TBL 11 - Dermatomiosite e Esclerodermia

Prévia do material em texto

Dermatomiose e Esclerodermia 
Dermatomiose:
Definição:
A dermatomiosite (DM) é uma doença do tecido conjuntivo que associa 
miopatia a manifestações cutâneas características, sendo considerada uma 
doença idiopática. É marcada por fraqueza muscular proximal e elevação 
sérica de enzimas originadas da musculatura esquelética. É um tipo de 
miopatia inflamatória assim como a polimiosite, miosite da doença mista, 
miosite associada a neoplasia e miosite com corpúsculos de inclusão. Todas 
essas doenças são importantes para diagnóstico diferencial da DM. 
A DM é uma doença relativamente rara. Tem incidência de 2 a 7 novos 
casos por milhão de habitantes/ano e prevalência de 10 a 60 casos por 
milhão de habitantes/ano. Apresenta dois picos de incidência: 5 a 14 anos 
(DM juvenil) e 45 a 65 anos. A idade mais comum de diagnóstico é 40 
anos. Normalmente, tem maior predominância no sexo feminino. 
Etiopatogenia:
Envolve interação genética e ambiental; infiltração linfocitária muscular e 
perivascular; presença de auto anticorpos miosite – específicos; e o papel 
do linfócito B. 
Na PM e DM ocorre necrose, degeneração e regeneração das fibras 
musculares e infiltrado inflamatório. A Dermatomiosite é considerada uma 
doença imunologica- mente mediada e o alvo antigênico primário é o 
endotélio, com consequente ativa- ção do sistema complemento. Nela está 
presente a fração terminal do complemento C5b-9 de ataque à membrana 
nas paredes dos vasos, o que facilita a migração para o músculo de 
anticorpos ligados ao complemento, células B, T CD4+ e macrófagos, 
levando à perda de capilares, hipoperfusão endofascicular e a atrofia 
perifascicular, que é a alteração mais importante da dermatomiosite. 
Autoanticorpos:
Os autoanticorpos para dermatomiosite e polimiosite são classificados em 
específicos e não específicos para miosite. O fator antinuclear (FAN) 
(anticorpos não específicos) está fracamente positivo em 95% dos 
pacientes com dermatomiosite, sendo seus títulos mais altos nos casos de 
dermatomiosite associada à outra doença do tecido conectivo. Anticorpos 
anti-RNP, anti-PM-Scl e anti-Ku estão associados à miosite nas síndromes 
de superposição. O anti-RNP está presente na doença mista do tecido 
conectivo e no LES quando estes estão relacionados à dermatomiosite e 
plimiosite. 
Anticorpos miosite-específicos (MSA) são encontrados em 
aproximadamente um terço dos casos de dermatomiosite e polimiosite, 
ocorrendo, com maior frequência, nos casos não associados à malignidade. 
É raro uma pessoa expressar mais que um tipo de MAS, e estes geralmente 
precedem o aparecimento da miosite, podendo se correlacionar com a 
atividade da doença e, geralmente, desaparecendo após a sua remissão. Há 
quatro grupos principais de MSA: 
1. Primeiro grupo se constitui de anticorpos contra RNAt e são chamados 
de anti-aminoacilsintetases, sendo eles: anti-Jo-1 etc. 
2. O segundo grupo apresenta anticorpos contra proteínas da partícula de 
reconhecimento de sinais, que são moléculas sintetizadoras de proteínas do 
retículo endoplasmático (anticorpos anti-SRP). Os anticorpos desse grupo 
são considerados específicos para polimiosite, ocorrem em poucos 
pacientes e indicam a doença grave com lesão muscular extensa, mialgias e 
alterações no músculo cardíaco. 
3. O terceiro grupo é formado por anticorpos direcionados contra o 
complexo de proteínas nucleares chamado Mi-2, são altamente específicos 
para dermatomiosite, porém, pouco sensíveis, ocorrendo em 
aproximadamente 25% dos pacientes. Estão associados à dermatomiosite 
primária idiopática sem doença pulmonar intersticial e baixo risco de 
malignidiade. 
4. Ainda há um quarto grupo menos comum formado por anticorpos sem 
associação clara com doenças reumatológicas. 
O anticorpo-anti-p155/140 (TIF-1) confere maior risco de doença cutânea, 
associação com neoplasias e curso prolongado da dermatomiosite. 
