Hemorragia Digestiva Baixa

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Cirurgia – Amanda Longo Louzada 
1 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
INTRODUÇÃO: 
➔ O sangramento ocorre abaixo do ângulo de 
Treitz 
TERRITÓRIOS: 
➔ Jejuno 
➔ Cólon 
➔ Íleo 
➔ Reto 
➔ Ânus 
FORMAS DE EXTERIORIZAÇÃO: 
➔ Hematoquezia: presença de sangue vivo nas 
fezes 
➔ Enterorragia: diarreia sanguinolenta 
➔ Melena: é mais raro, pois as vezes o 
sangramento é pequeno tendendo a um quadro 
mais crônico do que agudo que dá tempo de 
sofrer transformação pelo aparelho digestivo e 
adquirir uma coloração mais escura 
QUADRO CLÍNICO: 
➔ Exteriorização + Repercussão hemorrágica 
➔ Repercussões Hemorrágicas: 
➢ Queda da hemoglobina 
➢ Taquicardia 
➢ Hipotensão 
➢ Alargamento do tempo de enchimento capilar 
➢ Hipocorado 
➔ Exame Proctológico: deve ser feito o toque 
retal, pois pode ajudar a encontrar a causa 
➢ Pode ser encontrado sangue em dedo de 
luvar 
➢ Deve ser o primeiro exame a ser feito após a 
coleta da história 
CAUSAS: 
MAIS COMUNS: 
➔ Doença Diverticular dos Cólons: 
➢ É muito prevalente 
➢ É a principal causa de hemorragia digestiva 
baixa 
➢ O sangramento ocorre do divertículo do cólon 
direito 
➢ O divertículo é um pseudodivertículo, é um 
“buraco” na camada muscular por onde a 
mucosa se exterioriza, encontra a serosa e 
faz o saco que é o divertículo 
➢ Esse “buraco” é o orifício da camada 
muscular por onde a artéria cólica daquele 
setor penetra na parede, por isso o 
sangramento que ocorre é de características 
arteriais 
➢ Diagnóstico: colonoscopia 
➔ Angiodisplasia: consiste em uma má formação 
venosa capilar, então tem um vaso venoso 
frágil que eventualmente sangra 
➢ É a segunda causa mais comum de 
hemorragia digestiva baixa 
➢ É uma doença muito prevalente em idosos 
➢ Pode acometer qualquer parte do tubo 
digestivo, mas a que sangra é o ceco (mais 
comum) e o cólon direito 
➢ A minoria das angiodisplasia irão sangrar 
➢ Diagnóstico: colonoscopia 
CAUSAS MENOS COMUNS: 
➔ Tumores: 
➢ Tumor no colón esquerdo se manifesta com 
obstrução 
➢ Tumor no reto se manifesta com tenesmo, 
sangramento e obstrução 
➢ Tumor no cólon direito se manifesta com 
sangramento crônico 
➔ Doença Inflamatória Intestinal: 
➢ Retocolite Ulcerativa: 
• Pega retrogradamente do reto aos cólons 
• Se manifesta com diarreia crônica, 
disenteria (diarreia com produtos 
patológicos, como sangue, muco e pus) 
• Se apresenta com surto e remissão 
➢ Doença de Crohn: 
• Se apresenta com episódios de surto e 
remissão 
• Diarreia crônica que sangrar é exceção 
• Acomete da boca ao ânus, com predileção 
pelo íleo 
• O comportamento típico dela normalmente é 
de suboclusão 
➔ Isquemia Mesentérica: qualquer território pode 
sofrer isquemia, sendo mais comum no 
intestino delgado e cólon, que podem sofrer 
necrose da mucosa e da submucosa pela 
isquemia, gerando uma descamação, 
exposição dos vasos da mucosa e 
sangramento 
➢ A evacuação vai ser sanguinolenta, com raias 
mucosas 
➔ Lesões Actínica: ocorre em pacientes que 
fizeram radioterapia, essa radiação gera uma 
colite actínica ou uma enterite actínica 
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2 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
➢ Esse território que sofreu com a radiação 
pode ficar inflamado gerando dor e 
sangramento, pode descamar e sangrar ou 
obstruir 
➔ Divertículo de Meckel; acomete o íleo distal 
➢ Ocorre em crianças e adultos jovens 
➔ Pólipos: acomete cólon, reto e delgado 
➢ Em geral é assintomático 
➔ Doença Orificiais: é um diagnostico de exclusão 
➢ Pode ser fissura anal ou doença 
hemorroidária 
TRATAMENTO: 
ABORDAGEM DO PACIENTE GRAVE: 
➔ Fazer ABCDE no trauma 
➔ Deve fazer reanimação volêmica para o 
paciente, e se necessitar pode ser feito droga 
vasoativa e transfusão de hemoderivados 
➔ Quando o paciente estiver estabilizado, deve 
fazer EDA em 12 a 24 horas, para afastar 
hemorragia digestiva alta maciça 
➔ Após ter sito afastado uma hemorragia 
digestiva alta, deve ser feito colonoscopia, 
parar tentar encontrar a causa 
MANEJO DO PACIENTE INSTÁVEL: 
➔ Nos casos que o paciente permanece com 
hemorragia digestiva baixa, e não consegue 
fazer colonoscopia, deve ser feito laparotomia 
exploradora 
➔ Sempre procurar sinais de hemorragia digestiva 
alta ou baixa 
➔ Pode ser passado SNG de forma prévia para 
diferenciar sangramento digestivo lato ou baixo, 
se vier sangue na sonda se trata de 
sangramento digestivo alto 
➔ Nos casos em que é hemorragia digestiva baixa 
com foco indeterminado deve ser feito uma 
colectomia total e se for achado o foco deve ser 
feito a colectomia parcial 
➔ Paciente com hemorragia digestiva baixa 
