Resumo 4 - Fisiopatologia

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Resumo 3 - Fisiopatologia
Glomerulopatias
FUNÇÃO DOS RINS
1- Síntese e secreção de eritropoetina (EPO)
- Quando a concentração de oxigênio está baixa ↓ [O2]
- Pois aumentando a eritropoetina = aumenta a massa circulante de eritrócitos
- Usado para tratamento de anemias e doença renal em estágio terminal
2- Síntese e secreção de renina
- Usada no controle de pressão arterial e volume sanguíneo
3- Hidroxilação da Vitamina D à composto ativo
Ele também, atua no equilíbrio sistêmico do corpo, como no(a):
1- Eliminação de dejetos
- Conservando água, eletrólitos e metabólitos
2- Manutenção de volume e composição de líquido extracelular
3- Equilíbrio acidobásico
ESTRUTURA DOS RINS
- Cápsula de tecido conjuntivo denso
- Parênquima = zona cortical + zona medular
- Medula → tem de 5-18 pirâmides (vértice + base)
- Raios medulares → são túbulos que adentram ao
córtex
- Cálices menores
- Cálices maiores
- Pelve renal
- Ureter
NÉFRON
- Unidade estrutural e funcional do rim
- Todo o sangue do corpo passa pelos rins a cada 5 minutos
Alça de Henle → dentro do néfron
1- Ramo descendente espesso
2- Ramo descendente delgado
3- Ramo ascendente delgado
4- Ramo ascendente espesso
CORPÚSCULO RENAL
- Unidade filtrante do néfron
- Corpúsculo renal = cápsula de Bowman + Glomérulo (tufo de capilares)
Cápsula de Bowman:
1- Folheto interno ou visceral → junto aos capilares glomerulares = podócitos
2- Espaço capsular → recebe o filtrado
3- Folheto externo ou parietal → associada ao estroma de tecido conjuntivo
- Polo vascular → local onde entram as arteríolas
aferente e eferente
- Polo urinário → local de saída do filtrado
glomerular
- Endotélio de capilares glomerulares =
Fenestrados (sem diafragma)
- Membrana basal glomerular (MBG)
- Lâmina basal espessa
- Colágeno tipo IV + proteoglicanos +
glicoproteínas multiadesivas
- Camada visceral da cápsula de Bowman =
Podocitos (células epiteliais modificadas, com
pedicelos)
- Camada parietal da cápsula de Bowman =
Epitélio simples pavimentoso (apoiado em lâmina
basal)
- Espaço de Bowman / urinário = Recebe o ultrafiltrado
OBS! Sem esse espaço o filtrado não consegue sair e existem patologias que
bloqueiam esse espaço
Processo:
- Arteríola aferente trazendo o sangue
- Passa pela barreira de filtração:
Capilar glomerular fenestrado + Membrana basal + Podócitos
OBS! Existem patologias que alteram essa barreira de filtração
- Fenda de filtração → espaço entre os pedicelos
- A membrana basal é negativa e seleciona o que vai passar
- Os dejetos passam por essa barreira e são eliminados
- O sangue então sai pela artéria eferente
Patologias renais:
- É feito exame de biópsia renal
- Somente a clínica não consegue fechar diagnóstico
CÉLULAS MESANGIAIS INTRAGLOMERULARES
- Localizadas entre os capilares, envolvidas por lâmina basal endotelial
- Funções:
- Atividade contrátil
- Receptores para angiotensina II → regular a pressão
- Suporte estrutural ao glomérulo → sustentação
- Sintetiza MEC → se sintetizar muito pode dar problema
- Endocitose da membrana basal glomerular
- Produção de prostaglandinas e endotelinas
MÁCULA DENSA
- Região do segmento ascendente espesso da alça de Henle
- Em contato com o polo vascular do corpúsculo renal do mesmo
néfron
- Células cilíndricas altas, com núcleos próximos e alongados
- Sensível ao conteúdo iônico e volume de água no fluido tubular
- Secretam moléculas (ATP, NO, prostaglandinas) que estimulam a
liberação de renina
APARELHO JUSTAGLOMERULAR
Mácula densa + células justaglomerulares + células mesangiais extraglomerulares
- Célula justaglomerulares = células musculares da arteríola aferente se modificam →
elas têm grânulos de secreção renina
LESÃO RENAL AGUDA
- Gera Insuficiência Renal Aguda
Ocorre devido a:
- Diminuição abrupta da função renal
- Retenção de escórias nitrogenadas (uremia) → Ureia e Creatinina
- Redução do volume urinário → oligúria: menor que 400mL/24h ou menor que 30 mL/h
ou anúria
DOENÇA RENAL CRÔNICA
- Custosa para a saúde pública → necessita de hemodiálise
- Os fatores de risco são: hipertensão, diabetes mellitus ou doenças renais congênitas
- Diminuição lenta e progressiva da função renal
- Redução do número de néfrons funcionantes → qualquer que seja o componente
renal primariamente acometido (Glomerular, Tubular, Intersticial, Vascular , Vias
excretoras)
GLOMERULOPATIAS
- Glomerulopatias podem ser primárias ou secundárias
1- Glomerulopatias primárias → as alterações glomerulares representam o sítio
principal ou único de lesão
- Ou seja, lesão no próprio órgão
2- Glomerulopatias secundárias → referem-se a modificações glomerulares que
ocorrem em doenças sistêmicas, de etiologia diversa, seja imunitária, metabólica,
vascular, hematológica ou hereditárias
- Lesão vem de fora, mas acomete o rim. Ex: Lúpus, diabetes
Etiopatogênese da glomerulopatia
Imunocomplexos travam a barreira de filtração → ativa o sistema complemento
→ este ativa o processo inflamatório = não filtra direito
- Envolvimento imunitário na gênese das glomerulopatias ocorre por duas vias:
1- Deposição glomerular de imunocomplexos (IC) circulantes
2- Formação in situ de imunocomplexos → forma mais comum
- Agentes agressores variados, de natureza muito diversa, estão envolvidos na
etiologia das glomerulonefrites
- Os mecanismos patogenéticos também são numerosos, tendo fatores imunitários
papel de destaque na maioria delas
- Produtos dos imunocomplexos ou da ativação do complemento podem agredir
células epiteliais, endoteliais ou do mesângio
- Essa agressão pode ser direta ou induzir resposta inflamatória
Anticorpos reagindo “in situ” no glomérulo:
- Ele pode reagir contra:
- Antígenos intrínsecos (AC-anti MBG)
- Antígenos “plantados”
- Com isso, temos a formação de imunocomplexos e a deposição glomerular desses
imunocomplexos circulantes
- Essa deposição ativa o sistema complemento
- Essa ativação faz agressão direta células – endoteliais,
epiteliais, mesângio
- Indução resposta inflamatória
Deposição de imunocomplexos:
- Os imunocomplexos podem ser do tipo:
1- Depósitos subendoteliais - entre o capilar e a membrana
basal
2- Depósitos intramembranosos - na membrana basal
3- Depósitos subepiteliais - entre os pedicelos dos
podócitos
4- Depósitos mesangiais - entre célula mesangial
Resposta Patológicas do Glomérulo a Lesão:
- Membrana basal glomerular → alvo de anticorpos em alguns tipos de
glomerulonefrite
- Anomalias genéticas → nefrite hereditária
- Células epiteliais viscerais (podócitos) → proteinúria
Processo:
- Há deposição de imunocomplexos, com isso, seguem 2 processos:
1- Alteração do filtro glomerular (barreira de filtração) e passagem de
macromoléculas (albumina)
2- Ativação do sistema complemento com liberação de mediadores químicos
- Esse mediadores aumentam a respostas vascular, o que favorece a deposição de
mais imunocomplexos
- Ou, esse mediadores induzem a resposta inflamatória, com liberação de
proteases e fatores de crescimento, tendo assim uma lesão glomerular
- A partir dessa lesão tem a liberação de radicais livres e metabólitos, como o ácido
araquidônico que induzem a reação inflamatória
Tipos de células e suas funções:
- Neutrófilo e monócito → liberação de proteases, EROS, eicosanóides
- Macrófagos e linfócitos → liberação de citocinas, produtos citotóxicos e fatores de
crescimento
- Plaquetas → liberação de eicosanóides e fatores de crescimento
- Células residentes (mesangiais) → liberação de citocinas, fatores de crescimento,
quimiocinas, EROS, eicosanóides e endotelina
OBS! Eicosanóides = mediadores inflamatórios (ex: tromboxano, prostaglandina e
leucotrieno)
- Endotelina = para crescimento de células endoteliais e de vasos
Mediadores:
- CAM (C5b-C9) → lise celular e ativação de célula mesangial
- Eicosanóides, NO (óxido nítrico) e endotelina → modificação do fluxo vascular
glomerular
- Citocinas (IL-1, TNF e CCL5) → recrutamento e adesão de células inflamatórias
- PAF, TGF-beta, FGF e VEGF → produção de matriz mesangial, proliferação
mesangial, manutenção de perfusão glomerular
- Fibrina→ estímulo proliferativo de células parietais da cápsula de Bowmann
(crescentes)
- Saber que dependendo do mediador inflamatório, fica mais a grave a inflamação
Padrão de resposta glomerular à agressão:
1- Hipercelularidade → proliferação células endoteliais, mesangiais, epiteliais,
inflamatórias (leucócitos)
2- Espessamento da membrana basal glomerular → deposito material
3- Hialinose e esclerose/fibrose → expansão matriz; neoformação conjuntiva
1- SÍNDROME NEFRÍTICA
- Definida morfologicamente pela presença de reação inflamatória nos glomérulos
- Com intensa hipercelularidade decorrente da infiltração de células circulantes, como
leucócitos e macrófagos, e proliferação de células mesangiais
Processo inflamatório/Obstrução glomerular → diminuição do lúmen dos
capilares glomerulares → menor área filtrante → menor taxa de
filtração → menor capacidade de excreção de H2O e
solutos → retenção de sódio e H2O → aumenta
volemia → Hipertensão arterial sistêmica e Edema
+
Reação inflamatória → alteração na permeabilidade da
membrana → Proteinúria e Hematúria
- Hematúria → macro ou microscópica
- Hemácias dismórficas → pois ainda tem barreira e ela causa resistência
- Cilindrúria → presença de cilindros
- Cilindros hemáticos = hemácias + proteínas Tamm-Horsfall
(ficam grudados hemácias mais proteínas)
- Proteínas subnefróticas → 150mg a 3,5g em 24 horas (é pouco que sai)
1- Oligúria = menos de 400 mL/dia (adulto) ou 0,5 mL/kg (criança)
2- Congestão volêmica = hipertensão arterial
3- Edema = edema periorbitário matinal (incha os olhos de manhã), membros
inferiores no decorrer do dia e raro edema de face