Recentemente, descobriu-se a associação da dermatomiosite com o 
autoanticorpo contra a proteína 5 associada a diferenciação do melanoma 
(MDA5). Os pacientes apresentam poliartrite simétrica semelhante à artrite 
reumatoide, com características clínicas da síndrome antissintetase 
(associação da polimiosite e dermatomiosite com artrite simétrica não 
erosiva, pneumopatia intersticial, fenômeno de Raynaud, “mãos de 
mecânico”, febre e origem indeterminada e anticorpos antissintetase); 
porém, os autoanticorpos antissintetases estão ausentes. 
Manifestações Clínicas:
A fraqueza muscular é o sinal mais comumente observado nas fases 
iniciais. Geralmente ela se desenvolve progressivamente durante semanas 
ou meses antes do paciente procurar auxílio médico. Em raras situações o 
início é agudo e acompanhado de rabdomiólise e mioglobinúria. 
A distribuição da fraqueza é habitualmente simétrica e proximal, 
acometendo músculos da cintura escapular e pélvica e progredindo para a 
musculatura proximal dos membros. Uma característica importante é o 
comprometimento dos flexores do pescoço. 
As queixas relacionadas à fraqueza muscular proximal incluem: dificuldade 
em pentear cabelos, apanhar objetos em posição alta, subir degraus de 
escada e levantar-se a partir de uma posição sentada. 
A musculatura esquelética da parede posterior da 
faringe e do terço proximal do esôfago é 
comprometida com frequência, dando origem à 
disfagia. Engasgos frequentes e, em casos 
avançados, aspiração broncopulmonar, podem 
ocorrer. Disfonia é outra manifestação encontrada 
(envolvimento dos músculos da laringe). 
As manifestações cutâneas incluem: 
•Pápulas de Gottron: são caracterizadas por 
formações escamosas, elevadas, de coloração 
violeta, simetricamente distribuídas, observadas 
sobre os nós dos dedos. Lesões similares também 
podem ser encontradas nos cotovelos, joelhos e maléolos. 
• Heliótropo: é uma erupção eritematoviolácea característica nas pálpebras 
superiores. O edema palpebral encontra-se presente em alguns casos. 
• Hemorragias das cutículas: ocorrem e são denominadas hemorragias em 
estilha. O eritema periungueal e o eritema das extremidades digitais 
podem estar presentes 
• “Mão do mecânico": é uma alteração caracterizada por fissuras e lesões 
ásperas, escuras em regiões lateral e palmar dos dedos das mãos. 
• Erupções eritematosas em face: rash malar – ao contrário do lúpus, 
envolve a região nasolabial, o queixo e a ponte nasal - pescoço, tórax ou 
superfície extensora das extremidades podem ser notadas. Elas muitas 
vezes assumem a forma de um "V" principalmente em região anterior do 
tórax; quando acometem a região posterior dos ombros e tórax 
proporcionam o sinal do xale (ou manto). Em cerca de 10% dos casos de 
DM estas manifestações associam-se a um autoanticorpo conhecido 
como anti-Mi-2. 
O heliótropo, o edema palpebral e as pápulas de Gottron são específicos da 
dermatomiosite. Já a "mão do mecânico" não é exclusiva da DM. Alguns 
indivíduos desenvolvem alterações capilares das pregas ungueais, 
especialmente aqueles que têm fenômeno de Raynaud, como alças 
capilares dilatadas ou distorcidas, alternadas com áreas avasculares. 
Classificação e Diagnóstico:
A primeira classificação da dermatomiosite foi feita por Bohan e Peter, que 
dividiram a doença em 4, posteriormente, tal classificação foi revista por 
Drake, que acrescentou mais 1 classificação ao grupo: 
• Dermatomiosite primária idiopática (clássica). 
• Dermatomiosite juvenil. 
• Dermatomiosite associada à neoplasia. 
• Dermatomiosite associada à outra doença do tecido conectivo. 
• Dermatomiosite sem miosite ou amiopática. 
