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Curso de Fonoaudiologia - FMRP Anamnese Audiológica Adulto (> 14 anos) I. Identificação: Nome: ___________________________________________________________________________________________________ Procedência (cidade): _______________________________________________________________________________________ Profissão: ________________________________________________________________________________________________ Local do Estágio: CIR ( ) CEOF ( ) RG Hospital________________________________________________________________ Encaminhado por:__________________________________________________________________________________________ Aluno (a) _____________________________ Preceptor (a): ________________________________ Data: ____/____/_______ II. Queixa/Motivo da consulta (identificar se o sujeito possui queixa auditiva, desde quando, como e quando percebeu a alteração auditiva, que fez a respeito e, se piorou ou melhorou o quadro auditivo) III. Comportamento e sintomas auditivos e otoneurológicos 1. A audição é simétrica? – ouve igual nas duas orelhas? sim ( ) não ( ) Se não é simétrica qual orelha é melhor? ________ 2.Tem preferência por alguma orelha? Apenas se o sujeito referiu que houve igual nas duas orelhas:sim ( ) não ( ), se sim por qual OD ( ) OE ( ) 3. Atende quando chamado? - Quando alguém lhe chama, que não está próximo, você consegue ouvir? sim ( ), não ( ), especifique se isso ocorre frequentemente, se a pessoa precisa chamá-lo mais de uma vez, ou se precisa elevar a voz? 4. Tem sensação de ouvido cheio/tampado (plenitude auricular) sim ( ) não ( ). 5. Ouve a própria voz com eco ou abafado (Autofonia): sim ( ) não ( ). 6. Aumenta o volume do rádio e/ou TV? sim ( ) não ( ) 7. Consegue manter um diálogo/conversa ao telefone? sim ( ) não ( ) 8. Tem dia que a audição parece estar melhor ou pior? (flutuação auditiva) sim ( ) não ( ) , se a resposta for sim, busque identificar a frequência e/ou situações em que ocorre: _____________________________________________________________________________________________________________________ 9. Com qual frequência? às vezes ( ) frequentemente ( ) sempre ( ) não sabe referir ( ) 10. Em ambiente ruidoso a audição muda? sim ( ) não ( ), se muda: melhora ( ) ou piora ( ) 13. Em ambiente silencioso a audição muda? sim ( ) não ( ), se muda melhora ( ) ou piora ( ) 14. Tem desconforto para sons intensos? sim ( ) não ( ) 15. Tem desconforto para algum tipo de som? sim ( ) não ( ) SETOR DE FONOAUDIOLOGIA ANAMNESE AUDIOLÓGICA - ADULTO 16. Tem zumbido? sim ( ) não ( ),se tem zumbido em qual orelha?- Como é? (caracterize quanto ao pitch, loudness, frequência (tempo), fatores que possam desencadear melhora ou piora): ____________________________________________________________________________ 17. Tem tontura? sim ( ) não ( ),Se tem tontura, - Como é? (caracterize quanto rotatória não rotatória, duração, frequência e fatores que possam desencadear melhora ou piora): _____________________________________________________________________________________________________________________ IV – Antecedentes otológicos Tem ou teve otites? sim ( ) não ( ). Se sim, um único episódio ( ) mais que um ( ), especifique ______vezes. Otalgia: sim ( ) não ( ) Otorreia: sim ( ) não ( ) Tratamentos: cirurgias otológicas: ( ) sim ( ) não, se sim , descreva o que foi realizado. _____________________________________________________________________________________________________ Outros tratamentos ( ) sim Quais:____________________________________________________________________( ) não VI. História Médica/ Antecedentes familiares: Tem dor de cabeça frequente: sim ( ) não ( ). Já procurou médico para tratamento? Doenças que apresenta/apresentou: hipertensão arterial ( ), diabetes ( ) tipo ___, doença renal ( ), meningite ( ), lúpus ( ), artrite reumatóide ( ), sífilis ( ), caxumba ( ), HIV ( ). Outras: _____________________________________________________ Internação: sim ( ) não ( ) Se sim, qual motivo? ___________________________________________________________ Tempo de internação ___________________________________________________________________________________ Usa ou usou medicamentos em longo prazo? sim ( ) não ( ) se sim, quais? se não souber os nomes, perguntar para qual problema usa _____________________________________________________________________________________________________ Tem caso de D.A. na família? sim ( ) não ( ), grau de parentesco ________________________idade do diagnóstico _______ Doenças genéticas e/ ou hereditárias na família?__________________________________________________________________ No caso específico de mulheres: problemas hormonais? sim ( ) não ( ) se sim, descreva_______________________________ Houve modificação na audição durante/ após a menopausa ou gravidez? sim ( ) não ( ) VII. Dados Complementares: Usa dispositivo eletrônico (AASI, IC, FM)? sim ( ) não ( ), se sim, qual?___________ desde quando _____________ tipo_______ Reabilitação auditiva? sim ( ) não ( ) Atividade de lazer é ruidosa (ex: tiro ao alvo, coral, motociclismo, música amplificada...)? sim ( ) não ( ) se sim, qual?_________ Exames audiológicos anteriores: sim ( ) não ( ) Resultado e data da última avaliação: _________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Observações que se fizerem necessárias _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
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