climatério e osteoporose

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CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
· O climatério é a fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da mulher, caracterizado por uma gama de modificações endócrinas, biológicas e clínicas, compreendendo parte da menacme até a menopausa (mais ou menos 65 anos). 
· Menopausa é definida como uma data, a data da última menstruação após decorrido 1 ano sem menstruação. Se dá em média aos 50 anos, mas com variações devidas a diferenças étnicas, regionais, ambientais e comportamentais, como o tabagismo. É um evento fisiológico e inevitável que ocorre devido ao envelhecimento ovariano e sua consequente perda progressiva de função. A menopausa que ocorre antes dos 40 anos de maneira espontânea ou artificial é chamada menopausa precoce. 
· Peri-menopausa (fase precoce): alterações menstruais, fogachos/sudorese, distúrbios do sono, sintomas psicológicos (síndrome do ninho vazio), função cerebral
· Peri e pós menopausa (fase intermediária): atrofia urogenital (sente-se mais seca), disfunção sexual, atrofia da pele, aumento de peso
· Pós-menopausa (fase tardia): DCV, osteoporose, doença de Alzheimer.
· A classificação para o estadiamento compreende a vida reprodutiva feminina desde a menarca e é dividida em três principais categorias (reprodutiva, transição menopausal e pós-menopausa) e suas subdivisões, totalizando 10 categorias descritas por uma terminologia-padrão
Os sintomas apresentados e critérios de apoio descritos (contagem de folículos antrais, dosagem de hormônio antimülleriano (AMH), inibina B e hormônio folículo-estimulante – FSH) não são utilizados como critérios diagnósticos para mulheres saudáveis
Já para aquelas portadoras de síndrome de ovários policísticos e insuficiência ovariana primária ou para aquelas submetidas a procedimentos cirúrgicos capazes de alterar o ciclo menstrual sem determinar o esgotamento total dos hormônios ovarianos (ablação endometrial, ooforectomia unilateral ou histerectomia), o diagnóstico e a classificação devem ser realizados baseando-se nos critérios de suporte e sintomatologia, já que mudanças no ciclo menstrual podem ser explicadas pela patologia de base
 
PATOGENIA
· A menopausa, apesar de poder ser influenciada pelo eixo hipotálamo hipofisário, é um evento ovariano secundário à atresia fisiológica dos folículos primordiais; sua ocorrência pode ser natural ou artificial, após procedimentos clínicos ou cirúrgicos que levem à parada da produção hormonal ovariana
· Produção de folículos começa na oitava semana de vida intrauterina- ápice- apoptose de muitos- aquiescência- adolescência- reativação
· Até que seu número se esgote na pós-menopausa, os folículos crescem e sofrem atresia de forma contínua
· A transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do ciclo menstrual devido à variabilidade hormonal e ovulação inconstante
· A diminuição maciça do número de folículos ovarianos resulta na queda gradual da inibina B, que, por sua vez, desativa o feedback negativo sobre a hipófise, liberando a secreção de FSH na tentativa de aumentar o recrutamento folicular
· Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida e os níveis de estradiol permanecerão dentro da normalidade
· A contínua perda da reserva folicular diminui os níveis de estradiol que não são mais suficientes para estimular o pico de hormônio luteinizante (LH), encerrando, assim, os ciclos ovulatórios
· Sem a ovulação propriamente dita, não há produção de corpo lúteo e consequentemente de progesterona, além de os níveis de estradiol não serem suficientes para estimular o endométrio, levando à amenorreia
· Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma adequada produção de estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada por picos de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) e secreta grandes quantidades de gonadotrofinas, levando as mulheres a um estado de hipogonadismo hipergonadotrófico
· O AMH, marcador do número de folículos ovarianos em crescimento, diminui para níveis indetectáveis na pós-menopausa
· Com a diminuição da massa folicular, ocorre relativo aumento no estroma ovariano, porção responsável pela produção de testosterona e androstenediona. Esses androgênios, principalmente a androstenediona, servem como substrato para a aromatização periférica
· A mulher pós-menopáusica não é totalmente desprovida de estrogênio, que segue sendo sintetizado em níveis muito menores
· No ovário, a produção de estradiol é quase nula.
· Já, por meio da aromatização periférica da androstenediona no tecido adiposo, a produção da estroma é mantida e, mesmo em pequenas concentrações circulantes, passa a ser o principal estrogênio na pós-menopausa
· Quanto à progesterona, não há mais produção
· O diagnóstico do climatério é clínico
· Porém, níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e estradiol (E2) menores do que 20 pg/mL são característicos do período pós-menopáusico 
Sinais e sintomas do climatério: ocorrem pela falta de estrogênio
• Peri-menopausa (fase precoce): alterações menstruais, fogachos/sudorese, distúrbios do sono, sintomas psicológicos (síndrome do ninho vazio), função cerebral
• Peri e pós menopausa (fase intermediária): atrofia urogenital (sente-se mais seca), disfunção sexual, atrofia da pele, aumento de peso
• Pós-menopausa (fase tardia): DCV, osteoporose, doença de Alzheimer.
