SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

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MODULO II: DISPNÉIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS 
ANA LUIZA ALVES PAIVA -6° PERÍODO 2022/2 
 
OBJETIVOS 
1. Caracterizar a dor torácica e os demais achados 
da anamnese e exame físico. 
2. Descrever os equivalentes anginosos e a angina 
atípica na SCA. 
3. Analisar a epidemiologia, etiologias, fisiopatologia 
e estratificação de risco da SCA. 
4. Descrever as medidas iniciais realizadas na sala de 
urgência no caso. 
5. Propor os diagnósticos diferenciais de dor 
torácica para o caso. 
6. Entender os achados eletrocardiográficos e os 
biomarcadores de lesão miocárdica na nas três 
situações da SCA (angina instável, infarto sem 
supra e infarto com supra-ST). 
7. Elaborar um fluxograma de atendimento e 
tratamento das SCA. 
8. Propor medidas preventivas para o caso. 
REFERÊNCIAS 
NICOLAU JC, FEITOSA-FILHO G, PETRIZ JL, et al. 
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia 
sobre Angina Instável e Infarto Agudo do 
Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 
2021. Arq Bras Cardiol. v.117, n.1, p.181-264, 2021. 
PIEGAS LS, TIMERMAN A, FEITOSA GS, et.al. V Diretriz 
da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre 
Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com 
Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. v. 
105, nº. 2, p. 1-105, 2015. 
MARTINS, Mílton de A.; CARRILHO, Flair J.; ALVES, 
Venâncio Avancini F.; CASTILHO, Euclides. Clínica 
Médica, Volume 2: Doenças Cardiovasculares, 
Doenças Respiratórias, Emergências e Terapia 
Intensiva. Barueri, SP: Manole, 2016. 
ANATOMIA 
As artérias coronarianas são responsáveis pela 
irrigação do musculo cardíaco, oferecendo O2 e 
os nutriente necessários para o seu 
funcionamento. 
Do seio coronariano direito sai a artéria 
coronariana direita, responsável pela irrigação do 
ventrículo direito, parede posterior e inferior do 
ventrículo esquerdo. 
Do seio coronário anterior esquerdo sai o tronco 
da artéria coronária esquerda que se bifurca, 
dando origem à A. circunflexa que se ramifica 
formando os ramos marginais, responsável pela 
irrigação da parede lateral do ventrículo esquerdo 
e a A. descendente anterior (interventricular 
anterior), dando origem aos ramos diagonais, 
responsável pela irrigação de toda a parede 
anterior, septo interventricular e o ápice do 
coração 
 
DEFINIÇÃO 
ECG deve ser realizado e interpretado nos 
primeiros 10min em pacientes suspeitos para SCA, 
diferenciando os achados em dois grupos: 
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS COM 
SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (SCACSST) 
Infarto agudo do miocárdio com 
supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST): 
relacionado a oclusão coronariana total, na 
presença de dor torácica aguda com 
supradesnivelamento persistente do segmento ST 
ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou 
presumivelmente novo 
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS SEM 
SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (SCASSST) 
Estão relacionadas à oclusão coronariana parcial, 
na presença de dor torácica aguda, mas sem 
supradesnivelamento persistente do segmento ST. 
Síndromes Coronarianas Agudas 
Problema 03 
 
 
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Angina instável (AI): isquemia miocárdica na 
ausência de necrose miocárdica, ou seja, com 
biomarcadores negativos 
Infarto agudo do miocárdio sem 
supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST): 
há elevação de marcadores de necrose 
miocárdica 
EPIDEMIOLOGIA 
A dor torácica aguda é uma das causas mais 
frequentes de atendimento nas unidades de 
emergência (UE) e pode representar até 40% das 
causas de internação hospitalar. 
A maioria desses pacientes recebe alta com 
diagnóstico de dor torácica não especificada ou 
causa não cardíaca; no entanto, cerca de 25% 
dos pacientes internados apresentam diagnóstico 
final de síndrome coronariana aguda (SCA). 
O IAM é a principal causa de morte no Brasil e no 
mundo. Em 2017, segundo o DATASUS, 7,06% do 
total de óbitos foram causados por IAM. 
Além disso, em 2017, o IAM representou 10,2% das 
internações no SUS, sendo mais prevalente em 
pacientes com idade superior a 50 anos, 
representando 25% das internações. 
No registro BRACE, que avaliou as internações por 
SCA em 72 hospitais no Brasil, as SCASSST 
representaram 45,7% das internações, das quais 
cerca de 2/3 ocorreram por IAM e 1/3 por AI. 
FATORES DE RISCO 
 