O diagnóstico de DM e PM muitas vezes depende de mais informações, 
como biópsia muscular, biópsia de pele, eletroneuromiografia (ENMG) e 
imagem por ressonância magnética. A eletroneuromiografia é um exame 
que avalia doenças musculoesqueléticas, ajudando a diferenciar alterações 
neuropáticas de miopáticas. Nas miopatias os achados típicos na ENMG 
são aumento da atividade insercional, com fibrilações e ondas positivas; 
descargas bizarras de alta frequência;e potenciais de unidade motora 
polifásicos, de baixa amplitude e curta duração. A Ressonância Magnética é 
um método sensível para avaliação de edema muscular e, portanto, pode 
ser útil para orientação de biópsia nas miopatias inflamatórias ou no 
diagnóstico da polimiosite. 
Os critérios diagnósticos usados para as miopatias inflamatórias idiopáticas 
foram propostos por Bohan e Peter em 1975: 
- Dermatomiosite: definitivo (presença de 4 critérios), provável (presença 
de 3 critérios) e possível (presença de 2 critérios) + acrescido do último 
critério (lesões cutâneas características de DM). 
- Polimiosite: definitivo (presença de 4 critérios), provável (presença de 3 
critérios) e possível (presença de 2 critérios); 
Se não tiver lesão cutânea deve-se descartar dermatomiosite. 
Investigação de Neoplasias:
Todo paciente adulto com dermatomiosite deve ser devidamente 
investigado quanto à presença de neoplasias. Os exames a serem 
solicitados variam de acordo com o sexo e a idade do paciente, sendo 
repetidos a cada novo sintoma ou anualmente nos primeiros 3 anos após o 
diagnóstico. 
Os autoanticorpos podem auxiliar na avaliação dos pacientes nos quais há 
suspeita de neoplasia associada. A presença de anticorpos do tipo 
anti-155/140 apresenta alta especificidade e valor preditivo positivo para o 
diagnóstico de doença paraneoplásica. Por outro lado, anticorpos 
classicamente associados à miosite, como anti-Jo, anti-Mi-2 e anti-U1-
RNP, estão associados com baixa probabilidade da associação com 
neoplasias. 
Tratamento:
O tratamento da DM é feito basicamente com 
glicocorticoides e/ou imunossupressores e, em 
geral, a resposta é satisfatória. Devemos iniciar 
com corticoide como tratamento de escolha 
inicial. Usamos prednisona oral 1mg/kg/dia e 
devemos manter por mais de 12 meses. Para 
pacientes com quadros iniciais graves ou com 
complicações extramusculares devemos associar, 
desde o início, a terapia imunossupressora com o 
cor t i co ide ou fazer pu l so te rap ia com 
metilprednisolona 1g 1x/dia por 3-5 dias. 
A resposta ao tratamento com corticoide deverá 
ser avaliada laboratorial e clinicamente após 4 
semanas de início do tratamento. A melhora da 
força muscular tende a ocorrer de forma mais 
lenta e tardia. 
Usamos a terapia com imunossupressores 
quando o paciente apresenta quadro grave no 
início, quando apresenta fatores de mau 
prognóstico, quando não há resposta ao 
corticoide ou nas recidivas após retirada do 
corticoide. Metotrexato e azatioprina têm sido consideradas drogas 
imunossupressoras de primeira linha para DM e podem ser associadas caso 
ocorra falha ou recidiva após o uso de uma das duas drogas isoladamente. 
Outras opções são: ciclosporina (usar na falha da associação de metotrexato 
e azatioprina), ciclofosfamida, leflunomida (boa resposta em quadros 
refratários e com acometimento articular), imunobiológicos (ainda há 
poucos estudos, mas o rituximab é o mais promissor e com melhores 
resultados). 
A resposta aos imunossupressores ocorrerá de forma mais lenta, cerca 2-3 
meses após o início. 
Esclerodermia:
Definição:
A esclerodermia é uma doença do tecido conectivo que se manifesta por 
meio da esclerose cutânea e de um amplo espectro de manifestações 
sistêmicas. Duas categorias são conhecidas: 
• Esclerose sistêmica: caracterizada por esclerose cutânea e acometimento 
visceral, evolução crônica e alta morbidade. 
• Esclerose localizada ou morfeia: geralmente confinada à pele e/ou 
tecidos subjacentes, de evolução autolimitada, e na qual as alterações 
extracutâneas tendem a ser fortuitas. 
Apesar de desconhecida, a etiopatogênese da esclerose sistêmica e da 
esclerodermia cutânea parece, em muitos casos, similar. Há referências ao 
desencadeamento por infecção viral ou bacteriana, como também pela B. 
burgdorferi. Fatores genéticos foram implicados e diversos estudos relatam 
associação da doença com especificidade de alguns alelos do complexo 
principal de histocompatibilidade. 