OBS! O 1, 2 e 3 ocorrem sempre
Insuficiência Renal:
- Diminuição da função renal
- Gera oligúria e excesso de água na circulação
- Isso gera pressão alta e congestão violêmica
- Também temos presença de proteínas perdidas na urina e essas proteínas ajudam a
água permanecer nos vasos
- Sem proteínas essa água extravasa e temos edema
Causadas por hipersensibilidade do tipo III:
1- Glomerulonefrite difusa aguda (primária)
2- Nefropatia por IgA (primária)
3- Lúpus eritematoso sistêmico (LES) (secundária)
4- Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) (primária)
5- Síndrome de Goodpasture (secundária)
OBS! Primária → no rim
- Secundária → em outros lugares, mas afeta o rim
1- Glomerulonefrite proliferativa/difusa aguda (Pós-estreptocócica)
- Os estreptococos estão presente na garganta e na pele e eles podem infectar outros
lugares do nosso corpo
- Esses estreptococos pertencem ao grupo A e são beta hemolíticos
Processo:
- Essa bactéria tem uma proteína M na cabeça, essas são detectadas pelo sistema
imune e criam-se anticorpos contra elas
- Mesmo depois que ele morre, o anticorpo continua no nosso corpo
- Nosso corpo tem proteína semelhante a esse grupo M e assim, vamos criando mais
anticorpos
- Estes imunocomplexos se depositam na barreira de filtração depois de 1-6 semanas
- Com isso, o sistema complemento é ativado e este induz a inflamação
OBS! Fator de virulência da proteína M → reação de hipersensibilidade tipo III
Patologia:
- Crianças entre 5-12 anos → é aguda, depois volta ao normal
- Sequela tardia de infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A →
Streptococcus pyogenes
- Deposição de imunocomplexo
- Faringoamigdalite ou piodermite recente → ficar de olho
- Faringoamigdalite → 1-2 semanas de incubação (ASLO = Anticorpo
antiestreptolisina O)
- Piodermite → 3-6 semanas de incubação (anti-DNAse B)
- Queda transitória do complemento C3 (obrigatório) → normaliza até 8 semanas
Manifestações:
1- hematúria
2- Oligúria
3- Edema
4- Hipertensão arterial → encefalopatia hipertensiava
5- Congestão volêmica → edema agudo de pulmão
6- Proteinúria subnefrótica (moderada)
Tratamento:
1- Suporte sintomático → sobrecarga hidrossalina
2- Restrição hídrica
3- Dieta hipossódica
4- Diurético de alça → furosemida
5- Anti-hipertensivo se necessário
6- Diálise
7- Antibioticoterapia
Mecanismo de lesão renal por infecção: Imunológico
- Formação de imunocomplexos que se depositam no mesângio (onde estão as células
mesangiais) e MBG (membrana basal glomerular)
- Hipercelularidade global → mesangiais, endoteliais, leucócitos, epiteliais
- O espaço de Bowman é comprimido pelo maior volume dos tufos capilares → pela
hipercelularidade fica pouco espaço urinário
- Aumento da celularidade: proliferação das células glomerulares e infiltração por
neutrófilos
- Biópsia → Quase não se faz, apenas em casos isolados
- Diagnóstico clínico é mais pelo histórico de Streptococcus
- 15% dos que são infectados pela bactéria tem
- Microscopia óptica = padrão proliferativo difuso
- Microscopia eletrônica = depósitos subepiteliais
- Imunofluorescência = padrão granular
2- Nefropatia por IgA - Doença de Berger
- Não é considerada autoimune pois é desencadeada por um fator extrínseco
(estreptococo)
Processo:
- São criados anticorpos A (IgA) malformados
- Esses então, servem como antígeno
- Outro anticorpo se liga ao anticorpo mal formado e forma um imunocomplexo
- Estes, se depositam no rim e podem gerar: Hematúria e Proteinúria
- Etiopatogênese: Infecção da mucosa, pois anticorpos IgA são secretados
principalmente pelos tecidos da mucosa
- Ocorre proliferação da matriz e das células mesangiais
- É possível fazer marcação de IgA por imunofluorescência
3- Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
- O lúpus é uma doença autoimune que afeta vários órgãos, incluindo os rins
- Complexos imunes são formados e depositados em várias partes do corpo. Ex: rosto,
articulações, etc.
- Deposição é no espaço subendotelial → entre a parede endotelial e a membrana
basal glomerular
- Como são hipersensibilidade do tipo III, ela ativa o complemento
- Microscopia: alça de arame
- Imunofluorescência: granular
- Microscopia eletrônica: complexo subendotelial
4- Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP, ou GN crecêntica)
- Síndrome de etiologia variada que se manifesta clinicamente por
síndrome nefrítica de instalação rápida com perda progressiva de
função renal e insuficiência renal grave
- São pequenas rupturas, mas não é tão grave quanto na síndrome
nefrótica
Lesão e ruptura das alças capilares → Passagem de fibrina →
Deposição
de crescentes (células epiteliais que proliferam)
OBS! Crescentes: proliferação das células do folheto parietal da
cápsula de Bowman – disposição de fibrina na forma de
semi-lua/meia lua (por isso o nome crescente)
Processo:
1- Crescentes celulares:
- Deposição inicial (primeiro 10 dias)
- Células epiteliais parietais proliferadas
- Monocitos – macrófagos
2- Crescentes fibrocelulares:
- 10-15 dias
- Fibroblasto e deposição de colágeno → nada passa
3- Crescente fibróticas:
- Após 30 dias
- Redução células e aumento colágeno
4- Fibrose
- As crescentes ocupam o espaço urinário → ocluem saída túbulo proximal
- Ocorre ↓ da filtração glomerular → IR (insuficiência renal)
- Causam compressão dos capilares = isquemia
- Crescentes podem ser encontradas em outras glomerulonefrites, como na
glomerulonefrite membranoproliferativa, Nefropatia por IgA, Nefropatia Lúpica
Classificações:
- Em 1988, foi proposta uma classificação da GNRP baseada nos diferentes padrões de
resposta imunitária que podem ser identificados à IMF; existem os seguintes grupos:
- GNRP tipo I – mediada por anticorpos anti-MBG (membrana basal glomerular)
- GNRP tipo II – mediada por IC (imunocomplexo)
- GNRP tipo III – pauciimune (ou pobre em imunodepósitos)
5- Síndrome de Goodpasture (Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva)
- Os anticorpos anti-MBG (membrana basal glomerular) reagem de forma cruzada
com as membranas basais alveolares pulmonares
- Isso, produz um quadro clínico de hemorragia pulmonar associada à insuficiência
renal
- Eles reagem contra a cadeia de colágeno α3 da membrana basal do rim e do
pulmão → paciente tem oligúria e vomita sangue
- Pessoas que fumam têm mais chances de ter, pois o cigarro expõe a cadeia α3 e
assim o anticorpo consegue se ligar mais facilmente
Características:
- Homem, 20-30 anos
- Anticorpoanti-membrana basal → glomérulo e alvéolo pulmonar
- Síndrome pulmão-rim
Achados:
- Infiltrado pulmonar hemorrágico
- Hemoptise → eliminação de sangue do trato respiratório pela tosse
- Febre
- Dispneia
- Hematúria
Diagnóstico:
- Biópsia renal → crescente glomerular e anticorpo anti-membrana glomerular (90%)
Tratamento:
- Plasmaférese, ciclofosfamida e corticoterapia
Microscopia:
- As crescentes são formadas pela proliferação de células parietais e pela migração
de monócitos e macrófagos no espaço urinário
- Ou seja, tem proliferação no glomérulo que recruta células inflamatórias
- A deposição de anticorpos é na membrana basal de pulmão e rim
6- Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP)
- Existem três tipos de GNMP, mas todos eles causam a proliferação de
células mesangiais e endoteliais no glomérulo
GNMP tipo I → forma mais comum e pode ser idiopática ou secundária à
infecção por hepatite B ou C (imunocomplexo)
- Espessamento da membrana basal → a deposição e a inflamação
ajudam esse espessamento da membrana
- Os complexos imunes e/ou depósitos de complemento acabam no
subendotélio
Padrão morfológico:
- Espessamento das alças capilares (membrana)
- Aumento da celularidade do tufo (proliferativa) → de célula mesangiais, endoteliais e
leucócitos infiltrantes
- Interposição de mesângio e/ou depósitos de imunocomplexo entre endotélio e
membrana basal glomerular:
- Crescentes epiteliais são frequentes + espessamento da membrana basal glomerular
Microscopia:
1- Acentuação da lobulação – “folhas de trevo” (proliferação de células mesangiais)
- De dentro para fora → as células mesangiais começam a tomar o capilar
2- Aderência ao folheto parietal
3- Espessamento da membrana basal dos capilares glomerulares
- As células mesangiais proliferam e alcancem a membrana basal espessa com seus
braços citoplasmáticos
4- Crescente epiteliais são frequentes
- Hipercelularidade e depósito de fibrina (glomérulo hialinizado)
5- Aparência de trilho de trem → interposição mesangial, que às vezes faz com que a
membrana basal se divida ao redor da célula mesangial
SÍNDROME NEFRÓTICA
- Aumento da permeabilidade dos capilares glomerulares a proteínas:
- Proteinúria = maior de 3,5 g/dia (urina com espuma)
- Hipoalbuminemia = menor de 3 mg/mL (sai albumina)
- Hiperlipidemia → lipidúria (sai lipídio na urina)
- Sem albumina ela não carrega ácido graxo = acumula
- Aumento na produção de lipoproteína no fígado
- Edema → generalizado
Etiologia da síndrome nefrótica:
- É o aumento da permeabilidade dos capilares glomerulares a proteínas, podendo
ser por causas:
- Genéticas → mutações em proteínas da barreira glomerular
- Imunológicas
- Metabólicas → alterações estruturais (ex. Diabetes Mellitus)
- Depósitos de proteínas anômalas → ex. Amiloidose
- Efeito de drogas e toxinas
Processo:
- Aumento da permeabilidade da membrana glomérulo-capilar
- Excede a capacidade de reabsorção do túbulo contorcido proximal
- Aumento da passagem de proteínas para o filtrado glomerular = Proteinúria e
Hipoalbuminemia
- A diminuição também aumenta a síntese de lipoproteínas e tem deficiência de
lipoproteína-lipase = Hiperlipidemia e Lipidúria
- Diminuição da pressão oncótica plasmática
