PEATE

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ST6
Emissões Otoacústicas (E OA)
São sons registrados no conduto auditivo externo, gerados pela atividade fisiológica dentro da
cóclea, mais especificadamente pela atividade micromecânica não linear das células ciliadas
externas do órgão de Corti.
As EOA são respostas de frequências nas quais as CCE estão normais ou próximas do normal,
simultaneamente fornecendo informações sobre diferentes partes da cóclea.
Características das emissões:
● As EOA são pré-neurais. Bloqueios do nervo, não afetam as emissões.
● Não são afetadas pela velocidade do estímulo.
● A latência, tempo entre as apresentação do estímulo e a resposta, é inversamente
proporcional a frequência. Frequências altas menor latência.
● São vulneráveis a agentes que danificam provisoriamente ou permanentemente a cóclea,
tais como, drogas ototóxicas , ruídos intensos e hipóxia.
Classificação das emissões Otoacústicas:
Espontâneas: podem ser captadas no meato acústico externo na ausência de
estimulação acústica.
Evocadas: liberação de energia captada no meato acústico externo em resposta a
um estimulo acústico. E são classificadas em:
● Transitórias: evocadas por estímulo breve, de espectro amplo, que abrange
uma gama de frequências- clique ou tone burst.
● Produto de distorção: evocadas por dois tons puros simultâneos (F1 e F2)
que por intermodulação produzem um produto de distorção (2F1-F2)
● Estímulo-frequência: evocadas por sinal contínuo, de fraca intensidade, na
frequência do estímulo contínuo apresentado. São mais difíceis de serem
obtidas devido à dificuldade em separar o estímulo da resposta e por essa
razão são menos usadas clinicamente.
● Emissões Otoacústicas espontâneas
Registradas na ausência do estímulo acústico, podem ser observadas em 50 a 70%
da população auditivamente normal.
Podem ser uni ou bilaterais, únicas ou múltiplas numa mesma frequência.
Há maior prevalência no sexo feminino e na orelha direita, tanto em neonatos
quanto em adultos.
O registro é realizado colocando-se uma sonda no meato acústico externo que
dispõe de um microfone em miniatura selado AO meato acústico externo com uma
oliva. A saída do microfone é enviada por amplificador e um conversor analógico
digital para um processador digital de sinal possibilitando a análise espectral dos
sons registrado separando-os dos demais sonhos originados do corpo.
No gráfico registro, aparecem como Picos de energia em determinadas frequências
sonoras, sendo mais frequentes observadas em neonatos nas frequências altas 3k
-4k Hz e nos adultos em frequência média1k-2k Hz, provavelmente pela
contribuição das características de ressonância do métrica acústico externo e da
orelha média.
Amplitude das EOAE decresce com o aumento da idade e podem flutuar podem em
frequência com mudanças hormonais, ciclo menstrual e alterações metabólicas.
As EOAE podem ser afetadas por alterações de pressão na OM, onde ocorre um
aumento de frequência e diminuição da amplitude, por estimulação por ruído
contralateral ou exposição a ruído intenso e/ou drogas ototóxicas.
Emissões Otoacústicas Evocadas Transientes (EOAT):
● São sons de fraca intensidade produzidos pela cóclea, que se manifestam
como uma onda sonora complexa no conduto auditivo externo durante alguns
milissegundos após o estímulo. Tipicamente, elas apresentam os
componentes de alta frequência (4k Hz- 5k Hz) ocorrendo em curta latência,
ao passo que os componentes de frequência baixa (1k Hz) ocorrem em
latências mais longas.
● Para registro das EOAT a sonda deve apresentar dois tubos, o transdutor
para emitir o estímulo clique ou tone burst e o microfone para captação das
mesmas.
● EOAT estão quase sempre presentes em indivíduos com limiares auditivos
até 30 dBNA.
● A amplitude da resposta varia em função da idade, sexo, e lado e sofre
interferência do nível de ruido ( externos, ambientais ou internos/ do
indivíduo) e do nível de pressão sonora do estímulo.