 
ETIOPATOGÊNIA 
 
FATORES ETIOLÓGICOS DA SCA 
LIMITAÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO CORONARIANO 
Aterosclerose** 
vasospasmo, 
embolia 
dissecção coronariana 
ALTERAÇÃO DA OFERTA E/ OU O CONSUMO DE 
OXIGÊNIO MIOCÁRDICO 
Anemia 
Hipertensão 
Taquicardia 
cardiomiopatia hipertrófica 
estenose aórtica 
A principal etiologia da SCA é a aterosclerose 
(acumulo de colesterol na parede do vaso 
sanguíneo), correspondendo a cerca de 90% dos 
casos. 
A fisiopatológica está relacionada à instabilização 
da placa aterosclerótica, envolvendo erosão ou 
ruptura e subsequente formação de trombo 
oclusivo ou suboclusivo. 
A placa ateromatosa é revestida por uma capa 
fibrosa de colágeno bem estruturada e quando 
essa capa sofre uma ruptura, ocorrendo a 
exposição do conteúdo lipídico na luz do vaso 
sanguíneo. Em resposta, ocorre uma agregação 
 
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plaquetária com ativação da cascata de 
coagulação, provocando a formação de trombo 
no local, obstruindo a passagem do fluxo 
sanguíneo naquela região, de forma parcial ou 
total. 
O tempo de progressão pode prolongar-se 
quando há a presença de irrigação colateral 
eficiente, redução no consumo de oxigênio pelo 
miocárdio e intermitência no fluxo (gerando 
précondicionamento isquêmico). 
O grau dessa obstrução é que vai diferenciar o a 
infarto com supra ST, na qual há uma oclusão total, 
do infarto sem supra ST em que ocorre uma 
oclusão parcial da A. coronária. 
Já a diferença entre angina instável e infarto sem 
supra ST é que na angina instável apesar da 
oclusão, não há necrose tecidual (morte de 
células miocárdicas), enquanto que, no infarto 
sem supra ST, há isquemia com necrose. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Angina: principal manifestação cínica da doença 
coronariana. 
Localização: tórax, próximo ao esterno. Contudo, 
pode acometer ou irradiar do epigástrio à 
mandíbula, região interescapular e braços (mais 
comumente para o esquerdo). 
Tipo: pressão, aperto ou peso. 
Pode ser acompanhado por dispneia, sudorese, 
náuseas ou síncope. 
Duração: ≥ 10min sugerem SCA. Contudo, 
duração contínua prolongada (horas ou dias) ou 
efêmera (poucos segundos) tem menor 
probabilidade de SCA. 
Fatores de intensificação: sintomas classicamente 
aparecem ou se intensificam ao esforço e estresse 
emocional. 
EQUIVALENTES ISQUÊMICOS/ ANGINOSOS: Na 
SCASSST, em vez de dor, pacientes idosos (> 75 
anos), mulheres, diabéticos (comprometimento 
neural-perda de inervação sensitiva/dolorosa), 
insuficiência renal e demência frequentemente 
apresentam: 
• Dispneia 
• Mal-estar 
• Confusão mental, 
• Síncope 
• Edema pulmonar. 
CLASSIFICAÇÃO DE ANGINA PROPOSTA PELOS 
INVESTIGADORES DO ESTUDO CASS 
Dor definitivamente 
anginosa 
Dor retroesternal precipitada por 
esforço com irradiação para 
ombro, pescoço ou braço 
esquerdo e atenuada por repouso 
ou nitrato em menos de 10min 
Dor provavelmente 
anginosa 
Apresenta a maioria das 
características da dor 
definitivamente anginosa 
Dor provavelmente 
não anginosa 
Dor de característica atípica que 
não preenche critérios para dor 
anginosa 
Dor definitivamente 
não anginosa 
Dor sem correlação com atividade 
física, sugere ser de origem 
extracardíaca e não é atenuada 
por nitratos 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DISSECÇÃO DE AORTA: dor lancinante, de forte 
intensidade, retroesternal, com irradia-ção para o 
dorso de início súbito. O exame físico pode revelar 
assimetria de pulsos arteriais, diferencial de 
pressão arterial em membros superiores e soprode 
insuficiência valvar aórtica (sopro diastólico em 
foco aórtico). 
PERICARDITE AGUDA: dor torácica retroesternal ou 
pre-cordial, pleurítica, que piora com a respiração 
e melhora com a posição de “prece maometana” 
(sentar-se com o tronco inclinado para a frente). 
O exame físico pode revelar atrito pericárdico, 
que pode ser dinâmico. 
Também pode cursar com supra ST, mas em todas 
as derivações do ECG (acomete toda as paredes 
 
