Fatores de risco para a mortalidade perinatal

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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(12):2853-2861, dez, 2007
2853
Fatores de risco para a mortalidade perinatal 
no Recife, Pernambuco, Brasil, 2003
Risk factors for perinatal mortality in Recife, 
Pernambuco State, Brazil, 2003
1 Faculdade de Ciências 
Médicas, Universidade de 
Pernambuco, Recife, Brasil.
2 Diretoria Executiva de 
Epidemiologia, Secretaria 
de Saúde do Recife, 
Recife, Brasil.
Correspondência
T. A. Aquino
Departamento de Medicina 
Social, Faculdade de Ciências 
Médicas, Universidade de 
Pernambuco.
Rua Amália Bernardino 
Sousa 710, apto. 1503, 
Recife, PE 
51021-150, Brasil.
taa@recife.pe.gov.br
 
Terezinha de Almeida Aquino 1
Maria José Bezerra Guimarães 2
Sílvia Wanick Sarinho 1
Luiz Oscar Cardoso Ferreira 1
Abstract
The aim of this study was to identify and ana-
lyze risk factors for perinatal mortality in Rec-
ife, Pernambuco State, Brazil, in 2003, using a 
multilevel hierarchical model. In this case-con-
trol study, cases consisted of all perinatal deaths 
in 2003 in singleton infants with birth weight 
≥ 500g and without congenital malformations. 
The controls were live births from December 26, 
2002, to December 31, 2003, with the same char-
acteristics as the study group, but who survived 
≥ 6 days. By using record linkage techniques, 403 
cases and 1,612 controls were obtained. All vari-
ables, when submitted jointly to multiple logis-
tic regression, showed statistical significance in 
decreasing order of risk, as follows: prematurity 
(OR = 18.23), low birth weight (OR = 4.90), ma-
ternal age ≥ 35 (OR = 1.97), delivery in public 
hospitals (OR = 1.93), and maternal schooling 
< 4 years (OR = 1.78).
Perinatal Mortality; Risk Factors; Case-control 
Studies
Introdução
A mortalidade perinatal, que compreende os 
óbitos fetais (com mais de 500g ou 22 semanas 
de gestação) e os neonatais precoces (ocorridos 
com até seis dias completos de vida), é reconhe-
cida como um indicador sensível de avaliação da 
qualidade da assistência materna e neonatal 1. 
Constitui um grave problema de saúde materno-
infantil, estando relacionada a uma complexa in-
teração de fatores determinantes 2. As gestantes, 
quando expostas a esses fatores de risco, podem 
apresentar complicações que comprometem 
também a sua saúde.
Anualmente, estimam-se mais de 7,6 milhões 
de mortes perinatais no mundo, das quais 57% 
são óbitos fetais e 98% ocorrem nos países em de-
senvolvimento. Dos 140 milhões de nascimentos 
anuais, no mundo, 4,3 milhões de fetos morrem 
depois da 22a semana de gestação e 3,3 milhões 
de recém-nascidos morrem antes de completar 
sete dias de vida 3.
A mortalidade neonatal, especialmente na 
primeira semana de vida, representa o com-
ponente da mortalidade infantil de mais difí-
cil redução. A partir dos anos 90 passou a ser o 
principal componente, no Brasil, em termos pro-
porcionais, da mortalidade infantil, e não apre-
sentou declínio considerável, mantendo-se com 
tendência a estabilidade em níveis elevados 2. No 
país, as ações necessárias para o seu controle são 
ARTIGO ARTICLE
Aquino TA et al.2854
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ainda incipientes, demandando priorização nas 
políticas de saúde 1.
A mortalidade perinatal resulta de uma com-
plexa cadeia causal, em que determinantes pro-
ximais, como prematuridade e crescimento in-
tra-uterino retardado (com ou sem baixo peso ao 
nascer), são desencadeados pelos determinantes 
intermediários e pelos determinantes distais 4.
Os determinantes proximais da mortalidade 
perinatal estão relacionados com as variáveis 
biológicas referentes à mãe e ao recém-nascido 
e constituem as causas diretas dos óbitos perina-
tais 5. O baixo peso ao nascer, considerado como 
aquele inferior a 2.500g no momento do nasci-
mento, representa o fator biológico que mais in-
fluencia a mortalidade perinatal 6.
Os determinantes intermediários são capazes 
de interferir nos fatores de risco biológicos. São 
representados pela assistência pré e perinatal, 
tipo de parto, tipo de hospital, história reproduti-
va, hábitos de vida e doenças maternas 4,5.