● A amplitude de resposta decresce com o aumento da idade, situando-se em
torno de 20 dB nos recém nascidos, 10dB nos adultos e 6 dB nos idosos.
Essas diferenças são atribuídas ao tamanho do MAE e integridade da
cóclea.0
● As maiores amplitudes da EOAT obtidas nos adultos encontram-se nas
frequências de 1000 a 2000 Hz, já nos neonatos, entre 3000 a 4000 Hz.
● O nível de ruído aceitável nos exames é de até 40 ou 50 dBNPS e é
geralmente encontrado nos exames de neonato do que no adulto, em
decorrência das atividades de sucção do RN.
● Considera-se presente no adulto quando esta ocorre 6 dB acima do ruído nas
bandas de 1k ou 1.5, 2k, 3k e 4k Hz e no neonato de 3 a 6dB acima do ruído
(3dB na banda de 1k ou 1,5 Hz e 6dB nas demais bandas de frequência.
Os critérios de interpretação da normalidade das EOAT no diagnóstico geralmente
incluem a análise dos seguintes parâmetros:
a) tipo de estímulo: clique ou “tone burst”, sendo o clique o mais utilizado na prática
clínica, no modo não linear e na intensidade de 80 a 86 dB NPS peq (sigla de
decibel nível de pressão sonora pico equivalente);
b) janela de análise (20 ms ou 12 ms dependendo da aplicação);
c) soalho de ruído (< 90 ou 95% dos limites aceitáveis para ruído, dado o ambiente
de testagem);
d) nível de resposta – observar os limites de normalidade do equipamento;
e) nível da relação sinal/ruído (> 6 dB);
f) reprodutibilidade (> 90%);
g) número de registros coletados (pelo menos 50).
Emissões Otoacústicas Evocadas- Produto de distorção:
São respostas geradas pela cóclea, evocadas por dois tons puros (f1 e f2),
apresentados simultaneamente com frequências sonoras muito próximas
(f2/f1=1,22). O produto de distorção surge da incapacidade da cóclea em amplificar
de forma linear dois estímulos diferentes, ocorrendo uma intermodulação que
resulta no produto de distorção.
As EOAPD são realizadas em um espectro mais amplo de frequências,
aproximadamente entre 1 kHz e 8 kHz. Podem ser registradas em indivíduos com
audição normal, perdas auditivas cocleares de grau leve e moderado cujos limiares
auditivos são de até 45 dBNA a 55 dBNA, mas com diminuição de amplitude quando
comparadas a orelhas normais.
Realização: é necessária uma sonda com dois transdutores que apresentarão os
tons testes que serão misturados acusticamente- e não eletricamente- para
prevenir artefatos elétricos que existiram caso fosse utilizado apenas um transdutor,
além do microfone para captar as EOA gerada.
A resposta é registrada em função das frequências primárias, sendo, 2f1-f2 a região
de máxima resposta que reflete o estado coclear naquela região.
A EOAPD fornece informações mais precisas para frequências altas, (acima de 2K
Hz), até 6k a 8k Hz.
É possível pesquisar as frequências mais agudas da cóclea, acima de 10k Hz,
sendo uma das vantagens da EOADP quando comparadas a EOAT.
A resposta é considerada presente quando estiver de 3 a 6 dB cima do ruído e com
amplitude dentro dos valores normais.
A amplitude da resposta depende dos parâmetros dos estímulos tonais, isto é, as
frequências primarias, sua relação, seus níveis de intensidade ( 70dB, 60 dBNPS), e
a relação entre eles (L1=L2; L1>L2).
Considera-se alteração coclear quando a resposta estiver ausente (abaixo do ruído)
ou presente, porém fora dos níveis considerados normais.
Pesquisas com EOADP revelaram que esse tipo de emissão pode estar presente
em perdas auditivas de grau leve e moderado (até 50 dB) dependendo dos níveis de
intensidades utilizados.
