(2023) PEDIATRIA 04 - Infecção das vias aéreas inferiores

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 Como vimos a propósito do capítulo anterior, o termo vias 
aéreas inferiores se refere ao parênquima pulmonar e aos 
bronquíolos. Desta forma, a bronquite e as pneumonias são as 
doenças agrupadas no contexto das desordens das vias aéreas 
inferiores. 
 Diferentemente das desordens das vias aéreas superiores, 
que são tipicamente benignas e auto-limitadas na maioria das vezes, 
a pneumonia, que se mostra como protótipo das desordens de vias 
aéreas inferiores, pode se apresentar de forma grave, produzindo 
taxas de mortalidade inaceitáveis em países em desenvolvimento 
como o Brasil. 
 
 
 A pneumonia pode ser definida como quadros infecciosos 
do trato respiratório inferior, geralmente agudos, que comprometem os alvéolos, os brônquios e o espaço intersticial. A importância 
deste tema baseia-se na incidência em nosso meio, que é três vezes maior em países subdesenvolvidos e a mortalidade em crianças 
com pneumonia chega a ser sete vezes maior; consequentemente, morrem 23 vezes mais crianças com pneumonia em países 
subdesenvolvidos. Em desnutridos, a incidência é dez vezes maior. 
 
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 
 5 milhões de óbitos em crianças abaixo de 5 anos, sendo que em 70% dos casos são causados por pneumonia 
 No Brasil, dados de 2000, mostram que 10,2% de 15000 óbitos em menores de 10 anos, ocorreram por doenças 
respiratórias. Sendo a terceira causa de mortalidade infantil 
 Corresponde há ± 1% de todas as doenças respiratórias na faixa etária pediátrica 
 
FATORES DE RISCO 
 Os principais fatores de risco envolvidos com a pneumonia estão relacionados com o hospedeiro, fatores ambientais e 
fatores socioeconômicos. 
 Hospedeiro: faixa etária (quanto menor, maiores são os ricos), estado nutricional, estado imunitário, baixo peso ao nascer, 
desmame precoce, viroses pregressas, malformações anatômicas e patologias de bases. 
 Ambientais: poluição atmosférica e intradomiciliar (cigarro, bolor), aglomerações (creches, escolas). 
 Socioeconômicos: habitação, saneamento, vacinação, renda familiar e grau de instrução dos pais. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 Como se sabe, o aparelho respiratório é dotado de mecanismos de defesa contra agentes invasores, tais como: 
 Anatômicos: pilosidades nasais, curvas e dicotomização. 
 Cílios e muco: limpeza da superfície respiratória. 
 Reflexos respiratórios: da glote, tosse, espirro e broncoconstrição. 
 Macrófagos alveolares: adesão, mobilidade e fagocitose. 
 Polimorfonucleares: deixam passar apenas 1% das bactérias para o sangue. 
 Imunológicos humorais: IgA (na laringe, age contra os vírus); IgG (nas vias aéreas inferiores, age aglutinando partículas, 
promove opsonização bacteriana, ativa o complemento); IgE (contra os processos alérgicos); e a IgM (ação desconhecida). 
 Pulmão: presença de substâncias imunes locais (complemento, antiproteases, lisoenzimas e fibronectina) 
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A infecção ocorre quando um ou mais desses 
mecanismos estão alterados e/ ou são suplantados pela 
virulência do agente infeccioso. Em decorrência disso, ocorre 
aspiração de agentes nocivos ou disseminação por via 
hematogênica, linfática, transdiafragmática ou transtorácica 
que causam lesão do parênquima, descamação, exsudação, 
afluxo de neutrófilos e, posteriormente, edema intersticial e 
presença de células linfomonocitárias, podendo ocorrer por 
continuidade ou por via linfática. 
O grau de extensão e gravidade do processo 
infeccioso está na dependência de número de germes, 
virulência do agente e mecanismos de defesa pulmonar. 
A presença de infecção viral prévia é um fator de 
risco importante para que todo este processo fisiopatológico 
seja ativado. Isso porque ela aumenta a secreção respiratória, 
diminui a atividade ciliar, diminui a ação bactericida dos 
macrófagos alveolares e alteram a produção de anticorpos. 
A aquisição de pneumonia por continguidade, a partir 
de infecções parietais torácias ou de infecções intra-
abdominais, está relacionada com alterações nos mecanismos 
de defesa, lesão prévia e presença de foco infeccioso extra-
pulmonar. 
 