- Transudação para o interstício = Edema
- Pode ter hipovolemia → menos sangue = diminuição da PA
- Com a PA baixa tem o estímulo do SN Simpático → ↑ ADH, ↑ Aldosterona, ↑ Peptídeo
Natriurética atrial
- Resultando em absorção de Na e H2O, hipocalemia e alcalose metabólica
- Ou seja, a síndrome nefrótica pode gerar:
1- Edema
2- Infecção
3- Dislipidemia
4- Trombose
Característica:
- Aumento patológico da permeabilidade
do glomérulo às proteínas
- Proteinúria → maior que 3,5 g/dia ou
maior que 40-50mg/kg/dia (criança)
- Perda da barreira elétrica → proteinúria
seletiva
- Perda da barreira física → proteinúria não seletiva
Achados:
- Hipoalbuminemia → maior que 2,5 mg/dL
- Proteínas anticoagulantes
- Imunoglobulinas e Transfereinas
- Edema
- Lipoproteínas → estimula o fígado a secretar
- Hiperlipidemia e Lipidúria
Principais glomerulopatias que cursam com Síndrome Nefrótica:
1- Doença por lesão mínima - DLM
2- Glomeruloesclerose segmentar e focal - GESF
3- Glomerulonefrite Membranoproliferativa
4- Glomerulonefrite Membranosa
1- Doença por lesão mínima - DLM
- 80% das causas de síndrome nefrótica em crianças
- Faixa etária mais frequente de 1 a 8 anos
- Pode cursar com períodos de remissão e atividade
Processo:
- Disfunção do linfócito T → jogam muitas citocinas (causa
idiopática)
- Lesão do podócito (fusão podocitária → por destruição
do pedicelo)
- Inibição da síntese de poliânions → acaba com a barreira
elétrica negativa, tanto da membrana quanto do pedicelo
- Alteração da barreira = Proteinúria
ML: aspecto normal dos glomérulos
ME: apagamento dos pedicelos podocitários
- Encontrada após uso de AINEs
- Corticosteróides → excelente resposta terapêutica
2- Glomeruloesclerose segmentar e focal - GESF
- Podocitopatia que se caracteriza por comprometimento parcial
(segmentar) do tufo glomerular e de apenas alguns glomérulos
(distribuição focal)
- Pega apenas uma região do glomérulo
- Esclerose por deposição extracelular de matriz → secundária
- Doença do adulto
- Síndrome nefrótica- Hematúria e hipertensão
- Diagnóstico = biópsia
- Tratamento = corticóide, estaina
- Secundária ao: lúpus, vasculites, hiperfluxo, sobrecarga, HIV,
heroína e linfomas
- 50% evolui para insuficiência renal crônica em 10 anos
- A esclerose faz a barreira ser perdida
OBS! Esclerose = caracterizada pela deposição extracelular de
matriz colágena
- Expansão segmentar da matriz mesangial → acúmulo de
proteína plasmática na forma de depósitos hialinos
- Colapso dos capilares glomerulares
- Áreas de hialinose/esclerose representam áreas de acúmulo de
proteínas plasmáticas em pontos mais permeáveis do glomérulo, com deposição
reativa de matriz
4- Glomerulonefrite Membranosa
- Causa mais frequente de Síndrome Nefrótica nos adultos
- Homens 40-60 anos
- Idiopática ou associada doenças sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico, drogas
como AINEs, ouro ou penicilamina, infecções - particularmente hepatite B, hepatite C
ou sífilis e tumores sólidos)
- O dano é causado por complexos imunológicos
- Antígeno que foi identificado é o receptor de fosfolipase A2 ou PLA2R
Padrão morfológico:
- Espessamento de alças capilares e hialinizadas
- NÃO tem aumento da celularidade do tufo
- Resposta inflamatória mínima ou ausente
- Distribuição global e difusa → lesão afeta difusamente os glomérulos
- Há apagamento dos pedicelos dos podócitos
- Existem finas expansões da membrana basal glomerular que separam
ou circundam os complexos imunes
Doenças dos Rins
Insuficiência renal aguda:
- Necrose tubular aguda
- Necrose cortical
- Nefrite intersticial aguda
Insuficiência renal crônica:
- Glomerulonefrite
- Pielonefrite crônicas
- Diabetes mellitus
- Doenças auto-imunes
- Exposição a nefrotoxinas
REABSORÇÃO TUBULAR
- Alguns solutos e água se movem para dentro e depois para
fora das células → transporte transcelular ou transepitelial
- Outros se movem por junções entre as células → via
paracelular
Reabsorção de sódio no túbulo proximal → transporte ativo
- O Na+ entra na célula pelo canal ENaC
- Ele então é bombeado para fora pela bomba de Na+ e K+
- Ele também pode entrar pelo canal SGLT, onde é colocado
para dentro da célula uma glicose e Na+ → cotransporte
dependente de Na+
OBS! Outras moléculas também tomam esse caminho
- Para sair da célula, ele sai pela bomba de Na+ e K+ e a glicose
sai pela GLUT
OBS! Vitamina C em excesso é eliminada pelo rim
DISFUNÇÃO RENAL
- A disfunção renal pode ocorrer por causas secundárias ou primárias
- Secundárias que afeta a função renal:
1- Diabetes
2- Hipertensão
3- Lúpus
- Nos EUA tem muitos problemas renais devido ao alimentação → péssimos hábitos
alimentares com muito sódio
- Na Europa, é por conta da contaminação de metais
- Houve um aumento de pessoas que precisam de diálise devido a: comida
industrializada, estilo de vida e alimentação ruim- Outro fato que também aumentou os problemas renais foi a COVID-19, pois ela faz
ter uma chuva de citocinas que é tóxica para o rim, faz aumentar a PA e o vírus tem
várias toxinas que atacam o rim
- A alteração na coagulação na covid também favorece a tríade de Virchow
(hipercoagulabilidade, estase venosa e lesão endotelial)
NEFRITE TUBULOINTERSTICIAL
- Doença que afeta os túbulos e o interstício → através da inflamação
- A nefrite tubulointersticial pode evoluir para:
1- Pielonefrite → infecção bacteriana no rim, envolvendo a pelve renal (parte
dilatada do canal)
2- Nefrite intersticial → inflamação no interstício sem bactéria
- São lesão tubular resultante de drogas, desordens metabólicas como hipocalemia,
lesões físicas como irradiação, infecções virais e reações imunes
2- Nefrite intersticial aguda
- Início rápido
- Perda aguda de função renal secundária à inflamação e edema do interstício renal
- Causa imunológica e/ou tóxica
- Ex: Chuva de citocinas ou remédios
Etiologia:
- Reação imunomediada
- Doenças infecciosas, mas sem participação direta do microrganismo
- Exemplo: escarlatina, difteria, salmonelose, viroses, brucelose, leptospirose e
toxoplasmose
- Tem infecção em outros locais, mas a toxina ou a inflamação afeta o rim
- Ou hipersensibilidade a número crescente de fármacos, especialmente sulfa e
antibióticos
- Exemplos: ampicilina, meticilina, cefalotina, canamicina, gentamicina, rifocina,
anfotericina B e tetraciclina), anticoagulantes (fenindiona), hidantoína, diuréticos
(tiazídicos, furosemida), antiblásticos (azatioprina) e anti-inflamatórios não esteroides
(AINE)
- Esses medicamentos agridem o epitélio dos néfrons → agrava a doença renal
1- Pielonefrite Aguda
- Pielonefrite aguda é uma inflamação supurativa comum do rim e da pelve renal
causada por infecção bacteriana (pus)
- Importante manifestação de infecção do trato urinário (ITU)
- Trato urinário superior → pielonefrite
- Trato urinário inferior → cistite, prostatite, uretrite – extremamente comum
Patógenos:
- Bastonetes entéricos gram-negativos
- Escherichia coli é de longe o mais comum
- Proteus, Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas → geralmente estão associados
com infecções recorrentes, especialmente em pessoas que passam por manipulações
no trato urinário
Características e infecção:
- Na pielonefrite o rim começa a perde função
- Vai armazenando pus e impedindo a filtragem → pus devido
a infecção
- O rim fica gigante → rim em pata de urso
- As bactérias podem atingir os rins por 2 vias:
1- Trato urinário inferior → infecção ascendente
2- Corrente sanguínea → infecção hematogênica (septicemia)
- A adesão das bactérias às superfícies mucosas é seguida pela colonização da uretra
distal (ou introito nas mulheres)
- Em seguida, atingem a bexiga, por crescimento expansivo das colônias, movendo-se
contra o fluxo urinário
- A partir da bexiga urinária contaminada, a bactéria sobe ao longo dos ureteres para
infeccionar a pelve renal e o parênquima
- ITU frequente em pacientes com:
1- Obstrução do trato urinário → hiperplasia prostática benigna e no prolapso
uterino
2- Diabetes → disfunção neurogênica da bexiga
3- Mulheres tem mais chance → uretra menor
4- Homem com mais de 60 anos → hiperplasia prostática
Exames:
- Sangue
- Urocultura → demora
- Urina → ver as características mais rapidamente
Sintomas:
1- Febre → infecção
2- Calafrios → infecção
3- Dor nas costas ou na barriga → posição anatômica do rim
4- Náuseas e vômitos → pela infecção
- Outros sintomas podem ser perda de apetite, urinar frequentemente (para assepsia),
sangue na urina (lesão) e um cheiro diferente na urina (pela infecção)
Morfologia:
- Um ou ambos os rins podem ser envolvidos → tamanho normal ou aumentado
- Abscesso amarelados distintos na superfície renal
- Obstrução grave de pus, que pode não ser drenado e em seguida preencher pelve
renal, cálice e ureter, produzindo
Microscopia:
- Hialinose arteriolar → redução do fluxo sanguíneo aos
glomérulos
- Espessamento fibroso da cápsula de Bowman
- Atrofia tubular → perda de células dos tufos glomerulares e
disfunção e uma deterioração gradual da função renal
- Infiltrado inflamatório → podendo formal folículos linfóides
Refluxo vesicoureteral (RvU)
- Problema na válvula = refluxo
- Resultado da incompetência do orifício uretrovesical →
válvula uretrovesical falha
- Causa importante de infecção ascendente
- Consequência de defeito congênito (criança) e/ou
adquiridos (adulto) que resulta em incompetência da
válvula ureterovesical
- O RvU resulta em urina residual no trato urinário após
micção, que favorece o crescimento bacteriano
OBS! O defeito congênito, pode ser resolver com o tempo
- No adulto geralmente é por causa secundárias já tem dano no rim e bexiga
Congênito:
- Grau I – Refluxo só para o ureter
- Grau II – Refluxo até o rim, sem causar dilatação renal ou ureteral.
