CIRROSE HEPÁTICA E ASCITE

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CIRROSE HEPÁTICA E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL DE ASCITE 
 
DEFINIÇÃO ASCITE: Aumento do volume abdominal decorrente do acúmulo de líquido 
livre, fora das vísceras. Podendo ser ascite cirrótica e não cirrótica 
6 Fs: 
➔ Flatulência 
➔ gordura (fat) 
➔ líquido (fluid) 
➔ feto 
➔ fezes 
➔ crescimento fatal (frequentemente uma neoplasia) 
Os pacientes com distensão abdominal causada por ascite (líquido na cavidade 
abdominal) podem relatar surgimento recente de hérnia inguinal ou umbilical. Dispneia 
pode ser causada pela compressão do diafragma e incapacidade de expandir 
completamente os pulmões. Quando há dor acompanhando o aumento do volume 
abdominal, frequentemente o quadro é resultante de infecção intra-abdominal, 
peritonite, pancreatite, obstrução intestinal aguda, isquemia mesentérica. 
 
EXAME FÍSICO: 
Deve-se incluir a investigação de sinais de doenças sistêmicas 
A presença de linfadenopatia, especialmente supraclavicular (nódulo de Virchow), 
sugere câncer abdominal metastático. Durante o exame do coração, deve-se avaliar se 
há aumento da pressão venosa jugular (PVJ); sinal de Kussmaul (aumento da PVJ 
durante a inspiração); atrito pericárdico, que pode ser encontrado na insuficiência 
cardíaca ou na pericardite constritiva; ou sopro de regurgitação tricúspide. Aranhas 
vasculares, eritema palmar, dilatação de veias superficiais ao redor da cicatriz umbilical 
(cabeça de medusa) e ginecomastia são sinais que indicam doença hepática 
 
1. Inspeção → verificar a presença de distensão desigual ou mesmo uma massa 
evidente 
2. Ausculta → A ausência de ruídos peristálticos ou a presença de um som 
intestinal localizado de frequência aguda sugere íleo ou obstrução intestinal. A 
presença de um zunido venoso umbilical sugere a presença de hipertensão 
portal, e raramente pode haver um sopro áspero sobre o fígado, que indica 
carcinoma hepatocelular ou hepatite alcoólica. 
3. Percussão → O aumento do volume abdominal causado por gases intestinais 
pode ser diferenciado daquele produzido por líquidos ou por massa sólida. 
abdome cheio de gás é timpânico, enquanto o abdome contendo uma massa ou 
líquido é maciço. A ausência de macicez abdominal não exclui ascite, uma vez 
que há necessidade de pelo menos 1.500 mL de líquido ascítico para que seja 
detectado ao exame físico, 
4. Palpação → avaliar as regiões dolorosas, massa, aumento do fígado ou do baço 
ou presença de nódulos hepáticos sugestivos de cirrose ou tumor. A palpação 
leve do fígado pode detectar pulsações sugestivas de fluxo vascular retrógrado 
originado do coração nos pacientes com insuficiência cardíaca direita, 
especialmente regurgitação tricúspide 
 
EXAMES DE IMAGEM EM ASCITE: 
RADIOGRAFIA: detectar alças intestinais dilatadas sugestivas de obstrução intestinal 
ou íleo. 
ULTRASSONOGRAFIA DO ABDOME: detectar volumes de líquido ascítico a partir de 
100 mL, hepatoesplenomegalia, nódulos hepáticos ou uma massa. Frequentemente não 
é adequada para detecção de linfadenopatia retroperitoneal ou de lesão pancreática em 
razão do gás intestinal sobrejacente. Quando há suspeita de câncer ou doença 
pancreática. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC): detectar alterações associadas à cirrose 
em estágio avançado e hipertensão portal. 
 
