SP 1.3 - Pericardite

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UNISUL - UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
CURSO DE MEDICINA
 
UC: Necessidades e Cuidados em Saúde - NCS – Tutora: Renata Fortunato
Relator: Letícia Muller; Coordenador: Laura Faccenda
SP 1.3 – Faça o que eu digo, mas...
 
A Dra. Lívia, tem 32 anos, é médica em uma USF de um pequeno município do
interior de Tocantins. Gosta muito do que faz e é muito querida por sua preocupação
com todos os que cuida, inclusive visitando-os em suas casas, quando, adoecidos, não
podem comparecer à Unidade. Sempre teve boa saúde, exceto por “asma brônquica”,
motivo pelo qual utiliza irregularmente broncodilatadores inalatórios (“bombinha”).
Não fuma e alimenta-se bem, procurando realizar exercícios físicos (corridas)
diariamente. Há três dias, no entanto, tem apresentado febre, inicialmente de 38°C e
hoje de 40°C. Queixa-se também de dor no hemitórax direito, que piora com a
inspiração profunda e a tosse, que antes era seca, atualmente apresenta-se produtiva,
com expectoração esverdeada.
Sente-se muito cansada. Apesar de dizer que “é só uma gripe que passa logo”,
uma enfermeira da equipe insistiu para que a médica realizasse uma radiografia de
tórax, cuja imagem em PA é reproduzida nesta página.
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A enfermeira auscultou seu tórax, evidenciando MV universalmente presente,
alguns sibilos inspiratórios e expiratórios e estertores crepitantes na face posteroinferior
do hemitórax direito. Tinha FR de 28 irpm e PA 110/50mmHg. Estava discretamente
desidratada. Fez também um hemograma, que mostrou série vermelha normal, 18.000
leucócitos/mm3, sendo 2 bastões e 63 segmentados. Alguns exames séricos (ureia,
creatinina e glicemia de jejum) estavam dentro dos parâmetros da normalidade.
Conhecendo as diretrizes aplicáveis de conduta frente a infecções pulmonares
(CURB-65, PSI-Pneumonia) e como só houvesse outro médico em um município
relativamente distante, o Dra. Lívia resolveu medicar-se com claritromicina 500mg de
12/12h (via oral) e analgésicos. Muito a contragosto, procurou guardar repouso
domiciliar. Nesse período teve alguns episódios de broncospasmo, necessitando ser
medicada com metilpredinisolona e inalação com beta 2 pela enfermeira. Após 48
horas, observando a remissão da febre, resolveu reassumir suas funções na Unidade,
embora durante um período diário de apenas 4 horas. Após uma semana os sintomas
começaram a retornar...
 
 SP 1.3 - Faça o que eu digo, m…
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Objetivos específicos:
1) Aprofundar o diagnóstico diferencial das causas de dor torácica.
2) Relacionar as causas infecciosas (como pneumonias) mais
prevalentes como fatores desencadeantes de dor torácica aguda e
caracterizar clinicamente a dor típica associada às mesmas.
1. Microbiota Alveolar Normal e sua Relação com a Pneumonia
Antigamente, acreditava-se que os pulmões eram estéreis, mas descobertas recentes
mostram a presença de uma microbiota alveolar normal, semelhante à da orofaringe,
composta predominantemente por bactérias Gram-positivas. Em contraste, a microbiota
do trato gastrintestinal é dominada por Gram-negativas. Essa microbiota pode se tornar
uma via alternativa para o desenvolvimento da pneumonia quando há desequilíbrio nas
defesas do hospedeiro, permitindo o crescimento excessivo de microrganismos naturais
do pulmão.
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2. Fisiopatologia da Pneumonia
2.1 Principais vias de acesso do patógeno ao trato respiratório inferior
 1. Aspiração de secreções da orofaringe (mecanismo mais comum).
 2. Inalação de aerossóis contaminados.
 3. Disseminação por contiguidade (infecções próximas, como abscessos).
 4. Disseminação hematogênica (bactérias vindas da corrente sanguínea).
 5. Reativação de infecção latente.
2.2 Fases da Pneumonia
 1. Edema alveolar: Acúmulo de exsudato rico em proteínas e presença de
bactérias nos alvéolos.
 2. Hepatização vermelha: Infiltração de eritrócitos no exsudato intra-alveolar,
conferindo um aspecto vermelho ao pulmão.
 3. Hepatização cinzenta: Degradação dos eritrócitos e predomínio de
neutrófilos, com deposição de fibrina.
2.3 Respostas Imunológicas e Impacto na Pneumonia
 • Inflamação intensa: Pode evoluir para síndrome pneumônica completa,
caracterizada por febre, aumento de neutrófilos, hipoxemia e insuficiência respiratória.
 • Mecanismos de defesa: Secreção de muco, ativação ciliar do epitélio
respiratório, reflexo de tosse e espirros.
3. Diagnóstico da Pneumonia
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3.1 Exames de Imagem
 • Radiografia de tórax (RX): Exame inicial de escolha.
 • Consolidação lobar → pneumonia bacteriana típica.
 • Infiltrados intersticiais → pneumonia viral ou atípica.
 • Derrame pleural → possível complicação.
 • Tomografia Computadorizada (TC) de tórax: Indicada quando:
 • RX normal, mas suspeita clínica alta.
 • Dúvidas na interpretação do RX.
 • Suspeita de abscesso pulmonar ou empiema pleural.
3.2 Exames Laboratoriais
 • Hemograma: Leucocitose com desvio à esquerda (infecção bacteriana) ou
leucopenia (casos graves).
 • PCR e VHS: Elevados em infecção ativa.
 • Procalcitonina (PCT): Diferencia infecções bacterianas e virais.
 • Gasometria arterial: Avalia hipoxemia e gravidade da insuficiência
respiratória.
3.3 Microbiologia
 • Hemoculturas: Indicadas em casos graves.
 • Cultura de escarro: Depende da qualidade da amostra.
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 • Testes para vírus respiratórios e antígenos urinários: Para S. pneumoniae e
Legionella sp..
4. Critérios de Gravidade – ATS/IDSA
Critérios Maiores (indicam internação em UTI se presentes)
 • Choque séptico com necessidade de vasopressores.
 • Insuficiência respiratória grave com indicação de ventilação mecânica.
Critérios Menores (3 ou mais indicam necessidade de UTI)
 • Frequência respiratória ≥ 30 rpm.
 • PaO₂/FiO₂ ≤ 250.
 • Hipotensão necessitando reposição volêmica.
 • Confusão mental.
 • Uremia (ureia ≥ 50 mg/dL).
 • Leucopenia (de 19
5.3 Terapia Alvo-Específica
Patógeno Tratamento Duração
S. pneumoniae resistente β-lactâmico + macrolídeo
ou fluoroquinolona
5-7 dias
MRSA Clindamicina, Linezolida ou
Vancomicina
7-21 dias
Pseudomonas Fluoroquinolona
antipseudomonas ou
Piperacilina-Tazobactam
10-14 dias
5.4 Duração do Tratamento
 • PAC leve a moderada: 5-7 dias.
 • PAC grave: 7-10 dias.
 • Patógenos resistentes ou complicações: 10-14 dias.
6. Prevenção da Pneumonia
6.1 Vacinação
 • Vacina pneumocócica (PCV13 e VPP23): para adultos ≥ 60 anos e
imunossuprimidos.
 • Vacina contra influenza: reduz complicações e hospitalizações.
6.2 Medidas Gerais
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 • Higiene respiratória: Lavagem das mãos e etiqueta da tosse.
 • Controle do tabagismo: Redução do risco de PAC.
 • Acompanhamento de comorbidades: Monitoramento de DPOC e insuficiência
cardíaca.
Em resumo:  
Tratamento ambulatorial:
● Previamente hígido e sem fator de risco para pneumococo resistente =
macrolídeo ou amoxicilina (normalmente se associa os dois) 
 
● Comorbidades (ICC, doenças cardíacas, doenças renais crônicas, doenças
pulmonares - DPOC, asplenia e malignidade) uso de atb endovenoso últimos 3
meses, fator de risco para pneumococo resist. ou regiões de alta prevalência de
pneumococo resist. = fluoroquinolona respiratória ou macrolídeo + betalactâmico
Se precisou internar esse paciente:
● Cefalosporina de 3 geração (ceftriaxona) + macrolídeo ou + fluroquinolona
respiratória OU fluoroquinolona ou amoxicilina isolada
Se for internação na UTI:
● Beta-lactâmicos + macrolídeo ou quinolona respiratória
● Beta-lactâmico de amplo espectro (Cefepima, Piperacilina-Tazobactam ou
Meropenem) + Macrolídeo ou Fluoroquinolona.
● Se houver suspeita de MRSA: Acrescentar Vancomicina ou Linezolida.
● Se houver suspeita de Pseudomonas aeruginosa: Usar beta-lactâmico com
cobertura para Pseudomonas (Cefepima, Ceftazidima, Piperacilina-Tazobactam
ou um carbapenêmico anti-Pseudomonas - imipenem e merapenem).
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3) Identificar os recursos propedêuticos no diagnóstico das doenças
respiratórias.
O início clássico da pneumonia bacteriana é súbito e caracterizado pelo aparecimento
de tosse, calafrios, febre alta (até 40°C), mialgias, taquipneia, respiração superficial,
taquicardia, fraqueza e, com frequência, calafrios. Inicialmente, a tosse pode ser pouco
produtiva, com escarro escasso mucopurulento ou estrias de sangue; mais tarde (depois
de 48 a 72 horas), o escarro pode se tornar espesso, purulento ou com coloração
ferruginosa. Dor pleurítica é evidência clínica específica de que a pneumonia é
provavelmente bacteriana e, na vigência da maioria dos achados anteriores,
provavelmente pneumocócica ou estafilocócica. O paciente com pneumonia bacteriana
pode estar desidratado e hipotenso. Em geral, queixa-se de anorexia, náuseas e vômito
 
ALTERAÇÕES NO EXAME FÍSICO E O QUE SIGNIFICAM:
Inspeção estática
· Dispneia: falta de ar, causada pelo impedimento da troca podendo ser pelo
estreitamento do canal de passagem do ar (como na bronquiolites) ou por
presença de substâncias que impedem a troca (muco, pus, sangue)
· Frequências
- Taquipneia: falta de O2 no sangue faz com que o SN envie
informações para o centro de controle respiratório aumento a FR para
aumenta o O2 circulante = taquipneia 
- Taquicardia: para equilibrar a falta de O2 nos tecidos o coração
aumenta a FC para circular mais sangue e fazer mais troca gasosa.
· Uso de musculatura acessória: sinal de esforço respiratório, utiliza-se de
músculos acessórios (intercostal, abdominal e esternocleidomastóideo) para
aumentar o "espaço pulmonar"
· Batimento de assa de nariz: sinal de esforço respiratório, abre o nariz para
"entrar mais ar".
Cianose: representa falta de oxigênio no sangue, por falta de troca gasosa/
impedimento da troca (muco, pus, sangue, tecido)
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Inspeção dinâmica
· Diminuição da expansibilidade do tórax = DPOC (podemos pensar numa
pneumonia por pseudomonas)
 
Percussão
· Macicez: significa consolidação, massa, tumor (o som normal do pulmão é
claro pulmonar)
 Ausculta
· Estertores (finos): ocorrem no final da INSPIRAÇÃO, são produzidos pois
abriu a via antes fechada por líquido ou exsudato
· Roncos: mais intensos na expiração, ocorrem quando há estreitamento dos
brônquios, por edema, espasmo ou secreção.
· Sibilos: mais agudos que os roncos, “chiado”, ocorrem na inspiração e
expiração, mais comuns na asma, DPOC e enfisema.
· Broncofonia: aumento da ressonância vocal, ocorre quando há consolidação
pulmonar, pois ela facilita a transmissão da voz (mais intensa onde há
respiração broncovesicular)
· Egofonia: pedimos ao paciente para dizer a letra I enquanto auscultamos e
escutaremos a letra E no estetoscópio à voz fica nasalada
· Alteração do frêmito vocal: pode haver aumento do frêmito quando há
consolidação, mas se há derrame pleura vai haver diminuição do frêmito e
dos SONS RESPIRATÓRIOS no geral
Radiografia não se pede novamente, se pede TC e se > 50anos >20 anos de maço de
tabagismo e que não parou de fumar há 15 anos. 
4) Caracterizar as pneumonias do ponto de vista epidemiológico.
1. Incidência e Impacto na Saúde Pública
● A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das principais causas
de morbidade e mortalidade no mundo, afetando milhões de pessoas
anualmente.
● Nos países em desenvolvimento, a pneumonia continua sendo uma das
principais causas de morte infantil, especialmente em menores de 5 anos.
● Em idosos, a pneumonia está associada a altas taxas de internação e
mortalidade, principalmente quando há comorbidades como DPOC,
insuficiência cardíaca e diabetes.
● A PAC é uma das principais razões para o uso de antibióticos e hospitalizações
em adultos e idosos.
2. Distribuição por Faixa Etária
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● Crianças menores de 5 anos: Alta incidência, principalmente por vírus
respiratórios e Streptococcus pneumoniae.
● Adultos jovens: Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae são
comuns, com apresentações atípicas.
● Idosos: Streptococcus pneumoniae continua sendo o agente mais comum,
mas Haemophilus influenzae, Legionella sp., Staphylococcus aureus e
enterobactérias também são relevantes.
3. Fatores de Risco
● Individuais: Idade extrema (crianças e idosos), imunossupressão, tabagismo,
alcoolismo, doenças crônicas (DPOC, insuficiência cardíaca, diabetes).
● Ambientais: Poluição do ar, aglomerações (asilos, creches, hospitais), falta de
saneamento básico.
● Socioeconômicos: Desnutrição, acesso limitado a serviços de saúde,
vacinação inadequada.
4. Etiologia e Resistência Bacteriana
● Streptococcus pneumoniae é o principal agente, mas a resistência à penicilina
e macrolídeos tem aumentado em algumas regiões.
● Mycoplasma pneumoniae e vírus respiratórios são comuns em jovens.
● Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter sp. são mais frequentes em
pacientes hospitalizados ou com fatores de risco específicos.
5. Mortalidade e Internações
● A mortalidade por pneumonia é maior em idosos, imunossuprimidos e
pacientes com comorbidades.
● Pacientes hospitalizados com PAC apresentam mortalidade de 5 a 10%,
podendo chegar a 30-40% em pacientes internados em UTI.
6. Medidas Epidemiológicas e Prevenção
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● Vacinação: Redução da incidência de pneumonia com vacinas contra
pneumococo, influenza, Haemophilus influenzae tipo B e COVID-19.
● Medidas de controle: Lavagem das mãos, controle de infecções hospitalares,
cessação do tabagismo, melhora das condições socioeconômicas e acesso a
tratamento precoce.
● Monitoramento da resistência antimicrobiana: Uso racional de antibióticospara evitar o surgimento de bactérias multirresistentes.
5) Aplicar os critérios de diagnóstico e de conduta dos principais
protocolos (“scores”) aplicáveis.
Scores Prognósticos para Pneumonia
PSI (Pneumonia Severity Index)
● Melhor para predizer mortalidade e indicar internação.
Critério Pontuação
Idade = idade homens e
mulheres é - 10
Residência em asilo 10
Neoplasia prévia 30
Doença hepática 20
Doença Cardíaca 10
Doença
cerebrovascular
10
Doença Renal 10
Estado mental alterado 20
FR > 30 20
PA sistólica 125 10
Sat O2 30 20
Ureia > 50 
Sódio 250 10
Hemtócrito 50 mg/dL
R: Frequência respiratória ≥ 30 rpm
B: Pressão arterial