Questão 5 - L

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5. Descrever a anamnese e exame físico geral do quadro demencial 
A consulta divide-se em anamnese, exame físico, avaliação cognitiva objetiva e avaliação objetiva do estado funcional.
Anamnese 
A coleta de uma história cuidadosa é o componente mais importante da avaliação inicial. A ajuda de um membro da família ou de um cuidador zeloso é fundamental para se obterem dados seguros, uma vez que a memória do doente pode estar deteriorada.
As alterações cognitivas observadas em pacientes com demência geralmente são progressivas e de início insidioso, diferentemente do que se observa em outras doenças, como o delirium, que é agudo e flutuante, e a depressão, em que há envolvimento de alteração de humor.
Na avaliação da cognição devem-se enfatizar os seguintes aspectos: 
Memória: comprometimento da capacidade de adquirir ou evocar informações recentes, com sintomas que incluem: repetição das mesmas perguntas ou assuntos, esquecimento de eventos, compromissos ou do lugar em que guardou seus pertences
Funções executivas: comprometimento do raciocínio, da realização de tarefas complexas e do julgamento, com sintomas como: baixa compreensão de situações de risco, redução da capacidade de cuidar das finanças, de tomar decisões e de planejar atividades complexas ou sequenciais
Habilidades visuoespaciais: incapacidade de reconhecer faces ou objetos comuns, de encontrar objetos no campo visual, dificuldade para manusear utensílios, para se vestir, não explicáveis por deficiência visual ou motora
Linguagem (expressão, compreensão, leitura e escrita): dificuldade de encontrar e/ou compreender palavras, erros ao falar e escrever, com trocas de palavras ou fonemas, não explicáveis por déficit sensorial ou motor
Personalidade ou comportamento: alterações de humor (labilidade, flutuações incaracterísticas), agitação, apatia, desinteresse, isolamento social, perda de empatia, desinibição, comportamentos obsessivos, compulsivos ou socialmente inaceitáveis.
Ainda na anamnese, deve-se indagar se as alterações cognitivas têm influência nas atividades da vida diária (AVD) que o paciente costumava desempenhar, como: trabalhar, dirigir, cozinhar, ler, controlar as finanças, jogar cartas, lavar roupas, tomar banho. 
Note-se que as AVD podem estar alteradas tanto com relação a funções complexas (p. ex., dirigir e trabalhar) como até quanto a funções básicas (p. ex., tomar banho ou vestirse). 
A história clínica, além de ajudar no diagnóstico de demência, pode auxiliar na identificação de sua possível causa, sendo necessário pesquisar história de acidente vascular encefálico, hipertensão não controlada, diabetes melito, uso abusivo de álcool, traumatismo cranioencefálico, quedas, alteração da marcha, uso de benzodiazepínicos e cirurgias prévias na tireoide.
Exame físico 
Um exame físico completo é mandatório. O examinador deve buscar sinais de doenças que afetem a cognição ou que o auxiliem no diagnóstico diferencial entre os tipos de demência, lembrando que doenças orgânicas descompensadas podem causar alteração cognitiva, a exemplo de hipotireoidismo e insuficiência hepática, entre outras. Deve-se ter atenção também a sinais clínicos de doenças infecciosas e de alcoolismo. Ao exame neurológico, devem-se pesquisar déficits neurológicos focais, reflexos tendinosos, tônus muscular. O exame motor deve dedicar particular atenção à pesquisa de sinais extrapiramidais ou movimentos involuntários, como discinesia tardia, tremor, asterixe, coreia ou mioclonia. A marcha deve ser cuidadosamente observada: os pequenos passos rígidos da apraxia do lobo frontal podem ser distinguidos da marcha cerebelosa de base ampla ou dos pequenos passos da doença extrapiramidal. O exame sensitivo pode revelar dados sugestivos de neuropatia periférica ou de doença sistêmica associada (deficiência de vitamina B12). 
Avaliação cognitiva objetiva 
Instrumentos que avaliam a cognição podem ser utilizados para triagem ou para melhorar a acurácia diagnóstica da demência. Valores isolados abaixo do ponto de corte não significam diagnóstico de demência. 
