X 3 - ASCITE E PBE - RESUMO

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Ascite e Peritonite Bacteriana
João Lucas Furtado – MEDICINA UNOESTE
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Definição
Ascite Acúmulo de líquido na cavidade abdominal, sendo agudo ou crônica
Tipos:
· 
· Neoplasias
· Cardíacas
· Infecciosas
· Hepáticas
NÃO É UMA DOENÇA MANIFESTAÇÃO DE UMA PATOLOGIA
Principal etiologia
· Hipertensão portal Principalmente decorrente da cirrose hepática
· 60 % pacientes com cirrose hepática ASCITE em algum momento
· Exame físico e semiologia Auxilia no diagnóstico
Diagnóstico diferencial
· Análise do GASA
· Paracentese
· Principal método diagnóstico
· Função de alívio também Sintomáticos
· Verificar a quantidade de PMN Diagnóstico de PBE
· Complicação + comum da ascite
· Alta mortalidade
· Requer antibioticoterapia e às vezes antibioticoprofilaxia
Etiologia e Fisiopatologia
· Ascite Consequência
· 3 grupos de etiologia
· Hipertensão portal
· Doença peritoneal
· Outras causas
Hipertensão Portal (HP)
· PRINCIPAL CAUSA DE ASCITE
· PRINICIPAL CAUSA DE HP CIRROSE HEPÁTICA
· Processos patológicos que desencadeiam o aumento de pressão:
· Pré – hepática
· Intra-hepática e pós hepática
· Moléculas vasoconstritores e vasodilatadoras
· Independente Para ocorrer HP é necessário um ↑ do fluxo sanguíneo portal e/ou ↑ RV
· Quando há ↑ P no sistema porta Extravasa líquido dos sinusoides hepáticos para a cavidade peritoneal ASCITE Sua formação alivia a P no sistema porta
· OBSTRUÇÕES PRÉ-SINUSOIDAIS ESQUISTOSSOMOSE NÃO COSTUMA TER ASCITE
· CASOS INCOMUNS HIPOALBUMINEMIA ou CIRROSE FORMAÇÃO DE LÍQUIDO, MAS NÃO PELA HIPERTENSÃO PORTAL EM SI
Cirrose Hepática
· CAUSA MAIS COMUM DE HP CARACTERIZADA PELA FIBROSE
· Fibrose:
· Formação de nódulos e capilarização dos sinusoides com alteração da microcirculação hepática ↑ RV
· Fisiopatologia
· Obstrução ao fluxo sanguíneo, insuficiência renal e vasodilatação arterial esplâncnica
· Outros fatores associados:
· Alteração renal
· Alterações neuro-humorais
· Anormalidades da microcirculação hepática
· Desregulação hormonal ↑ da aldosterona
· Ativação do eixo Retenção de Na
· ↑ Na Retenção excessiva de H2O
· Volume em excesso Cavidade peritoneal
· Esse mecanismo é tão importante ASCITE DIETA HIPOSSÓDICA
· SNS NOREPINEFRINA ↑ ESTIMULA A REABSORÇÃO DE Na
· ASCITE POR HIPERTENSÃO PORTAL LÍQUIDO COM ↓ TEOR DE PTN`s TRANSUDATO
Diálise Peritoneal
· Procedimentos nefrológicos
· Utiliza propriedades da vascularização da membrana peritoneal para filtrar o sangue e remover toxinas da água do corpo
· Ocorre pela difusão passiva
· Principal complicação Formação de ascite e PBE por S. aureus
Outras causas de ascite
· Causas menos comuns:
· 
· Pancreática
· Biliar
· Nefrogênica
· Hipotireoidismo
· 
· Geralmente cursam com ascite de ↓ volume e NÃO associadas com sintomas clínicos
· 85 % das vezes estamos diante de um paciente com cirrose hepática e hipertensão portal
Ascite Pancreática
· Ocorre raramente após quadro de pancreatite
· Assintomática
· Análise do líquido ↑ PTN´s, LEUCÓCITOS e AMILASE
Ascite Biliar
· Lesão da vesícula ou ductos biliares Extravasamento de bile