 
 
ETIOLOGIA 
 Os seguintes agentes etiológicos podem estar relacionados com a pneumonia: viral; bacteriana; fúngica (principalmente em 
pacientes imunossuprimidos); protozoótica; química; migração larvária. 
 Destes, o fator etiológico mais importante é o bacteriano. Os principais responsáveis são Streptococcus pneumoniae e 
Haemophilus influenzae. O agente etiológico estará intimamente relacionado com a faixa etária, com a competência imunológica da 
criança e se há patologia de base. Desta forma, temos: 
 
Faixa Etária Agente Etiológico 
Período Neonatal 
S. aureus; Enterobactérias; Estreptocococos do grupo B; 
Vírus, Listeria monocytogenes (causa pneumonia sem febre). 
2 a 12 Semanas Chlamydia trachomatis, Ureaplasma; P. carinii, CMV, VSR 
3 a 24 Meses S. pneumoniae; H. influenzae; Vírus; S. aureus 
> 24 Meses S. pneumoniae; H. influenzae; M. pneumoniae; Vírus 
Escolar e Adolescente Pneumococo; M. pneumoniae; Chlamydia pneumoniae, Vírus. 
 
Condição nosológica Agente Etiológico 
Pacientes Imunocomprometidos Gram negativos (Klebsiella, E. coli, Pseudomonas, Salmonella); Pneumocystis Carinii; M. 
tuberculosis; Legionella pneumophyla; Fungos; S. aureus. 
Intra-hospitalar S. aureus; Bacilos gram negativos; Fungos. 
Pneumonia aspirativa crônica Anaeróbios 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A sintomatologia do paciente acometido por pneumonia pode ser dividida de várias formas. A sintomatologia do lactente, 
por exemplo, manifesta-se na forma de queixas compatíveis com um quadro de infecção de vias aéreas superiores, febre (quando 
alta, dificulta estabelecer o gravidade do caso), tosse (pode ser seca ou produtiva, mas quando espástica, indica componente pleural), 
falta de ar, cianose, prostração, palidez, tiragem intercostal ou subdiafragmática, toxemia, macicez ou taquicardia. Nos pacientes pré-
escolares e escolares, a febre não é esclarecida e a sintomatologia pode cursar com dor abdominal ou torácica, cefaléia, mal-estar e 
sinais de consolidação. 
 De uma forma didática, as manifestações clínicas da pneumonia podem ser separadas da seguinte forma: 
 Gerais: febre (exceto a pneumonia por L. monocytogenes), calafrios, cefaléia, irritabilidade, letargia e queixas gastrintestinais. 
É muito comum a presença de dor abdominal referida. 
 Pulmonares: 
 Batimento de asa de nariz, taqui, dis ou apnéia, tiragem intercostal e abdominal 
 Tosse 
 Aumento da frequência respiratória, ausculta muitas vezes pobre 
 Pleurais: dor torácica, limitação dos movimentos respiratórios, respiração entrecortada. 
 Extrapulmonares 
 Abscesso de pele e outros tecidos, otite média, sinusite, conjuntivite, epiglotite, meningite, rinofaringite; 
 Exantema, hemólise e distúrbios neurológicos; 
 Exantema petequial e artrite. 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 Do ponto de vista semiológico, além das manifestações clínicas, podemos estabelecer parâmetros semiológicos que podem 
identificar a pneumonia, tais como: 
 Inspeção: expansibilidade diminuída e dispnéia inspiratória (ver OBS2). 
 Palpação: frêmito tóraco-vocal aumentado. 
 Percussão: macicez ou sub-macicez. 
 Ausculta: murmúrio vesicular reduzido com crepitações (ou estertores) e sopro tubário, ausculta da voz (manobra pouco 
realizada por sua menor relevância clínica), broncofonia, egofonia e pectorilóquia afônica. 
 