Existem diversos instrumentos que testam a cognição, os quais variam conforme o tempo de aplicação, a habilidade e o treinamento do examinador e validação nacional do instrumento (adaptação transcultural e definição de pontos de corte). A aplicação dos instrumentos de avaliação cognitiva geralmente sofre influência do grau de escolaridade do examinado. 
A escolha do melhor teste depende do cenário e dos recursos. Alguns testes podem ser aplicados rapidamente pelo médico no consultório. O Miniexame do Estado Mental (MEEM), o teste de fluência verbal semântica (número de animais citados em 1 minuto), o teste de memória ou de listas de palavras da bateria do Cerad, e o teste do desenho do relógio são exemplos de instrumentos úteis. 
No MEEM, as pontuações variam de 0 a 30, e valores mais altos sugerem melhor desempenho. Diferentes pontos de corte foram sugeridos por diversos autores. Na versão apresentada neste capítulo, validada por Lourenço e Veras, os pontos de corte são 18/19 para analfabetos e 23/24 para indivíduos com mais de 1 ano de escolaridade. 
Quando a anamnese e o breve exame cognitivo realizado pelo médico não forem suficientes para se estabelecer um diagnóstico confiável, deve-se realizar uma avaliação neuropsicológica. 
A avaliação neuropsicológica deve ser realizada por um profissional habilitado. Pode iniciar-se com o emprego de baterias ou conjuntos de testes neuropsicológicos e ser complementada pela administração de testes específicos para cada área cognitiva.
Avaliação clínica 
Durante a obtenção da história, o clínico busca trazer à tona o desenvolvimento da doença. Transtornos cognitivos sutis, sintomas flutuantes e processos de avanço da doença podem ser identificados com sucesso. O clínico deve obter uma narrativa detalhada das mudanças na rotina diária do paciente envolvendo fatores como os cuidados consigo mesmo, as responsabilidades no emprego e hábitos de trabalho; preparo de refeições; compras e apoio pessoal; interações com amigos; hobbies e esportes; preferências de leitura; atividades religiosas, sociais e de lazer; e capacidade de manter as finanças pessoais. Compreender a vida anterior de cada paciente gera dados que servem como parâmetro de comparação com mudanças futuras, como atenção e concentração, capacidade intelectual, personalidade, habilidades motoras e humor e percepção. O examinador busca descobrir os objetivos pessoais que o paciente considera os mais importantes, ou fundamentais, para seu estilo de vida e tenta discernir como esses objetivos foram afetados pela condição clínica que começa a surgir. Esse método proporciona a oportunidade de avaliar tanto o impacto da doença como os parâmetros iniciais de cada paciente com a finalidade de monitorar os efeitos de terapias no futuro.
Exame do estado mental
Depois de obter uma história completa, a primeira ferramenta do clínico é a avaliação do estado mental do paciente. Assim como o exame físico, o exame do estado mental é um meio de fazer um levantamento das funções e capacidades a fim de permitir uma definição dos pontos fortes e fracos pessoais. Trata-se de uma avaliação estruturada de sinais e sintomas, que pode ser repetida, e que promove a comunicação de forma eficaz entre clínicos. Ele também estabelece a base para comparações futuras, que é essencial para a documentação da eficácia terapêutica, e permite comparações entre pacientes diferentes, com uma generalização de achados de um paciente para outro. A Tabela 21.1-1 lista os componentes de um exame do estado mental neuropsiquiátrico abrangente.
Avaliação objetiva do estado funcional 
Existem diversos questionários para avaliação funcional, mas os de uso corriqueiro são os que avaliam as atividades básicas da vida diária (Katz – Tabela 4.2) e as atividades instrumentais da vida diária. 
Cognição
Ao testar as funções cognitivas, o clínico deve avaliar a memória, as capacidades visuoespaciais e de construção, além de leitura, escrita, e habilidade matemática.A avaliação da capacidade de abstração também é importante, e, embora o desempenho em tarefas como interpretação de provérbios possa ser útil como um teste projetivo de cabeceira em alguns pacientes, a interpretação específica pode resultar de uma série de fatores, como baixo nível de escolaridade, baixa inteligência e incapacidade de compreender o conceito de provérbios, bem como de uma ampla gama de perturbações psicopatológicas primárias e secundárias.