Entre os determinantes distais da mortali-
dade perinatal, os fatores sócio-econômicos são 
os mais importantes, por sua capacidade de in-
fluenciar alguns efeitos dos fatores biológicos e 
dificultar o acesso a uma assistência adequada à 
gestante durante o pré-natal e o nascimento da 
criança 4,5.
Uma das limitações do estudo dos coeficien-
tes de mortalidade perinatal deve-se à má quali-
dade dos registros dos óbitos em virtude da sub-
notificação e dos diferentes critérios utilizados 
para a classificação de morte 7. O erro de classifi-
cação entre nascido vivo e nascido morto, consi-
derado como clássico problema nas estimativas 
de mortalidade infantil, pode subestimar ou su-
perestimar a mortalidade fetal ou a neonatal 8.
Outra limitação importante do estudo da 
mortalidade perinatal refere-se ao registro da 
duração da gestação e peso ao nascer, dados fre-
qüentemente omitidos na Declaração de Óbito 
(DO), comprometendo a definição precisa do pe-
ríodo perinatal. As comparações temporais e es-
paciais também podem ser invalidadas por utili-
zarem diferentes conceitos de período perinatal, 
uma vez que as revisões anteriores à Classificação 
Estatística Internacional de Doenças e Problemas 
Relacionados à Saúde, 10ª Revisão (CID-10) ado-
tavam o critério de 28 semanas de gestação como 
limite inferior do período 9.
Este estudo, ao enfocar os fatores de risco 
para a mortalidade perinatal, levou em consi-
deração que os óbitos perinatais constituem um 
importante problema de saúde materno-infantil 
no país e, mais especificamente, no Recife, Esta-
do do Pernambuco. Considerou-se, ainda, que 
tais óbitos apresentam fatores de risco potencial-
mente redutíveis, particularmente aqueles rela-
cionados à atenção e à saúde, e que, no Brasil, 
existem poucos estudos que enfocam fatores de 
risco, nenhum referente ao estado pernambu-
cano ou a seus municípios. Desse modo, este 
trabalho torna-se importante para uma melhor 
compreensão dos fatores determinantes da mor-
talidade perinatal no Recife e para o embasa-
mento de políticas públicas de atenção à saúde 
materno-infantil, tais como a adoção de medi-
das mais apropriadas de atenção às gestantes, no 
pré-natal e na ocasião do parto, e aos recém-nas-
cidos, de modo que se reduza a mortalidade fetal, 
neonatal e perinatal no município.
Método
O estudo foi realizado no Município do Recife, 
capital de Pernambuco, localizado no litoral da 
Região Nordeste do Brasil, ocupando uma área 
de 219km2, totalmente urbano, com caracterís-
ticas ambientais diversificadas, onde há grandes 
desigualdades sociais 10.
O desenho de estudo foi caso-controle, sen-
do considerados como caso todos os óbitos pe-
rinatais ocorridos em 2003 com peso ao nascer 
igual ou superior a 500g, de gravidez única de re-
sidentes na cidade do Recife, não-portadores de 
anencefalia. Como controles, consideraram-se 
os nascidos vivos entre 26 de dezembro de 2002 e 
31 de dezembro de 2003, que não evoluíram para 
o óbito até seis dias completos de vida, com as 
mesmas características dos casos.
O tamanho da população a ser estudada (283 
óbitos e 1.132 controles) baseou-se na identifi-
cação de estudos brasileiros, a partir da década 
de 1990, sendo considerada a relação de 1 caso 
para 4 controles, nível de significância de 95% 
(α = 0,05) e poder de 80% (ß = 20%). Com a fina-
lidade de garantir maior margem de segurança, 
ao apresentar variáveis como o índice sintético 
de condição de vida, ainda não testado nesse ti-
po de análise, incluíram-se todos os 403 óbitos 
perinatais. Para a seleção dos controles, foi reali-
zada uma amostra aleatória simples, tendo como 
população-alvo os 24.233 nascidos vivos que se 
adequavam aos critérios de seleção, obtendo-se, 
então 1.612 controles.
A seleção das variáveis foi realizada conside-
rando-se os referenciais teóricos sobre os deter-
minantes da mortalidade perinatal, a suadispo-
nibilidade no Sistema de Informações sobre Nas-
cidos Vivos (SINASC) e Sistema de Informações 
sobre Mortalidade (SIM) e o seu grau de preen-
chimento. O número de consultas ao pré-natal 
não foi estudado por não ser conhecido para os 
óbitos fetais, o mesmo ocorrendo com o índice de 
Apgar por este não se aplicar aos óbitos fetais.
FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE PERINATAL 2855
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A variável dependente correspondeu ao óbito 
perinatal. As variáveis independentes contem-
plam os três níveis hierárquicos de determina-
ção da mortalidade perinatal: proximal (peso ao 
nascer, idade gestacional, sexo do recém-nascido 
e idade da mãe); intermediário (tipo de hospi-
tal: Sistema Único de Saúde – SUS – e não SUS; 
e tipo de parto) e distal (escolaridade da mãe e 
condição de vida do bairro de residência). A con-
dição de vida, indicador sintético construído por 
Guimarães 10, foi mensurado por meio de análise 
fatorial com base em indicadores de saneamen-
to, educação e renda. Para o bairro de residência 
da população estudada, foi verificada qual a con-
dição de vida respectiva.
Na categoria de estabelecimentos pertencen-
tes ao SUS, incluíram-se as maternidades pró-
prias/conveniadas, as instituições universitárias, 
filantrópicas e privadas conveniadas, além de 
três maternidades que, apesar de mantidas pelo 
poder público, oferecem acesso restrito a servi-
dores públicos.
Os dados referentes aos casos e controles ti-
veram como fonte o SIM e o SINASC, operacio-
nalizado pela Secretaria de Saúde do Recife.
Para estruturação do banco final de dados, a 
fim de permitir sua análise, foram utilizados di-
versos procedimentos, técnicas e programas de 
informática, conforme as etapas, especificadas 
na Figura 1.
Para validação dos dados, foram comparadas 
variáveis em comum, presentes nas DO e Decla-
rações de Nascidos Vivos (DNV), como peso ao 
nascer, sexo do recém-nascido, idade da mãe, 
duração da gestação, tipo de parto e escolaridade 
da mãe. A discordância variou entre 1,2% e 8,1%, 
dependendo da variável. Quando a diferença 
no valor da variável era capaz de interferir na 
categorização do caso, conferiram-se os dados 
discordantes com os das vias originais das DO e 
DNV, para excluir possíveis erros de digitação e, 
se necessário, realizou-se consulta nas materni-
dades para verificação da variável correta, sendo, 
então, realizada a correção no banco de dados 
do estudo.
Para a análise multivariada, utilizou-se o 
método de regressão logística múltipla, a fim de 
determinar o efeito independente de cada va-
riável sobre a mortalidade perinatal. A análise 
foi realizada, inicialmente, para cada conjunto 
de variáveis que pertenciam aos determinantes 
proximais, intermediários e distais, de acordo 
com o modelo hierarquizado de determinação; 
posteriormente, realizou-se a regressão logística 
de todas as variáveis em conjunto, introduzindo 
cada variável no modelo multivariado, de acordo 
com o valor do odds ratio (OR) em ordem decres-
cente.
Considerando que a variável resposta era di-
cotômica, estabeleceu-se que a não-ocorrência 
do evento (óbito perinatal) seria igual a “0” e a 
ocorrência do óbito igual a “1”. Para todas as va-
riáveis de exposição, considerou-se “0” para as 
categorias de referência.
A regressão logística foi realizada por meio do 
programa SPSS 8.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados 
Unidos), utilizando-se o procedimento forward 
stepwise (LR) não condicional, com níveis de sig-
nificância de 5% e 10% para inclusão e exclusão de 
variáveis, respectivamente. Foram obtidos os OR 
ajustados com seus respectivos intervalos de con-
fiança, considerando o valor de p significante a 5%.
Resultados
Entre os óbitos perinatais incluídos no estudo 
houve predominância dos fetais, que represen-
taram 57,8% das mortes. Considerando-se os 
nascimentos ocorridos em 2003 com as mesmas 
características observadas para os óbitos, encon-
trou-se um coeficiente de mortalidade perinatal 
de 16,6 por mil nascimentos, com risco de morte 
fetal (9,6 óbitos por mil nascimentos) superior 
ao encontrado no período neonatal precoce (7,1 
óbitos por mil nascidos vivos).
Na análise multivariada para identificação 
dos fatores de risco proximais, o peso ao nascer 
menor que 2.500g apresentou risco de morte 4,9 
vezes maior do que o peso igual ou superior a 
2.500g; a prematuridade (idade gestacional me-
nor que 37 semanas) mostrou risco elevado de 
morte perinatal, em comparação com os nasci-
dos a termo (OR = 19,90); a idade da mãe igual 
ou superior a 35 anos apresentou risco 1,84 vez 
maior que a idade da mãe inferior a 35 anos. O 
sexo masculino não mostrou associação com a 
mortalidade perinatal (Tabela 1).