 
OBS1: Por meio da ausculta pulmonar, é possível diferenciar uma broncopneumonia da pneumonia. Nesta, os ruídos (creptantes) são 
mais audíveis durante o final da inspiração, no momento em que o alvéolo se abre; já na broncopneumonia, é possível ouvir estertores 
creptantes durante todo o ciclo respiratório,tanto na inspiração como na expiração, uma vez que ela é uma afecção que atinge as vias 
de passagem do ar (o brônquio). 
OBS2: A observação do tipo de dispnéia também ajuda a diferenciar, clinicamente, um quadro de pneumonia de uma alergia, por 
exemplo. A dispnéia de um paciente alérgico é expiratória, uma vez que ele tem dificuldade de expulsar o ar dos pulmões; o fato de 
ar entrar facilmente durante a inspiração faz com que esta fase da respiração seja tranqüila para o paciente atópico. Já a dispnéia 
característica da pneumonia é inspiratória, uma vez que o paciente tem dificuldades em colocar o ar para dentro dos alvéolos. 
 
 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO 
 A propedêutica radiológica na pneumonia é importante por três motivos, principalmente: (1) permite avaliar extensão do 
acometimento; (2) sugere etiologia do processo (presença de pneumatoceles é sugestiva de S. aureus, enquanto a presença de 
pseudotumores é sugestiva de Klebsiella); (3) analisa a presença de complicações (derrame pleural, atelectasia, pneumotórax). 
Contudo, o diagnóstico deve ser clínico e a solicitação da radiografia é feita na presença de dúvida. 
 Os seguintes dados devem ser avaliados nas radiografias para auxiliar na diferenciação de processos pneumônicos dos 
broncopneumônicos: 
 Processos pneumônicos: opacidades brônquicas; respeito a segmentação pulmonar; broncograma aéreo quase sempre 
presente. 
 Processos broncopneumônicos: não respeitam a segmentação pulmonar; presença de imagens únicas ou múltiplas, 
dispersas ou confluentes; trama vasobrônquica geralmente aumentada. 
 Pneumonia viral: padrão radiológico intersticial de maneira mais tênue. 
 
 
 
 
OBS3: É importante lembrar que a ausculta, assim como a avaliação clínica, deve ser soberana, já que determinadas imagens 
se alteram com 24 a 28 horas após uma radiografia normal. 
 
 
 
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EXAMES LABORATORIAIS 
 Hemograma: diminuição discreta ou moderada da hemoglobina 
(anemia) e plaquetopenia; leucocitose com neutrofilia e desvio à 
esquerda (leucócitos menores que 5000 indicam mau prognóstico); 
pneumonia por H. influezae não apresenta leucocitose comprovada 
na prática; Leucograma normal é raro. 
 aumentados. 
 Hemocultura: não é indicada em pneumonia simples e sim nos casos 
que requer internação. As hemoculturas são positivas entre 10 e 20% 
das pneumonias agudas e dependendo do agente etiológico. 
 Cultura do trato respiratório (exame bacterioscópico): através 
do escarro colhido após tosse profunda ou por aspiração 
orotraqueal, líquido pleural; no caso do aspirado pulmonar, pode 
identificar o germe em torno de 30% das pneumonias bacterinas. 
 Bacterioscopia do derrame pleural; 
 Biópsia pulmonar, transbrônquica. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Doenças de vias aéreas superiores e inferiores e também as doenças infecciosas não respiratórias; 
 Asma, infecções virais de vias aéreas superiores, pneumopatias crônicas: displasia broncopulmonar, mucoviscidose, 
atelectasia e corpo estranho; 
 Todo quadro de tosse com febre é suspeito de pneumonia até que se exclua o diagnóstico. 
 
