25 Fratura de Tornozelo

Prévia do material em texto

Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profª Thereza
3 de out. de 2023
Anatomia
- Ossos:
● Tíbia
● Fíbula
● Tálus
- Ligamentos:
● Deltóide
● Fíbulo-talar anterior
● Fíbulo-talar posterior
● Fíbulo-calcâneo
- Sindesmose → espessamento distal da membrana interóssea que faz a pinça do tornozelo ficar
fechada - importante para a classificação de Weber
- Mais comum:
● Antepé: inversão com supinação antepé
● Retropé para fora eversão, retropé para dentro inversão
○ Eversão é mais frequente
● Hematoma só se tiver uma contusão acompanhada
● Lesão de ligamento: precisa ter entorse
- Exame Físico:
● Inspeção
○ Hematoma, edema, vermelhidão, deformidade, etc.
● Palpação
○ Procura pontos ósseos: maléolo lateral, maléolo medial, base do quinto metatarso e
cabeça da fíbula
1
○ Se dor: pedir radiografia (dor no 5º metatarso pedir radiografia do pé também)
● Após palpação, se não tiver dor faz as provas específicas de tornozelo:
○ Everte
○ Inverte
○ Gaveta de calcâneo em relação perna
■ Pode ser similar a outra perna, em caso de posterior frouxidão do paciente
- Quando mobilizar: Tala sub podálica (do joelho para baixo = botinha)
● Presença de instabilidade
● Hematoma importante
● Não conseguir pisar
OBS! Sempre que tiver dor precisa fazer a analgesia
Epidemiologia
- Trauma de baixa energia commecanismo rotacional/torcional envolvidos
- Maioria mulheres idosas
- Pode ocorrer em trauma de alta energia como quedas de altura e acidente automotivos
- Maioria unimaleolar (2/3 casos)
OBS! Movimento rotacional: faz lesão dos ligamentos e lesão de cisalhamento (continua pela
membrana interóssea, sai pela cabeça da fíbula)
- Se sentir dor ao pisar, não pode deixar continuar pisando por conta de lesão de cartilagem
Avaliação inicial
- Inspeção: equimose, flictenas, edema
- Palpação:maléolos, metatarsos, tíbia e fíbula em toda extensão, lisfranc (ligamento) e tendão
calcâneo
- Avaliar perfusão periférica e palpar pulsos distais
- Avaliar déficit sensitivo
● Fibular superficial - dorso pé
● Fibular profundo - interdigitos
● Sural - arco lateral do pé
● Safeno - arco medial
● Tibial posterior - região plantar
- Avaliar presença de exposição óssea (menos de 2% fraturas)
OBS! Exposições mediais são 2x mais comum que laterais/60% traumas de alta energia
Radiografia
- Critérios de ottawa: rx quando a dor for próxima a um dos maléolos e 1 ou mais dos seguintes:
● Idade >55 anos
● Incapacidade de deambular
● Dor a palpação da borda posterior ou ponta de um dos maléolos
- Pedir:
● AP (antero posterior)
● Perfil
● Mortice
○ É um AP com uma rotação de 15º graus internamente
○ Para obter uma melhor visão do mortise do tornozelo, a perna do paciente deve ser
girada internamente apenas o suficiente para que o maléolo lateral (que é normalmente
posterior ao maléolo medial) esteja no mesmo plano horizontal do maléolo medial e
uma linha desenhada por ambos os maléolos seria paralela à mesa.
2
○ Geralmente, isso requer apenas aproximadamente 10 a 20 graus de rotação interna.
○ Em outras palavras, ao visualizar a visão de morta, a tíbia e a fíbula devem ser vistas
sem sobreposição uma na outra.
○ Esta visão de morta representa uma verdadeira projeção de AP da morta de tornozelo e
também fornece uma boa visualização da cúpula talar (para descartar fraturas de cúpula
talar osteocondral).
- Rx perna e pé
- TC pode ser importante em casos de fratura do pilão tibial
- RNM em casos de lesões condrais, ligamentares e tendíneas
- Radiografia:
● Frente
● Perfil
● Rotação interna 15º
- RX de frente:
OBS! Imagem 1: AP verdadeiro, a imagem se soma
Hematoma: aparece de 3 a 5 dias, normal aparecer depois da retirada da tala
Tornozelo para ficar bom, leva de 3 a 4 meses para poder estabilizar
3
- Mortise → congruência articular
OBS! Existe maléolo posterior e só consegue ver com perfil verdadeiro
- Pedir pois pode haver fratura nele
- Tomografia:
● Lesões associadas:
○ Maléolo posterior
○ Pilão tibial
● Mudam planejamento em 24% das fraturas
- Quando pedir tomo no PS:
● Quando a radiografia vem simples, mas o paciente temmuita dor
○ A radiografia só consegue ver osso
○ Pedir tomo para ver algo em ligamento ou outro tecido mole
OBS! Lesão de tornozelo com lesão de ligamento: Tratamento conservador
● Verificar se tem alguma fratura associada
Classificações
- LAUGE-HANSEN:mais utilizada/ Posição X Mecanismo
4
OBS! Qualquer desvio no maléolo é cirúrgico, pois ele vai ficar tendo atrito na cartilagem = artrose
precoce
- WEBER:
- Fratura abaixo da sindesmose = Weber A - Infrasindesmoidal
● Abaixo da sindesmose sem desvio tem chance de não operar
- Fratura no nível da sindesmose = Weber B - Altura da sindesmose
● Quase todas opera
● Todas as com desvio sempre opera
- Fratura acima da sindesmose = Weber C - Suprasindesmoidal
● Sempre opera
OBS! Paciente com fratura não pisa → paciente sai commuleta
- Único que sai pisando é o com entorse leve, com dor na palpação
5
Tratamento
- Fraturas estáveis x instáveis
- Fraturas estáveis:
- Tratamento conservador (gesso ou brace curto 4-6 semanas)
- Fraturas instáveis:
● Lesão medial, aumento do espaço claro medial >4mm (mortise)
● Não simétrico → fratura do maléolo medial e posterior
● Sempre pedir raio-x com stress
- Tratamento cirúrgico
- Placa terço cano tubular na fíbula
- Não explore a rafia do ligamento deltóide de rotina!!
- Redução anatômica do maléolo medial e fixação com parafuso compressão meia rosca
- Fixar sindesmose e maléolo posterior se necessário.
- Maléolo posterior: após redução da fíbula avaliar estabilidade
● Fragmentos >30% devem ser fixados
- Sindesmose: teste de weber: testa sindesmose no intraoperatório
● Se lesão = fixação: 2cm acima da articulação/ 1 ou 2 parafusos
- Complicações:
● Perda da redução (comum em tratamento conservador 26% casos)
● Má união
● Não união (raro)
● Infecção e complicações de partes moles
● Enrijecimento articular
● Artrose de tornozelo
6