Na identificação dos fatores de risco interme-
diários, para os nascidos em estabelecimentos 
de saúde participantes do SUS, o risco de mor-
te perinatal foi 1,65 vez maior do que o dos que 
nasceram em hospitais que não faziam parte do 
SUS. O parto cesariano se apresentou com OR 
ajustado inferior a 1 (Tabela 2).
Quanto aos determinantes distais, a escola-
ridade da mãe – menos de quatro anos de estu-
do – apresentou-se como fator de risco para a 
mortalidade perinatal, sendo 2,09 vezes maior 
do que para os nascidos de mulheres com quatro 
ou mais anos de estudo. A condição de vida do 
bairro de residência, para os filhos de mães resi-
dentes no estrato de baixa e intermediária con-
dição de vida, o risco de morte perinatal foi 1,45 
vez maior do que entre aquelas que residiam no 
estrato de alta condição de vida (Tabela 3).
Aquino TA et al.2856
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Figura 1 
Diagrama sobre a estruturação dos bancos.
SIM: Sistema de Informações sobre Mortalidade; SINASC: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos; DO: Declaração de Óbito; DNV: Declaração de 
Nascidos Vivos.
 Programa Epi Info 6.04d 
União de dois bancos de dados
(de óbito perinatal e dos controles)
Sorteio dos controles no
 Programa Epi Info 6.04d 
(1 caso: 4 controles)
Seleção dos 
controles
FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE PERINATAL 2857
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Tabela 1 
Fatores de risco ajustados para a mortalidade perinatal segundo determinantes proximais. Recife, Pernambuco, Brasil, 2003.
 Variáveis Casos Controles OR ajustado IC95% p
 Peso ao nascer (g) 
 < 2.500 290 121 4,90 3,19-7,54 < 0,01
 > 2.500 101 1.490 1,00 
 Duração da gestação (semanas) 
 < 37 299 79 19,90 12,92-30,64 < 0,01
 ≥ 37 92 1.532 1,00 
 Sexo 
 Masculino 216 828 0,89 0,64-1,26 0,53
 Feminino 183 784 1,00 
 Idade da mãe (anos) 
 ≥ 35 53 117 1,84 1,07-3,17 < 0,05
 < 35 342 1.495 1,00 
 
Tabela 2 
Fatores de risco ajustados para a mortalidade perinatal segundo determinantes intermediários. Recife, Pernambuco, Brasil, 
2003.
 Variáveis Casos Controle OR ajustado IC95% p
 Tipo de hospital 
 SUS 353 1.248 2,39 1,68-3,40 < 0,01
 Não SUS 43 363 1,00 
 Tipo de parto 
 Cesáreo 109 747 0,43 0,34-0,56 < 0,01
 Vaginal 291 865 1,00 
 
Tabela 3 
Fatores de risco ajustados para a mortalidade perinatal segundo determinantes distais. Recife, Pernambuco, Brasil, 2003.
 Variável Casos Controles OR ajustado IC95% p
 Escolaridade da mãe (anos) 
 < 4 58 144 2,09 1,49-2,91 < 0,01
 ≥ 4 267 1.426 1,00 
 Condição de vida do bairro de residência 
 Baixa + intermediária 351 1.334 1,45 1,14-1,85 < 0,01
 Alta 52 277 1,00 
 
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Todos esses fatores de risco foram submeti-
dos, conjuntamente, à técnica da regressão logís-
tica múltipla. Como resultados, permaneceram 
com significância estatística a prematuridade 
(OR = 18,23), que se apresentou como o fator 
mais fortemente associado à mortalidade peri-
natal, e, em ordem decrescente do risco, o baixo 
peso ao nascer (OR = 4,90); a idade da mãe igual 
a ou maior que 35 anos(OR = 1,97); o hospital 
participante do SUS (OR = 1,93) e a escolaridade 
da mãe – menos de quatro anos de estudo (OR = 
1,78) (Tabela 4).
Discussão
O aumento do percentual dos óbitos neona-
tais precoces, observado na última década no 
Brasil, pode ser explicado, segundo Carvalho & 
Gomes 11, pelo contexto desfavorável de dificul-
dade de acesso aos serviços de saúde e pela ini-
qüidade e precariedade da assistência perinatal. 
Não se pode também desconsiderar o aumento 
da visibilidade dos óbitos neonatais, uma vez 
que muitos dos que eram contabilizados como 
natimortos, por serem considerados inviáveis, 
passaram a ser corretamente classificados como 
nascidos vivos, nos últimos anos, ocorrendo o 
registro do óbito 11.