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do miocárdio), o que geralmente não acontece 
no infarto 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: dor pleurítica, 
ventilatório-dependente com dispneia súbita, que 
está presente na maioria dos casos. O achado 
mais frequente no ECG é a taquicardia sinusal, 
mas o mais específico é a presença de S1, Q3, T3 
(onda S em DI, onda Q em DIII e inversão de onda 
T em DIII) 
ANGINA DE PRINZMETAL: vasoespasmo, 
provocando redução da luz do vaso quando há 
presença de placa ateromatosa, provocando 
angina. Comum em usuários de drogas (cocaína) 
DIAGNÓSTICO 
HISTÓRIA CLINICA: localização da dor, 
característica, duração e fatores de 
intensificação ou alívio, fatores de risco; 
EXAME FÍSICO: pode ser normal, mas deve-se 
atentar aos sinais vitais, exame cardiovascular: 
presença de 3ª bulha = falência ventricular, sopros 
e exame respiratório. 
CLASSIFICAÇÃO DE KILIP 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
ELETROCARDIOGRAMA (ECG): ECG de 12 
derivações é a primeira ferramenta diagnóstica 
em pacientes com SCA suspeita. Deve ser 
realizado em até 10min após a admissão 
hospitalar. 
ANÁLISE DE ECG 
 
• DII, DIII, aVF parede inferior 
• V1 a V4 parede anterosseptal 
• V5, V6, DI e aVL parede lateral 
• V1 a V6 parede anterior extensa 
• V7 e V8 parede posterior ou dorsal 
• V3R e V4R ventrículo direito. 
 
 
SCACST: supradesnível persistente do segmento ST 
que é a expressão de sofrimento muscular 
transmural, portanto indica oclusão coronária 
completa ou subtotal (AI ou IMSST) 
EVOLUÇÃO: 
- Onda T hiperagudas (primeiros minutos) 
 
-Supradesnivelamento do segmento ST (após 
30min) 
 
 
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-Surgimento das ondas Q (negativação) após 6h 
 
-Inversão da onda T, porém ainda com um 
supradesnivelamento após 24h 
 
-Nivelamento do segmento ST na linha de base 
com segmento ST invertido após 1 semana 
 
SCASST: ausência de elevação do segmento ST (AI 
ou IMSST) 
-Inversão da onda T e o infradesnível de ST que 
caracterizam isquemia subendocárdica 
-No IMSST, o infradesnível costuma ser mais 
pronunciado (0,1 mV) e duradouro. Já na AI, seu 
aparecimento é fugaz e menos intenso. 
-Na presença de suspeita diagnóstica, a presença 
de ondas T profundas (2 mm) e simétricas é 
bastante sugestiva de isquemia miocárdica. 
BIOMARCADORES: proteínas presentes no interior 
das células miocárdicas que ao sofrerem necrose 
se difundem no interstício e vão para os linfáticos 
e capilares, podendo ser dosadas. Utilizada para 
diferenciar a angina instável do infarto sem supra 
ST. 
TROPONINA: são os biomarcadores de primeira 
escolha para avaliação diagnóstica de pacientes 
com suspeita de IAM, pois possui maior 
sensibilidade e especificidade que os demais 
marcadores. Geralmente torna-se detectável 
geralmente após 6 horas da lesão miocárdica e 
permanecem elevadas por tempo mais 
prolongado (até 7 dias depois do IAM). Deve ser 
coletada na admissão e repetida pelo menos uma 
vez, 3 a 6h após, caso a primeira dosagem seja 
normal ou discretamente elevada. 
Obs: troponinas de alta sensibilidade (Trop-US): 
são significativamente mais sensíveis que a 
troponina convencional para diagnóstico de SCA, 
podendo ser detectada a menos de 3h do início 
do quadro. Quando disponível, a dosagem sérica 
deve ser realizada na admissão e, idealmente, 
reavaliada em 1h ou até 2h. 
CK-MB FRAÇÃO MASSA: elevam-se 
precocemente (menos de 6h) de lesão 
miocárdica. No entanto, a CK-MB massa 
apresenta como principal limitação elevar-se 
após dano em outros tecidos não cardíacos e 
permanecem elevadas por menos tempo (até 2 a 
4 dias). Nesse sentido, é o marcador mais ideal 
para avaliar a presença de um reinfarto. 
MIOGLOBINA: primeira a elevar-se, e tem bom 
valor preditivo negativo, ou seja, se foi dosada na 
primeira hora, dando negativa, pode-se excluir a 
doença coronariana. No entanto, ela é mais 
inespecífica, podendo elevar-se em várias 
ocasiões (exercício intenso). 
EXAMES DE IMAGEM NÃO INVASIVOS 
TESTE ERGOMÉTRICO (TE): pacientes com risco 
baixo ou intermediário (clínica e ECG) e com 
biomarcadores normais devem ser encaminhados 
para teste ergométrico após 9 a 12h em 
observação e resultado normal confere risco 
anual baixo de eventos cardiovasculares. 
Obs: devem ser afastadas as situações de SCA de 
moderado a alto risco e alto risco, doenças agudas da 
aorta, tromboembolismo pulmonar, miocardite e 
pericardite, pois são contraindicações absolutas para 
realizar esse exame. 
ECOCARDIOGRAMA: dor precordial + ausência de 
anormalidade de contração segmentar 
ventricular = evidência contrária à isquemia como 
causa do sintoma. 
ANGIOTOMOGRAFIA: além de permitir a 
avaliação de obstrução coronariana, é capaz de 
avaliar presença de síndromes aórticas agudas, 
tromboembolismo pulmonar ou outras alterações 
torácicas que possam ser diagnósticos diferenciais 
das SCA (como pneumonias e traumatismos). 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE EVENTOS ISQUÊMICOS 
CARDIOVASCULARES 
ESCORE TIMI: marcadores independentes de pior 
prognóstico em pacientes com SCASSST 
 
