Avaliação do Estado Nutricional do Adulto

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Avaliação do Estado Nutricional do Adulto 
I. Cálculo do Índice de massa corporal (IMC) e classificação segundo Organização Mundial da Saúde 
(OMS); 
Índice de massa corporal (IMC): É um indicador simples de estado nutricional. 
Não distingue o peso associado ao músculo ou a gordura. 
IMC = P/ A² 
 
II. Métodos para determinação do peso ideal, peso ajustado, peso habitual, peso seco e perda ponderal; 
Peso: É a soma de todos os compartimentos corporais e reflete o equilíbrio proteico-energético do indivíduo 
Em pacientes capazes de deambular deve ser avaliado em balança antropométrica calibrada, em geral pela 
manhã, após o esvaziamento da bexiga. 
Limitações: pacientes acamados e presença de edema 
• Peso atual – mensurado em balança antropométrica 
• Peso usual/habitual – utilizado como referência referido pelo indivíduo 
• Peso ajustado – corrigido para determinação da necessidade energética PA = (PI – PU) x 0,25 + PA 
• Peso ideal – calculado a partir do IMC médio PI = IMC médio x E² 
➢ IMC médio masculino: 22kg/m² 
➢ IMC médio feminino: 20,8 kg/m² 
➢ Peso corrigido para amputados - Em casos de amputação, o peso corporal deve ser corrigido 
subtraindo-se do peso ideal, o peso estimado da parte amputada 
 
• Percentual de perda de peso – informação para avaliar a gravidade do problema de saúde 
𝑷𝒆𝒓𝒅𝒂 𝒑𝒐𝒏𝒅𝒆𝒓𝒂𝒍 (%) =
𝑷𝒆𝒔𝒐 𝒖𝒔𝒖𝒂𝒍 − 𝑷𝒆𝒔𝒐 𝒂𝒕𝒖𝒂𝒍
𝑷𝒆𝒔𝒐 𝒖𝒔𝒖𝒂𝒍
× 𝟏𝟎𝟎 
 
• Estimativa do peso corporal (Chumlea,1985) 
➢ Homens: [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37x PCSE) – 81,69] 
➢ Mulheres: [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + 0,4 x PCSE) – 62,35] 
• Peso corrigido para edema - Em pacientes edemaciados também deve-se levar em consideração o 
decréscimo de uma estimativa de peso decorrente do edema 
Grau de 
ascite 
Peso 
Ascítico (kg) 
Edema 
Periférico (kg) 
Leve 2,2 1,0 
Moderada 6,0 5,0 
Grave 14,0 10,0 
 
III. Adequação do peso segundo compleição óssea; 
Na avaliação do peso ideal dos indivíduos, a estimativa acurada da estrutura física (tamanho ósseo ou 
compleição) melhora a utilidade das tabelas de peso para altura. As medidas são usadas dentro do princípio 
de que o peso das pessoas varia não somente de cordo com o sexo e a idade, mas também em relação ao 
tamanho da estrutura óssea. A medida das dimensões esqueléticas fornece dados sobre a estrutura óssea. 
Através dessa identificação, é possível distinguir entre um indivíduo que está na variação máxima do peso 
ideal devido a massa óssea grande, mas não em virtude de excesso de gordura. 
O método ideal para estimar a compleição deve ser simples de usar e não ser influenciado pela gordura 
corporal. A avaliação clínica para classificar a estrutura, através da visualização, não é apropriada. Entre os 
métodos antropométricos, os mais comuns são a razão da estatura para a circunferência do pulso e a largura 
do cotovelo. Os demais (largura do joelho e do pulso, quadril, ombro) são limitados devido a fatores como: 
falta de padrões para a população, dificuldade de obtenção das medidas e influência da adiposidade. Entre as 
duas, a medida da largura do cotovelo parece ser a técnica mais pratica. Inclusive, as três categorias de 
estrutura foram estabelecidas através da largura do cotovelo. A compleição “pequena” corresponde ao valor 
inferior ao percentil 15, considerando a idade e o gênero para a largura do cotovelo. A estrutura “média” 
corresponde ao valor entre os percentis 15 e 85. E a “grande” indica resultado superior ao percentil 85. 
• Largura do cotovelo: a largura do cotovelo é o método mais utilizado para estimar a estrutura física, 
pelo fato de ser altamente reprodutível. Entretanto estudos tem encontrado que a gordura corporal 
pode influenciar na medida. 
➢ Técnica: Colocar a pessoa em pé ou sentada, ereta, com o braço direito estendido na 
perpendicular com o corpo, e em paralelo ao chão. Flexionar o antebraço até que o cotovelo 
forme um ângulo de 90°, com os dedos para cima e a palma da mão voltada para o rosto do 
avaliado. De frente para o avaliado, palpar a maior largura dos ossos do cotovelo (epicôndilos 
lateral e medial do úmero) e colocar as pinças do paquímetro nestes pontos. A pressão deve 
ser firme o suficiente para comprimir os tecidos moles. Medir duas vezes, com leitura o mais 
próxima possível de 0,1 cm. Calcular a média. 
 