Patogenia:
Anormalidades vasculares e do metabolismo do colágeno são implicadas 
na patogênese da esclerodermia e associadas à disfunção imune. Os 
fibroblastos desempenham um papel central na fisiopatologia da doença, 
cujo estigma é a produção exagerada de colágeno do tipo I e VI na pele e 
nos vasos. 
O efeito inotrópico de diversas citocinas pode mediar a expressão de 
colágeno. Entre elas, se destacam: o fator transformador de crescimento 8 
(TGF-8), do qual existe superexpressão nas lesões, detectada por meio de 
seu RNAm. Além disso, verificou-se que a transcrição do gene v-erB está 
elevada na esclerodermia. 
Os sintomas vasculares, que ocorrem na forma sistêmica da doença e 
precedem a fase fibrótica, e os marcadores de lesão vascular, como o fator 
Willebrand, favorecem a hipótese de ocorrer alteração fibromucinosa 
primária na parede dos capilares, artérias e veias da pele e de órgãos 
internos, precedendo as alterações do metabolismo do colágeno. 
Esclerodermia Localizada:
Pode ser classificada em: 
Morfeia é a forma clínica mais comum e se apresenta como uma ou mais 
placas de pele espessada com graus variados de pigmentação. As lesões 
possuem borda de cor violeta ou rosa quando ainda estão em atividade. 
A esclerodermia linear apresenta áreas lineares de espessamento da pele, 
podendo apresentar envolvimento profundo da pele até atingir os músculos. 
É mais comum nas pernas e nos braços e, quando acometem as 
articulações, podem acarretar limitações da função articular. Raramente a 
esclerodermia linear pode representar um sério problema em crianças, 
podendo retardar o crescimento dos ossos abaixo da pele afetada. 
Já a esclerodermia “em golpe de sabre” acomete a face ou o couro 
cabeludo. Tem aparência de uma linha branca, descrita como “golpe de 
sabre”, devido ao seu aspecto ocasionalmente associado à atrofia da face, 
podendo também afetar a língua e a boca. 
Esclerodermia Sistêmica:
É uma doença do tecido conectivo, multissistêmica e progressiva por 
depósito de colágeno nos vasos da pele e nos órgãos internos. Acomete 
principalmente o trato gastrintestinal, pulmão, coração e rins. 
As lesões cutâneas da forma cutânea limitada, caracterizam-se por 
infiltração e esclerose da pele e do subcutâneo, de progressão lenta com 
subsequente atrofia e fibrose. A pele endurecida adere firmemente aos 
planos profundos. As lesões podem iniciar nas extremidades, no geral 
precedidas por edema e fenômeno de Raynaud, constituindo o quadro de 
acroesclerose ou esclerodactilia. Quando há envolvimento facial, 
desaparece a mímica e surge microstomia. Na forma generalizada, a 
esclerose inicia-se no tronco, tem caráter centrífugo e o envolvimento 
visceral é precoce. 
Nas formas cutâneas difusas, ocorre envolvimento articular com 
tenossinovite e fibrose, que resultam em contraturas das mãos, síndrome do 
carpo e atrofia muscular. Os sintomas gastrintestinais são frequentes e a 
manifestação mais comum é a hipomotilidade esofágica, além de 
transtornos da motilidade intestinal por perda do músculo liso. Há 
síndrome de má absorção, refluxos gastroesofágicos, disfagia, náuseas, 
vômitos e anorexia. Ocorre fibrose intersticial pulmonar com ou sem 
pleurite fibrosa crônica e, em alguns casos, hipertensão pulmonar. O 
coração pode ser acometido pela fibrose, surgindo alterações na condução 
elétrica, arritmias e pericardite. O comprometimento renal não é raro e é 
responsável pela hipertensão maligna, que pode evoluir para o óbito. 
Manifestações Clínicas:
Na forma limitada da ES, o fenômeno de Raynaud pode ser a única 
manifestação clínica durante um longo período. Na forma difusa, esse 
fenômeno geralmente surge ao mesmo tempo que outros sintomas da 
doença. Para realizar o diagnóstico do fenômeno de Raynaud, é necessário 
que ocorram pelo menos duas das fases citadas, já que a cianose isolada 
pode ocorrer em pessoas saudáveis expostas ao frio. 
