15 Hérnias inguinais e da Parede Abdominal

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profº Sérgio Schettini
5 de set. de 2023
Definição
- Hérnia → é a protrusão de uma estrutura ou víscera, que deixa seu local habitual, através de um
orifício natural, congênito ou adquirido
OBS! Não é apenas intestino
- Hérnia de Richter → sempre que necrosada, cai fezes na cavidade. Paciente pode morrer de
septicemia
● Pinçamento da borda da alça intestinal
Classificação
- LOCAL:
1. Inguinais (80%)
○ Indireta → desce pelo pelo cordão espermático e as vezes chega até o testículo
■ Congênita, comunicação do canal inguinal entre a barriga e o grande lábio.
○ Direta → não desce (sai para fora do músculo)
○ Há mais em homens
2. Crurais (femorais)
○ Espaço entre veia, artéria e nervo femoral, a artéria e veia tem uma bainha fica uma
passagem onde uma víscera entrar e para na região crural
○ Hérnia que causa mais estrangulamento, 20 min depois o intestino costuma já está
necrosado
○ Mais comum emmulher por causa da bacia mais larga
3. Umbilicais
○ Saliência na região do umbigo, que geralmente fica maior ao fazer esforços abdominais
4. Diafragmática
○ Ocorrem através de aberturas naturais ou adquiridas no diafragma
○ Hérnia de Bochdalek → congênita (geralmente intestino e estômago)
5. Paramedianas ou de Spiegel (entre a borda da linha semilunar e a do reto abdominal)
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○ Protrusão de um saco peritoneal ou gordura pré-peritoneal, por um defeito na
aponeurose do transverso abdominal, entre a linha semilunar e a borda lateral do reto
abdominal
6. Epigástricas
○ É assintomática
○ Notando-se apenas um inchaço na região acima do umbigo
○ Geralmente é apenas gordura
7. Lombares de Grynfeltt ou de Petit.
○ Espaço de Grynfelt ou triângulo lombar superior
○ Espaço de Petit ou triângulo lombar inferior
8. Obturadoras
○ Forame obturador é um orifício estreito cercado em parte pelo osso púbico e pela base
do osso do quadril.
○ Quando parte da parede abdominal empurra através do forame obturador, é chamada
de hérnia obturadora.
9. Perineais
○ Após prostatectomia ou amputação do reto
○ Pode ocorrer ainda em idosas grandes multíparas.
○ São muito raras
10. Hérnias internas paraduodenais, paracecais e transmesenteriais
○ Achado cirúrgico em obstrução intestinal
11. Hérnias internas pós-operatórias
○ Brecha no mesentério, quando não fechada corretamente
12. Hérnias incisionais ou ventrais
○ É um problema que surge em alguns pacientes após um procedimento cirurgico
- ETIOLOGIA: congênitas, adquiridas e pós-operatórias (Incisional, hérnia interna pós-operatória)
- REDUTIBILIDADE: redutíveis, encarceradas, estranguladas
- EVOLUÇÃO: simples ou complicadas
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- CONTEÚDO: hérnias do intestino delgado, hérnias do intestino grosso, hérnias da bexiga, apêndice
cecal (Amyand), Divertículo de Meckel ( Littré) por pinçamento lateral (RICHTER), por deslizamento do
colo ou da bexiga.
- Hérnias muito raras:
● Lombares superiores pelo triângulo de Grynfeltt (12ª costela, oblíquo interno e músculo
quadrado lombar)
● Lombar inferior ou triângulo de Petit: Crista ilíaca, grande dorsal e oblíquo externo.
● Interparietal: exemplo é a de Spiegel
● Obturatória: Pelo forame obturatório
● Perineais
OBS! Nem toda hérnia dói, apenas quando encarcera e gera isquemia das vísceras
Bases Embriológicas
- Gônada primitiva desce até a bolsa escrotal → quando ela desce ela arrasta o peritônio primitivo e
isso forma o canal inguinal
- A descida do testículo direito é mais lenta em relação ao lado esquerdo fazendo com que as Hérnias
inguinais sejammais comuns á Direita
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- Hérnias inguinais congênitas (indiretas)
● Como o ovário não desce ao grande lábio, a persistência do conduto peritonio vaginal é 10
vezes mais comum no sexo masculino.