A classificação em estrutura pequena, média ou grande pode ser estimada diretamente com o uso 
do quadro ou através do cálculo do índice de estrutura 2. Este acomoda, no peso e na estatura, as 
mudanças relacionadas a idade: 
 
Com a aplicação do índice de esrutura2, utiliza-se o quadro para avaliar a compleição, de acordo 
com o sexo e a idade. Depois de avaliada a estrutura fisica (com qualquer metodo), a tabela de 
1983 da Metropolitan life é utilizada para determinar o peso ideal do indivíduo. 
 
Caso o paquimetro específico para a largura do cotovelo não esteja disponivel, a medida pode ser 
estimada com o avaliador colocando os dedos indicador e polegar de uma mão nos epicôndilos e 
medindo o espaço atraves da regua ou fita métrica. 
• Razão entre altura e circunferência do pulso: a razão entre a altura e a circunferência do pulso (valor 
de R) é um indicador confiável do tamanho da estrutura. O cálculo foi sugerido por Frisancho e por 
Grant. Entretanto, alguns estudos mostram que a circunferência do pulso tem correlação com a 
gordura corporal. Isso indica que a medida pode ser menos confiável para pessoas obesas. 
 
 
➢ Técnica: Escolher o pulso direito. Flexionar o braço do avaliado no cotovelo. Posicionar a palma 
da mão voltada para cima com os músculos da mão relaxados. Colocar a fita métrica ao redor 
do pulso, entre os vincos deste e o processo estiloide do rádio e da ulna (duas proeminências 
ósseas no pulso). A fita métrica não pode ter largura maior do que o,7cm, para que possa 
encaixar nas depressões entre o processo estilóide e os ossos na mão. Manter a fita 
perpendicular ao eixo longo do antebraço. A fita deve estar tocando a pele mas não 
comprimindo os tecidos moles. Realizar o registro da medida, que deve estar próxima de 
0,1cm. Dividir a altura (cm) pela circunferência do pulso (cm) e encontrar o R. De acordo com 
esse valor encontrar a compleição. 
 
Depois de avaliar a estrutura física é utilizada a tabela de 1983 da metropolitan life, que fornece o peso 
ideal para o indivíduo. 
• Tabela da metropolitan life de peso e altura para homens e mulheres: 
 
IV. Índice de conicidade; 
 
 
V. Avaliação da massa magra e gorda (pregas e circunferências corporais, fórmulas preditivas); 
• Pregas Cutâneas 
Recomendações gerais 
➢ Não realizar avaliações após a realização de exercício físico 
➢ As medidas devem ser realizadas sobre a pele nua 
➢ A pele deve estar completamente seca 
Principal limitação: qualidade técnica do avaliador – avaliador deve estar bem treinado e conhecer todos os 
procedimentos recomendados. 
 
 
 
 
Dobra Cutânea Subescapular 
 
A medida é executada obliquamente em relação ao 
eixo longitudinal, seguindo a orientação dos arcos 
costais, sendo localizada a dois centímetros abaixo do 
ângulo inferior da escápula. 
 
 
 
 
 
Dobra Cutânea Biciptal 
 
É medida no sentido do eixo longitudinal do braço, na 
sua face anterior, no ponto de maior circunferência 
aparente do ventre muscular do bíceps. 
 