- Grau III – Refluxo até o rim, causando pouca dilatação renal
- Grau IV – Refluxo até o rim, causando moderada dilatação renal
- Grau V – Refluxo até o rim, causando intensa dilatação renal e tortuosidade dos
ureteres
OBS! Até o grau III é reversível, depois é irreversível → perde a função renal
1- Pielonefrite Crônica
- Pielonefrite crônica obstrutiva - obstrução favorece a infecção renal
- Infecções recorrentes em lesões obstrutivas tem muita inflamação e fibrose renal →
pode causar pielonefrite crônica
OBS! Sempre tem lesão e insuficiência renal (perda tecidual e fibrose)
- Refluxo crônico associado a pielonefrite - Muitas infecções do trato
urinário ao refluxo vesicoureteral, podendo ser unilateral ou bilateral
- O dano renal pode causar cicatrizes e atrofia de um ou os dois rins →
pode levar a insuficiência renal crônica
Características:
- Marca da pielonefrite crônica → presença de cicatrizes envolvendo a pelve e/ou o
cálice, levando a deformações nos cálices e papilas
- Histologia igual da aguda
Nefrite tubulointersticial
- Pode ser aguda ou crônica
Aguda:
- Incapacidade de concentrar a urina com poliúria e noctúria
- Incapacidade de excretar ácidos = acidose metabólica
- Histologia: Edema intersticial, necrose tubular focal e infiltrado com neutrófilos e
eosinófilos
Crônica:
- Pode ter insuficiência renal crônica
- Histologia: Fibrose intersticial, atrofia tubular extensa e infiltrado mononuclear
Fatores de risco:
- Obstrução urinária, tanto congênita como adquirida
- Instrumentação do trato urinário, mais comumente cateterização
- Refluxo vesicoureteral
- Gravidez → 4-6% das gestantes desenvolvem bacteriúria em algum momento da
gestação e 20-40% delas eventualmente desenvolvem infecção urinária sintomática se
não tratada (pela compressão da bexiga e não liberar tudo - favorece a cultura)
- Sexo feminino e idade do paciente
- Sexo masculino secundário a hiperplasia prostática, que acarreta obstrução
urinária
- Imunossupressão e imunodeficiência → corpo não combate
Nefrite tubulointersticial induzida por Drogas
- Reação imune às drogas mediada por IgE e células T
- Caracteriza-se por inflamação intersticial, geralmente com a presença de grande
quantidade de eosinófilos e edema
Patogenia:
- As drogas agem como haptenos que se ligam covalentemente a componentes
citoplasmáticos ou extracelulares das células tubulares e as tornam imunogênicas
- Isso ocorre durante a excreção pelos túbulos
OBS! Haptenos = moléculas que sozinhas não fazem nada, mas associadas causam
danos
- A lesão tubulointersticial resultante é causada por IgE ou reações imunes celulares
contra células tubulares ou suas membranas basais
- Causa mais comum - AINEs (Anti-inflamatórios Não Esteroidais)
Histologia:
- Necrose das papilas renais → papila = final do cálice
- Parte cortical intacta
Sinais e sintomas:
1- Febre → infecção
2- Calafrios → infecção
3- Mal-estar
4- Disúria → dor, queimação ou desconforto ao urinar
5- Aumento da frequência (poliúria) → sem aumento da quantidade
6- Aumento da urgência
7- Piúria → célula brancas na urina - neutrófilo = pus
Hidronefrose
- É a dilatação do rim pelo acúmulo de urina
- Entre 20 e 60anos de idade, as mulheres são acometidas com maior frequência
- A partir dos 60 anos é mais comum em homens
- A próstata comprime a uretra, impedindo o esvaziamento adequado da bexiga →
pode provocar ureterohidronefrose bilateral, afetando ambos os rins
Acomete:
1- Cálice menor
2- Cálice maior
3- Pelve renal
Tipos de hidronefrose:
1- Hidronefrose unilateral
- Cálculos renais, Tumores, Coágulos por sangramento
renal e Necrose de papila
2- Ureterohidronefrose unilateral
- Tumor, Pólipo, Coágulos, Cálculos de bexiga e
Alterações do funcionamento normal da bexiga como
a bexiga neurogênica (perde contração da bexiga)
3- Ureterohidronefrose bilateral
- Cálculos ureterais, Pólipos, Tumores, Coágulos, Fibrose (cicatriz) do ureter, Defeitos
congênitos como a estenose da junção ureteropélvica ou da junção ureterovesical,
Gravidez ou Origem externa
Sintomas:
1- Dificuldade de urinar
2- Dor nas laterais, abdômen e/ou região genital
- O local da dor varia conforme o ponto da obstrução, podendo surgir nas costas, no
abdômen, irradiar para a virilha, testículos ou grandes lábios, ou concentrar-se no
baixo ventre, onde fica a bexiga
- Ocorre o aumento dos valores de ureia e creatinina no sangue
- Hidronefrose pode ser complicada por uma infecção urinária
LESÃO TUBULAR AGUDA (LTA)
- Lesão tubular e distúrbios persistentes e graves do fluxo sanguíneo
- A lesão tubular aguda pode evoluir para:
1- Isquêmica → Trauma grave, choque hipovolêmico (perda de sangue) e
septicemia (lesão por microrganismos ou tóxicos)
2- Nefrotóxica → Metais pesados, solventes orgânicos, drogas (medicamentos),
contraste (para exames) e antibióticos
Lesão tubular aguda isquêmica
- Trauma severo, septicemia e pancreatite aguda
- Tem em comum um período de inadequado fluxo de sangue para todos os órgãos
periféricos, como o rim
- Ele pode conduzir algumas vezes a hipotensão acentuada e choque → Isquemia
- Pode ser secundária a pancreatite aguda
- Devido a: Mediadores inflamatórios e Autodigestão pancreática liberando enzima
digestiva na corrente sanguínea que vai para o rim
- As lesões isquêmicas renais causam várias alterações hemodinâmicas:
1- Reduzem a taxa de filtração glomerular
2- Causam vasoconstrição intrarrenal
3- Diminuição do fluxo do filtrado glomerular
4- Diminuição de O2 para os túbulos
Partenogênese:
- Vasoconstrição → mediada por lesões endoteliais subletais
- Aumento da liberação do vasoconstritor endotelina - constrição dos vasos
sanguíneos
- Diminuição na produção de vasodilatadores → diminui óxido nítrico e
prostaglandinas
- Isso causa redução eficaz na superfície de filtração glomerular
- Pode evoluir para apoptose e necrose das células tubulares
- Debris tubulares acumulam e podem bloquear o escoamento da urina
- Além de inflamação intersticial
Lesão tubular aguda nefrotóxica
- Ocasionado por uma variedade de tóxicos, incluindo metais pesados (mercúrio),
solventes orgânicos (tetracloreto de carbono) e uma gama de medicamentos, como
gentamicina e outros antibióticos, e substâncias de contraste radiográfico
Patogênese:
- Vários podem ser os motivos das lesões nefrotóxicas
- Esses levam a:
1- Diminuição da taxa de filtração glomerular
2- Vasoconstrição → pode ser por falta de sangue (óxido nítrico), PGi2,
prostaglandina I2 (prostaciclina)
Patogênese de ambas (pós-lesão):
- Tanto a lesão tóxica como a isquemia levam a lesão tubular
- Essa lesão ocasiona:
1- Refluxo do conteúdo tubular → redução do débito urinário
2- Células descamadas que desencadeia obstrução → redução do débito urinário
e diminuição da taxa de filtração
3- Inflamação intersticial → diminuição da taxa de filtração glomerular
Microscopia (ambas):
- Célula sem núcleo pela necrose
- Microvasos hemorragia
- Células descamadas necróticas preenchem a luz →
pode ser sem núcleo ou núcleo picnótico
- Túbulos em regeneração
CISTITE
- Cistite é uma infecção e/ou inflamação da bexiga
- Causa mais comum → bactéria Escherichia coli, presente no intestino
- No trato urinário, porém, essa bactéria pode infectar a uretra (uretrite), a bexiga
(cistite) ou os rins (pielonefrite)
- A cistite pode ser aguda ou crônica
- Mulheres de 20-60 anos e crianças tem mais → higiene inadequada
- Comum em menino quando tem variação anatômica
Patogenia:
- Acometimento por bactéria → má higiene, cateteres ou
sondas
- Bactérias provenientes do reto sobem as vias urinárias
(uretra e bexiga)
- As bactérias aderem à superfície da parede celular da
bexiga
- Causam inflamação e infecção da bexiga
- A urina da bexiga é estéril → difícil a colonização, pois ela é protegida por:
1- Esvaziamento periódico
2- Características físico-químicas da urina (pH, hiperosmolaridade, etc.)
3- Atividade antibacteriana do revestimento das vias urinárias
4- Níveis elevados de IgA, IgG e IgM na urina
Sinais clínicos:
1- Polaciúria – Micções frequentes
2- Disúria – Dor ao urinar
3- Piúria – Pus na urina (neutrófilos)
4- Bacteriúria – Bactérias na urina (urocultura)
Cistite por irradiação:
- Causada por irradiação (radioterapia) de tumores da pelve, sobretudo do colo
uterino → pela descamação das células
- Após a aplicação do radioisótopo, surgem hiperemia e edema
- As lesões mais importantes só aparecem meses depois, quando ocorrem necrose da
parede vascular, trombose, hemorragias e úlceras
- O epitélio sofre metaplasia escamosa, às vezes extensa
Cistite pós-coito:
- Geralmente após a lua-de-mel
LITÍASE URINÁRIA
- Cálculos urinários são condições frequentes
- Predominam em homens
- Em 80 a 90% dos pacientes, os cálculos são unilaterais, podem ser únicos ou
múltiplos
- A formação de cálculos urinários decorre do desequilíbrio entre as substâncias
formadoras e inibidoras, levando à supersaturação e cristalúria
- Hereditariedade é notória para certos distúrbios da função tubular → relacionados
com erros inatos do metabolismo, que resultam em tipos específicos de cálculos
(cistinúria, hiperoxalúria, hiperuricemia etc.)
Processo:
- Os cálculos originam em todos os segmentos do trato urinário, principalmente na
pelve renal, depois nos cálices
- Tipos principais de cálculos:
1- Sais de cálcio (por oxalato, fosfato ou carbonato de cálcio) → 60 a 75%
2- Fosfato de amônia e magnésio → 15%
3- Ácido úrico → 5 – 8%
4- Cistina → 1 – 2%
- Em todos os cálculos, existe uma matriz orgânica de mucoproteínas, que
corresponde a 1 a 5% do peso do cálculo
LITÍASE RENAL
- Famosa pedra no rim
Patogênese:
1- Supersaturação → aumento da concentração dos elementos constituintes dos
cálculos, ultrapassando sua solubilidade na urina (supersaturação)
2- Estase urinária
3- Inflamação e infecção das vias urinárias, inclusive as que acompanham as
neoplasias
4- Alterações do pH urinário
5- Volume urinário baixo
6- É possível que os cálculos resultem de alterações no teor de mucoproteínas que
formam a matriz orgânica, ou de deficiência de inibidores da precipitação de cristais
na urina (nefrocalcina, glicosaminoglicanos, citratos e pirofosfatos)
Tipos de pedras:
- Todas envolvem uma disfunção mitocondrial:
Mecanismo 1 → Aumento de ROS e citocromo C
- O aumento do ROS faz a principal problema = Peroxidação de lipídica ★
- Isso muda a conformação e não faz mais a função direto = favorece acúmulo de
oxalato
- Oxalato se deposita na membrana da célula e vai agregando
- CaOx cristais = cristais de oxalato de cálcio
- Acúmulo mais comum na medula renal
Mecanismo 2 → Aumento de citocromo C - ativa caspase = apoptose
- Formação de corpos apoptóticos ★
- Corpo apoptótico + citocromo C → favorece agregação de oxalato de cálcio
- Mais comum deposição na medula renal
Mecanismo 3 → Estresse oxidativo → desestruturação da mitocôndria = aumenta
processo inflamatório
- A mitocôndria libera um monte de coisas e tem a junção de tudo que foi liberado
- Tem: Fibras de colágeno, íons de cálcio, fosfato de cálcio, fragmento da
mitocôndria, oxalato de cálcio, células dendríticas, macrófago, fibroblasto, etc.