● As hérnias indiretas congênitas são 10 vezes mais comuns emmeninos.
● Na menina o conteúdo presente no saco herniário no grande lábio é o ovário
OBS! Hidrocele Comunicante → unilateral - quando a criança fica em pé ele enche, quando ele deita
fica vazio (opera sempre pois pode gerar uma hérnia)
- Hidrocele não comunicante → é bilateral e regride até o final do primeiro ano
Bases Anatômicas (SABER)
1- Espinha ilíaca ântero-superior
2- Ligamento inguinal (Poupart)
3- Pube
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4- Ligamento Pectíneo (Cooper)
5- Ligamento lacunar (Gimbernat) → forma o triângulo da imagem
6- Acetábulo
7- Forame obturatório
8- Ísquio
9- Espinha Isquiática → nervo passa aqui
10- Crista Ilíaca
OBS! Hiato femoral → é o buraco onde ocorre a hérnia femoral
- Na mulher é maior porque a bacia é mais larga
- NAV → passa de fora para dentro = Nervo, Artéria e Veia
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OBS! Abaixo da linha Arqueada de Douglas a aponeurose que forra a cavidade abdominal é formada
apenas pela fáscia Transversalis
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- Trígono de Hesselbach: protusão das hérnia inguinais diretas
● Superolateral: Vasos epigástricos inferiores
● Medial: Bainha do reto abdominal
● Inferior: Ligamento Inguinal
OBS!Músculo iliopsoas faz adução
- Buraco na fáscia transversalis: anulo profundo, estruturas que descem e formam o funículo
espermáticos (artéria, veias)
- CANAL INGUINAL:
● 2 a 4 cm acima do lig inguinal
● Estende-se do anel inguinal interno ao anel inguinal externo (~ 4 cm de comprimento)
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● Conteúdo:
○ Homem - cordão espermático;
○ Mulher - ligamento redondo;
Hérnias
- Fatores de risco:
● Envelhecimento
● Hábitos de vida
● Sexo masculino
● Dieta inadequada
● Deficiência de vitamina C → faz um colágeno mais fraco
- Fatores de risco: hérnias no adulto
● Obstipação: não confirmado
● Tabagismo: 6,4%
● Atividade esportiva moderada: reduz o risco
● Esforço elevado (levantamento de peso): 93,6%
● DPOC: 1,9%
● História Familiar: 9,4%
- Síndrome de Ehler Danlos: fragilidade do conjuntivo com hipermobilidade articular (mulher
borracha de circo), cútis hiperelástica e fragilidade tecidual generalizada
Tipos de Hérnias
1- Diretas → Diretamente da cavidade abdominal através do triângulo de Hesselbach
2- Indiretas → Indiretamente através do ânulo ou anel inguinal profundo ou interno.
3- Mistas → direta e indireta por fraqueza total da parede posterior atingindo até o anel superficial
4- Encarcerada → Víscera presa no anel herniário não se reduzindo espontaneamente
5- Estranguladas → víscera encarcerada com sofrimento vascular
- 5,0% da população será acometida
- 75,0% são inguinais
- 2/3 são indiretas
- Muito mais comum no sexo masculino
- Femorais: mais comum no sexo Feminino (muito rara em homens) e tem a maior taxa de
estrangulamento (20,0% a 50,0%)
- Umbilicais: mais comuns emmulheres e afrodescendentes
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- Epigástricas: através de orifício na linha alba por onde penetram vasos e nervos com protrusão da
gordura pré-peritoneal que poderá sofrer encarceramento e estrangulamento
Tratamento
- Hérnia inguinal indireta → ligadura simples do saco herniário junto aos vasos epigástricos no ânulo
inguinal profundo
- Saco herniário isolado por dissecção do funículo espermático
- Herniorrafia inguinal indireta
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- Tratamento da hérnias diretas e grandes hérnias indiretas em adultos com fraqueza que atinge o
anel inguinal profundo ou interno
OBS! Toda tem que ser feita com tela para menor reincidência e fazer também por laparoscopia
Hérnia Femoral
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Tratamento
- Hérnias inguinais diretas e femorais: Técnica de Mc Vay onde se sutura o tendão conjunto na borda
lateral do reto abdominal ao ligamento de Cooper ou colocação de prótese (tela de prolene) entre o
tendão conjunto e o ligamento pectíneo por via aberta ou laparoscópica. Prefere-se a colocação de
tela.
