Propedêutica Cirúrgica - Hérnias

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PROPEDÊUTICA CIRÚRGICA – Prof.: Wagner Morandini – 03/03/23 
 
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Hérnias da parede 
abdominal 
REFERÊNCIAS: 
• Propedêutica Cirurgica – 2ª Edição – USP. Cap. 12 
• Sabiston Tratado de Cirurgia 20ª Edição. Cap. 44 
INTRODUÇÃO 
• Hérnia: ruptura (latim). 
• Definição: protusão anormal de um órgão ou tecido por 
um defeito em suas paredes circundantes. Ocorrem apenas 
em locais onde a aponeurose e fáscia não são cobertas por 
músculo estriado. 
• Seus principais locais de ocorrência na parede abdominal 
são em região epigástrica, umbilical, inguinal e femoral 
 
FATORES DE RISCO 
Predisponentes: 
• História prévia de hernia ou de 
herniorrafia 
• Idade 
• Sexo masculino 
• Caucasiano 
• Tabagismo 
• História familiar 
• Doenças do tecido colágeno 
• Uso crônico de corticoides 
Desencadeantes: 
• Tosse crônica 
• Constipação crônica 
• Ferimento abdominal 
• Prostatismo 
• Ascite 
• Gravidez 
• Obesidade 
CONCEITOS 
• Colo ou orifício: localizado na camada musculoaponeurótica. 
• Saco herniário: constituído pelo peritônio; faz protusão pelo colo; branco nacarado. 
• Hérnia Externa: protusão por todas as camadas da parede abdominal. 
• Hernia Interna: protusão do intestino por um defeito na cavidade peritoneal. 
CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
CLASSIFICAÇÃO: POR ETIOLOGIA 
• Hérnias congênitas 
• Hérnias adquiridas 
o Primárias 
o Secundárias 
 
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CLASSIFICAÇÃO: COM RELAÇÃO À REDUÇÃO 
Essa classificação se refere à sua capacidade de serem reduzidas, ou seja, de terem seu conteúdo 
retornado à posição original. 
• Redutível 
• Irredutível 
o Cronicamente habitada = hérnia encarcerada cronificada 
o Encarcerada= não há retorno, e não há sofrimento vascular (dor, hiperemia e 
sinais flogísticos) 
o Estrangulada= não há retorno e há sofrimento vascular. Necessita de indicação 
cirúrgica de emergência 
HÉRNIA ENCARCERADA 
Ocorre quando uma víscera de dentro do 
abdome passa através do orifício da hérnia e 
não retorna para a cavidade abdominal, 
causando dor, porém sem alterações na 
irrigação sanguínea do órgão. 
 
HÉRNIA ESTRANGULADA 
Ocorre quando uma víscera de dentro do 
abdome passa através do orifício da hérnia e 
não retorna para a cavidade abdominal, 
causando dor , porém com alterações na 
irrigação sangüínea do órgão. 
o Complicação mais grave; 
o Mais comum nos extremos de idade; 
o Maioria são INDIRETAS; 
o Maior taxa de estrangulamento 
ocorre nas FEMORAIS (15 a 20 %): 
reparar no momento do Diagnóstico. 
 
HÉRNIAS INGUINOFEMURAIS 
Introdução / Epidemiologia 
• 20 milhões de pacientes operados por ano 
• Estima-se que 5 a 10% possua hérnia inguinal 
• Hérnia Inguinal é mais comuns em homens do que em 
mulheres (8:1) 
• A chance de vir a ter hérnia inguinal ao longo da vida é 
de 27 a 43% em homens e 3 a 6% em mulheres. 
• Hérnia inguinal (96%) é mais comum do que hérnia femoral (4%) 
• Hérnia femoral é mais comum em mulheres (4:1) 
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Incidência: 
o Inguinais: 75% das hérnias da parede abdominal. 
o Homens são 25 vezes + propensos que mulheres. 
o Hérnia inguinal indireta é a mais comum em ambos os sexos (2/3). 
o Hérnias femorais – 10 M x 1 H. 
o Hérnias umbilicais – 2 M x 1 H. 
o Hérnias incisionais – 2 M x 1 H. 
o 
Obs.: Tanto as hérnias inguinais indiretas quanto as femorais ocorrem mais comumente no 
lado direito. 
- Inguinal : maior demora na atrofia do processo vaginal (pela descida mais lenta do 
testículo direito). 
- Femoral efeito tamponante do sigmóide a esquerda. 
Classificação de Nyhys 
Tipo 1- Hérnia inguinal indireta com anel inguinal profundo normal (até 2cm) 
Tipo 2- Hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno alargado/dilatado, porém com a 
parede posterior preservada 
Tipo 3 
3A- Defeito na parede posterior → Hérnia direta 
3B- Hérnia Inguinal mista (direta + indireta): Hérnia indireta com alargamento 
importante do anel interno e destruição da parede posterior 
3C- Hérnia Femoral 
Tipo 4- Hérnia Recidivada: 
 A-direta 
 B-indireta 
 C-femoral 
 D-combinada 
 
