20 Choque no paciente traumatizado

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profª Adelina
25 de set. de 2023
Definição
- Trauma:
● Lesão causada por alteração estrutural ou desequilíbrio fisiológico por ação aguda → energia
(mecânica , térmica, elétrica ou química).
- Politraumatizado:
● Vítima apresenta lesões 2 ou + sistemas.
- Choque:
● Anormalidade sistema circulatório → baixa perfusão orgânica (hipóxia)
OBS! Síndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório em fornecer quantidades
suficientes de oxigênio e nutrientes para atender as necessidades metabólicas dos tecidos
- Falta perfusão e com isso da hipóxia → acometimento no sistema circulatório fazendo com que não
chegue nutrientes e oxigênio.
- Hipoperfusão tecidual:
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OBS! O paciente que ficou internado muito tempo pode morrer por complicações de infecção →
sepse. Porque o sangramento já foi resolvido nas primeiras horas que é chamada de hora ouro
(PROVA)
Fisiopatologia
- DC= FC x V sistólico*
● DC → Vol sangue bombeado pelo coração / min.
● FC → nº batimento / min
● Vsist. → pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga (ml/bat)
OBS! O débito cardíaco é o quanto de sangue que está saindo por minuto, ou seja quanto de volume
está indo para todo o organismo
- O DC está relacionado com a FC e o volume sistólico
- O volume de ejeção do débito cardíaco está relacionado na pré-carga que é o volume que está
chegando no coração e depende da contratilidade do coração para ser expulso → então pode ter
choque hipovolêmico porque não tá chegando, pode ter choque distributivo por conta da
vasodilatação ou por conta da bomba cardíaca que não está funcionando, que é o cardiogênico.
● Pré-carga → volume de sangue venoso (70%)
● Contratilidade → coração (bomba)
● Pós-carga → sistema circulatório periférico
1- Hipovolêmico:
● Pouca volemia, não podendo ser somente por perda de sangue, como escrito na imagem,
pode ser por diarréia densa, em crianças e idosos, porque têm diminuição do volume
intravascular
2- Cardiogênico:
● Qualquer doença cardíaca em estágio final, o coração já não consegue ser eficaz no
bombeamento
● E também porque bombeia mas não consegue levar para frente
3- Obstrutivo:
● Obstrui a saída, a bomba está funcionando mas tem alguma obstrução fazendo com que não
tenha a saída do sangue para frente, tendo como causa associada à falência no ventrículo
4- Distributivo:
● O líquido não consegue chegar efetivamente porque o líquido está espalhado em tudo que é
lado por conta de uma vasodilatação sistêmica, e não consegue ter uma pressão efetiva para
perfusão
● Ocorre em sepse porque tem a presença das toxinas das bactérias
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1- Choque hemorrágico (subtipo do hipovolêmico)
- Maior incidência
OBS! Choque hipovolêmico → o hemorrágico é um subtipo dele
- Fisiopatologia:
● Perdas de sangue:
○ Mecanismo de compensação precoce:
■ 1- Vasoconstrição
● Circulação cutânea, muscular e visceral → preservar rins, coração e cérebro
(órgãos nobres)
■ 2- Taquicardia
■ 3- Aumento RVP (resistência vascular periférica)
○ Esses mecanismos de compensação geram:
■ Menor perfusão e hipóxia
- Imagem:
● Se tem hipóxia → quebra ácido graxo de metabolismo anaeróbico → forma ácido lático → gera
acidose metabólica → menor ATP + perde integridade das membranas celulares (lesão das
células) → mediadores inflamatórios TNF e citocinas (mais danos)
- Choque no trauma:
● 1º Passo → Reconhecer sua presença
○ Como reconhecer: Taquicardia, pulso fino, pele fria, pegajosa e pálida
● 2º Passo → Identificar causa provável
○ Precisa saber causa para tratar a causa e melhorar o quadro
○ Mecanismo trauma → > nº hipovolemia (hemorragia)
● 3º Passo → Ajustar tratamento adequado
○ Ajustar de acordo com a causa e as resposta do indivíduo
CD hospitalar: ATLS
- ATLS:
● X (eXsanguinante) – conter hemorragia externa grave
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● A (airways) – vias aéreas com proteção da coluna cervical
● B (breathing) – respiração e ventilação
● C (circulation) – circulação com controle da hemorragia
● D (disability) – estado neurológico
● E (exposure) – exposição e controle da temperatura
- Avaliação inicial:
● Assegurar a VA (A) e ventilação (B)
● Avalia condições circulatórias (C) → taquicardia e vasoconstrição
- Reconhecer:
● PA → mantida mecanismos compensação até 30% perda volemia
○ Até começar a mostrar a hipotensão, o paciente já perdeu muito sangue
● FC, FR , perfusão cutânea (pálido e frio) e Pressão (≠ entre Sistólica e Diastólica)
- Todo doente traumatizado taquicárdico e frio → choque, até prova contrária.