 
 
 
 
 
 
Dobra Cutânea Axila medial 
 
É localizada no ponto de intersecção entre a linha 
axilar média e uma linha imaginária transversal na 
altura do apêndice xifóide do esterno. A medida é 
realizada obliquamente ao eixo longitudinal, com o 
braço do avaliado deslocado para trás, a fim de 
facilitar a obtenção da medida. 
 
Dobra Cutânea Supra-ilíaca 
 
É obtida obliquamente em relação ao eixo 
longitudinal, na metade da distância entre o último 
arco costal e a crista ilíaca, sobre a linha axilar 
medial. É necessário que o avaliado afaste o braço 
para trás parapermitir a execução da medida. 
 
Dobra Cutânea Abdominal 
 
É media aproximadamente a dois centímetros à 
direita da cicatriz umbilical, paralelamente ao eixo 
longitudinal. 
 
 
Dobra Cutânea Peitoral 
 
É uma medida oblíqua em relação ao eixo 
longitudinal, na metade da distância entre a linha 
axilar anterior e o mamilo, para homens, e a um terço 
da linha axilar anterior, para mulheres. 
 
 
 
Dobra Cutânea da Coxa 
 
É medida paralelamente ao eixo longitudinal, sobre o 
músculo reto femural a um terço da distância do 
ligamento inguinal e a borda superior da patela, 
segundo proposta por Guedes (1985) e na metade 
desta distância segundo Pollock & Wilmore (1993). 
Para facilitar o pinçamento desta dobra o avaliado 
deverá deslocar o membro inferior direito à frente, 
com uma semi-flexão do joelho, e manter o peso do 
corpo no membro inferior esquerdo. 
 
 
 
• Circunferências Corporais 
➢ Circunferência do pescoço: associada com acúmulo de gordura na região do pescoço. o depósito de 
gordura nessa região confere risco de doenças cardiovasculares, a liberação de ácidos graxos livres 
sistêmicos está mais concentrada na região superior do corpo em indivíduos com obesidade. 
Técnica: com o avaliado de pescoço descoberto, sentado ou em pé, com a cabeça no plano horizontal de 
Frankfurt. O avaliador deverá permanecer lateralmente ao avaliado, posicionando a fita métrica 
imediatamente abaixo da proeminência laríngea na menor circunferência do pescoço, com a fita 
perpendicular ao eixo longo do pescoço. Isso significa que a fita não será posicionada necessariamente no 
plano horizontal. A pressão da fita na pele deve ser mínima, no entanto esta deve estar totalmente em 
contato com a extensão que está sendo medida. 
 
➢ Circunferência do punho: em conjunto com a altura, auxilia o avaliador a determinar a compleição 
corporal do avaliado. 
Técnica: com o avaliado em posição ortostática, braços ao longo do corpo, palma da mão voltada para 
frente e relaxada, colocar a fita métrica ao redor do punho nos processos estilóides radial ulnar. 
 
➢ Circunferência do braço: pode servir como índice de reserva de gordura e massa muscular. Diminui 
com a perda de peso aguda e crônica. Pode ser usada para estimar o grau de desnutrição do tipo 
marasmo. A medida é usualmente combinada a prega cutânea do tríceps para indiretamente, estimar 
a área muscular e de gordura do braço. A medida pode ser confiável para avaliar mudanças na 
composição corporal. Os dados são mais acurados como medidas seriadas durante o tempo, ao invés 
de isoladas. 
Representa a soma das áreas constituídas pelo tecido ósseo, muscular e gorduroso do braço. 
 Adequação da CB % = CB obtida (cm) x 100 
 CB percentil 50 
 
Dobra Cutânea Panturrilha Medial 
 
Para a execução desta medida, o avaliado deve estar 
sentado, com a articulação do joelho em flexão de 90 
graus, o tornozelo em posição anatômica e o pé sem 
apoio. A dobra é pinçada no ponto de maior perímetro 
da perna, com o polegar da mão esquerda apoiado na 
borda medial da tíbia. 
 