HÉRNIAS INGUINAIS 
 
Conceitos anatômicos: 
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Canal inguinal- é um trajeto de funículo 
espermático em homens e do ligamento redondo 
do útero em mulheres. Formado por uma 
confluência das fáscias dos mm abdominaus, 
identifica-se nele um anel inguinal profundo, mais 
alto, e um anel inguinal superficial, mais baixo. 
Além disso, é irrigado pelas artérias e veias 
epigástricas inferiores que são mediais ao anel 
inguinal profundo, direcionando-se ao m. reto 
abdominal. 
Diagnóstico: Clínico 
• Abaulamento na região inguinal que pode estar associado a dor leve ou desconforto 
vago; 
• Exame Físico na posição supina e ortostática → pode ser facilitado pela Manobra de 
Valsalva; Quanto as hérnias inguinais, pode-se lançar mão da manobra de Landivar, que consiste 
em obstruir o anel interno por cima da pele e solicitar para que o paciente realize a manobra de 
Valsalva, utilizada com o intuito de auxiliar a avaliação da hérnia, gerando aumento da pressão intra-
abdominal. Se houver abaulamento trata- -se de hérnia direta, pois o orifício de saída do saco 
herniário indireto (anel interno) está obstruído 
• Direta X Indireta* 
*HÉRNIA DIRETA E INDIRETA 
a) Direta: Caráter adquirido. Comum em adultos e idosos, é medial aos vasos epigástricos 
inferiores. Ocorre por fraqueza da parede posterior do canal inguinal, ocorrendo 
protusão de conteúdo abdominal de modo direto. No exame físico, a hérnia toca o lado 
do dedo do examinador. 
b) Indireta: Caráter congênito. Comum em crianças e jovens, é lateral aos vasos 
epigástricos inferiores. Ocorre por persistência do conduto peritônio vaginal que permite 
um conteúdo visceral ocupe o canal inguinal, ocorrendo a protusão através dele. Ao 
exame físico, a hérnia toca a ponta do dedo do examinador. 
 
 
Exames de Imagens: Ultrassonografia ou Tomografia: alto grau de sensibilidade e especificidade 
para detecção de hérnias inguinais diretas, indiretas ou femorais ocultas; 
Diagnóstico diferencial das massas inguinais: hérnia inguinal; hérnia femoral; hidrocele; 
adenite inguinal; varicocele; testículo ectópico; lipoma; torção testicular; entre outros; 
 
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REPARO CIRURGICO 
HÉRNIA UMBILICAL 
 
• Freqüentes nas crianças (congênitas) – fechamento espontâneo ao redor dos 2 anos, na 
maioria dos casos. 
• Se persistir após os 5 anos, correção cirúrgica. 
• Adultos: adquiridas; estrangulamento é incomum; pode culminar em ruptura (ascite 
crônica); 
• Reparo: defeitos pequenos - fechamento primário. Mas se o colo for maior que 3cm, 
colocar tela. 
• Grandes defeitos podem ser reparados por via laparoscópica com colocação de tela 
(reduz recorrência e complicações). 
HÉRNIAS INCISIONAIS 
A história de cirurgias prévias deve sempre ser pesquisada na anamnese e as cicatrizes 
observadas ao exame físico. Quando há fraqueza da parede nos locais de incisões, um 
abaulamento pode surgir e denunciar a presença de uma hérnia. A queixa geralmente é de 
desconforto local. 
o Se localizam entre o processo xifóide e o umbigo 
geralmente 5 a 6 cm acima do umbigo); 
o 2 a 3 vezes mais comuns em Homens; 
o Defeitos geralmente pequenos com dor 
desproporcional ao tamanho > encarceramento 
de gordura pré-peritoneal; 
o São múltiplas em até 20% dos pacientes; 
o Reparo: fechamento primário na maioria dos 
casos. 
o Podem ser as mais difíceis de tratar; 
o Etiologia: cicatrização inadequada devido a fatores como excesso de tensão no 
fechamento, infecção de sítio cirúrgico, DM, corticóides e DPOC entre outros; 
o Ocorrência relatada em laparotomias de até 10%; 
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oReparo 1º - defeito < 4 cm de diâmetro e tecidos vizinhos viáveis; 
o Reparo com tela (>4cm). 
o Técnica de Stoppa: colocação de tela de grandes dimensões, pré-peritoneal 
(retromuscular cobrindo a bainha posterior dos retos ou o peritônio); a tela deve se 
estender 5 a 6 cm além do defeito; 
o Recorrência de 10 a 50% (< com tela); 
 
