22 Asma brônquica

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profº Miguel
10 de nov. de 2023
Conceito
- É uma doença heterogênea
- Inflamação crônica das vias aéreas.
- É definida pela história de sintomas respiratórios, tais como sibilos, dispneia, opressão torácica
retroesternal e tosse, os quais variam com o tempo e na intensidade, sendo esses associados à
limitação variável do fluxo aéreo
Informações
- Doença inflamatória
● Causa remodelamento pulmonar
● Pode ser aguda ou crônica
- Anatomia:
● No brônquio tem pneumócito tipo I e II e em volta passa o um capilar
● Tem umamusculatura lisa que contrai e relaxa → sistema nervosos autonômico:
○ SN colinérgico → libera acetilcolina = receptor M3 muscarínico
○ SN adrenérgico → noradrenalina = libera noradrenalina = receptor beta 2
- Fisiopatologia:
● Cascata inflamatória de IgE
● IgE se liga a células que contém histamina e prostaglandina = faz vasodilatação
● Vasodilatação favorece a extravasamento de líquido para dentro do brônquio → como resposta
tem broncoconstrição do brônquio
○ Junto com a água vai neutrófilo, eosinófilo → broncoconstrição, vasodilatação, edema =
como resposta tem broncoespasmo
○ Broncoespasmo (bronco contraindo - ar passando por um diâmetro pequeno) →
sibilo/chiado de gato
● Importante ver os eosinófilos na asma
- Tratamento:
● Agonista beta adrenérgico → causa broncodilatação
● Antagonista muscarínico = brometo de ipratrópio → causa broncodilatação
○ Ambos são: berotec e atrovent
○ Para diminuir prostaglandina e histamina
O que é Asma?
- Conceito:
● Inflamação crônica das vias aéreas, geralmente alérgica →Manutenção
● Hiperreatividade brônquica, levando a broncoconstrição
● Sinais episódicos → Resgate
● Doença muito heterogênea → qualquer coisa pode causa asma (pólen, ácaro, mofo, cloro, etc)
OBS! Broncoconstrição pelo remodelamento muscular
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- Consequências fisiopatológicas
● Hiperresponsividade brônquica
● Remodelamento da via aérea
● Hiperplasia glandular
● Aumento da produção de muco
- Consequências clínicas
● Sibilância
● Dispneia
● Aperto no peito
● Tosse
● Exacerbações
Sintomas
- O que é mais importante?
● Dispnéia - chiado no peito (usa broncodilatador)
○ Broncoconstrição da mais ataques em tempos curtos de asma e dispneia → com isso é
importante controlar a broncoconstrição
● Tosse seca ou com expectoração (usa antiinflamatório - corticóide)
- Diagnóstico diferencial:
● Crise de ansiedade, pneumonia, atelectasia → dispneia
● Crise alérgica → tosse
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Diferença entre controle e gravidade da asma
- Dois domínios distintos:
● O controle das limitações clínicas atuais, como sintomas mínimos durante o dia e ausência de
sintomas à noite, necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas; ausência de
limitação das atividades físicas
● Redução de riscos futuros, como exacerbações, perda acelerada da função pulmonar e efeitos
adversos do tratamento
● Com base nesses parâmetros, a asma pode ser classificada em controlada, parcialmente
controlada e não controlada
● A avaliação do controle, em geral, é feita em relação às últimas 4 semanas.
● A educação em asma e o manejo criterioso da terapia medicamentosa são intervenções
fundamentais para o controle da doença.
- Fatores que influenciam o controle da asma:
● Diagnóstico incorreto
● Falta de adesão
● Uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento (anti-inflamatórios não
esteroidais e β-bloqueadores)
● Exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça)
● Exposição ocupacional
● Tabagismo
● Outras comorbidades
OBS! Tem que fazer fisioterapia para controle respiratório = REABILITAÇÃO PULMONAR
- Por isso, recomenda-se que, antes de qualquer modificação no tratamento da asma em pacientes
com asma parcialmente ou não controlada, esses fatores que influenciam o controle da asma devam
ser verificados
OBS! GINA 2023 → leva em consideração o COVID → pode gerar ataque asmático
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Doença variável mesmo que tratada
Diagnóstico
- Espirometria:
OBS! Dispositivo que avalia o fluxo expiratório final
- Um tubo onde avalia o fluxo EXPIRATÓRIO (volume expiratório final)
● Pedir para o paciente soprar bem forte e até acabar o ar
- Dar broncodilatador para abrir o brônquio
● Se ele responde bem ao broncodilatador, no volume expiratório final, ele tem grande chance
de ser asmático
- Em idoso faz sempre com broncodilatador e em criança e adolescente faz sem
- Como interpretar uma espirometria?