As EOAPD são mais limitadas nas frequências baixas, nas quais o ruído interfere
mais. O melhor desempenho do teste ocorre nas frequências acima de 2k Hz, pois o
ruído diminuem com o aumento da frequência e a transmissão da energia pela OM
é mais eficiente para as frequências médias e altas.
O desempenho do teste é melhor em 4k do que 8k Hz. Por esta razão, as EOADP
são mais recomendadas para monitoração da função coclear em indivíduos
expostos a ruídos intensos, medicados com drogas ototóxicas, incluindo a
quimioterapia.
Corga avaliou indivíduos audiologicamente normais e com P.A, p/ estabelecer
critériosde análise das respostas produtos de distorção, utilizando F1=65 e F2=55
dBNPS. O autor recomenda a análise da:
● Amplitude de resposta: valor positivo, acima de 5dBNPS, audição normal;
abaixo de -10 perda auditiva; entre 5 e -10 área de incerteza.
● Amplitude do ruído: Valor negativo indica condição boa do teste.
● Relação resposta-ruído: acima de 6dB.
Formas de registrar as EOADP:
Dpgram: plota-se a amplitude das EOA em função das frequências dos estímulos
apresentados (audiograma) para uma intensidade constante dos estímulos.
PD razão de crescimento: plota-se a amplitude das EOA em função da intensidade
apresentada (resposta/crescimento), mantendo fixa um a frequência dos 2 tons
puros, ou seja, há aumento sistemático nas intensidades dos tons primários.
PEATE
A pesquisa de PEATE permite a obtenção da atividade eletro fisiológica do sistema
auditivo, mapeando as sinapses das vias auditivas desde o nervo coclear, os núcleo
cocleares, complexo olivar superior na região da ponte e o núcleo do lemnisco
lateral até o colículo inferior em nível do mesencéfalo. Para registro do peate
utilizam-se eletrodos de superfície aplicados sobre isso lóbulos das orelhas ou
mastoide e a fronte.
Histórico:
Em 1967 enquanto registravam a atividade elétrica do nervo auditivo pelo
eletrococleografia, observavam uma série de picos com amplitude menor de 1
microvolt, ocorrendo dentro de 6 ms após a apresentação do estímulo auditivo.
Em 1970 registraram em humanos uma resposta composta de uma série de 5 a 7
picos e sugeriram representar a atividade neuro elétrica em núcleo auditivo e tratos
nervosos do tronco encefálico.
Classificação :
Os potenciais evocados auditivos podem ser classificados segundo vários critérios,
sendo os mais frequentes:
1- latência da resposta.
2. Potencial mais característico.
3. Origem anatômica das respostas ao nível do sistema auditivo.
Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico.
Várias siglas são utilizadas para designar os potenciais evocados.
A ABR consiste no registro e análise da atividade eletro fisiológica do sistema
auditivo até o tronco encefálico. São potenciais evocados auditivos precoces, pois
as respostas surgem nos primeiros 12 ms após a estimulação sonora. É constituída
por um potencial polifásico formado por 7 ondas, sendo a mais característica e
frequente a onda V.
Considerações gerais.
Ambiente teste:
Os potenciais são registrados de maneira mais adequada em um ambiente
silencioso. Uma sala tratada acusticamente é desejada quando se registram
respostas a estímulos de fraca intensidade, mas pode ser dispensada quando se
deseja analisar os potenciais somente de fortes intensidade .
Ambiente protegido eletricamente é outra providência as vezes necessárias, para
evitar interferência de artefatos elétricos que podem prejudicar a captação de
traçados claros.
Equipamento:
Os componentes comuns são: gerador de estímulos, eletrodos, amplificadores,
filtros, promediador com rejeição de artefatos, monitor e impressora.