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MODULO II: DISPNÉIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS 
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• 0-2: baixo risco 
• 3-4: risco intermediário 
• 5-7: alto risco 
ESCORE GRACE: permite uma estratificação mais 
acurada, porém apresenta maior complexidade, 
com a necessidade da utilização de computador 
ou aparelho digital para o cálculo do risco. 
 
ESCORE HEART: avalia o risco de um evento 
cardíaco maior (infarto, necessidade ou 
revascularização ou morte) em 6 semanas após 
sua apresentação inicial em pacientes atendidos 
com dor torácica. 
 
 
 
CONDUTA SCASSST 
TRATAMENTO INICIAL 
OXIGÊNIO SUPLEMENTAR: indicada em pacientes 
com risco intermediário e alto, na presença de 
SaO2 < 90% e/ou sinais clínicos de desconforto 
respiratório. A hipoxemia agrava a isquemia 
miocárdica, aumentando a lesão miocárdica 
ANALGESIA E SEDAÇÃO: utiliza-se 
betabloqueadores e nitratos, desde que não haja 
contraindicações, como choque cardiogênico 
e/ou hipotensão. A dor precordial e a ansiedade 
geralmente levam à hiperatividade do SN 
simpático, aumentando o consumo miocárdico 
de O2 e predispõe ao aparecimento de 
taquiarritmias atriais e ventriculares. 
CONTROLE GLICÊMICO: indicado para pacientes 
com IAM que apresentem hiperglicemia 
significativa (> 180mg/dL). 
TERAPIA ANTI-ISQUÊMICA: reduzir o consumo de 
oxigênio (diminuindo a FC, a PA e a contratilidade 
miocárdica) ou aumentar a oferta de oxigênio 
 