persistentemente instável deve fazer colectomia 
total ou subtotal 
MANEJO DO PACIENTE ESTÁVEL: 
➔ Na maioria das vezes ocorre resolução 
espontânea, e normalmente o paciente tem 
auto resolução prévia à colonoscopia 
➔ Então na maioria das vezes a colonoscopia é 
diagnóstica, podendo ser vista doença 
diverticular e angiodisplasia com ou sem sinais 
de sangramento 
➔ Mesmo que o paciente já tenha algum 
diagnóstico prévio, deve ser feito colonoscopia 
➔ Além disso, a presença de doença não orificial 
não afasta a necessidade de colonoscopia para 
afastar doença oncológica 
➔ Colonoscopia Terapêutica: 
➢ Sem sangramento ativo: a conduta é 
expectante 
➢ Com sangramento ativo: vai ser feito uma 
terapia colonoscópica podendo ser usado 
adrenalina, eletrocautério, clipe ou 
cianoacrilato 
• Pode tentar em até 2 vezes para controlar o 
sangramento 
➔ Tratamento cirúrgico: 
➢ Eletivo após sangramentos recorrentes: 
colectomia parcial 
➢ Urgência no sangramento persistente: 
colectomia parcial ou total 
• Se sabe onde está sangrando é feito 
colectomia parcial 
• Se não sabe onde está sangrando é feito 
colectomia total 
➔ Outras formas de tratamento: arteriografia com 
embolização 
➢ É um procedimento diagnóstico e terapêutico 
TUMORES: 
➔ Tumor de Cólon: Deve ser feito cirurgia 
independente do estadiamento 
➔ Tumor de Reto: pode ser feito cirurgia mas 
pode ser muito mórbido em alguns contextos, 
podendo ser feito como terapia alternativa a 
radioterapia hemostática 
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEM 
OSBCURA: 
➔ São os casos em que a colonoscopia não tem 
alterações 
➔ Deve-se pensar em se a causa não passou 
despercebida ou se a causa está além do 
território investigado, que no caso é no intestino 
delgado 
➔ Nesses casos deve ser pedido uma segunda 
colonoscopia propedêutica para garantir que a 
causa não passou despercebida, caso seja 
confirmado que não tem uma causa, deve ser 
feito outros métodos 
 
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3 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
MÉTODOS ADICIONAIS: 
➔ Angiotomografia: é método de primeira escolha 
➢ Vai ser visto o “bush” no território com 
hemorragia 
➢ É muito sensível a ponto de conseguir ver 
uma hemorragia de 0,3 – 0,5 mL\min 
➢ Localiza exatamente onde está o 
sangramento 
➢ A desvantagem é que ela é apenas 
diagnostica, não sendo terapêutica também 
➔ Cintilografia: método de medicina nuclear que 
utiliza hemácias marcadas 
➢ É muito sensível podendo pegar até 0,1 a 0,5 
mL\min 
➢ A desvantagem é que ela não dá a 
localização específica do sangramento, 
apenas a região geral dele, além disso 
também não é terapêutica 
➔ Arteriografia: é um método intervencionista 
➢ Possui uma sensibilidade ruim, identifica 
apenas hemorragias de a partir de 0,5 mL\min 
➢ Ele faz a topografia do sangramento 
➢ É um exame complexo, invasivo e com 
diversas complicações 
➔ Enteroscopia: endoscopia do intestino delgado 
➢ É também chamada de duplo balão 
➢ Pode ser feita por via alta ou baixa 
➢ Possui propriedades terapêuticas 
➢ Veio para substituir a cápsula endoscópica 
DIVERTÍCULO DE MECKEL: 
CONCEITOS: 
➔ É uma protuberância semelhante a uma 
pequena bolsa que sai da parede do intestinodelgado e que está presente em algumas 
crianças desde o nascimento. 
➔ É um divertículo verdadeiro 
➔ A embriogênese dele significa que ele veio do 
conduto oonfalomesentérico 
➔ É um causa rara de hemorragia digestiva baixa 
➔ É a anomalia congênita mais comum do trato 
gastrointestinal 
➔ Resulta da obliteração incompleta do ducto 
vitelino levando à formação de um verdadeiro 
divertículo do intestino delgado 
FISIOPATOLOGIA: 
➔ O divertículo é revestido por uma mucosa 
gástrica, que produz ácido, gerando uma úlcera 
péptica no íleo adjacente 
➔ Levando a um sangramento no íleo 
CLÍNICA: 
➔ Exteriorização + Repercussão hemorrágica 
➔ Repercussões Hemorrágicas: 
➢ Queda da hemoglobina 
➢ Taquicardia 
➢ Hipotensão 
➢ Alargamento do tempo de enchimento capilar 
➢ Hipocorado 
➔ Mais comum em crianças e adultos jovens 
➔ O sintoma mais comum em crianças com 
menos de cinco anos é a hemorragia retal sem 
dor 
➔ As evacuações podem ter uma cor entre 
vermelho intenso ou cor de tijolo devido à 
mistura de sangue e muco. Às vezes, as fezes 
têm cor preta devido à decomposição do 
sangue. 
DIAGNÓSTICO: 
➔ Colonoscopia negativa, ou vindo com sangue 
proveniente do íleo 
➔ A cintilografia é o método de escolha, por ser 
muito sensível. Pois as hemácias marcadas vão 
corar na fossa ilíaca direita 
➔ O diagnóstico mesmo é firmado com cirurgia, 
que também é terapêutica 
TRATAMENTO: 
➔ Cirurgia de urgência ou eletivo 
➔ Pode ser feito diverticulectomia ou enterectomia