- Grupos especiais: Idosos, Atletas, Portadores Marcapasso (FC não altera), uso betabloqueador → pode
não ter alguns sintomas
- Grupo C:
● Pele → pálida/fria
● Pulso → fraco (central)
● Perfusão → diminuída
● Hemorragia
● Hipotensão
● Taquicardia
Choque hemorrágico: tratamento imediato
- Dentro do hipovolêmico (subtipo)
- Interromper hemorragia (sangramento ativo): ato cirúrgico
- Oxigenação e ventilação
- Repor fluidos → soluções isotônicas e sangue
- Afastar outras causas:
● Tamponamento cardíaco
● Pneumotórax
● Hemorragias internas (tórax, abdome, pelve, retro-peritônio):
○ FAST (USG direcionado ao trauma)
■ (Focused Assessment with Sonography for Trauma – FAST)
○ Rx
● Hb e Ht → não estima perda de sangue aguda, perdas maciças → decréscimo mín Ht e Hb
○ Não é o melhor para avaliar a perda, o melhor é a clínica (taquicardia e pele pálida)
● Gasometria (BE e lactato) →monitora evolução
○ BE = Base Excess → permite ver alcalose e acidose
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○ Lactato → é ummetabólito da glicose produzido pelos tecidos no corpo em patologias
com aporte insuficiente de oxigénio
Hemorragia
- Perda aguda maciça de volume sanguíneo
- Volemia → 7% do peso do paciente, adulto 70kg → 5L de sangue
- Sinais clínicos → cálculo da perda de sangue
1- Hemotórax
2- Lesão com sangramento abdominal → pálido, e aumento de volume
3- Fratura de bacia → ruptura do vaso (não visível)
4- Fratura de ossos longo → ponta pode mover dentro e rompe o vaso = sangra
OBS! Ou seja, prestar atenção em: Tórax, Abdome, Quadril e Ossos longos
Sinais e Sintomas de hemorragia por classe:
- Perda sanguínea aproximada (SABER)
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- Imagem:
● Classe I:monitorar
● Classe II (Leve): começa alterar frequência cardíaca e pressão de pulso diminuída, bases
começam a subir + reposição de cristalóide
● Classe III (Moderada): Frequência elevada, pulso diminuído, FR pode estar igual ou diminuída,
débito urinário sofre (rim) + transfusão/hemocomponentes (cristalóide + sangue)
● Classe IV (Severa): Começa a ter alteração de consciência + tem que fazer reposição de
sangue, protocolo de transfusão maciça
Graus Hemorragia:
- GRAU I → até 750 ml (15% vol)
- GRAU II → 750 a 1500 ml (15 a 30%) → reposição cristalóide
- GRAU III → 1500 a 2000 ml (30 a 40%) → cristalóide e sangue
- GRAU IV → > 40% vol → crítico → morte eminente
● Falência de órgãos por tamanha perda de sangue
- Reposição volume → avaliar resposta:
● DU (débito urinário)
● Nível consciência
● Perfusão
● Eq Ac-Bs
○ Alcalose respiratória (taquipneia)
○ Acidose metabólica (met. anaeróbio)
Resposta Clínica + Reposição Sangue
Resposta Clínica:
- Resposta Rápida
● Estabiliza rápido e fica bem (tipagem e provas cruzadas e observa)
- Resposta Transitória
● Melhora inicial e piora (sangramento persistente): cirurgia
- Resposta Mínima ou Ausente
● Cirurgia imediata ou Angioembolização → controle hemorragia
OBS! Se der volume e responder bem é indicativo de que ainda tem chance de sair desse choque,
pois a bomba está funcionando bem. Ou seja, a reposição de volume depende da resposta do
paciente.