· Líquido ascítico Esverdeado com ↑ níveis de bilirrubina
Ascite Nefrogênica
· Síndrome Nefrótica Edema generalizado Retenção de Na e Hipoalbuminemia
· Líquido com PTN ↓
Principais etiologias da Ascite
Sinais e Sintomas
· ASCITE Sinais e sintomas típicos
· EXAME FÍSICO Normal, ascites pequenas ou volumosas na doença hepática avançada
· Doença Hepática Avançada
· 
· Desnutrição
· Hepatoesplenomegalia
· Icterícia
· Ginecomastia
· Telangiectasias
· Eritema palmar
· Circulação colateral
· 
· Distensão abdominal
· Grande quantidade líquido Desconforto respiratório
· Indolor
· Ascite significante Pressiona estruturas Desconforto abdominal
· Ganho de peso Monitoramento da resposta terapêutica
· Neoplasia
· Quadro consumptivo
· Linfonodomegalia região supraclavicular ou umbilical (Linfonodo Irmã Mary Joseph)
· Sugestivo de CA como causador da ascite
· Renal ou Mixedema
· ANASARCA
· Insuficiência cardíaca
· 
· Turgência jugular
· Congestão pulmonar
· Edema periférico
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
· Além do quadro ascítico, febre, alteração no estado mental e hipersensibilidade abdominal
Clínica da Ascite
· EXSUDATO ↑ PROTEÍNAS
· TRANSUDATO ↓ PROTEÍNAS
· GASA < 1,1 g/dL EXSUDATO SEM HIPERTENSÃO PORTAL
· GASA ≥ 1,1 g/dL TRANSUDATO HIPERTENSÃO PORTAL
Diagnóstico
· 
· Anamnese
· Exame físico
· Paracentese
· Complementares
· 
· Maciez móvel Delimitar regiões de timpanismo e maciez
· Piparote
· Paciente comprime a linha média do abdome
· Percutir simultaneamente um dos flancos e com a outra mão tentar sentir
· ASCITE SÓ DETECTADA > 500 Ml
· Análise do líquido Estéril
· Local para realizar punção QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO
Exames Complementares
· Ultrassonografia (USG)
· PADRÃO OURO
· Diagnóstico com pequenos volumes (100 mL)
· TC
· Dúvida ASCITE x TUMOR
· Melhor distinção: Tumores x Cistos X Coleções
Diagnóstico Etiológico
80 % casos de ASCITE ETIOLOGIA CIRROSE HEPÁTICA
Diagnóstico Diferencial
· Laboratorial:
· Análise do líquido ascítico
· Contagem celular, GASA
· Proteína total
· Contagem de células
· PBE: ↑ LEUCOCÓCITOS COM PREDOMÍNIO DE PMN (> 250/mm3)
· GASA
· < 1,1 g/ dL SUGESTIVO NEO ou TB PERITONEAL
· ≥ 1,1 g/dL HIPERTENSÃO PORTAL (80% dos casos CIRROSE HEPÁTICA)
· Glicose:
· Glicose no líquido ascítico é similar ao soro
· LDH:
· Maior parte do LDH Lise dos PMN
· ↑ LDH Infecção ou tumor
· Amilase
· Pancreatite e perfuração intestinal Líquido ascítico com ↑ valor de amilase
· Testes para TB
· BAAR
· Concentração PTN do líquido ascítico > 3,0mg/dL SUGERE PERITONITE TUBERCULOSA
· Peritonite tuberculosa GASA < 1,1 g/dL
· Células neoplásicas
· Suspeita de carcinomatose peritoneal
· NÃO É NECESSÁRIO A CULTURA DA ASCITE SER + PARA SER PBE
· PBE PMN > 250/mm3 NO LÍQUIDO ASCÍTICO
Tratamento
· Diferença de tratamento PBE adquirida na comunidade x Nosocomial
· ANTIBIÓTICO DE ESCOLA CEFOTAXIME 4 – 6 g/dia – 5 dias
· PBE HOSPITALAR CARBAPENÊMICOS
· RECOMENDA-SE USO CONCOMITANTE DE ALBUMINA NO TTO DA PBE
· REPETIR PARACENTESE DENTRO DE 48 h
· ↑ VALOR PMN TC ABDOME COM CONSTRASTE
Prevenção da PBE
· Uso Norfloxacino ou Ciprofloxacino
· Pacientes com hemorragia digestiva CEFRTIAXONA EV