1. Ver a relação VEF1/CVF (capacidade vital forçada)
● Se menor que 70% ou LIN: obstrução
2. Classificar pelo VEF
● Leve, moderada ou grave
3. Avaliar se houve resposta ao broncodilatador
● Ganho de 200 mL e aumento de 12% no VEF1
- VEF1:
● Leve: 60 a 80%
● Moderada: 40 a 60%
● Grave: menor que 40%
● Melhora com BD: aumento de 200ml no ou 7% no pós BD
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Heterogeneidade da asma
OBS! Imagem sobre a heterogeneidade da asma
OBS! Explicado no começo da aula
- Células aderem ao IgE, manifestação de eosinófilos
Importância do fenótipo da asma
OBS! Cascata da fosfolipase A2
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- Na membrana tem a fosfolipase A2 que inumado ativada por alérgenos, células, ige ou histamina →
essa enzima é ativada, assim transforma os fosfolipídeos da membrana em ácido araquidônico
- O ácido aracdônico sofre ações enzimática de 2 grandes enzimas:
● COX-1 - constitutiva
● COX-2 - inflamatória
- Ácido aracdônico sofre ação também da:
● Lipoxigenase que sofre ação do leucotrienos (LTB4, entre outros)
○ LTB4 interage com células no receptor de LTB4 e assim produz broncoconstrição
- Com isso corticóide inalatório é a principal forma de tratamento, pois inibe todas essas casacatas
inflamatórias
● Inibição de leucotrienos e antagonista de LTCD4 (bloqueio dos 2)
- AINES
● Não pode dar para o paciente asmatico, porque ele inibe a COX-2 e assim aumenta o ácido
araquidônico, consequentemente temmais produção de leucotrienos e fortalece mais a
broncoconstrição
- Por que ainda é tão importante falar da asma?
Controle da asma e medicamentos no Brasil
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Avaliação de controle - GINA
- E para que ficar avaliando:
Metas para o manejo clínico
OBS! Importante os efeitos adversos → corticoide pode dar aumento de estresse, aumento da
depressão, face em lua cheia, edema, etc.
- Manejando os “steps”:
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Tratamento
● SABA - beta agonistas de curta duração
● LABA - beta agonistas de longa duração
○ Lipossolúveis, vai sendo liberado aos poucos
● LAMA - anti muscarínicos de longa duração
● Corticóide inalatório
○ Não produz síndrome de Cushing, pois a dose é baixa
○ Ação do corticóide é local
○ Pode aparecer aftas na boca - lavar a boca - tira as defesas do corpo (imunossupressor)
● Corticóide oral
● Xantinas
○ Usadas bem pouco pois a ação é muito broncodilatadora → inibe enzimas que aumenta
o AMP cíclico (inibe a fosfodiesterase)
○ AMP cíclico → produz broncodilatação
○ Fosfodiesterase → converte o AMP cíclico em 5 AMP
● Montelucaste - antagonista de receptores de leucotrienos
● Azitromicina
● Imunobiológicos
- Medicamentos disponíveis no Brasil:
OBS! Saber que tem uma gama de corticoide para diferentes faixas etárias
OBS! LABA é usada mais para crianças e adolescentes → mais eficácia para esse grupo
- LABA é inalatória não produz efeito sistêmico (sem taquicardia)
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OBS! LAMA antagonista muscarínico
OBS! Tipos de corticoide para cada grupo etário
- Como tratar a asma adequadamente?
● A base do tratamento é o corticoide inalatório
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OBS! Oral ou venosa é para casos de difícil controle
- Inalação com criança é difícil
- Precisa lavar a boca quando é inalatório para evitar candidíase ou sapinho
- Efeitos celulares de LABA + CI na asma
- Corticóide oral:
- O que mais preciso lembrar?
● Boa adesão aos medicamentos
● Técnica inalatória adequada
● Comorbidades
Pontos chaves no manejo da asma
- Abordagem personalizada, incluindo tratamento farmacológico
- Educação do paciente com treinamento para uso de dispositivo inalatório e revisão da técnica
inalatória em cada consulta
- Uso de medida objetiva de controle da asma que deve ser medido em cada consulta- Plano de ação por escrito
Como garantir o controle?
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Asma grave
- A asma grave é definida como aquela que permanece não controlada com o tratamento máximo
otimizado ou que necessita desse tratamento para evitar que a doença se torne não controlada (na
tentativa de reduzir a dose de CI ou CO), apesar da supressão ou minimização dos fatores que pioram
o controle da asma.
- O tratamento máximo significa o uso de doses altas de CI e de um segundo medicamento de
controle no ano anterior ou o uso de CO em ≥ 50% dos dias no ano anterior
Outras abordagens
- Vacinas
- No Brasil, a vacinação contra influenza está indicada para pacientes com asma, uma vez que o vírus
está associado à maior morbidade nesses pacientes.
- Não há contraindicações para a vacinação de asmáticos.
- Naqueles com reações leves a ovo (urticária e/ou angioedema), a vacinação poderá ser feita no posto
de saúde.
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- Nos pacientes com histórico consistente ou suspeito de anafilaxia a esse alimento, se houver a
decisão de se fazer a vacinação, essa deverá ser administrada em um local adequado para o
atendimento de uma eventual reação anafilática.
- Asmáticos são mais suscetíveis à infecção pneumocócica, especialmente aqueles com asma grave.
- As vacinas antipneumocócicas (polissacarídica 23-valente e conjugada 10-valente) estão disponíveis
no SUS para indivíduos com asma persistente moderada e grave, sendo que a vacina conjugada 10-
valente está disponível no SUS somente para crianças com até 1 ano e 11 meses.
- A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) recomenda o uso sequencial das vacinas
anti-pneumocócicas: vacina 13-valente conjugada seguida da vacina polissacarídica 23-valente após 6
meses.
Conclusão
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