- A pedra é maior e fica na papila renal
Consequências:
- Dependem em parte da forma, do volume e da localização do cálculo- Na sua migração da pelve para o trato urinário inferior, os cálculos, especialmente os
menores, causam cólicas acentuadas e, em geral, características pela sua irradiação
- Cálculos volumosos na pelve renal podem ser assintomáticos
- Os cálculos podem também permanecer ao longo do trajeto ureteral → obstrução,
ou alcançar a bexiga, onde favorecem infecções
- Hematúria é achado comum → por traumatismo e ulceração
- Inflamação por irritação mecânica da mucosa em contato com o cálculo é a regra,
em geral associada a infecção bacteriana, inclusive pielonefrite
- Obstrução prolongada das vias urinárias causa hidronefrose
Tamanho e eliminação dos cálculos:
- Menos de 5mm → elevada chance de eliminação espontânea
- 5-7mm → 50% eliminação espontânea
- Maior de 7mm → a maioria requer intervenção urológica
OBS! Coca-cola → remove cálcio do osso e deixa mais cálcio circulante (maior chance
de pedra)
- Suco de soja → favorece a formação de oxalato
Tumores dos rins e vias urinárias
- Todos os tumore derivam das células epiteliais tubulares dos néfrons e células
uroteliais
- Menos os Tumor de Wilms → tem células com características embrionário e não tem
a ver com fator genético
TUMORES BENIGNOS
1- Adenoma papilar (adenoma da cortical)
- Tumor pequeno
- Medindo em geral 0,1 a 0,5 cm → se passar disso desconfia de maligno (como esses
tumores não são limitados vamos pelo tamanho)
- Assintomático → diagnóstico acidental
- Encontrado em mais de 10% dos indivíduos com menos de 40 anos
- 40% em indivíduos com mais de 70 anos
- Indivíduos submetidos a diálise por longo período
- Pode virar um carcinoma, mas a maioria não vira
- Tumor com arquitetura papilar, de baixo grau
- O adenoma renal localiza-se na cortical → extremidade
- Não possui cápsula - apesar de benigno
- Coloração cinza ou amarelo-clara
- Empurra a cápsula, mas é pequeno, por isso não sente dor
- Está crescendo de maneira circular, mas não tem cápsula
- Até 1 cm = adenoma
- Mais de 1 cm = carcinoma
Microscopia:
- Papilas ramificadas ou túbulos e são pequenas
- Cubóides ou poligonais
- Citoplasma escasso e eosinofílico e núcleos centrais
- Tamanho uniforme
- Mitoses são incomuns → ocorre mais em maligno
2- Angiolipoma
- Consiste em vasos, músculo liso e tecido adiposo originários de células epitelioides
perivasculares
- Comum em mulheres (4:1), entre 25 e 35 anos
- Estão presentes em 25% a 50% dos pacientes com esclerose tuberosa → doença
causada por mutações de perda de função nos genes supressores tumorais TSC1 e
TSC2 → induz proliferação
- Não é hereditário, é esporádico
- Lesões do córtex cerebral que produzem epilepsia, alterações neurológicas e
tumores benignos em outros locais
- Importância clínica é decorrente de| sua suscetibilidade à hemorragia espontânea,
pois os vasos que crescem no tumor é delicado
Características:
- Capsulares = menor que 1 cm
- Intrarrenais = 3 a 20 cm (crescem para fora)
- Nódulos são amarelados → de gordura
Microscopia:
- Tem tecido adiposo
- Vasos
- Músculo liso
3- Oncocitoma
- 3% a 5% de todos os tumores renais
- Assintomáticos
- Células intercaladas dos túbulos coletores (do córtex para baixo)
- Descobertos incidentalmente em estudos de imagem
- Gênero masculino (3:1)
- 2 a 12 cm de diâmetro → cresce mais que os outros benignos
Características:
- Cicatriz estrelada central
- Cor mais marrom-avermelhado
Microscopia:
- Grânulos no citoplasma → pois tem muita mitocôndria para
fazer proteínas
- Células acidófilas
- Envolta do núcleo é mais claro
- Ninhos de células = aglomerado de células
TUMORES MALIGNOS
Carcinoma de células renais (CCR)
- Carcinomas decorrentes do epitélio tubular renal
- Surge por agressão frequente das células
- Nitrosaminas → industrializados
- 3% de todas as doenças malignas
- Mais freqüente em homens (3:2)
- Geralmente entre 50 e 70 anos - raro antes dos 20 anos
- Leste europeu e Europa em geral - pessoas negras → pelo padrão de alimentação
Sinais:
- Dor lombar ou flanco → massa grande
- Hematúria
- Massa palpável
- Evidências de trombo tumoral vascular → obstrução de artéria que eleva a PA
Características:
- Detecção incidental em indivíduos assintomáticos (50%)
- Ótimas possibilidades de cura
- Metástase no momento do diagnóstico (20%) → cura não é certa
Forte asociação com:
1- Tabagismo
2- Obesidade
3- HAS → hipertensão arterial sistêmica
4- Fatores hereditários
1- CCR - Carcinoma Papilar
- Responsável por 10% a 15% dos cânceres renais
- Genético ou esporádicas
- Anomalias citogenéticas:
1- Trissomias do 7 e 17 e perda do Y nos pacientes do sexo masculino na forma
esporádica
2- Translocações no cromossomo X
3- Trissomia do 7 na forma familiar → MET (proto-oncogene → codifica fator de
crescimento hepático - RHGF) - evidente na forma familiar e em pequena
proporção na forma esporádicos
Características:
- Tipo mais associado a multicentricidade e bilateralidade
- Ou seja, é cheio de papilas aveludados e tem dois dois lados
OBS! Se tiver nos 2 rins é carcinoma papilar ou metástase
- Amarelo-acastanhado
Microscopia:
- Caracterizado por papilas
- Tem eixo fibrovascular delgado → compactadas em células
anastomosadas (juntas)
- Células pleomórficas
- Macrófago contendo lipídios e/ou hemossiderina
Carcinoma papilar tipo I:
1- Eixo fibrovascular delgado
2- Célula pequena
3- Roxa → basófila
4- Prognóstico melhor
Carcinoma papilar tipo II:
1- Eixo fibrovascular grande
2- Célula grandes → desorganizado, quase nem parece papila
3- Rosa → acidófilas
4- Prognóstico pior
2- CCR - Carcinoma de células claras
- 70% a 80% dos cânceres de células renais
- Adultos - homens (2:1)
- 95% dos casos são esporádicos
- Associado a alterações do gene VHL (doença de von Hippel-Lindau)
- Gene supressor tumoral (localização: 3p - braça curto do cromossomo 3) → esse gene
regula o ciclo celular e a angiogênese (degrada proteínas que induzem proliferação)
Gene:
- A proteína pVHL faz a marcação de proteínas HIF-1alfa que
serão destruídas
- Essa HIF-1alfa é um fator de transcrição para genes que
induzem a proliferação
- Se não tem VHL, a outra fica sempre ativa → prolifera
Características:
- Bem circunscrito
- Aparência amarelo-dourada
- Tem focos de hemorragia e de necrose
- Invade a veia renal
Microscopia:
- Células dispostas em ninhos
- Citoplasma claro → pelo lipídio e glicogênio
- Na foto é grau II
Grau I → núcleo com menos de 10 micrômetros,
arredondados e com cromatina densa e nucléolo
inconspido (não muito evidente)
Grau II → núcleo arredondado com até 15 micrômetros,
cromatina finamente granular e nucléolo pequeno
Grau III → núcleo arredondado a oval, com até 20
micrômetros, cromatina grosseira e nucléolo evidente
Grau IV → Nucléolo pleomórfico ou multinucleados, com
mais de 20 micrômetros, cromatina aberta, hipocrômica
e macronúcleo
Fatores que influenciam no prognóstico do paciente:
- Estágio da doença
- Tipo histopatológico
1- Tamanho do tumor
2- Invasão microvascular
3- Grau nuclear → de alterações nucleares
Grupo de risco:
- Baixo → sem invasão microvascular, baixo grau nuclear e tamanho menor que 7 cm
- Intermediário → um dos três fatores desfavoráveis está presente
- Alto → invasão tumoral microvascular, grau nuclear 3 ou 4 e tamanho do tumor maior
que 7 cm
Metástase:
1- Linfonodos da região
2- Pulmão
3- Fígado
4- Osso
5- SNC
6- Outro rim
3- Tumor de Wilms ou Nefroblastoma
- Neoplasia renal mais comum na infância
- 2 a 5 anos de idade
- História familiar (10% dos casos)
- Anomalias geniturinárias congênitas → malformações
- Síndromes congênitas → síndromes de supercrescimento
Fisiopatologia:
- Perda de maneira esporádica do gene WT1
- Esse gene regula a p21 → perde a p21 e pode também a p53
Características:
- Forma ovóide ou irregular
- É lobulado → septos de tecido conjuntivo
- Nítida demarcação do parênquima remanescente →
pseudocápsula
- Vermelho pálido ou branco-acinzentado
- Áreas de necrose e áreas hemorrágicas
Microscopia:
- Células pleomórficas
- Células com núcleo grande
- Células com hipercromasia → muita cromatina
- Parecida com um ducto rudimentar
- Aspectofusiforme
- Blastômero → célula de origem embrionária
Estágios:
Estádio I → tumor restrito ao rim, cápsula renal
intacta ou pseudocápsula fibrosa
Estádio II → tumor se infiltra em torno do rim
(infiltração de vasos no seio renal, dos órgãos
adjacentes ou da veia cava), mas é
completamente ressecável – cresce para a
cápsula
Estádio III → tumor residual após cirurgia,
macro ou microscopicamente, confinado ao
abdome, invade a capsula e metástases em
linfonodos
Estádio IV → metástases hematogênicas ou em linfonodos fora da região pélvica e
abdominal
Estádio V → envolvimento renal bilateral. O estadiamento de cada rim deve ser dado
separadamente
CARCINOMAS UROTELIAIS
1- Carcinomas uroteliais da pelve renal
- 5% a 10% dos tumores renais primários se originam do urotélio da pelve renal
- Raro em indivíduos com menos de 40 anos de idade
- Clinicamente se tornam aparentes dentro de um período curto → por fragmentação,
produzem hematúria visível
- Podem bloquear o fluxo de saída urinário → hidronefrose palpável e dor no flanco
- Podem ser múltiplos, envolvendo a pelve, os ureteres e a bexiga