Tipo de estímulo acústico
O tipo de estímulo acústico tem uma relação direta com as características
neurofisiológicas da via auditiva, ou seja, cada neurônio responde de forma clássica,
com impulso “tudo ou nada”, sendo que ocorrem descargas sequenciais e
sincrônicas de atividades neuronais. Desta forma, o estímulo acústico deve ativar
um grande número de fibras neuronais, ao mesmo tempo (sincronicamente), para
que seja possível a captação da atividade elétrica. Além disto, o estímulo deve ser
do tipo transitório e de curta duração para se evitar o fenômeno da habituação.
O PEATE pode ser obtido utilizando se diversos tipos de estímulos acústicos, tais
como o clique, o chirp , o tone burst, ou a fala. O estímulo mais utilizado na prática
clínica é o clique por desencadear uma resposta sincrônica de um grande número
de neurônios.
O clique é um sinal acústico que abrange uma ampla gama de frequências, no
entanto, aquelas que efetivamente contribuirão para as respostas obtidas no PEATE
dependem de uma variedade de fatores, dentre eles: a intensidade do estímulo; as
propriedades eletroacústicas do transdutor; as condições do canal auditivo e da
orelha média que podem afetar a transmissão do estímulo sonoro; e a integridade
da cóclea.
O tone burst (TB) é um tipo de estímulo acústico que abrange uma faixa de
frequência relativamente estreita com energia concentrada em uma região mais
específica. A utilização deste estímulo permite a obtenção do limiar eletrofisiológico
por banda de frequência específica (FE), ou seja, nas frequências de 500, 1.000,
2.000 e 4.000 Hz. As respostas com estímulo tone burst, principalmente nas
frequências mais baixas, são mais difíceis de serem visualizadas, os tempos de
latência são maiores, e os limiares eletrofisiológicos podem ser mais elevados
quando comparados ao clique. O TB tem sido bastante utilizado na avaliação de
neonato.
Eletrodos:
Os eletrodos usados são de superfície, geralmente de prata clorada, e, após a
limpeza da pele e aplicação de gel condutor devem ser colocados na seguinte
derivação:
1. eletrodo ativo (positivo) : vertex do crânio ou fronte alta.
2. Eletrodo referência (negativo): mastóide ou lóbulo ipsilateral.
3. Eletrodo Terra (neutro): mastóide o lóbulo contralateral, ou ainda na região
frontal.
Origem das ondas:
Onda I- porção distal do nervo auditivo.
Onda II- porção proximal do nervo auditivo.
Onda III- Núcleos cocleares.
Onda IV- complexo Olivar superior com contribuição do núcleo coclear e do
Lemnisco lateral.
Onda V- lemnisco lateral
Onda VI e VII- colículo inferior.
As ondas 4, 5, 6 e 7 são complexas.
Identificação das ondas
os potenciais evocados auditivos são melhor interpretados à medida que vão se
formando. A pesquisa de replicabilidade dos potenciais é importante para eliminar a
subjetividade e a variabilidade das interpretações.
As ondas I, III e V, são mais proeminentes, e por essa razão, são as ondas
consideradas na análise do traçado. A onda V é a mais constante e mais fácil de
identificar, persistindo até o limiar.
Análise dos potenciais
os valores de referência são geralmente obtidos a 70-90 Dbna. A latência( expressa
em Mili segundos) é considerada o parâmetro mais importante e demonstra a
integridade funcional do sistema auditivo.
Os parâmetros que devem ser considerados na análise do traçado são:
1. presença das ondas I, III e V.
2. Replicabilidade da latência de cada componente.
3. Latência absoluta de ondas I, III e V.
4. Latência Inter pico I-V, I-III e III-V.
5. Amplitude da onda V em relação à amplitude da onda I.
6. Diferença interaural da latência Interpico I-V ou latência da onda V.
Latência absoluta é o intervalo de tempo decorrido entre o estímulo e o pico da
onda. A onda I situa-se normalmente entre 1,4 e 1,8 ms; a onda III, em torno de 3,7
ms e a onda V próxima de 5,7 ms.