- As Hérnias diretas são muito mais frequentes no idoso e no sexo feminino
- Principais fatores de risco são a multiparidade e demais causas de aumento da pressão intra
abdominal (pneumopatias crônicas, obstipação intestinal, prostatismo)
- Hérnias indiretas: crianças e jovens
- Deve-se à persistência do conduto peritônio-vaginal
- 10 vezes mais comuns no sexo masculino
- Na menina o conteúdo herniário é o ovário
OBS! Hérnia indireta no escroto
- Na menina, se examinar deitada, ela some (para identificar →fazer a manobra de Valsalva)
- Ovário normalmente não necrosa → tem 2 irrigações
- O testículo é comum necrosar
Hérnia inguinal encarcerada
- Principal causa de abdome agudo no primeiro semestre de vida
- Incidência Musculino/ Feminina = 10/1
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- Quadro clínico:
● Tumoração visível na Região inguinal não redutível
● Choro contínuo, vômitos e distensão abdominal
● Na menina não se observam as manifestações digestivas apenas a dor caracterizada pela
gerência persistência
Hérnia Incisional ou Ventral
● A hérnia ventral desenvolve-se, normalmente, como uma hérnia incisional após uma
laparotomia mediana através da linha alba. Deve-se à cicatrização incompleta que resulta em
um defeito fascial.
● Mais de 10% dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos abdominais desenvolvem
hérnias (150.000 hérnias incisionais por ano).
● Os fatores de risco para o desenvolvimento de uma hérnia incisional são obesidade, tabagismo,
doença aneurismática desnutrição, dependência de esteroides, doença renal e malignidade
● Os pacientes apresentava-se com uma tumoração que sofreu protrusão através do defeito da
fáscia e causa uma protuberância
- Malformações na região umbilical: hérnia umbilical
● Não se opera, seguramente fecha até os 5 anos
● Alta incidência em criança negras do sexo feminino
● Hipotiroidismo congênito (pulso baixo, macroglossia ass.)
● Regressão espontânea emmais de 90% dos casos até os 3 anos
● Tratamento cirúrgico se não ocorrer regressão espontânea
● Não ocorre encarceramento na infância
● Encarceramento em adultos e durante a gravidez
Hérnias Epigástricas
- Localizadas entre o processo xifóide e o umbigo (geralmente 5 a 6 cm acima de umbigo)
- 2 a 3 vezes + comuns em Homens
- Defeitos geralmente pequenos com dor desproporcional ao tamanho
- Maior encarceramento de gordura pré-peritoneal
- São múltiplas em até 20 % dos pacientes
- Reparo: fechamento primário na maioria dos casos
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Malformações
- Gastrosquise
● Não tem nenhuma síndrome associada, é só defeito no local
● É um defeito congênito da parede abdominal do bebê, em sua porção próxima ao umbigo
● Cursa geralmente com a saída de conteúdo intestinal pelo orifício, que fica exposto ao líquido
amniótico durante a gravidez. (vida intra útero já tem o intestino para fora)
● Ao contrário da onfalocele, não há um saco cobrindo os intestinos na gastrosquise
OBS! Não pode empurrar de volta, alça está edemaciada → implanta uma tela e depois de dias
(aos poucos) vai colocando para dentro
- Onfalocele
● Normalmente as crianças têm síndromes incompatíveis com a vida (Ex: síndrome de Patau)
● É causada por uma abertura (defeito) na parte central da parede abdominal na altura do
umbigo.
● A pele, músculo e tecido fibroso estão ausentes
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