Para a redução da mortalidade perinatal, é 
importante melhorar a qualidade das informa-
ções das DO e fazer uso delas, a fim de subsidiar 
análises, avaliar os serviços de saúde e organizar 
a rede assistencial para a gestante e o recém-
nascido.
O presente estudo realizou uma análise hie-
rarquizada para identificar os fatores de risco 
para mortalidade perinatal segundo seus deter-
minantes proximais, intermediários e distais, 
modelo passível de ser utilizado nos serviços de 
saúde.
Entre os determinantes proximais, mostra-
ram-se associados ao óbito perinatal o baixo pe-
so ao nascer, a prematuridade e a idade mater-
na igual ou superior a 35 anos de idade. O sexo, 
analisado nesse grupo de determinantes, não se 
apresentou como fator de risco para a mortali-
dade perinatal. Resultados semelhantes foram 
encontrados no Recife e em Fortaleza (Estado do 
Ceará) em 1996 12,13.
A prematuridade e o baixo peso ao nascer 
apresentam importante associação com a sobre-
vivência fetal e neonatal precoce 14. O baixo peso 
ao nascer e a duração da gestação não devem ser 
estudados como fatores de risco isolados, mas 
como mediadores, por intermédio dos quais 
atuam diversos determinantes, como a escolari-
dade materna, as condições sócio-econômicas, 
as características biológicas e os hábitos de vida 
da mãe, o acesso aos serviços de saúde duran-
te a gestação, a qualidade desses serviços, entre 
outros 15.
Especificamente no que se refere à morta-
lidade dos recém-nascidos muito prematuros, 
existem dificuldades bem reconhecidas para o 
estudo desses óbitos no Brasil, como a baixa con-
fiabilidade dos dados da DO e a pobreza de infor-
mações detalhadas 11. No entanto, neste estudo, 
para validade dos dados, foram comparadas vari-
áveis em comuns, presentes nas DO e DNV, como 
peso ao nascer, sexo do recém-nascido, idade da 
mãe, duração da gestação, tipo de parto e escola-
ridade da mãe.
Na presente pesquisa, a prematuridade, 
quando ajustada por outras variáveis do modelo 
multivariado, persistiu como um fator de risco 
importante para a mortalidade perinatal, sendo 
a variável que se mostrou mais fortemente asso-
ciada ao óbito perinatal.
É contraditória a influência da idade mater-
na na mortalidade perinatal. É importante res-
saltar que, no que se refere à idade materna, os 
fatores biológicos podem ser menos relevantes 
do que determinados fatores sócio-econômicos, 
podendo, portanto, gerar distorções na avalia-
ção desta variável no risco perinatal 16. Alguns 
estudos demonstram associação entre o risco de 
óbito perinatal e as idades maternas conside-
radas no extremo da vida reprodutiva, ou seja, 
inferiores a 20 e superiores a 34 anos 7,17. Porém, 
Tabela 4 
Regressão logística multivariada do conjunto de fatores de risco proximais, intermediários e 
distais para a mortalidade perinatal. Recife, Pernambuco, Brasil, 2003.
 Variáveis OR ajustado IC95% p
 Peso ao nascer (g) 
 < 2.500 4,90 3,10-7,72 < 0,01
 ≥ 2.500 1,00 
 Duração da gestação (semanas) 
 < 37 18,23 11,52-28,84 < 0,01
 ≥ 37 1,00 
 Idade da mãe (anos) 
 ≥ 35 1,97 1,10-3,52 0,02
 < 35 1,00 
 Tipo de hospital 
 SUS 1,93 1,15-3,22 0,01
 Não SUS 1,00 
 Escolaridade da mãe (anos) 
 < 4 1,78 1,08-2,92 0,02
 ≥ 4 1,00 
 
FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE PERINATAL 2859
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alguns autores não encontraram a mesma asso-
ciação 5,18.
Entre mães adolescentes, a mortalidade peri-
natal tem sido atribuída ao baixo peso ao nascer 
e à prematuridade. No entanto, sugere-se que es-
ses fatores não sejam causas diretas ou determi-
nantes independentes. O aspecto biológico não 
pode ser analisado de maneira isolada, visto que 
as condições psicossociais são de grande impor-
tância 19. Além desses fatores, a falta de cuidados 
pré-natais, associados à pobreza e ao baixo nível 
de escolaridade, têm papel importante na cadeia 
causal de recém-nascidos com baixo peso ao 
nascer entre as adolescentes 20.