 
 
 
 
 
 
ANOTAÇÕES 
 
Hérnia inguinal é a mais comum, inclusive em homens. 
Do tipo estrangulada – edemaciada, não chega sangue 
Encarceramento – dá nos extremos da idade (criança e idoso) 
As femorais são as que mais estrangulam. Quando diagnosticada, devem ser prontamente 
operadas. 
Tosses crônicas. Ex: DPOC 
A cada 3 dias é constipado. 
Prostatismo – por isso deve-se saber o hábito urinária 
Aumento da pressão abdominal pode causar uma hérnia, como ascite, gravidez e obesidade 
Acima do ligamento inguinal (Pulpar), hernia inguinal, se for abaixo é femoral. 
Sigmoide tem efeito protetor esquerdo, por isso é mais comum do lado direito 
Importante saber – triangulo de Hesselbach (onde acontece a hérnia direta (medial ao cordão, 
não desce, se não acontece aí é indireta) 
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Desce o cordão e vai até o testículo – indireta, (frequente em criança prematura desce por o 
ultimo o testículo direito, que é onde ocorre, geralmente e tem que diferenciar de hidrocele) 
*planos e eixos 
Adenite- inflamação do linfonodo 
Técnica Lichtenstein: MAIS USADA! Colocamento de tela de polipropileno. Caso a pessoa 
tenha rejeição, usará técnicas tradicionais 
Após o colocamento da tela acumula-se água – seroma 
Hernia inguinal, femoral e umbilical são as mais importantes. 
Em pé- valsava 
Femoral – mais frequente em mulheres 
 
Técnicas e nomes das hérnias – não cobra 
Hernia paraestomal 
Diferencie hernia de uma diástase, não tem hérnia, é só um espaço entre os músculos. 
 
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Hérnias femorais 
Uma hérnia femoral ocorre pelo canal femoral, que é limitado superiormente pelo trato 
iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela veia 
femoral e medialmente pela junção do trato iliopúbico e do ligamento de Cooper (ligamento 
lacunar). Uma hérnia femoral produz uma tumoração ou protuberância 
abaixo do ligamento inguinal. Às vezes, algumas hérnias femorais se apresentarão sobre o 
canal inguinal. Nessa situação, o saco herniário femoral ainda existe 
inferiormente ao ligamento inguinal através do canal femoral, mas ascende em uma direção 
cefálica. Aproximadamente 50% dos homens com uma hérnia femoral 
terão uma hérnia inguinal direta associada, enquanto essa relação ocorre em apenas 2% das 
mulheres. 
Uma hérnia femoral pode ser tratada usando‑se o reparo do ligamento de Cooper, uma 
abordagem pré‑peritoneal, ou uma abordagem laparoscópica. Os elementos 
essenciais do reparo da hérnia femoral incluem dissecção e a redução do saco herniário e 
obliteração do defeito no canal femoral, ou por aproximação do trato 
iliopúbico ao ligamento de Cooper ou por colocação de uma prótese de tela para obliterar o 
defeito. A incidência de estrangulamento nas hérnias femorais é alta; 
portanto, todas as hérnias femorais devem ser reparadas, e as hérnias femorais encarceradas 
devem ter os conteúdos do saco herniário examinados quanto à 
viabilidade. Em pacientes com comprometimento intestinal, a abordagem do ligamento de 
Cooper é a técnica preferida porque a tela está contraindicada. Quando os 
conteúdos encarcerados de uma hérnia femoral não podem ser reduzidos, a secção do 
ligamento lacunar é mandatória. 
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As hérnias femorais associadas às inguinais ocorrem em 0,3% dos pacientes conforme foi 
assinalado por um banco de dados sobre hérnias de quase 35.000 
pacientes. 
24 A ocorrência de uma hérnia femoral após reparo de hérnia inguinal foi relatada ser 15 vezes 
maior do que a taxa normal esperada. Não está claro se isso 
representa uma hérnia femoral negligenciada à operação prévia ou uma propensão a 
desenvolver uma nova hérnia após reparo de hérnia inguinal. A recidiva da 
hérnia femoral após a operação é de apenas 2%. Reparos de hérnia femoral recorrente 
apresentam uma taxa de recorrência de cerca de 10%.