AULA 1 - FEBRE OBSCURA

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MARIA LAURA R. BARROS – MED 108 
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS 
 
Febre de origem obscura 
Febre prolongada sem que se saiba a causa/ diagnóstico da febre. 
Deve-se investigar para identificar a sua origem. 
 
REGULAÇÃO TÉRMICA 
MECANISMO AFERENTE OU SENSOR: 
• Aumento da temperatura e desajuste da homeotermia 
• Receptores térmicos da pele e vasos sanguíneos que levam informações ao SNC para que ele 
reequilibre todo o sistema e regule a temperatura 
• Informam as variações de temperatura ocorridas nas diversas partes do organismo e do ambiente. 
• Receptores térmicos existentes na pele, vasos sanguíneos, abdome, medula óssea e no próprio 
hipotálamo. 
MECANISMOS INTEGRADORES OU CENTRAL: 
• Hipotálamo: A área pré- ótica funciona como um termostato, ajustando para manter a temperatura 
em um determinado nível chamado set-point. 
MECANISMOS EFETORES: 
• Sistema vegetativo, SNC e sistema endócrino. 
 
DEFINIÇÕES 
FEBRE: É uma elevação da temperatura corporal 
que ultrapassa a variação diária , causada pela 
produção de pirógenos internos e ocorre 
associada ao aumento do ponto de ajuste 
hipotalâmico (por exemplo de 37°c para 39°c). 
• Temperatura maior durante o dia e 
menor na hora de dormir 
• A febre é quando ultrapassa a 
temperatura diária 
• Relacionado ao set-point de 
temperatura 
HIPERTERMIA: Caracteriza-se pelo aumento da 
temperatura que ultrapassa a variação diária 
normal, associado a um ponto de ajuste do hipotálamo inalterado. Causas: 
• Aumento da produção de calor ou aquisição de calor do meio externo: exercícios físicos, drogas, 
medicamentosa, endocrinopatias (hipertireoidismo, feocromocitoma etc.) 
 Incapacidade corporal de perda de calor: sequelas de queimaduras, displasias 
ectodérmicas etc. 
 lesões no hipotálamo, atrapalhando a homeostase térmica: lesão de SNC (AVE, traumas etc.) 
Estímulos provocam a ativação das células do sistema imune inato, que ativam as citocinas pirogênicas. 
• As citocinas pirogênicas estimulam a produção de prostaglandinas e que provocam o reajuste de 
temperatura hipotalâmico. 
MARIA LAURA R. BARROS – MED 108 
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS 
 
RESPOSTAS DE FASE AGUDA 
A febre nunca ocorre sozinha, sempre acontece associada a outros sintomas como uma Síndrome Febril. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: sonolência, prostração, astenia, mialgia, artralgia, hiporexia e outros sintomas 
inespecíficos. 
ALTERAÇÕES NA SÍNTESE DE PROTEÍNAS HEPÁTICAS: proteína C reativa, fibrinogênio, complemento C3 e C4, 
ferritina e outras. 
ALTERAÇÕES HORMONAIS: aumento de TSH, cortisol, aldosterona, catecolaminas, insulina, glucagon, na 
glicogênese, metabolismo lipídico, diminuição da concentração de ferro e zinco. 
 
SEMIOLOGIA DA FEBRE 
TEMPERATURA DO CORPO: 
• Axilar: em média 36-37ºc (até max. 37.7°c à tarde) 
• Oral: 36,5-37,3º c (até Max. 38.2º c à tarde) 
• Retal: 37,5- 38,3ºc 
VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS: 
• Ritmo circadiano, variações populacionais, idade, atividades... 
INTENSIDADE DA FEBRE: 
• Baixa: até 37.9° c 
• Moderada: 38-38,9°c 
• Alta: 39-40,5°c 
• Hiperpirexia: >40,5ºc 
INÍCIO: Súbito ou gradual 
DURAÇÃO: curta (até 3 semanas) ou prolongada (> 3 semanas) 
PADROES DA FEBRE 
• CONTÍNUA: quando as oscilações diárias são menores que 1°c. Ex.: febre tifóide, malária grave, 
brucelose, febre maculosa etc. 
• REMITENTE: Quando as oscilações diárias são maiores que 1°c, porém sem voltar à temperatura 
normal. Ex.: pneumonias bacterianas, sepse, endocardite, abscesso viscerais etc. 
• INTERMITENTE: Períodos de apirexia entre as crises de febre. Ex.: malária, tuberculose miliar, 
endocardites etc. 
• BIFÁSICA: quando entre dois períodos de febre, há de 1 a 2 dias de apirexia: febre amarela, 
leptospirose etc. 
• IRREGULAR, VESPERTINA, PEL- EBSTEIN 
 Pode vir somente à noite. 
 Febre vespertina = Tuberculosa 
 Febre Pel-ebstein = dias com febre, dias sem febre. 
 