- A infiltração da parede da pelve e dos cálices é comum - prognóstico ruim (quanto
mais infiltrado)
Características:
- Tumor invadindo o parênquima renal
- Causando obstrução e dilatação da pelve e cálices renais
Microscopia:
- Mucosa com papilas exofíticas → cresce para fora
- Essas papilas desprendem → dá para ver no exame de urina
- Feixe fibrovascular com célula endotelial em volta
2- Neoplasia urotelial da bexiga
- Representam 90% de todos os tumores primários da bexiga, do ureter e da pelve
renal
- 80% dos casos ocorrem depois de 50 anos
- As neoplasias uroteliais são divididas em:
A- Papiloma
B- Neoplasias uroteliais de baixo potencial de malignidade
C- Carcinoma urotelial
- Tendem a ter origem multicêntrica
- Recidiva alta após ressecção
- Bexiga faz o acúmulo de urina → reservatório de excretas = mais chance de tumor
Fatores de risco:
1- Tabagismo → principal fator, pela naftilamina e nitrosaminas
2- Aminas aromáticas → nitrosaminas (alimentos industrializados
3- Trabalhadores da indústria petroquímica, da borracha e de corantes → agentes
citostáticos
4- Schistosoma haematobium → inativação dos genes supressores de tumor TP53 e RB
e mutações no oncogene RAS
Etiologia:
- Neoplasia se concentra no trígono da bexiga
- Câncer pode obstruir a uretra → altera a micção
A- Papiloma de bexiga
- O papiloma verdadeiro tem todos os elementos histológicos de
benignidade é raro
- Células normal, mas com forma de papiloma
B- Neoplasias uroteliais de baixo potencial de malignidade
- Pode ser solitário e multifocal
- É do tipo papilífero ou plano
- Tumores de baixa malignidade → atipias discretas, baixo índice
mitótico e invasão da parede da bexiga superficial ou ausente e
recorrências após ressecção são comuns
- Tem baixo pleomorfismo → não é benigno pois tem pleomorfismo
- Tumores de alta malignidade → exibem atipias, pleomorfismo e
índice mitótico elevados e frequentemente apresentam invasão
da parede em profundidade variada
- Mais de 50% dos pacientes não sobrevivem após 10 anos do
diagnóstico
- Muito pleomorfismo → tem mitose atípica - sem estrutura
organizada de papila
Sinais, sintomas e características:
- Hematúria sem dor → 85% dos casos
- Urgência miccional
- Disúria (dor) e polaciúria (frequência) aparecem nos tumores
- Extensão do tumor aos meatos ureterais pode causar hidronefrose e pielonefrite
- Metástases nos linfonodos regionais e invasão dos tecidos e órgãos adjacentes
- Metástases a distância só ocorrem na fase tardia do tumor e localizam-se
preferencialmente nos pulmões, fígado, encéfalo e ossos
Alterações benignas da mama
MAMA
- Glândula sudorípara modificada
- Espessamento da “linha mamária” – 5ª semana gestacional
- Invaginação de brotos epiteliais – canais - dúctulos
- Único órgão humano não essencial a sobrevivência do indivíduo
- Mas, essencial à sobrevivência da espécie
- Mudanças marcantes ao longo da vida
OBS! Aleitar onde quiser é lei
Anatomia
- Unidade funcional é o Lóbulo:
1- Células luminais → produz leite
2- Células mioepiteliais → sustentação e
ejeção
3- Estroma intralobular
4- Estroma interlobular → no jovem não é
gordura, mas em pessoas mais velhas é
- Estroma interlobular = tecido fibroso denso
- Ele é responsável por dar volume a mama, sustenta os lobos
- Tamanho da mama não significa quantidade de leite
- Estroma intralobular = tecido conjuntivo é mais frouxo e contém uma população
fisiológica de células inflamatórias crônicas, principalmente linfócitos
OBS! Todos os locais que tem abertura com o meio externo, tem linfócitos para
proteger
Lóbulos mamários:
- São a unidade secretora da mama
- São estruturas de contorno mais ou menos circular, circundados por estroma
interlobular
- Cada lóbulo é constituído por ácinos situados no estroma intralobular
- Fora da gravidez, como neste caso, os ácinos estão quiescentes
Ácino mamar:
- Epitélio escamoso segmentado que muda abruptamente
para duplo
- Dupla população celular dos ácinos mamários
- Cada ácino é composto por dois tipos de células:
1- Células epiteliais → camada interna
2- Células mioepiteliais → camada externa que se
destacam pelo citoplasma ser mais claro
- Células mioepiteliais alongadas ou ovais com características contráteis → função é
contrair, promovendo a extrusão do leite secretado - ejeção
- Em lesões proliferativas da mama, a perda da dupla população é um importante
elemento a favor de neoplasia
- Célula luminal → responsável pela produção de leite
Ductos mamários:
- Servem para drenar os lóbulos → canais ejetores
- Têm contorno irregular ou estrelado
- São constituídos por dupla população, de células epiteliais de revestimento
(internas) e mioepiteliais (externas)
- Composto por ducto terminais, grandes ductos e ductos lactíferos
OBS! Ocitocina → ejeta mais leite, por isso quando o bebe mama liberamos citocina
Fisiologia
- Nascimento → mama infantil termina nos ductos terminais
- Adolescência → Progesterona e estrógeno fazem crescimento lobular além do
estromal
- Gestação → remodelação e multiplicação lobular
- Menopausa → substituição de tecido estromal por tecido adiposo
OBS! Nulíparas tem mais tipos de cânceres que as multíparas
- Glândulas mamárias em repouso → ausência de alvéolos
- Glândulas mamárias lactantes → porções terminais de ductos se ramificam -
presença de alvéolos (células cuboides envolvidas por células mioepiteliais)
OBS! Silicone não interfere na amamentação, já cirurgia para redução mamária pode
interferir
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS DOENÇAS MAMÁRIAS
- Nenhum dos sintomas costuma ser grave o suficiente para investigação
- 90% benignos (quanto mais jovem, maior a probabilidade)
1- Dor
- Muitas vezes relacionadas com ciclo reprodutivo - comum
- Ocorre por alteração do tamanho
- Dor localizada geralmente é ruptura cística ou trauma de tecido adiposo
- Quase totalidade das massa dolorosas são benignas
- Procurar crescimento, ruptura e relacionar com o ciclo reprodutivo
2- Inflamação
- Mama fica edematosa ou eritematosa
- Ocorrem normalmente durante lactação e amamentação por fissura e penetração
de S. aureus
- Diagnóstico diferencial em outro momentos se faz com carcinoma inflamatório
3- Secreção do mamilo
- Normal quando em pequeno volume e bilateral → ação sistêmica para que ocorra
- Lesão benigna mais comum = papiloma que surge nos grandes ductos
- Espontâneas de grande quantidade unilaterais ou sanguinolentas tem mais chance
de serem malignas → precisa ser observada
- Secreção do mamilo sanguinolenta e esverdeada
4- Granulosidade ou massa palpável
- Tecido mamário normal é granuloso (quando não tem prótese) → estroma
interlobular é mais denso e os ductos são mais duros
- Quando pronunciadas, exames de imagem ajudam a determinar massa presente
5- Massas/Tumorações Palpáveis
- Células estromais e epiteliais sendo palpáveis a partir de 2 cm
- 95% benignas, mas toda tumoração palpável exige uma avaliação
- Redonda ou oval com limite preciso
6- Ginecomastia
-Aumento da mama masculina → uni ou bilateral
- Não há formação de lóbulos → não amamenta
- Única sintomas comum no homem
- Aumento do estroma → devido ao aumento de estrogênio em relação aos hormônios
androgênicos
- Prolactina alta e hormônio androgênico normal = ginecomastia
- Aumento do colágeno e hiperplasia do epitélio ductal
- 3 fases da ginecomastia fisiológicas:
1- Recém nascidos → ocorre em 65-90% pela atuação dos hormônios maternos e
placentários (estrogênio, progesterona e peptídeos monotrópicos)
2- Fase puberal → desequilíbrio androgênio/ estrogênio (regressão em torno dos
14 a 17 anos)
3- Período senil → provem do hipogonadismo - diminuição de testosterona,
alteração de LH e valores de estradiol mantidos
- Nenhum desses costuma ser grave o suficiente para investigação → 90% benignos
- Quanto mais jovem maior a probabilidade de ser benigno
- A maioria descobre pela mamografia anormal → mamografia serve para detecção
precoce
- Os que vão procurar ajuda, o que mais se descobre é por granularidade
PROBABILIDADE DE MALIGNIDADE
- Aumenta conforme idade
- 7% em mulheres menores de 60 anos
- 30% em mulheres maiores de 60 anos
- Probabilidade de massa palpável ser maligna:
- 10% menores de 40 anos
- 60% maiores de 50 anos
- Tamanho médio de detecção: 1cm
- Aproximadamente 75% dos cânceres de mama nos EUA em mulheres maiores de 50
anos são detectados na mamografia
- Apenas 15% sofrerão metástases
ACHADOS MAMOGRÁFICOS
Densidades:
- São lesões que substitui estroma adiposo por tecido radiodenso
- Normalmente as arredondadas são benigna, fibroadenomas ou cistos
- Carcinomas mais invasivos formam massas irregulares
Calcificações:
- São formadas em secreção, restos necróticos ou estroma hialinizado
- Normalmente são benignas: grupamento de cistos apócrinos, fibroadenomas
hielinados e adenose esclerosante
- Calcificações associadas a malignidade são geralmente pequenas, irregulares,
numerosas e agrupadas
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS
- Pouco usuais
1- Mastite aguda
- Infecções aguda da mama
- Porta de entrada são as fissuras mamilares
- Pode formar abscesso mamários → trata através da drenagem a bactéria pelo leite,
compressa fria e antibiótico antibiótico e drenagem do leite
- Etiologia = Staphylococcus aureus, Streptococcus sp.