 
TRATAMENTO 
 A instituição do tratamento para a pneumonia deve seguir o algoritmo abaixo e, logo em seguida, obedecer à relação de 
antibióticos listada na tabela abaixo. 
1. Defina, clinicamente, a possibilidade de diagnóstico de pneumonia: 
 Qualquer criança que apresente tosse, febre e dispnéia; 
 Em lactentes, lembre-se da possibilidade de pneumonia afebril do lactente. 
2. Estabeleça os fatores de risco para o paciente: 
 Recém nascido e crianças até 03 meses; 
 Pacientes portadores de doença de base ou em outro órgão ou sistema; 
 Disfunção respiratória de evolução rápida; 
 Presença de batimento de asas do nariz, tiragem intercostal ou sinais de disseminação e cianose; 
 Oximetria com saturação menor que 93 a 95% em ar ambiente; 
 Aquisição intra-hospitalar ou paciente que sofreu internação anterior a 30 dias do antedimento atual ou internação 
com duração superior a 7 dias ou qualquer período, quando submetido a procedimento diagnóstico ou terapêutico 
invasivo. 
3. Avalie a gravidade da disfunção respiratória e da doença e necessidade do uso de O2 
 Impossibilidade de comer ou beber 
 Gemência, hipertermia ou hipotermia 
 Batimentos de aletas nasais, tiragem intercostal, cianose 
 Desidratação, hipotensão, choque, convulsão, agitação ou letargia 
 Tratamento antibiótico anterior adequado 
 Saturação de O2 < 93 – 95% e FiO2 < 21% 
 Redução de murmúrio vesicular unilateral 
4. Esclareça aos familiares e responsáveis quanto a conduta a ser adotada e, se necessário, justifique a indicação de internação 
hospitalar. 
5. Solicite: hemograma, ionograma, gasometria arterial, hemocultura, radiografia de tórax em PA e perfil do lado lesado. 
6. Em caso de internação e pacientes com disfunção respiratória moderada a grave, desidratados, portadores de doenças em 
outro(s) órgão(s) ou sistemas: 
 Solicitar gasometria, ionograma, hemocultura (3 sendo1 a cada 3 horas). 
 Avaliação laboratorial de acordo com o sistema comprometido. 
 
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Idade Bactéria Terapêutica 
 
Recém-Nascidos 
 
Estreptococos grupo B 
S. aureus 
Bacilos Entericos gram negativos 
Penicilina cristalina 
Oxacilina 
Aminioglicosídeo 
 
1 a 5 anos 
 
S. pneumoniae 
H. influenzae 
S. aureus 
Penicilina cristalina 
Amoxacilina 
Oxacilina 
5 a 10 anos S. pneumoniae Penicilina cristalina 
 
> 10 anos 
 
S. pneumoniae 
Mycoplasma 
Chlamydia pneumoniae 
Legionella 
Penicilina cristalina 
Eritromicina 
Eritromicina 
Eritromicina 
 
 
 
 A bronquite corresponde à inflamação da parede brônquica associada a diversas 
condições, como causas: 
 Inflamatórias (asmas) e infecções (vírus, Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, etc). 
 Pneumopatias crônicas: displasia broncopulmonar, bronquiectasias, fibrose cística, 
etc. 
 Doenças crônicas: desordens da deglutição, refluxo gastroesofágico, cardiopatia 
congênita e imunodeficiências. 
 Malformações congênitas: anéis vasculares e hemangiomas. 
 Aspiração de corpo estranho; 
 A bronquite aguda é uma síndrome de etiologia predominantemente viral, sendo a 
tosse o principal sintoma. Associados aos sintomas respiratórios altos (coriza e obstrução 
nasal), sintomas constitucionais e tosse protraída persistem por uma a três semanas. O escarro 
pode ser purulento por causa da descamação do epitélio. 
 A doença é auto-limitada e, por esta razão, é necessário afastar, durante o 
diagnóstico, a possibilidade de pneumonia bacteriana. Supressores da tosse podem produzir 
alívio temporário, mas aumentam o risco de supuração secundária. Anti-histamínicos e 
expectorantes também não estão indicados. 
 
 
 
OBS4: A bronquite asmática é um termo em desuso; sibilância e inflamação brônquica são achadas na asma, cujas exacerbações estão 
frequentemente relacionadas a infecções das vias aéreas superiores (IVAS). 
OBS5: Por sua vez, a bronquite crônica é uma entidade bem definida em adultos e caracteriza-se por tosse produtiva por três 
meses/ano ou mais durante no mínimo dois anos. Em adultos, cerca de 80% das doenças obstrutivas pulmonares crônicas estão 
relacionadas à história do tabagismo. Na infância, os casos de bronquite crônica são encontrados na fibrose cística, displasia 
broncopulmonar e bronquiectasias. 
 