 
O hipoestrogenismo e suas consequências
· Receptores estrogênicos existem em diferentes concentrações em vários locais do organismo – como pele, ossos, vasos, coração, diversas regiões do cérebro, mama, útero, vagina, uretra e bexiga e a redução nos níveis de estrogênio circulante gera efeitos diferentes para cada mulher
· ALTERA CICLO MENSTRUAL
· A queixa mais frequente na transição menopausal é a irregularidade menstrual, com alteração na intensidade do fluxo, na duração ou frequência da menstruação, refletindo nos ciclos anovulatórios
· A amenorreia prolongada é característica da deficiência de estrogênio.
· SINTOMAS VASOMOTORES
· Compreende os episódios de fogachos e suores noturnos, resultando no sintoma mais comum da transição menopausal e pós-menopausa inicial, sendo referido por mais de 80% dessas mulheres
· O fogacho se manifesta como uma súbita sensação de calor intenso que se inicia na face, pescoço, parte superior dos troncos e braços, e se generaliza seguida por enrubescimento da pele e subsequente sudorese profusa
· redução dos níveis séricos estrogênicos provoca alterações em neurotransmissores cerebrais causando instabilidade no centro termorregulador hipotalâmico, tornando-o mais sensível a pequenos aumentos da temperatura
· ALTERAÇÃO NO SONO
· Distúrbios do sono, incluindo menor duração, aumento nos episódios de despertar noturno e menor eficácia do sono, estão presentes em até metade das mulheres na pós-menopausa, com ênfase ao período perimenopáusico, devido às flutuações hormonais
· Sabe-se que os fogachos têm papel definido no quadro clínico, pois os episódios noturnos aumentam o número de despertares noturnos,
· A menor duração do sono é responsável por sequelas orgânicas como aumento da prevalência de hipertensão e diabetes mellitus
· ALTERAÇÃO DE HUMOR
· A variação dos níveis séricos de estrogênio parece estar mais associada com efeitos depressivos do que com a própria concentração hormonal absoluta
· ALTERAÇÕES COGNITIVAS
· Ênfase nas queixas de diminuição da atenção e alterações da memória
· Parece que o efeito da deficiência estrogênica na memória e outras funções cognitivas não são permanentes nas mulheres após menopausa natural
· ALTERAÇÃO DE PELE E FÂNEROS
· O ganho de peso costuma ser erroneamente associado à menopausa
· O padrão de distribuição da gordura passa de ginecóide para androide, propiciando o acúmulo na região abdominal.
· A pele também sofre alterações devidas à deficiência estrogênica
· O cabelo passa a ser mais fino e pode aumentar o padrão de queda relacionada à transição menopausal e o status pós-menopáusico 
· Em relação a alterações oculares, uma das queixas mais comuns associada à menopausa é a síndrome do olho seco, caracterizadapor irritação ocular, secura, pressão, sensação de corpo estranho, aspereza e queimação, assim como fotofobia; esses sintomas parecem estar relacionados tanto à redução dos níveis de estrogênio, quanto à de androgênios
· ALTERAÇÃO ATRÓFICA
· A síndrome geniturinária da menopausa (SGM), também conhecida por atrofia vulvovaginal (AVV), compreende alterações histológicas e físicas da vulva, vagina e trato urinário baixo devidas à deficiência estrogênica
· O quadro atrófico decorre dos baixos níveis sistêmicos do estrogênio.
· A vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e a pele está mais fina e plana, com rarefação dos pelos. 
· Os pequenos lábios perdem tecido e pigmentação; quando intensa, a atrofia pode resultar em coalescência labial.
· A vagina passa a ser mais curta e estreita, diminuindo suas rugosidades, principalmente na ausência de atividade sexual.
Exames complementares de rotina inicial e controle: FSH, TSH, Prolactina, Beta-HCG, Mamografia bilateral e US das mamas, Papanicolau, USG transvaginal, Densitometria óssea, Perfil lipídico, Glicemia jejum e Colonoscopia e sangue oculto nas fezes, T4 livre, rastreamento de osteoporose e câncer de cólon.
TRATAMENTO: TRH (terapia de reposição hormonal), principalmente estrogênio, mas com reposição de progesterona para proteção endometrial. puro quando são mulheres histerectomizadas.
Outras opções: tibolona, anticonvulsivantes ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina
É indicada a combinação com progesterona para pacientes que ainda apresentam o útero para proteção endometrial, para diminuir os riscos de apresentar um câncer, é chamada de Terapia hormonal estro-progestativa.
· Riscos da TH estro-progestativa: doença coronariana, câncer de mama invasivo, AVC, TEP, câncer colorretal, câncer de endométrio (sem diferença), fratura de quadril, mortalidade por todas as causas
Objetivo: melhorar a qualidade de vida da paciente. Prevenção, atenuação ou erradicação da síndrome do climatério e da atrofia dos vários órgãos comprometidos e suas consequências, promoção da proteção do metabolismo ósseo e das funções cerebrais, redução da velocidade e intensidade dos efeitos do envelhecimento e controle dos riscos e complicações associadas ao tratamento.