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(administrando oxigênio ou promovendo 
vasodilatação). 
NITRATOS: iniciado na sala de emergência, 
administrando-se o nitrato por via sublingual 
(nitroglicerina). Tem efeito venodilatador, 
diminuindo o retorno venoso ao coração e o 
volume diastólico final do ventrículo esquerdo, 
reduz o consumo de oxigênio pelo miocárdio. 
Adicionalmente, observam-se efeitos de 
vasodilatação de artérias coronárias, com 
aumento da circulação colateral e inibição da 
agregação plaquetária 
Contraindicação: hipotensão arterial importante 
(pressão arterial sistólica [PAS] < 100mmHg) 
BETABLOQUEADORES: Diminuem a FC, a PA e a 
contratilidade miocárdica, provocando redução 
do consumo de oxigêniopelo miocárdio. 
TERAPIA ANTITROMBÓTICA INICIAL 
Tem o objetivo de estabilizar o trombo para que 
não haja uma evolução do quadro. 
ANTIPLAQUETÁRIOS ORAIS: AAS associado à 
inibidor receptor P2Y12 (ticagrelor, prasugrel, 
Clopidogrel) é recomendado na sala de 
emergência o mais precoce possível em todos 
pacientes sem contraindicação. 
ANTICOAGULANTES: deve ser administrada em 
todos os pacientes o mais rápido possível. Na 
proposta de tratamento conservador inicial, 
recomenda-se o uso preferencial de enoxaparina 
ou fondaparinux e o HNF em pacientes com 
disfunção renal grave (clearance < 15mL/min). 
PRÉ TRATAMENTO 
(ANATOMIA DESCONHECIDA) 
2º ANTIAGREGANTE NA SALA 
Ticagrelor 180mg Prasugrel 60mg (se ICP) 
Clopidogrel 600mg (se ICP) Ticagrelor 180mg 
Clopidogrel 300mg (se 
tratamento conservador) 
Clopidogrel 600mg (se ICP 
Clopidogrel 300mg (se 
tratamento conservador) 
PRASUGREL: contraindicação AVC prévio 
TICAGRELOR: cautela em pacientes com bloqueios 
atrioventriculares e bradicardia 
ANTICOAGULANTES 
Enoxaparina 1mg/kg 12/12h 
-75% da dose em idosos (> 75 anos) 
-1mg/kg 24/24h caso clearance <30ml/min 
Heparina não fracionada: 70UI/Kg (bolus) + infusão (12-
15UI/Kh/h) – alvo PTT 1,5 a 2,5 
Fondaparinux 2,5 mg SC 24/24h 
REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA 
Após a estabilização do trombo, pode-se recorrer 
ao tratamento definitivo de revascularização 
(stent com balão ou ponte de safena) 
CONDUTA SCACSST 
TERAPIA INICIAL 
OXIGENOTERAPIA: pacientes com congestão 
pulmonar e/ou saturação de oxigênio < 94% 
MORFINA: para alívio da dor intensa e refratária 
(não pode ser usado na suspeita de infarto do ventrículo 
direito devido a ação vasodilatadora, diminuindo o 
retorno venoso p/ o ventrículo direito, piorando o DC) 
ANTIPLAQUETÁRIO: AAS + inibidores do receptor 
P2Y12 (clopidogrel) devem ser administrados o mais 
rápido possível. 
ANTICOAGULANTE: Heparina 
NITRATO: vasodilatador sendo indicado para 
controle da dor anginosa persistente, e/ou 
hipertensão arterial sistêmica e/ou insuficiência 
cardíaca. 
Contraindicação: suspeita de infarto do ventrículo 
direito, pressão sistêmica < 90 mmHg ou queda > 30 
mmHg em comparação ao basal, bradicardia ou 
taquicardia ou pacientes que tenham usado inibidores 
da fosfodiesterase para disfunção erétil nas últimas 24 a 
48 horas. 
BETABLOQUEADOR: reduzem a FC, a PA e a força 
de contração, diminuindo o consumo de O2 pelo 
miocárdio. Deve ser iniciada dentro das primeiras 
24 horas, de preferência por via oral. 
 
IECA: em todos os pacientes com evidência de IC, 
fração de ejeção ≤ 40%, diabetes ou infarto 
anterior desde as primeiras 24 horas do quadro. 
 
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Contraindicação: estenose bilateral da artéria renal, 
gravidez e antecedente de angioedema durante uso 
prévio desse agente. 
ESTATINA: Iniciar e continuar com altas doses de 
estatina após admissão de pacientes, exceto se 
houver contraindicação 
TERAPIA DE REPERFUSÃO 
FIBRINOLÍTICOS: Recomenda-se a dministração de 
tenecteplase (TNK-Tpa) em pacientes com 
IAMCST, nas primeiras 3 horas, durante as quais a 
realização de ICP primária não seja factível em 
até 60 minutos. Seguimento com transferência a 
um serviço para realização de ICP entre 6 a 24. 
Outros: Estreptoquinase/Alteplase 
 
 
 
INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA 
Consiste na utilização do cateter balão, com ou 
sem implante do stent coronário com o objetivo 
de restabelecer o fluxo coronário 
Essa técnica, quando disponível, constitui-se na 
opção preferencial para a obtenção da 
reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutos 
após a confirmação do diagnóstico do IAM, assim 
como para os pacientes com evidências de uma 
contraindicação para fibrinólise ou na vigência de 
choque cardiogênico; 
ESTRATÉGIA INVASIVA EMERGENCIAL 
A estratégia invasiva emergencial está indicada 
em situações de muito alto risco de morte como 
nos casos a seguir. Nesses pacientes, está 
indicada a intervenção coronariana em até 2h.