O comprometimento de pele na ES é caracterizado por três fases: uma fase 
inicial edematosa, seguida por umafase de espessamento cutâneo, e 
tardiamente evoluindo para uma atrofia cutânea. O endurecimento da pele 
começa nos dedos e mãos, denominado esclerodactilia. 
A derme passa a ficar áspera, lustrosa, com 
diminuição das dobras fisiológicas e redução dos 
anexos cutâneos, como pregas e fâneros. O septo 
nasal e os lábios adquirem uma aparência mais 
estreita, enquanto a abertura bucal sofre diminuição 
(microstomia). 
A associação de hiper e hipopigmentação que ocorre 
mais comumente em dorso e próxima ao couro 
cabeludo é denominada sal e pimenta ou 
leucomelanodermia, e é característica da ES. 
Pequenos vasos sanguíneos dilatados, também 
chamados de telangiectasias ou aranhas vasculares, 
aparecem na face, palmas das mãos e mucosas, tendem a se multiplicar 
com o avanço da idade e são mais comuns na forma limitada. 
Calcinose são depósitos anômalos de cálcio que ocorrem em regiões peri-
articulares, pontas dos dedos, cotovelos, bursa, pré-patelar e superfície 
extensora do antebraço. Pode levar a ulceração e infecção locais. 
Lesões ulcerativas causadas por falta de circulação sanguínea são 
frequentes em casos de ES, especialmente nas áreas ao redor das unhas e 
no tornozelo, resultando da redução do fluxo arterial. Essas lesões podem 
progredir para gangrena e, por fim, levar à amputação do dedo afetado. 
Diagnóstico:
A pontuação é determinada com a soma do número de pontos máximo em 
cada categoria, e pacientes com pontuação ≥ 9 pontos são classificados 
como tendo esclerose sistêmica definida. O espessamento cutâneo nos 
dedos das mãos que acomete região proximal da articulação metacar- 
pofalangeana já soma 9 pontos, por isso é considerado critério 
patognomônico e suficiente para o diagnóstico. 
Entre os exames solicitados na investigação estão: autoanticorpos-FAN, 
positivo em mais de 95% dos pacientes; o anticentrômero, mais frequente 
na doença limitada, sendo encontrado em 60 a 90% dos pacientes; 
antitopoisomerase 1 (Scl-70), encontrado em 40 a 85% dos pacientes com a 
forma difusa; e anticorpos contra RNA polimerase I, II e III e fibrilarina, 
também encontrados na forma difusa. 
A radiografia de mãos pode mostrar reabsorção de tecidos moles nas polpas 
digitais, calcificações (calcinose), osteólise com perda de falanges distais e 
deformidades. A avaliação do trato gastrointestinal, principalmente do 
esôfago, deve ser feita de forma rotineira, com a manometria, 
esofagograma e endoscopia. A avaliação pulmonar deve ser feita 
anualmente nos primeiros 5 anos de doença, sendo a tomografia 
computadorizada mais sensível na detecção de lesões intersticiais (imagens 
de vidro fosco nas bases pulmonares são as lesões mais encontradas). A 
espirometria é importante para o acompanhamento e mostra um padrão 
restritivo, com diminuição progressiva da capacidade pulmonar. O 
eletrocardiograma e o Holter podem identificar arritmias. 
Tratamento:
Referências Bibliográficas:
• Rivitti, Evandro. Dermatologia De Sampaio e Rivitti - 4ª Edição, 
Editora: Artes Médicas, 2018. 
• Apostila MedCurso 2022 - Reumatologia 
• Resumos da Med 
• SanarFlix - SuperMaterial - Polimiosite e Dermatomiosite 
• SanarFlix - SuperMaterial - Esclerodermia 
• SanarFlix - Resumo - Dermatomiosites 
• SanarFlix - Resumo - Esclerodermias
	Definição:
	Etiopatogenia:
	Autoanticorpos:
	Manifestações Clínicas:
	Classificação e Diagnóstico:
	Investigação de Neoplasias:
	Tratamento:
	Definição:
	Patogenia:
	Esclerodermia Localizada:
	Esclerodermia Sistêmica:
	Manifestações Clínicas:
	Diagnóstico:
	Tratamento: