parede livre: existe um pseudoaneurisma na seta entre o saco pericárdico. Podedar
risco de rotura pela pressão dos batimentos cardíacos.
- Complicação mecânica do IAM, de evolução crônica e de tratamento cirúrgico
● Aneurisma de Ventrículo Esquerdo
○ IC
○ Arritmia complexa
○ Tromboembolismo
20