- Manifestações clínicas → dor, quente e local túrgido
2- Mastite aguda da lactação:
- Tipo de mastite mais frequente
- Primeiras semanas de amamentação
- Penetração de bactérias pela papila mamária (mamilo) – fissuras e rachaduras
- Staphylococcus aureus e estreptococos
- Dor, hiperemia, edema, calor e febre
- Exsudato neutrofílico
- Uso de antibióticos
3- Mastite aguda por piercing
- Lesão pela presença de piercing
4- Mastite Granulomatosa
- Forma granuloma
- Idiopática → provavelmente autoimune
- Micobactérias e fungos → em pacientes imunossuprimidos -
mais raras
- Histologia → granuloma, necrose e destruição do parênquima
5- Metaplasia escamosa dos ductos Galactiferos
- Abscesso subareolar ou doença de Zuska
- Células epiteliais cubóides dão sustentação e faz
ejetar o leite → uma substância diferente faz
formar um tampão perimamilar queratinizado
- Esse tampão faz formar um abcesso
- Associação com tabagismo
- Recorrência muito comum
- Drenagem e antibiótico resolvem
- Tratamento definitivo → Extração do tecido
lobular da região - mas o ideal é não tirar, devido a
vida reprodutiva
6- Ectasia Ductal (mastite por plasmócitos)
- Alteração da 5a a 6a década
- Multíparas → devido a usar muito a mama para amamentar, dilata
os grandes ductos → favorece inflamação
- Secreção espessa e macrófagos xantomatosos → englobam
lipídios
- Processo inflamatório peri ductal por rompimento do ducto e
não por presença de bactéria → inflamatório, não infeccioso
- Massa palpável
- Sem dor e secreção branca espessa
- Estroma periductal: infiltrado linfocitário circundando os
ductos dilatados
- Ou seja, dilatado, cm material espesso, branco e com
macrófagos xantomatosos
7- Lesões Ca símile (parecida com câncer)
Necrose gordurosa
- Depois de uma pancada por pressão, pós cirurgia
- Massa endurecida → simula câncer
- Macroscopicamente: aspecto hemorrágico pós necrose
gordurosa liquefativa, nódulos firmes de coloração branco
acinzentada
- Microscópicamente → neutrófilos, macrófagos crónicamente –
fibrose com calcificação distrófica
Mastopatia linfocítica
- Conhecida como mastopatia diabética → diabetes mellitus 1,
doença tireoidiana e autoimune
- Um ou múltiplos nódulos endurecidos
- Ductos atróficos envolvidos por infiltrado linfocitário
- Regressão espontânea ou após controle glicêmico
- Infiltrado linfocitário perilobular, periductal ou perivascular e
estroma denso
Reação a prótese mamária
- Inflamação aguda ou imediata, fibrose ou rejeição (para expulsar a prótese)
- Ruptura da prótese pode desencadear
- Como qualquer corpo estranho faz reação granulomatosa não imunogênica
NEOPLASIAS ESTROMAIS
- Neoplasia do estroma mamário
Estroma intralobular
- Bifásico → Fibroblastos + células epiteliais
1- Fibroadenoma → mais comum
2- Tumor filóide
1- Fibroadenomas
- Tumor mais comum, mulheres jovens
- Baixa celularidade (poucas células) e mitoses raras
- Bem delimitado e com poucas células
- Crescimento expansivo pressionando bordas e muita matriz
extracelular
- Complicações quando infarto ou inflamação
- Pode ser:
- Infiltrativo → problema, câncer
- Expansivo → dói, nódulo
2- Tumor Filodes
- Acomete mulheres acima de 60 anos
- Alta celularidade → muitas células
- Células estromais superam as células epiteliais e altera a
arquitetura da glândula → rompendo e criando fendas ou
protuberâncias
- Crescimento excessivo do estroma → muita mitose
- 2% metastatizam
- Microscopia: maior celularidade, índice mitótico,
pleomorfismo nuclear, crescimento excessivo do estroma e
limites infiltrativos
– Características que diferenciam do fibroadenoma
- Baixa chance de carcinoma, porém mais perigoso que o
primeiro
Estroma Interlobular
- Monofásicos → células mesenquimais
- Fibroblasto, gordura e vaso sanguíneo
- Lesão: hemangioma, lipoma, etc
NEOPLASIA EPITELIAIS BENIGNAS
- São divididas em 3 grupos
1- Doença não Proliferativa (alterações fibrocísticas)
2- Doença Proliferativa sem atipias (normal)
3- Doença proliferativa com atipias (fora do padrão) → hiperplasia atípica
OBS! A primeira tem menos riscos de carcinomas, a última tem mais
1- Doença não proliferativa epitelial
- São os cistos, fibroses e adenoses
A- Cistos
- São dilatações dos lóbulos
- Pode formar grandes cistos
- Epitélio plano, abundante citoplasma eosinófilos e granular
- Ele fica secretando substâncias dentro
B- Fibroses
- Vem de cisto roto e derramamento de seu conteúdo para o estroma adjacente
- Inflamação crônica e fibrose adjacente
C- Adenose
- Aumento do número de ácinos por lóbulo
- Normal em gestação
- Não getação → ácinos cobertos por células colunares típicas ou com atipias (não
representa risco para câncer de mama)
2- Doença Proliferativa sem atipias
- Pequenos risco para malignização
- Comumente detectadas em mamografias ou biópsia
A- Hiperplasia Epitelial
- Preenchimento e distensão pro células epiteliais →
muitas células
- Luzes irregulares na periferia das células em
proliferação
- Achado incidental
- Hiperestrogenismo → muito estrogênio faz bloqueio
hormonal (anticoncepcional)
- Pouco relacionado com câncer
B- Adenose Esclerosante
- Aumento no número de ácinos distorcidos e comprimidos
- Padrão que simula carcinoma invasor
- Desperta atenção clínica quando se apresenta como um nódulo
palpável
- Super bem delimitado, não invade outro tecido e nem expande
C- Lesão esclerosante complexa
- Misto de hiperplasia epitelial, adenoso esclerose e papiloma
- Glândulas emaranhadas em estroma hialino, com bordas mal
definidas
- Simula um carcinoma invasivo
- Não tem atipia → de todas as lesões sem atipia, esse é o pior
D- Papiloma
- Células crescem dentro de um ducto dilatado
- Múltiplas ramificações com eixos fibrovasculares
- Hiperplasia epitelial e metaplasia apócrina presente
3- Doença proliferativa com atipias- Proliferações clonais que possuem algumas mas não todas características de
carcinoma in situ
- Aumento moderado do Risco de Carcinoma
- Tem atipias e podem se tornar um câncer a qualquer momento
- Relacionado à estados de hiperestrogenismo, com alterações genéticas (-16q/+17p e
perda da E-caderina)
A- Hiperplasia ductal atípicas:
- Semelhança histológica com carcinoma in situ
- Preenche parcialmente ductos envolvido
- Ducto preenchido por população mista de células colunares na
periferia e células mais arredondadas na porção central
B- Hiperplasia Lobular Atípica
- No lóbulo, com células idênticas a células do carcinoma lobular,
mas preenchem ou distendem 50% de um lóbulo
- Por causa de sua extensão não é considerada maligna
- Células pequenas redondas e preenche a luz lobular
- Devido a atipia, alto risco de neoplasia
Mama - Tumores fibroepiteliais, carcinoma in situ e
invasivos
SINAIS E SINTOMAS PARA IDENTIFICAÇÃO
1- Dor (mastalgia ou mastodinia )
- Cíclica com as menstruações, ou não cíclico
- Cíclica difusa pode ocorrer devido a um edema pré-menstrual
- Não cíclica → está localizada em uma área da mama
- Cistos rompidos
- Lesão física
- Infecções
2- Massas palpáveis
- Tumores quando cerca de 2 a 3 cm tem grande capacidade de metastatizar
- O diagnóstico precoce por mamografia gera bom prognóstico, descobrindo a massa
palpável em um menor tamanho em que ainda não metastatizou
- O câncer de mama aumenta conforme aumenta a idade, por questões hormonais e
senescência das células (células velhas)
- As lesões palpáveis mais comuns são: cistos, fibroadenoma e carcinoma invasivo
3- Descarga Papilar
- Secreção dos mamilos sem nenhum motivo aparente que já é sinal de provável
carcinoma envolvendo os ductos
- É menos comum, porém mais indicativa de carcinoma quando unilateral
- Descargas lácteas (galactorreia) estão associadas a níveis elevados de prolactina
(adenoma hipofisário), hipotireoidismo ou síndromes endócrinas anovulatórias
- Podem ocorrer em pacientes que estejam usando contraceptivos orais,
antidepressivos tricíclicos, metildopa ou fenotiazínicos
OBS! Câncer de mama migram para os linfonodos
- Descarga hemorrágica ou serosa é mais associada a cisto e papiloma ductal
FATOR DE RISCO
- Fator Ambientais
- Metabolismo do estrogênio e obesidade tem relação direta
- Estrógeno → secretado no ovário e menor quantidade nas adrenais (17βestradiol (E2)
→ principal em humanos, mas existem outros 2)
Obesidade:
- Após a menopausa, quando os ovários param de produzir hormônios (estrógeno e
progesterona), a gordura se torna a fonte mais importante de estrógeno
- O tecido gorduroso expressa as enzimas aromatase 17β-hidroxiesteroide
desidrogenase (17βHSD)
- Obesidade e sobrepeso que aumenta a concentração de testosterona que é
convertida em estradiol pela aromatase que gera dano por duas vias:
1- Testosterona e estradiol favorece que as células com instabilidade genômica
continuem no ciclo celular → diminuição da apoptose dessas células, aumento da
proliferação e desdiferenciação (células com erro que geram outras células com
erros)
2- Testosterona e estradiol favorece resistência à insulina → aumento da liberação
de insulina → o que gera uma diminuição da síntese de SHBG (globulina ligadora
de hormônios sexuais - essas fazem transporte) → os hormônios sexuais
(testosterona e estradiol) ficam mais biodisponíveis por não estarem sendo
carreados → diminuição da apoptose dessas células, aumento da proliferação e
desdiferenciação (células com erro que geram outras células com erros)
- Aumento do estrogênio e inflamação sistêmica → via de liberação de hormônio →
favorecendo o câncer de mama
FISIOLOGIA DO ESTROGÊNIO
Ação genômica:
- Crescimento e diferenciação do epitélio dos ductos → papel importante no
funcionamento do ducto
- Aumento da atividade mitótica das células cilíndricas dos ductos
- Estímulo ao crescimento do tecido estromal
Ação não genômica:
- Receptores de estrogênio na membrana → ativam receptores acoplados à proteína G
- PKA, PKC e MAPK → participam do processo de divisão celular
- Efeitos direto sobre vascularização → neovascularização