É possível que a não-associação de morte 
perinatal com mães adolescentes, neste estudo, 
resulte do pequeno número de óbitos perinatais 
de nascidos de mães com menos de 15 anos, in-
terferindo na análise estatística. Na literatura, as 
pesquisas não são unânimes em relação a essa 
associação. Em 1998, na cidade do Recife, encon-
trou-se um risco de morte para o componente 
neonatal de 1,54 vez, quando se compararam 
as mães adolescentes com as não adolescentes; 
porém, na análise multivariada, essa associação 
não se manteve 21.
A idade materna igual ou superior a 35 anos 
apresentou-se associada à mortalidade perinatal 
no Recife. Resultados semelhantes foram encon-
trados na cidade de Pelotas (Estado do Rio Gran-
de do Sul) 22. Outros estudos não comprovaram 
essa associação, como o realizado na cidade do 
Recife em 1998, em relação ao componente da 
mortalidade neonatal 21.
Tais achados podem estar associados com 
um maior número de anomalias congênitas en-
contradas nessa faixa etária, que aumentam pro-
gressivamente a cada ano de vida da mulher 16. É 
provável que as crianças morram antes do nas-
cimento. Nesse estudo foi maior o contingente 
relativo aos óbitos fetais.
Quanto aos aspectos assistenciais que têm in-
fluência no risco de morte perinatal, no presente 
estudo, os nascimentos ocorridos nos estabeleci-
mentos de saúde que fazem parte do SUS apre-
sentaram risco maior de morte perinatal, mesmo 
quando houve ajuste pelo tipo de parto.
Resultado semelhante ao do presente estudo, 
no que diz respeito à evidência de associação do 
óbito neonatal/perinatal com a entidade mante-
nedora do hospital de nascimento, foi encontra-
do para o Município de Santo André (Estado de 
São Paulo) 23.
Inúmeras dificuldades relacionadas à garan-
tia do acesso – iniqüidade em lugar de equidade, 
desorganização e fragmentação, em vez da re-
gionalização e hierarquização do sistema, como 
também as freqüentes inadequações técnico-
científicas na assistência – ainda se apresentam 
como desafios muito presentes para a gestão pú-
blica do atendimento perinatal no país 11.
No presente estudo, o parto cesariano, seme-
lhantemente aos achados de outros autores 21,23, 
apresentou-se com OR ajustado pelo tipo de hos-
pital (SUS, não SUS) abaixo de 1. Porém, quando 
ajustado pelas demais variáveis (peso ao nascer, 
idade gestacional, tipo de hospital, idade mater-
na, escolaridade da mãe e condição de vida do 
bairro de residência), foi excluído do modelo final 
por não apresentar significância estatística.
Desigualdades sócio-econômicas regionais 
em relação à mortalidade perinatal têm sido evi-
denciadas no Brasil, indicando que o maior risco 
de morte se relaciona com o nível sócio-econô-
mico das mães. As diferenças nas condições de 
saúde ou no acesso aos serviços de saúde têm 
sido analisadas em função do nível sócio-econô-
mico, seja este mensurado pela renda, educação, 
ocupação ou posição na hierarquia social 24.
Como variáveis sócio-econômicas, foram es-
tudadas a escolaridade materna e a condição de 
vida do bairro de residência da mãe. A baixa es-
colaridade materna e a baixa condição de vida do 
bairro de residência se apresentaram como fato-
res de risco para a mortalidade perinatal, porém, 
quando ajustada paraas demais variáveis do es-
tudo, a condição de vida do bairro de residência 
da mãe perdeu sua significância estatística.
A baixa escolaridade materna tem sido apon-
tada como fator de risco importante para a mor-
talidade fetal e neonatal e, também, para os nas-
cimentos com baixo peso 23,25. A baixa instrução 
causa desinformação, constituindo ainda fator 
condicionante de menor interesse pelos cuida-
dos com a saúde ou de maior dificuldade de aces-
so aos serviços de saúde, aspectos que podem ter 
um efeito importante na determinação da mor-
talidade perinatal. 
Na região de Guaratinguetá (Vale do Paraíba 
Paulista, São Paulo), em 2001, observou-se maior 
comparecimento à consulta de pré-natal entre 
as gestantes com maior nível de escolaridade 25. 
Já em Fortaleza, em 1996, o nível de escolaridade 
foi o segundo fator mais importante para a mor-
talidade fetal, mesmo após ajuste para a idade da 
mãe e a renda familiar 13.
No presente trabalho, no modelo final, quan-
do foram ajustadas todas as variáveis do estudo 
que apresentaram significância estatística, a aná-
lise multivariada revelou maior força de associa-
ção entre morte perinatal e prematuridade, se-
guido pelo baixo peso ao nascer. Outras variáveis, 
como idade da mãe superior a 34 anos, hospital 
de nascimento pertencente ao SUS e escolari-
dade materna, mantiveram-se como fatores de 
risco para a mortalidade perinatal.
Aquino TA et al.2860
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(12):2853-2861, dez, 2007
Os fatores de risco que estiveram mais for-
temente associados à mortalidade perinatal fo-
ram a prematuridade e o baixo peso ao nascer, 
passíveis, em certo grau, de influências assis-
tenciais e sócio-econômicas. Para a prevenção 
da ocorrência desses fatores, devem ser imple-
mentadas, além de medidas mais amplas, co-
mo melhorias na qualidade de vida da popu-
lação (renda, escolaridade), medidas setoriais, 
como a garantia de realizar um pré-natal de 
qualidade e um atendimento materno e neo-
natal em unidades hospitalares com melhores 
condições.
Diante dessas reflexões, reveste-se de funda-
mental importância a realização de outros estu-
dos sobre saúde perinatal, utilizando diferentes 
enfoques e abordagens. Entre eles, encontra-se o 
estudo da mortalidade fetal, ainda pouco explo-
rado no país, apesar de sua indiscutível impor-
tância para a saúde materno-infantil.
Resumo
Foi realizado estudo caso-controle com o objetivo de 
analisar os fatores de risco associados à mortalidade 
perinatal no Recife, Pernambuco, Brasil, 2003, de acor-
do com um modelo hierarquizado de determinantes 
proximais, intermediários e distais. Foram considera-
dos casos os óbitos perinatais com peso ao nascer igual 
ou superior a 500g, de gravidez única e não portador de 
anencefalia. Os controles foram os nascidos vivos entre 
26 de dezembro de 2002 e 31 de dezembro de 2003, que 
não evoluíram para o óbito até seis dias completos de 
vida, com as mesmas características dos casos. Com o 
linkage entre o banco de dados do Sistema de Informa-
ções sobre Nascidos Vivos e o de óbitos perinatais, ob-
tiveram-se 403 casos e 1.612 controles. Após regressão 
logística múltipla, com a inclusão de variáveis dos três 
níveis de determinação, constituíram-se fatores de ris-
co para mortalidade perinatal: a prematuridade (OR = 
18,23), o baixo peso ao nascer (OR = 4,90), a idade da 
mãe igual a ou maior que 35 anos (OR = 1,97), o nasci-
mento em hospitais participantes do Sistema Único de 
Saúde (OR = 1,93) e a escolaridade da mãe inferior a 
quatro anos de estudo (OR = 1,78). 
Mortalidade Perinatal; Fatores de Risco; Estudos de 
Casos e Controles
Colaboradores
T. A. Aquino participou da construção dos bancos de 
dados, análise dos dados, desenvolvimento da meto-
dologia utilizada, análise estatística e redação do artigo, 
sendo responsável pela versão final. M. J. B. Guimarães 
contribuiu na análise dos dados, desenvolvimento da 
metodologia utilizada, análise estatística e redação do 
artigo. S. W. Sarinho colaborou na análise dos dados, 
no desenvolvimento da metodologia utilizada e reda-
ção do artigo. L. O. C. Ferreira participou do desenvol-
vimento da metodologia utilizada, análise estatística e 
revisão do artigo.
FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE PERINATAL 2861
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(12):2853-2861, dez, 2007
Referências
1. Ministério da Saúde. Manual dos comitês de pre-
venção do óbito infantil e fetal. Brasília: Ministério 
da Saúde; 2004.
2. Lansky S, França E, Leal MC. Mortalidade perina-
tal e evitabilidade: revisão de literatura. Rev Saúde 
Pública 2002; 36:759-72.
3. Ungerer R. Situação perinatal no mundo. Tema 
(proj RADIS) 1999; (17):18-20.
4. Fonseca SC, Coutinho ESF. Pesquisa sobre morta-
lidade perinatal no Brasil: revisão da metodologia 
e dos resultados. Cad Saúde Pública 2004; 20 Suppl 
1:S7-19.
5. Martins EF, Velásquez-Meléndez G. Determinantes 
da mortalidade neonatal a partir de uma coorte de 
nascidos vivos, Montes Claros, Minas Gerais, 1997-
1999. Rev Bras Saúde Matern Infant 2004; 4:405-
12.
6. Bortman M. Factores de riesgo de bajo peso al na-
cer. Rev Panam Salud Pública 1998; 3:314-21.