 
 
 
 
MARIA LAURA R. BARROS – MED 108 
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS 
 
FEBRE DE ORIGEM OBSCURA 
DEFINIÇÃO CLÁSSICA 
Febre: Tax.> 37.8°c em várias ocasiões 
Duração > 3 semanas 
Diagnóstico incerto após 3 dias de investigação apropriada. (03 consultas ambulatoriais ou 3 dias de 
internação hospitalar) 
 
DEFINIÇÃO NOSOCOMIAL (HOSPITALAR) 
Pacientes hospitalizados. Doença não estava presente nem em incubação antes da internação 
Febre: Tax.> 37.8°c em várias ocasiões, com duração > 3 dias. 
Diagnóstico incerto após 3 dias de investigação apropriada. 
 
FEBRE EM PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS 
FEBRE DE ORIGEM OBSCURA EM PACIENTES NEUTROPÊNICOS: 
Paciente com deficiência de neutrófilos. 
• Células importantíssimas da linha de frente no sistema de defesa. 
• Deficiência de neutrófilos = alta susceptibilidade a infecções. 
• Pacientes muito imunossuprimidos. 
Menos de 500 neutrófilos por mm3 . 
Febre: Tax.> 37,8°c em várias ocasiões, com duração > 3 dias. 
Diagnóstico incerto após 3 dias de investigação apropriada (03 consultas ambulatoriais ou 3 dias de 
internação hospitalar) 
Alta chance de morte 
 
FEBRE DE ORIGEM OBSCURA EM PACIENTES INFECTADOS PELO HIV: 
Infecção pelo HIV confirmada 
Doença imunossupressores de Linfócitos TCD4. 
Febre Tax.> 37,8°c em várias ocasiões. 
Duração > 3 dias, se internado ou > 3 semanas, se ambulatorial. 
 Diagnóstico incerto após 3 dias de investigação apropriada. 
 
 
 
MARIA LAURA R. BARROS – MED 108 
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS 
 
ETIOLOGIA 
INFECÇÕES (25-52%): 
• Tuberculose extrapulmonar e miliar: principal causa de FOO no Brasil e no mundo, incluindo idosos e 
crianças. 
 Manifestações de tuberculose extrapulmonar: óssea, renal, ganglionar, intestinal, SNC. 
• Outras causas: abscessos principalmente intra-abdominais e pélvicos, abscesso dental e outros 
abscessos, sinusites, otites, infecções das vias biliares, osteomielites, endocardite infecciosa, infecção 
do trato urinário, prostatites, síndrome de mononucleose (Vírus EBV, CMV, toxoplasmose), HIV, 
paracoccidioidomicose, Histoplasmose, criptococose, leishmaniose, doença de chagas, febre 
tifoide, brucelose, malária etc. 
 Abcessos são de difícil visualização. 
 Endocardite - infecção de valvas cardíacas. 
 
DOENÇAS INFLAMATÓRIA NÃO INFECCIOSAS (4-35%): 
• Doença de Still do adulto, Lúpus eritematoso sistêmico, polimialgias reumáticas, arterite temporal 
(células gigantes), doenças inflamatórias intestinais, febre reumática, artrite reumatoide, doença de 
wegener, poliarterite nodosa, sarcoidose, hepatite granulomatosa, síndrome de Kawasaki etc. 
 
NEOPLASIAS (2-33%): 
• Linfomas, leucoses, carcinoma de aparelho digestivo, hepatomas, síndromes mielodisplásicas, 
carcinomas de células renais, hipernefroma, mixoma atrial, tumor de wilms (nefroblastoma), 
retinoblastoma 
 
MISCELÂNEA (3-31%): 
• febre factícia, febre por fármacos, TVP e embolia pulmonar, tireoideite subaguda, hipertireoidismo, 
cirrose, hematomas, hipertermia habitual, síndrome de Sweet, síndrome de reiter, síndrome de 
Kikuchi, doença de castleman, anemia hemolítica, febre psicogênica etc. 
 
SEM DIAGNÓSTICO: 3- 33% 
A febre de origem obscura pode ocorrer de forma isolada ou associada a outros sintomas. O que dificulta 
ainda mais o diagnóstico é o surgimento de outros sintomas. 
Alguns remédios causam hipertermia: Pode ter necessidade de substituir os remédios que o paciente está 
fazendo uso. 
 
ABORDAGEM DO PACIENTE COM FOO 
Constatação da existência da febre e suas características. 
Presença de sintomas de infecção de vias aéreas, queixas digestivas, sintomas urinários, sinais de uretrite, 
lesões de pele e exantema, sintomas neurológicos. 
MARIA LAURA R. BARROS – MED 108 
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS 
 
HISTÓRIA PATOLÓGICA: comorbidades associadas, uso de drogas imunossupressoras etc. 
HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA: idade, onde trabalha, 
onde vive, condições de saneamento no trabalho 
e em casa, história deviagem para áreas 
endêmicas de doenças infecciosas, casos 
semelhantes na família ou na localidade onde 
vive, riscos de DST, história alimentar, história 
vacinal, uso de drogas etc. 
EXAME FÍSICO: minucioso e repetido 
sistematicamente durante a evolução. 
• Sinais de gravidade. 
• Sinais para diagnóstico anatômico ou 
sindrômico: exame da pele, 
adenomegalias, presença de icterícia, 
oroscopia, otoscopia, ausculta respiratória, 
ausculta cardíaca, procura por sopro cardíaco, exame abdominal, palpação de fígado 
(hepatomegalia) e baço (esplenomegalia), exame neurológico, sinais de irritação meníngea, sinais 
de encefalite, etc. 
• Dissociação pulso temperatura (sinal de Faget): Brucelose, febre amarela, febre tifoide. Meningites e 
encefalites. 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL INICIAL: 
• Hemograma completo. 
 Anemia de doença crônica 
 Plaquetopenia ou Trombocitose 
 Leucocitose ou leucopenia 
 Desvio com bastões, mielócitos, metamielócitos: 
 Neutrófilos com granulações tóxicas 
 Linfocitose ou linfopenia, linfócitos atípicos 
 Eosinofilia 
 Pancitopenia (deficiência de hemoglobina, plaquetas e leucócitos) 
 
 
• Investigação laboratorial inicial 
 Marcadores inflamatórios: 
» Velocidade de hemossedimentação (VHS) 
» Proteína C reativa 
» Procalcitonina. 
 
 Bioquímica sanguínea: 
» Aminotransferases, bilirrubinas, fosfatase alcalina, ureia, creatinina, glicemia, LDH, 
CPK, proteínas totais e frações, cálcio, fósforo, potássio e sódio, TSH, T4l, T3, Ferro sérico, 
ferritina etc. 
 
• Coleta de material biológico (sangue, escarro; biópsia de pele, linfonodo, medula óssea, exame do 
líquor, líquido pleural, urina etc.) para cultura, exame direto, sorologia, bioquímica e histopatológico. 
• Hemoculturas: aeróbios, anaeróbio, fungos e micobactérias. 
 Desinfecção do local da punção preferencialmente com clorexidina alcoólica 0,5 a 2% ou 
álcool 70% 
 
 
 
MARIA LAURA R. BARROS – MED 108 
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS 
 
ABORDAGEM AO PACIENTE COM FOO 
SOROLOGIAS PARA PESQUISA DE ANTICORPOS: HIV, CMV, Vírus Epstein- Barr, toxoplasmose etc. 
PESQUISA DE ANTÍGENOS: COVID 19, Histoplasmose, dengue, Leishmania visceral et 
EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES, pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia. 
BIOLOGIA MOLECULAR: Reação de polimerase em cadeia 
TESTES INTRADÉRMICOS: PPD ( ou Interferon-Gamma Release Assays- IGRA), Montenegro, Mitsuda. 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL INICIAL: 
• Exames de imagem: radiografia do tórax, USG abdominal e pélvica, TC do abdome, pélvis e tórax. 
Doppler de MMII. 
• Ecocardiograma transtorácico e caso ainda persista hipótese de EI, transesofágico. 
• Provas inflamatórias: FAN, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Fator reumatoide, ANCA 
• Antígenos tumorais: CEA, PSA, CA-125, alfafetoproteína, ácido vanilmandélico etc. 
• Medicina nuclear 
Prosseguir investigação de acordo com o encontrado na abordagem inicial e investigação laboratorial 
inicial. 
Pareceres especializados, se necessário e criteriosos. 
Suspender todos os medicamentos possíveis e trocar para outros os que não puderem ser suspensos. 
 
CAUSAS DE DIFICULDADE DIAGNÓSTICO 
Omissões na história da doença atual 
Anamnese incompleta 
Falha no exame físico 
Uso prévio de antimicrobianos, antiinflamatórios, corticóides e imunossupressores 
Falta de recurso para investigação 
Apresentações atípica de doenças comuns 
Doenças raras 
Limitações dos exames laboratoriais: tempo para o resultado, falso-positivos, falso-negativos, interpretações 
erradas dos exames. 
 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
5 a 35% dos pacientes ficam sem diagnóstico. 
Provas terapêuticas 
Uso de antitérmicos