- Ativação de vias de sinalização de fatores de crescimento → favorece a metástase
1- CARCINOMA DE MAMA
- Neoplasia mais comum em mulheres
- 2ª principal causa de óbito por câncer
Fatores de risco
- Maioria esporádicos (88%)
- Mutação hereditária (12%)
- Sempre tem mutação no gene supressor de tumor
- Parente de 1 grau é um fator de risco para ter câncer de mama, e aumenta risco para
homem também
- Pico entre 70-80 anos
- Tratamento para linfoma Hodgkin
- Doença mamária benigna - Hiperplasia Atípica → muita inflamação
- Exposição estrogênica (TRH) e a radiação
- Obesidade e tóxicos ambientais (pesticidas)
- Menarca precoce → não existia o preparo das células da mama, para tantos
receptores dos hormônios, eles ficam mais sensibilizados e vira fator de risco
- Menopausa tardia
- Risco aumenta conforme a idade
Efeito protetor
- Idade do primeiro filho → mulheres que tiveram filho antes dos 20 anos de idade tem
menos chance de desenvolver câncer de mama
- Amamentação → fica mais adaptável
- Exercício físico → aumenta secreção de fatores antiinflamatórios
Fatores genéticos
- Avaliação imunoistoquímica → verificar se o tumor tem receptores hormonais - no
carcinoma a sua maior parte precisa de alteração hormonal
- 3 receptores hormonais para câncer de mama, importantes para classificar qual tipo
de carcinoma:
1- Receptor de estrógeno (RE)
2- Receptor de progesterona (RP)
3- HER-2 (receptor de fator de crescimento epidérmico 2)
- Existem 3 tipos de carcinoma de mama de acordo com os receptores:
OBS! Saber os receptores é importante para tratamento
RE+ e HER -
- Só receptor de estrogênio
- 50-60% dos tumores
- Risco aumentado com a idade, a cada 10 anos de vida vai
aumentando exponencialmente
RE +/- e HER2 +
- Positivo para receptor de estrogênio e para receptor de
crescimento epidermal humano
- 10-20% dos tumores
RE- e HER2 -
- Os dois receptores estão ausentes
- É hormônio dependente mas não tem marcadores de
hormônios alterados → necessário olhar marcadores genéticos para identificar a
alteração genética nesse carcinoma de mama
- 10-20% dos tumores
- Supressão do HER-2 → 30% invasivos
- Amplificação do gene RAS e MYC
- Mutação nos genes supressores RB (retinoblastoma) e TP53
- Genes: BRACA1, BRCA2, TP53 e CHEK2
- 2 Eventos importantes, alterações dos genes:
BRCA1
- Aumenta em 80% de desenvolver câncer de mama e ovário
- Não dá pra identificar o tipo de células porque a diferenciação de células
epiteliais é para outras células pequenas de difícil identificação
- ER- negativo, HER2- negativo → características basais
- Mutação na P53
BRCA2
- Aumenta em 90% de desenvolver câncer de mama
- Mais associado a câncer de mama masculino
- Algumas causam atipia epitelial → alteração anormal → favorecimento de
mutações como PIK3 (que favorece a hiperplasia) do ducto → CDIS (preferência de
células epiteliais diferenciadas)
- ER- positivo, HER- negativo → têm estruturas histológicas que parecem biscoitos
o que é característico de carcinoma luminal
- Não há mais reparo de DNA → diferenciação de células com instabilidade genômica
→ atipia de células epiteliais → CDIS → HER2 enriquecido
2- CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDINS)
- Proliferação clonal → células iguais
- Delimitadas pela membrana basal
- São não palpáveis → detectadas na mamografia
- Tem um diagnóstico difícil, mas agora com mamografia precoce, consegue fazer e
ver na mamografia
- Prognóstico excelente → 97% de sobrevida após mastectomia
- CIDS é um tipo de comedocarcinoma (lesão pré-maligna) → pleomorfismo de alto
grau e rapidinho vira maligna
- Aumento das ceuas epiléticas, que ainda não teve mudança da morfologia
Processo:
Hiperplasia toma o lúmen do ducto normal → favorece o aparecimento
de células atípicas (cancerígenas) → consegue fazer o extravasamento do
ducto (quando invasivo)
Microscopia:
- Bem diferenciados
- Associados a padrões mucinoso, papilar, lobular e
cribriforme
A-Imagem radiológica revela calcificações lineares e
ramificadas dentro do sistema ductal
B- Proliferação de alto grau associada a grandes áreas
centrais de necrose e calcificação preenchendo vários
ductos
C- CDIS cribriforme. Note os espaços arredondados
regulares (“cortador de biscoito”) contendo secreções e
calcificações
D- CDIS micropapilífero. As projeções papilíferas não
exibem eixos fibrovasculares
Tratamento:
- Mastectomia e irradiação
- Prognóstico bom → grande sucesso de cura
3- CARCINOMA LOBULAR IN SITU (CLIS)
- Proliferação clonal, células malignas, dentro dos
ductos e lóbulos
- Perda de adesão células se deve a disfunção da
e-caderina
- Aumenta o risco de metástase → pelo
desprendimento
- Não faz calcificação e nem reação estromal → não mda na mamografia
- Monomórficas → células pequenas, redondas e pouco coesivas preenche e expande
os ácinos de um lóbulo
4- CARCINOMA DUCTAL INVASIVO
- Massa dura e irregular
- Estrutura esbranquiçada
A- Luminal:
Luminal A
- Tipo RE positivo e HER2 negativo - baixa proliferação celular
- Baixa proliferação celular e frequente em mulheres e em homens idosos
- Regulado diretamente pelo receptor de estrogênio
- Cirurgia e terapia alvo hormonal para cura
Luminal B
- Tipo RE positivo e HER2 negativo - alta proliferação celular
- Mais comum associado a mutações do BRCA2
- Ambos são bem diferenciados
- Associados a padrões mucinosos, papilar, lobular e cribriforme
B- HER-2 Positivo
- Mais comum em mulheres jovens
- Relacionado com a p53 → síndrome de Li-Fraumeni
- Favorecer a metástase precoce do câncer de mama
- Pouco diferenciado
- O gene HER2 fica no cromossomo 17q, tem uma super
expressão → com isso aumento da proteína HER2
- Tratamento terapia Alvo → trastuzumab
- Se tiver muita ativado o HER2 tem como deixar
desativado com anticorpo monoclonal
Doença de Paget
- Acomete aréola e mamilo
- Células de paget na epiderme se comprometem e isso deixa o
tecido de mamilo e aréola com proliferação exacerbada e isso gera
uma descamação
- Disseminação de células neoplásicas (CDIS - Carcinoma Ductal In
Situ) pelos ductos até o mamilo
- É HER2 positiva e pouco diferenciada
- Sintomas: crosta, prurido (coceira) e eritema
- Crosta com célula descamação
- Processo inflamatório → favorece subida da célula de Paget
- Microscopia → célula de Paget alterada
- Diagnóstico citológico → para saber se tem ou não a presença de HER 2 positivo
- Tratamento de remoção do mamilo ou radioterapia → prognóstico bom
C- Triplo Negativo
- Estrógeno (RE); Progesterona (RP) e HER-2 negativos: triplonegativo (tipo basal)
- Mulheres jovens, afro-americanas e hispânicas
- Gene BRCA 1 modificado
- Metastizam precocemente
- 30% responde bem à quimioterapia
- Recorre nos 5 primeiros anos de tratamento
- Sobrevida após a metástase é baixa
- Microscopia → pouco diferenciado, pode ter necrose central e um centro fibrótico
- Difícil de saber se é ou não um carcinoma → é pouco diferenciado por isso precisa
de marcador
- Histopatologia do Carcinoma Ductal invasivo:
Macroscopia:
- Depende da reação estroma e geral de massa irregular e firme
- Raramente metastiza
- Proliferação fibroblástica e produção de colágeno, que dá uma consistência bem
rígida
Microscopia:
- Dividido em 3 graus:
- Graus 1: forma estrutura
tubular e baixo índice de
proliferação
- Grau 2: formam estruturas
tubulares e sólidas
- Grau 3: formam ninhos
desorganizados de células,
alto índice de proliferação e
áreas de necrose
1- Células bem diferenciadas → glândulas
tubulares ou cribriforme
2- Moderadamente diferenciado → ninhos
sólidas de células com núcleo pleomórficos
3- Carcinoma pouco diferenciado →
infiltrado de lâminas irregulares, figuras de
mitose e áreas de
necrose
- Muitos carcinomas ductais produzem uma resposta
desmoplásica que substitui a gordura da mama normal
(resultando em densidade mamográfica) e forma uma massa dura e
palpável
Tipos especiais:
- Carcinoma Lobular: massa irregular, células de formato de anel de sinete e não
coesas
- Mucinosos: macio e elástico. Células como ninhos e lagos de mucina
- Tubulares: túbulos bem formados,
podem ser confundidas com lesões
esclerosante benignas
- Carcinoma papilífero: papilas reais,
com eixos fibrovasculares cobertos
por células neoplásicas
- Carcninoa apócrino: células que
lembram as de glândulas
sudoríparas – associação com HER-2
- Carcinoma Micropapilar: células
mimetizando papilas reais –
associação com HER-2
Tratamento:
- Tratamento cirúrgico → cirurgia conservadora de mama (mastectomia) e avaliação
de linfonodos axilares
- Radioterapia → pós mastectomia
- Terapia neoadjuvante → quimioterapia, terapia hormonal (tamoxifeno e Inibidores de
aromatase - Anastrozol e Letrozol) e terapia biológica - Anti HER2 (Trastuzumabe)
4- CÂNCER DE MAMA MASCULINO
- 1% de incidência
Fatores de risco
- Envelhecimento (60-70 anos)
- Parentes de primeiro grau com câncer de mama
- Exposição ao estrogênio ou radiação
- Obesidade
- Doença mamária anterior
Fisiopatogenia
- Mutações germinativas no BRCA2 e menos frequente em mutações na BRCA1
- RE positivo é mais comum
- Ductos mais próximo dos mamilos → nódulos subareolares palpáveis (2-3 cm)
- Tem descarga papilar → secreção
-
- A disseminação segue o mesmo padrão das mulheres → envolvimento de linfonodos
axilares está presente em cerca de metade dos casos na época do diagnóstico
- São comum metástase à distância para pulmões, cérebro, ossos e fígado
- Precisa fazer mastectomia e linfadenectomia
Fatores prognósticos e preditivos
- Invasivos e in situ
- Invasivo → alteração da e-caderina
- Muito mais propenso a metástase do que o in situ por isso, a e-caderina favorece a
metástase porque favorece o desprendimento
- Sem envolvimento linfonodal → sobrevida livre de doença em 10 anos (70 a 80%)
- Com 1 a 3 linfonodos comprometidos → sobrevida até 10 anos (35 a 40%) e mais de 10
anos (10 a 15%)
- Tumores menores de 1 cm → sobrevida global em 10 anos de 90%
- Tumores menores de 2 cm → sg em 10 anos de 77%
- Triplos negativos → o tamanho não tem grande importância