7. Menezes AMB, Barros FC, Victora CG, Alves C, Ro-
cha C, Albernaz E, et al. Mortalidade perinatal em 
duas coortes de base populacional no Sul do Bra-
sil: tendências e diferenciais. Cad Saúde Pública 
1996; 12 Suppl 1:S33-41.
8. Schramm JMA, Szwarcwald CL. Diferenciais nas 
taxas de mortalidade neonatal e natimortalidade 
hospitalares no Brasil: um estudo com base no 
Sistema de Informações Hospitalares do Sistema 
Único de Saúde (SIH/SUS). Cad Saúde Pública 
2000; 16:1031-40.
9. Rede Integrada de Informações para a Saúde. In-
dicadores de mortalidade. http://tabnet.datasus.
gov.br/cgi/idb2000/fqc05.htm (acessado em 16/
Jun/2004).
10. Guimarães MJB. Mortalidade infantil: uma análise 
das desigualdades intra-urbanas no Recife [Tese 
de Doutorado]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo 
Cruz; 2003.
11. Carvalho M, Gomes MASM. A mortalidade do pre-
maturo extremo em nosso meio: realidade e desa-
fios. J Pediatr (Rio J) 2005; 81 Suppl 1:S111-8.
12. Coutinho SB. Mortalidade neonatal em cinco ma-
ternidades do Recife, 1994. Recife: Fundo das Na-
ções Unidas para a Infância; 1996.
13. Rouquayrol MZ, Correia LL, Barbosa LMM, Xavier 
LGM, Oliveira JW, Fonseca W. Fatores de risco de 
natimortalidade em Fortaleza: um estudo caso-
controle. J Pediatr (Rio J) 1996; 72:374-8.
14. Luginaah IN, Lee KS, Abernathy TJ, Sheehan D, 
Webster G. Trends and variations in perinatal 
mortality and low birthweight: the contribution of 
socio-economic factors. Can J Public Health 1999; 
90:377-81.
15. Morais Neto OL, Barros MBA. Fatores de risco pa-
ra mortalidade neonatal e pós-neonatal na Região 
Centro-Oeste do Brasil: linkage entre bancos de 
dados de nascidos vivos e óbitos infantis. Cad Saú-
de Pública 2000; 16:477-85.
16. Lorenzi DRS, Tanaka ACd’A, Bozzetti MC, Ribas 
FE, Weissheimer L. A natimortalidade como indi-
cador de saúde perinatal. Cad Saúde Pública 2001; 
17:141-6.
17. Aquino MMA, Cecatti JG, Mariani Neto C. Risk 
factors associated to fetal death. São Paulo Med J 
1998; 116:1852-7.
18. Grupo Colaborativo de Estudos Perinatais. Fatores 
perinatais relacionados com a morbidade e a mor-
talidade de recém-nascidos pertencentes a nove 
unidades neonatais do Município de São Paulo. J 
Pediatr (Rio J) 1996; 72:379-87.
19. Mariotoni GGB, Barros Filho AA. A gravidez na 
adolescência é fator de risco para o baixo peso ao 
nascer? J Pediatr (Rio J) 1998; 74:107-13.
20. Gama SGN, Szwarcwald CL, Leal MC, Theme Filha 
MM. Gravidez na adolescência como fator de ris-
co para baixo peso ao nascer no Município do Rio 
de Janeiro, 1996 a 1998. Rev Saúde Pública 2001; 
35:74-80.
21. Sarinho SW. Mortalidade neonatal na cidade do 
Recife: um estudo caso controle [Tese de Doutora-
do]. Recife: Centro de Ciências da Saúde, Universi-
dade Federal de Pernambuco; 1998.
22. Menezes AMB, Barros FC, Victora CG, Tomasi E, 
Halpern R,Oliveira ALB. Fatores de risco para mor-
talidade perinatal em Pelotas, RS, 1993. Rev Saúde 
Pública 1998; 32:209-16.
23. Almeida MF. Mortalidade neonatal em Santo 
André [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculda-
de de Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 
1994.
24. Andrade CLT, Szwarcwald CL, Gama SGN, Leal MC. 
Desigualdades sócio-econômicas do baixo peso ao 
nascer e da mortalidade perinatal no Município 
do Rio de Janeiro, 2001. Cad Saúde Pública 2004; 
20 Suppl 1: S44-51.
25. Haidar FH, Oliveira UF, Nascimento LFC. Escolari-
dade materna: correlação com os indicadores obs-
tétricos. Cad Saúde Pública 2001; 17:1025-9.
 
Recebido em 14/Jul/2006
Versão final reapresentada em 20/Mar/2007
Aprovado em 22/Mai/2007