 
 
 A bronquiolite é uma doença infecciosa, de etiologia predominantemente viral, 
mas incidente em lactentes menores de 24 meses (principalmente os menores 
de 6 meses), que resulta na obstrução inflamatória das pequenas vias aéreas 
inferiores (bronquíolos). 
 Aos dois anos, quase todas as crianças já foram infectadas. A doença é mais 
grave entre o primeiro e terceiro mês de vida. Ela determina hospitalizações 
prolongadas, reinternações frequentes e elevado índice de uso de antibióticos. 
É a causa mais frequente dehospitalizações em lactentes. 
 Quanto a etiologia, a bronquiolite é uma doença viral predominantemente. O 
vírus sincicial respiratório (VSR) é responsável por cerca de 50% dos casos. 
Dentre os outros agentes, destacam-se o parainfluenza tipos 1 e 3, o influenza, o 
adenovírus 7 e 21 (bronquiolite obliterante) e, ocasionalmente, o Mycoplasma 
pneumoniae. A forma de transmissão ocorre através do contato com secreções 
da pessoa contaminada. 
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 No quadro clínico, geralmente, há predomínio com 
sintomas leves de vias aéreas superiores, como espirros e 
rinorréia. A criança pode apresentar temperatura normal ou 
bastante elevada (38,5º - 39ºC). Gradualmente, o quadro 
respiratório piora com tosse paroxística, dispnéia e 
irritabilidade. A criança é sempre taquipnéica, o que interfere 
com a aceitação da dieta. 
 O exame físico é caracterizado pela presença de 
sibilos (inspiratórios ou bifásicos, dependendo do grau de 
obstrução) e prolongamento do tempo expiratório. Sinais de 
estresse respiratório incluem taquipnéia e dispnéia. 
 O tratamento é de suporte, direcionado às principais 
manifestações clínicas: controle da temperatura, aporte 
hídrico e nutricional adequado e limpeza das vias aéreas 
superiores com salina fisiológicas. Para isso, podemos lançar 
mão de oxigênio suplementar, aporte nutricional, aporte 
hidroeletrolítico, broncodilatadores e antibióticos (embora 
formalmente contraindicados, eles são prescritos em 75% dos 
casos; eles somente devem ser prescritos se houver 
pneumonia bacteriana secundária). 
 
 
Caso 1. LFBT, 10 meses, DN: 28/05/05, natural de Santa Rita, reside no Grotão – João Pessoa – PB. Queixa Principal: “Febre, tosse e 
chiado no peito, há 03 dias”. História da Doença Atual: Informante refere que há ± 01 mês a criança apresentou quadro febril associado 
a tosse produtiva e chiado no peito, foi diagnosticado pneumonia, instituiu-se antibioticoterapia com Amoxicilina e corticoterapia com 
Prednisolona. Devido a rápida recuperação do menor, suspendeu o tratamento, sem recidiva da sintomatologia. Há 03 dias, iniciou 
quadro súbito de febre (39º C), com melhora parcial com uso de antipiréticos, associada a tosse produtiva de expectoração 
amarelada e a intenso chiado. 
Exame Clínico: 
 Ectoscopia: REG, hidratado, corado, taquidispneico, choroso, peso: 9,6 kg 
 Orofaringe e Otoscopia: Sem achados patológicos 
 Aparelho Cardiovascular: RCR em 2T, BNF, sem sopros, extremidades bem perfundidas ( t = 2´´) 
 Aparelho Respiratório: Expansibilidade simétrica, som claro pulmonar bilateral, MVR, presença de creptos e sibilos 
expiratórios bilateralmente 
 Abdome: Plano, RHA+, flácido, indolor a palpação, ausência de visceromegalias 
 Extremidades: Acianóticas, sem edema 
Exames Complementares 
 Hemograma: Leu: 16.000 ( seg 44, bast 02, linf 50, mono 03, eos 01); Hm: 5,00 x 103 Hg: 10,5 Ht: 32,4; VCM: 64,7 VHS: 20 
mm Plaq: 396 x 103 
 Bioquímica: Ur: 10 Cre: 0,3 Ca: 9,8 TGO: 35; TGP: 11 Na: 141 K: 4,5 Cl: 107. 
 Radiografia de tórax 
✔ Sem laudo 
✔ Sinais de retificação dos arcos costais e hiperinsuflação pulmonar (???) 
 Gasometria 
✔ pH: 7,364 pCO2: 28,6 pO2 : 46,7 
✔ HCO3-: 15,9 sO2 : 81,8 
 
 
1) Hipóteses Diagnóstica 
✔ Pneumonia e Sibilância 
✔ Acidose Metabólica Mista 
2) Conduta 
✔ Internação 
✔ ATB: Penicilina Cristalina 190.000 UI/ kg/ dia 
✔ B2 
✔ Corticoterapia: Prednisolona 1mg/ kg/ dia 
 
 
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