A latência Inter pico é o intervalo de tempo decorrido entre 2 ondas. A latência Inter
pico I-III representatividade entre o nervo auditivo e o o tronco encefálico baixo
enquanto a III-V reflete atividades do tronco encefálico alto. A latência Inter pico I-V
é mais importante, por representar toda atividade, desde o nervo auditivo até
núcleos e tratos do tronco encefálico, e encontra-se em torno de 4 ms.
É essencial a comparação da latência Inter pico I-V entre as 2 orelhas, sendo que a
diferença interaural Não deve exceder às 0,3 ms nos indivíduos normais. Na
ausência da onda I, a diferença interaural deve ser calculada entre as latências na
absoluta das ondas V, também não ultrapassando 0,3 ms nos indivíduos normais.
A amplitude do potencial é a medida do pico positivo até o pico negativo que se
segue. Por cento parâmetro muito variável, a análise deve basear-se na
comparação entre as ondas e não na amplitude de cada componente isoladamente.
A relação entre a amplitude da onda I e a onda V é o elemento mais importante da
interpretação do traçado. Indivíduos normais esta relação é inferior a um.
Efeitos da idade
observam-se mudanças importantes na latênciasdas ondas dos peates em função
do processo de maturação das vias auditivas do tronco encefálico que continua a
ocorrer após o nascimento. Essas mudanças ocorrem em recém-nascidos a termo
principalmente no recém-nascido prematuro.
A via aditiva do tronco encefálico com aumentando até por volta do terceiro ano de
vida em virtude do aumento do diâmetro do tronco encefálico. Os valores dos
intervalos Inter picos entre as ondas do Peate te vão diminuindo à medida que as
vias ficam mais longas.
O intervalo de latência I-II que reflete a condução neural do nervo ocorrerá é igual
ao do adulto nas crianças pré termo.
O intervalo de latência III-IV reflete pura condução axonal do tronco encefálico
diminui rapidamente antes da 40 semana de vida concepcional.
Os valores dos intervalos Inter Picos entre II-III e IV-V que reflete a antiguidade
sináptica atingem os valores de adulto mais tarde: o intervalo de latência IV-V aos
12 meses de idade e o II-III aos 18.
O intervalo de latência I-V apresentar ampla variação em função da idade: 7,20 ms
em prematuros com 26 semanas de idade concepcional.
4,69 ms a 5,20 ms no recém-nascido a termo
4,59 ms a 4,63 ms aos 6 meses de idade
4,20 ms a 4,33 ms com 1 ano
3,97 ms a 3,99 ms nos adultos.
Mascaramento
pode utilizar o mascaramento ipsilateral, por meio de um ruído de frequência
específica, para reduzir ou eliminar porções da cóclea informa que não contribuam
no aparecimento do potencial.
O ruído a ser utilizado é o ruído branco eu intensidade menor que 30 dBNA da
intensidade do estímulo clique. Por exemplo, clique apresentado em 90 dBNA e o
ruído em 60.
PEATE por via óssea
Se não for possível obter informações sobre a condição adora ele interna por meio
da pesquisa do limiar tonal por condução óssea ou por meio das EOA indica se a
realização. Na maioria das vezes, nessa situação inclui-se os pacientes com otite
média uma malformação da OE e OM.
Um pouco utilizada na prática clínica por causa de alguns fatores, como a presença
de artefatos, principalmente entre cidades mais Fortes, a faixa de frequência do
clique (1k a 3k HZ) E a necessidade de mascaramento.
Determinação do tipo de perda auditivo
perdas auditivas condutivas, a pesquisa do PEATE em alta intensidade geralmente
demonstra um atraso nas latências absolutas das ondas I, III e V, com normalidade
dos interpicos I III, III V e I V. Isto ocorre, pois o estímulo acústico chega atenuado na
cóclea, estimulando as células ciliadas externas (sistema funcional de “baixa
intensidade”), e por sua vez, estas levam um tempo para sensibilizar as celulas
ciliadas internas, o que gera um prolongamento das latências das ondas do PEATE.
Nas perdas auditivas neurossensoriais (cocleares) de grau leve e moderado, as
latências das ondas I, III e V e os interpicos I III, III V e I V encontram se normais em
alta intensidade, havendo uma rápida diminuição das amplitudes das ondas I, III e V
frente ao decréscimo de intensidade do estímulo acústico 21 . Esta característica
ocorre pois o estímulo acústico, de alta intensidade, chega à cóclea estimulando
diretamente as células ciliadas internas (sistema funcional de “alta intensidade”), e
desta forma ocasinando a estimulação direta das fibras neuronais aferentes .
Nas perdas auditivas neurossensoriais (cocleares) de grau moderadamente severo
a profundo visualiza se uma diversidade nos traçados do PEATE, desde a ausência
da onda I e prolongamento nas latências das ondas III e V (em perdas auditivas
severas) até a ausência total das ondas (em perdas auditivas profundas). Tais
achados são decorrentes da existência de lesão tanto de células ciliadas externas
como de células ciliadas internas, ocasionando pouca excitação dos neurônios e,
consequentemente, alterações no PEATE
Aplicações clínicas :
1. Estimativa do Limiar Auditivo: ( procura da menor intensidade sonora na qual
se detecta potenciais)
É possível usar essa medida para fazer inferências sobre a sensitividade auditiva
baseada na presença de respostas a estímulos acústicos apresentados em várias
intensidades.
2. Aplicações neurológicas:
Aplicada na avaliação de várias anormalidades neurológicas que ocorrem no nervo
auditivo e tronco encefálico. É o mais importante teste para identificar tumores do
nervo auditivo maiores que 1 cm de diâmetro.
Aplicação no diagnostico diferencial, tanto na determinação da presença ou
ausência de lesão, como na extensão e localização.
1. Diagnostico de lesões retro cocleares
1. Diagnóstico de morte encefálica
1. Monitoramento do tronco encefálico em cirurgia cardíaca.
Pesquisa da integridade da via auditiva
Para avaliar a integridade da via auditiva em tronco encefálico, o estímulo utilizado
frequentemente é o clique, em intensidade alta e não variável, geralmente em torno
de 80 dBnNa (decibel nível de audição normal), a qual permite a visualização das
ondas I, III e V, e o estudo das suas latências absolutas e interpicos.
No caso de perdas auditivas cocleares, é importante ressaltar que para limiares
maiores que 50 dB NA nas frequências altas, deve se considerar um aumento de
0,1 a 0,2 ms, a cada 10 dB (decibels) de perda auditiva, no tempo de latência da
onda V .
Pesquisa do limiar eletrofisiológico
A pesquisa do limiar eletrofisiológico permite identificar o grau da perda auditiva, no
entanto, deve ser considerado o tipo de estímulo acústico utilizado, pois cada
estímulo abrange uma faixa de frequência específica. Com a utilização do estímulo
clique, o grau de perda refere se, em geral, à região das frequências médias/altas.
Com o uso do estímulo tone burst, o grau será de acordo com as bandas de
frequências testadas (500, 1.000, 2.000 ou 4.000 Hz)
Entre as aplicações clínicas da pesquisa do limiar eletrofisiológico por meio do
PEATE estão: Identificação de limiar eletrofisiológico em neonatos
Identificação de limiar eletrofisiológico em crianças difíceis de serem avaliadas por
meio dos procedimentos audiológicos de rotina, dentre elas, crianças muito
pequenas, com transtornos psiquiátricos, com problemas neurológicos
Mensuração objetiva da audição em adultos para fins diagnósticos e legais:
simulação/dissimulação
Determinação do grau de perda auditiva
Para o estímulo acústico do tipo clique, que apresenta um espectro amplo de
frequências, investiga se a audição na faixa de frequências médias/altas (em
cócleas sadias). Por sua vez, com o estímulo acústico tone burst, pode se investigar
a audição nas baixas, médias e altas frequências, visto que este estímulo fornece
informações específicas por frequência.