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A história é a parte mais importante da avaliação de um paciente com possível comprometimento cognitivo ou demência. Embora possa não ser confiável, a obtenção da história inicialmente a partir do paciente pode fornecer muitas informações e ser útil. Quando se permite que o paciente forneça a sua versão da história, também é possível avaliar sua memória recente e remota. Perguntas sobre sua história médica e cirúrgica, bem como sobre os medicamentos tomados atualmente, podem ajudar a avaliar sua memória recente e remota. Por exemplo, se um paciente negou qualquer história medicamentosa ou cirúrgica, a descoberta de uma grande cicatriz cirúrgica abdominal durante o exame é muito informativa. Como a história obtida a partir de um paciente com déficit cognitivo pode ser incompleta e incorreta, é fundamental obter também a história por meio de um membro da família, cuidador ou outra fonte. A história deve se concentrar no tempo decorrido desde o início dos sintomas, se o início foi gradual ou abrupto e a taxa e natureza de sua progressão (passo a passo ou declínio contínuo). As áreas específicas nas quais é preciso se concentrar incluem a capacidade do paciente para aprender coisas novas (p. ex., o uso de um micro-ondas ou um controle remoto), problemas de linguagem (p. ex., encontrar palavras ou falta de conteúdo), problemas com tarefas complexas (p. ex., o controle de seu talão de cheques, o preparo de uma refeição), habilidade espacial (p. ex., perder-se em lugares familiares) e alterações da personalidade, problemas comportamentais ou sintomas psiquiátricos (p. ex., delírios, alucinações, paranoia). A obtenção de uma boa avaliação funcional ajudará a determinar a gravidade do comprometimento e a necessidade de apoio do cuidador ou, em pacientes sem cuidadores, a necessidade de colocação em ambiente mais supervisionado. Isso deve incluir uma avaliação das atividades da vida diária (AVDs) e das atividades instrumentais da vida diária (AIVDs), por exemplo, cozinhar, fazer limpeza, fazer compras, cuidar das finanças, usar o telefone, controlar os medicamentos e dirigir ou conseguir transporte). Além disso, o médico deve avaliar a situação familiar e social do paciente, porque a informação obtida pode ser decisiva para a elaboração de um plano de tratamento. É importante obter uma história medicamentosa detalhada, bem como uma história das condições comórbidas, incluindo sintomas de depressão, uso de álcool e outras substâncias. Embora causas potencialmente reversíveis de demência sejam responsáveis por < 1% dos casos, uma grande parte do trabalho diagnóstico é dirigida para a identificação e o tratamento delas. A Tabela 22-1 resume os elementos-chave da história e do exame físico.
O exame físico de um paciente com comprometimento cognitivo ou demência se concentra em identificar pistas para a causa da demência, condições comórbidas, condições que podem exacerbar o comprometimento cognitivo (p. ex., comprometimento sensorial ou alcoolismo), e sinais de abuso ou negligência. O exame neurológico deve ser dirigido para a identificação de evidências de AVEs anteriores, como sinais focais, e de parkinsonismo, como rigidez, bradicinesia ou tremor, tendo em mente que na demência avançada um tônus aumentado e reflexos vivos não são específicos. A marcha e o equilíbrio são uma parte importante do exame e devem ser avaliados rotineiramente. Uma avaliação cardiovascular cuidadosa, incluindo a determinação da pressão arterial e pesquisa de doença carotídea e vascular periférica, pode ajudar a apoiar o diagnóstico de DV. Alguns pacientes sem demência e com deficiências auditivas ou visuais significativas podem apresentar um comportamento que sugere demência, com uma pontuação baixa no teste de estado mental. Portanto, é importante identificar e, se possível, corrigir as possíveis deficiências sensoriais antes de diagnosticar uma demência.
Referências:
1. Elizabete Viana de Freitas et. al. Manual prático de geriatria. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
2. Compêndio de Psiquiatria – ciência do comportamento e psiquiatria clínica. Kaplan & Sadock. 11º ed. 2017. 
3. Brie A. Williams et al. CURRENT geriatria: diagnóstico e tratamento. 2. ed. – Porto Alegre: AMGH, 2015.