Benefícios da TRH: alívio dos sintomas menopáusicos, prevenção de perda óssea (principal indicação), melhora da cognição, alívio dos sintomas urogenitais, melhora da função sexual e melhora da pele e cabelos.
Riscos da TRH: estimulação do endométrio (sangramentos/câncer), câncer de mama, trombose, retenção hídrica, ganho de peso.
Benefícios e riscos da terapia apenas com estrogênio
Contraindicações aos estrogênios:
· Absolutas: neoplasias malignas da mama e endométrio, hepatopatia severa ativa, tromboembolismo agudo, sangramento genital anormal de causa desconhecida e porfiria. 
· Relativas: AP de tromboembolismo venoso, hiperplasia atípica da mama, mioma uterino e endometriose, AF de câncer de mama e endométrio, coronariopatia estabelecida, HAS severa ou não estabilizada, LES ativo e doenças da vesícula biliar.
ALTERAÇÃO ÓSSEAS E ARTICULARES
· A osteoporose é a principal complicação pós-menopausa
· Após a menopausa, há uma reabsorção óssea mais intensa e acelerada que a própria síntese
· A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada pela diminuição da densidade óssea e alterações em sua microarquitetura, levando à fragilidade e predispondo a fraturas por baixo impacto
· A importância do hipoestrogenismo está na altíssima frequência em que ocorre e nas graves consequências relacionadas às fraturas osteoporóticas – altos custos, dor crônica, deformidades, limitações na mobilidade, consequências psicológicas e morte 
· Existem outros fatores de risco envolvidos além do status menopausal: sexo feminino, idade avançada, etnia branca ou oriental, baixo IMC, história pessoal ou familiar de fratura, baixa densidade mineral óssea (DMO), uso de glicocorticoide oral, tabagismo, abuso de bebidas alcoólicas, sedentarismo e baixa ingestão de cálcio
· As fraturas mais comuns nas mulheres pós-menopáusicas são do rádio distal (fratura de Colles), coluna vertebral e do fêmur proximal
· Estrogênio exerce efeitos positivos sobre o metabolismo dos ossos, dos músculos e da sinóvia, que, em conjunto, melhoram a saúde das articulações
· FR: idade > 65 anos, AP fratura com idade < 40 (pequenos traumas), AF fratura de fêmur (familiar de 1o grau), sexo feminino, brancas ou asiáticas, demência com risco de queda, saúde debilitada, uso de glicocorticóides, uso de anticonvulsionantes, hormônios tireoidianos e lítio, tabagismo, sedentarismo, baixo IMC, menopausa precoce, baixa ingesta de cálcio e vitamina D, alcoolismo, alta ingestão de sódio e cafeína, imobilização longa.
· Diagnóstico: anamnese + exame físico + propedêutica complementar (densitometria óssea e marcadores bioquímicos)
Critérios diagnósticos baseados na densitometria óssea:
• Normal: BMD até -1 d.p. da média adulto jovem (T-score)
• Osteopenia: BMD entre -1 e -2,5 d.p. da média adulto jovem
• Osteoporose: BMD -2,5 ou inferior d.p. da média adulto jovem
Indicações para realização de densitometria óssea:
• Mulheres > 65 anos
• Entre 40-60 anos que apresentam fatores de risco para fraturas (baixo peso corpóreo HF de fraturas após 50 anos em parentes de 1o grau, tabagismo atual, corticoterapia prolongada, sedentarismo
Z-score: avalia se a criança está no padrão para a idade
Tratamento: mudança do estilo de vida (dieta, atividade física e cessação do tabagismo e da ingesta de álcool) + exposição solar + medicamentos + cuidado com quedas.
• Prevenção da perda de massa óssea: cálcio + vitamina D
• Exercício físico: essencial que haja impacto - musculação 3-5x na semana com duração de 30-45 minutos. Melhora a capacidade cardiovascular e respiratória, ganho de massa óssea, diminuição da pressão arterial e melhora da tolerância da glicose
• Medicamentos: bisfosfonados - aumenta a massa óssea - alendronato de sódio (diagnóstico certo de osteoporose, e osteopenia só usa se a paciente tem risco de queda), calcitonina (hormônio tireoidiano que diminui a atividade dos osteoclastos e inibe a reabsorção óssea), carbonato de cálcio, vitamina D, estradiol e raloxifeno (modulador seletivo de receptor de estrogênio)
Quando tratar?
• Conforme a densidade óssea
• Osteopenia sem fator de risco = exercícios físicos + estrogênio (pode ser usado também)
• Osteopenia com fatores de risco = medicamentoso
• Osteoporose densitométrica (sem fratura) = medicamentoso
• Osteoporose estabelecida (diagnóstico posterior a uma fratura) = medicamentoso