 
Técnica: Posicione-se atrás do avaliado. Solicite ao indivíduo que flexione o cotovelo a 90º, com a palma 
da mão voltada para cima. Por meio de apalpação, localize e marque o ponto mais distal do processo 
acromial da escápula e a parte mais distal do olécrano. Faz-se, então, uma pequena marcação do ponto 
médio entre estas duas extremidades. Peça ao indivíduo, que em posição ereta, relaxe o braço, deixando-
o livremente estendido ao longo do corpo. O avaliado deve estar com toda a área do braço exposta, de 
modo a permitir uma total exposição da área dos ombros. Com a fita métrica inelástica, fazer a medida da 
circunferência do braço em cima do ponto marcado, sem fazer compressão; 
➢ Circunferência da Cintura: Estudos recentes têm demonstrado que a simples medida da circunferência 
da cintura é a maneira mais prática de se identificar a gordura localizada na região abdominal. Essa 
medida, melhora a sensibilidade do diagnóstico para fatores relacionados à doença artério-
coronariana. Medida utilizada como ponto de corte para risco cardiovascular, ou na equação do índice 
de conicidade, tem sido padronizada a medição no ponto médio entre última costela e crista ilíaca. 
Para uso em relação com o quadril ou a estatura, tem-se utilizado a medição no ponto mais estreito 
do tronco. 
Técnica: o avaliado permanece em posição ortostática, com abdômen relaxado. No ponto de menor 
circunferência, abaixo da última costela, coloca-se a fita em um plano horizontal, orienta-se que a leitura 
seja feita ao final de uma expiração normal. 
➢ Circunferência do Quadril: parece existir um fator protetor associado as circunferências mais alrgas do 
quadril. Estudos pequenos encontraram correlação inversa entre a circunferência do quadril e o 
diabetes, a hipertensão, a dislipidemia e a doença cardiovascular. Também, a parda de gordura nos 
quadris e nos membros, durante a redução de peso, está correlacionada com aumentos na pressão 
sanguínea e piora dos fatores de risco metabólico. 
Técnica: com o avaliado em posição ortostática, braços levemente afastados e pés juntos, coloca-se a fita 
um plano horizontal no ponto de maior circunferência das nádegas. As medidas são tomadas 
lateralmente. 
➢ Circunferência do Abdômen: Medida para uso nas equações de predição de densidade/gordura 
corporal. 
Técnica: com o avaliado em posição ortostática, coloca-se a fita em um plano horizontal, passando por 
cima da cicatriz umbilical ou na maior curvatura localizada entre as costelas e a crista ilíaca. 
➢ Circunferência da Coxa proximal: a circunferência da coxa pode ser um melhor indicador da massa 
muscular das pernas do que a circunferência do quadril. Ela é menos influenciada pelo osso e pela 
gordura dos glúteos. Coxas mais largas também podem refletir maior gordura subcutânea na região 
femoral e glútea respectivamente. Esse fato tem influência na secreção do estrogênio. Em um estudo, 
maiores circunferências da coxa foram associadas com melhor tolerância a glicose em mulheres, mas 
não em homens. Já em outro estudo mais recente, a pouca gordura subcutânea na coxa foi um fator 
de risco de intolerância a glicose e dislipidemia, independente da concentração de gordura abdominal. 
Ainda não existem valores de referência para a medida da circunferência da coxa. 
Técnica: com o avaliado em posição ortostática, com as pernas levemente afastadas, coloca-se a fita logo 
abaixo da prega glútea, em um plano horizontal. As medidas são tomadas lateralmente. 
➢ Circunferência da Coxa medial: a circunferência da coxa pode ser um melhor indicador da massa 
muscular das pernas do que a circunferência do quadril. Ela é menos influenciada pelo osso e pela 
gordura dos glúteos. Coxas mais largas também podem refletir maior gordura subcutânea na região 
femoral e glútea respectivamente. Esse fato tem influência na secreção do estrogênio. Em um estudo, 
maiores circunferências da coxa foram associadas com melhor tolerância a glicose em mulheres, mas 
não em homens. Já em outro estudo mais recente, a pouca gordura subcutânea na coxa foi um fator 
de risco de intolerância a glicose e dislipidemia, independente da concentração de gordura abdominal. 
Ainda não existem valores de referência para a medida da circunferência da coxa. 
Técnica: com o avaliado em posição ortostática, com as pernas levemente afastadas, coloca-se a fita no 
nível do ponto mesofemural em um plano horizontal. O ponto meso-femural é ponto médio entre a prega 
inguinal e a borda superior da patela. 
➢ Circunferência da Panturrilha: pode ser utilizada como marcador de reservas nutricionais. Não 
existem valores de referência para essa medida em adultos. 
Medida mais sensível da massa muscular em idosos 
Deverá ser considerada adequada a circunferência igual ou superior a 31 cm para homens e mulheres. 
Técnica: o avaliador posiciona-se lateralmenteao avaliado. O avaliado coloca-se em pé, com os pés 
afastados 20 cm um do outro, de forma que o peso fique distribuído igualmente em ambos pés. Uma fita 
inelástica é colocada ao redor da panturrilha (circunferência máxima no plano perpendicular à linha 
longitudinal da panturrilha) e deve-se mover a fita para cima e para baixo a fim de localizar esta máxima 
circunferência. A fita métrica deve passar em toda a extensão da panturrilha, sem fazer compressão. O 
valor zero da fita é colocada abaixo do valor medido. 
• Fórmulas preditivas 
➢ Protocolo de Faulkner: Quatro Dobras Cutâneas (homens nadadores canadenses) (Tríceps + 
Subescapular + Supra ilíaca + Abdominal). 
Fórmula: (soma das 4 dobras) x 0,153+5,783 
➢ Protocolo de Pollock: Três Dobras Cutâneas (Tríceps + Supra ilíaca + Coxa). 
Fórmula: (4,95/Densidade Corporal) – 4,5) x 100 
Densidade Corporal Feminina (18 a 55 anos brancas): (1,0994921-(0,0009929 x 3 dobras)+(0,0000023 x (3 
dobras)² –(0,0001393 x idade) 
Densidade Corporal Masculina 18 a 61 anos brancos): (1,10938-(0,0008267 x 3 dobras)+(0,0000016 x (3 
dobras)² –(0,0002574 x idade) 
➢ Protocolo de Pollock: Sete Dobras Cutâneas (Tríceps + Subescapular + Supra ilíaca + Abdominal 
+Axilar Medial + Peito+ Coxa). 
Fórmula: (4,95/Densidade Corporal) – 4,5) x 100 
Densidade Corporal Feminina (18 a 55 anos brancas): (1,097-(0,0004697 x 7 dobras)+(0,00000056 x (3 
dobras)² –(0,00012828 x idade) 
Densidade Corporal Masculina (18 a 61 anos brancos): (1,112-(0,00043499 x 7 dobras)+(0,00000055 x (3 
dobras)² –(0,00012882 x idade) 
➢ Protocolo de Siri & Brozeck: Quatro Dobras Cutâneas (Tríceps + Subescapular + Abdominal + 
Coxa). 
Fórmula Feminina: (0,29669 x (4 dobras) – (0,00043 x (4 dobras)² + (0,02963 x idade) + 1,4072 
Fórmula Masculina: (0,29288 x (4 dobras) – (0,0005 x (4 dobras)² + (0,15845 x idade) – 5,76377 
➢ Protocolo de Yuhanz: Seis Dobras Cutâneas (Tríceps + Subescapular + Supra ilíaca + Abdominal 
+ Peito + Coxa). 
Fórmula Feminina: (4,56 + 6 dobras) x 0,143 
Fórmula Masculina: (3,64 + 6 dobras) x 0,097 
• Avaliação da Composição corporal 
 
➢ Gordura absoluta = peso corporal (%CG/100) 
➢ Massa magra = peso corporal – gordura absoluta 
➢ Peso ideal = massa magra/0,85 
➢ Peso corpóreo em excesso = peso corporal real – peso corporal ideal 
 
VI. Avaliação da distribuição de gordura corporal: 
• Androide ou tipo masculino: se concentra na parte superior do corpo (abdômen), compreende a 
somatória do tecido adiposo presente em 3 compartimentos da região abdominal: subcutâneo, 
visceral e retroperitoneal ou extraperitoneal. Está relacionada ao risco de resistência a insulina, 
hiperinsulinemia, diabetes tipo 2, hipertensão, hiperlipidemia, acidente vascular cerebral e morte. Em 
mulheres adolescentes esse tipo de obesidade tende a estar associado a níveis elevados de 
triglicerídeos, colesterol sérico e LDL. Já em homens adolescentes, tende a estar associada com níveis 
baixos de HDL, elevados de LDL e razão alta de colesterol total para HDL. A gordura visceral está 
fortemente correlacionada com o aumento do risco de morbidade e mortalidade por doenças 
crônicas. Esse tipo de obesidade apresenta grande risco independente do IMC estar ou não 
significativamente elevado. 
• Ginóide ou tipo feminino: se concentra na parte inferior do corpo (coxas e quadril). 
VII. Razão Cintura-Quadril (RCQ); 
Indicado para avaliar o tipo de distribuição de gordura 
𝑅𝐶𝑄 =
𝑐𝑖𝑟𝑐𝑢𝑛𝑓𝑒𝑟ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑎 𝑐𝑖𝑛𝑡𝑢𝑟𝑎
𝑐𝑖𝑟𝑐𝑢𝑛𝑓𝑒𝑟ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑜 𝑞𝑢𝑎𝑑𝑟𝑖𝑙
 
Valores de referência para risco cardiovascular 
➢ Homens: > 0,9 
➢ Mulheres: > 0,85 
 
VIII. Razão Cintura-Estatura (RCEst); 
RCEst é uma medida simples, com um bom poder de predição para risco coronariano elevado. 
𝑅𝐶𝐸𝑠𝑡 = 
𝐶𝑖𝑟𝑐𝑢𝑛𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑎 𝑐𝑖𝑛𝑡𝑢𝑟𝑎 (𝑐𝑚)
𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 (𝑐𝑚)
 
Ideal (OMS): 
➢ Homens: ≤ 94 cm 
➢ Mulheres: ≤ 90 cm 
IX. Circunferência da cintura; 
 
X. Diâmetro abdominal sagital; 
Parece estar fortemente correlacionada com a quantidade de tecido adiposo visceral. 
É a altura do abdômen, com o indivíduo deitado em posição supina com as pernas retas, medida da mesa de 
exame ao nível umbilical. É a espessura do abdômen medido na altura do umbigo. Pode ser realizada com 
paquímetro ou régua simples. No caso do paquímetro a base fixa do equipamento é colocada embaixo das 
costas do avaliado e a barra móvel é trazida para baixo. 
Na posição supina, a gordura visceral do corpo se projeta no abdômen, na direção sagital, enquanto a 
gravidade move o tecido subcutâneo para os lados. 
Essa medida está fortemente relacionada com o risco cardiovascular, níveis de colesterol total sérico, LDL, 
triglicerídeos, insulina e pressão sistólica e diastólica altos. 
 
XI. Somatória das dobras cutâneas para determinar o percentual de gordura corporal. 
• Estimativa da porcentagem de gordura corporal com as medidas das dobras cutâneas 
• Pode subestimar a porcentagem de gordura em 1,5 a 12%. 
• A porcentagem de gordura corporal é calculada somando-se os valores (em mm) das dobras bicipital, 
tricipital, subescapular e suprailíaca. 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
BARBOSA, Priscila Santos et al. Circunferência do pescoço e sua associação com parâmetros antropométricos 
de adiposidade corporal em adultos. Braspen J, p. 315-320, 2017. 
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3ª ed. Barueri, SP: Manole, 2014 
DE FARIA, Nut Esp Juliana Tolêdo. Guia de Antropometria.2011 
DE OLIVEIRA, Leonardo Furtado; RODRIGUES, Paula Alves Salmito. Circunferência de cintura: protocolos de 
mensuração e sua aplicabilidade prática. 2016. 
JÚNIOR, ANOS Ismael Forte Freitas. PADRONIZAÇÃO DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E AVALIAÇÃO DA 
COMPOSIÇÃO CORPORAL. 
MARTINS, Cristina. Antropometria. Instituto Cristina Martins, 2009. 
ROSSI, G.; CARUSO L.; GALANTE A.P. Avaliação Nutricional: Novas perspectivas. Centro Universitário São 
camilo. Ed. Roca, 2009-08-01 
SANTOS, Claudia Renata Pinto dos. Estudo da medida antropométrica do diâmetro abdominal sagital de 
adolescentes obesos em tratamento ambulatorial e sua associação com os critérios da síndrome metabólica. 
Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo. 
WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu, 2009.