- Resposta à reposição volêmica → determina CD: cirurgia
Reposição de sangue:
- Colher amostra sg → Tipagem e realizar provas cruzadas
- Uso sg tipo específico (Emergência)
● Sangue compatível ABO e Rh.
○ Tipo O negativo → se não der tempo de fazer tipagem usa O-
- Transfusão maciça → > 10 unidades em 24 horas
- Considerações:
- PA: reflete quanto sai e quanto resiste para que saia
● PA: DC X RVP
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● DC: quanto sai
● RVP: quanto resiste parasair
- Elevação PA → não melhora DC/perfusão ou recuperação choque
● Aumento da PA não reflete diretamente no DC
● Ex: Aumento RVP → eleva PA → não melhora perfusão e O² tecidos
● Ou seja, mesmo com elevação da PA, ela não melhora a perfusão dos tecidos
Choque
- Hipoperfusão tecidual
(SABER)
2- Choque cardiogênico
- Disfunção miocárdica:
● Trauma fechado com contusão
● IAM
● Rotura valvas cardíacas
● Miocardite
● Arritmias
3- Choque Obstrutivo
- Diminuição do retorno venoso → falta de volume sanguíneo (DC)
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- Ferimento grave de fogo, fez rompimento que gerou o tamponamento
- Comprometimento Diástole → falta de volume (DC)
- Embolia Pulmonar e Ferimento Cardíaco
4- Choque distributivo
- A base do choque é a hipóxia, já que o principal problema é a perfusão
1- Choque neurogênico:
● Lesões intracranianas isoladas → não causam Choque
● Lesão medular → pode causar hipotensão por perda tônus simpático
○ Hipotensão → sem taquicardia e
→ sem vasoconstrição cutânea
2- Choque séptico:
● Infecção e endotoxina produzidas pelo agente
● PAS<90 mmHg
○ Pressão cai pela vasodilatação
● Redução perfusão periférica
○ Está muito distribuído, com isso sangue chega menos na periferia
● Oligúria
○ Não consegue fazer vasodilatação e diminui volume a nível renal
● Aumento Lactato
○ Abre mão do glicogênio → faz respiração anaeróbica e forma o lactato
● Alterações nível consciência
● Alt. celulares e metabólicas → resposta desregulada à infecção (SRIS - Síndrome da Resposta
Inflamatória Sistêmica - resposta desregulada a infecção)
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- Ver nos exames:
● FR > 22 rpm
● PAM < 65 mmhg
● PAO2/fio2
● Plaquetas
● Droga vasoativa
● Escala Glasgow
● Creatinina
● Volume urinário
● Lactato > 2 mmol/dl
- Toxinas:
● Endotoxinas, bactérias gram-negativas → se ligam nos tecidos → disfunções
○ Miocárdio → redução cronotropismo e inotropismo
○ Plr e intestino → danos endoteliais
● Gram-positivas → lesões endotélio vasos sistêmicos, e acoplamento à lipoproteínas → alteram
transporte iônico
- Citoquinas/Citocinas:
● > alterações teciduais
● Produção estimulada: bactérias, vírus, fungos ,parasitas e outras condições não infecciosas
● Estimulação leucócitos mononucleares e produção citoquinas, agressão endotelial → expõe
proteínas adesão conglomerado leucócitos e plaquetas → hipermetabolismo SRIS → choque
○ Quando em excesso não lesa apenas as células invasoras, mas também as nossas células
- Radicais livres (RL):
● Agressão inicial (isquemia ou toxinas) → potencialização radicais livres → Peroxidação lipídeos →
Disfunção membranas celulares
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Disfunção e Interdependência orgânica
- Falência isolada de um órgão é capaz de produzir disfunção em vários outros:
● Interdependência orgânica
- Tratamento e disfunção orgânica:
● Ventilação Mecânica
● Nefrotoxicidade por medicamentos
● Suporte nutricional e falência hepática
● Monitorização invasiva e infecções
● Drogas vasoativas sobrecarregando miocárdio
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