 
 
➔ Fígado nodular cirrótico (seta branca) 
➔ Esplenomegalia (seta amarela) 
➔ Ascite (pontas de seta) 
 
 
 
 
LABORATÓRIO: 
➔ TGO, TGP, gama GT 
➔ BNP (peptídeo natriurético cerebral) 
➔ Albumina 
➔ TP e INR 
➔ Hemograma 
➔ Amilase 
➔ Lipase 
➔ Proteinúria 
 
Patogênese da ascite cirrótica hepática: 
- Originada pelo aumento da resistência vascular em território vascular do sistema porta 
hepático 
- Vários mecanismos podem aumentar a resistência hepática. Primeiramente, o 
desenvolvimento de fibrose hepática (fator que define a existência de cirrose), destrói a 
arquitetura normal dos sinusoides hepáticos e impede o fluxo normal de sangue pelo 
fígado. Em segundo lugar, a ativação das células estelares hepáticas, mediadoras da 
fibrogênese, leva à contração da musculatura lisa e à fibrose. Em terceiro, a cirrose está 
associada à redução na produção da sintase do óxido nítrico-sintase endotelial (eNOS), 
resultando em produção reduzida de óxido nítrico e aumento da vasoconstrição intra-
hepática. 
- A vasodilatação da circulação esplâncnica provoca acúmulo de sangue e redução do 
volume circulante efetivo, o que é interpretado pelos rins como hipovolemia. Em 
seguida, há vasoconstrição compensatória por meio de liberação de hormônio 
antidiurético; as consequências são retenção de água e ativação do sistema nervoso 
simpático e do sistema renina-angiotensina aldosterona, que produz retenção de água 
e sódio pelos rins 
 
Patogênese da ascite não-cirrótica: 
- Nos pacientes sem cirrose, a ascite geralmente é causada por carcinomatose 
peritoneal, infecção do peritônio ou doença pancreática. A carcinomatose peritoneal 
pode resultar de câncer primário do peritônio (mesotelioma ou sarcoma), câncer 
abdominal (p. ex., carcinoma gástrico ou adenocarcinoma do intestino grosso), ou 
metástases de carcinoma mamário ou pulmonar ou de melanoma. 
- As células tumorais que recobrem o peritônio produzem um líquido rico em proteínas, 
que contribui para o desenvolvimento da ascite. A entrada de líquido do espaço 
extracelular para a cavidade peritoneal contribui para a formação da ascite. A peritonite 
tuberculosa produz ascite por um mecanismo semelhante; os tubérculos depositados 
sobre o peritônio produzem um exsudato proteináceo. A ascite pancreática resulta do 
extravasamento de enzimas pancreáticas para o peritônio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAUSAS: 
- Ascite cardíaca, carcinomatose peritoneal e os casos “mistos” resultantes de cirrose e 
uma segunda patologia respondem por 10 a 15% dos casos 
- Menos comuns: metástase hepática maciça, infecção (tuberculose, infecção por 
Chlamydia, amebíase visceral, brucelose, abscessos), pancreatite e doença renal 
(síndrome nefrótica) 
- Causas raras: Hipotireoidismo e febre familiar do Mediterrâneo. 
 
Identificando a causa da ascite: 
➔ Paracentese: obtenção do líquido ascítico 
➔ Local: quadrante inferior esquerdo abdominal 
➔ Cuidados: coagulopatias 
➔ Complicações: perfuração de alças intestinais e vasos, hematoma, 
sangramento, infecção 
 
ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCITICO: 
Aspecto macroscópico: 
- Líquido branco leitoso indica triglicerídeos em níveis > 200 mg/dL (frequentemente > 
1.000 mg/dL), uma marca registrada da ascite quilosa: causada por rompimento de 
vasos linfáticos, que pode ocorrer em razão de traumatismo, cirrose, tumor, tuberculose 
ou determinadas malformações congênitas. 
- Líquido marrom-escuro indica concentração elevada de bilirrubina e perfuração do 
trato biliar. 
- Líquido negro indica necrose pancreática ou melanoma metastático. 
 
GASA (cálculo do gradiente de albumina soro-ascite (GASA): 
- Diferenciar ascite com ou sem hipertensão portal. Relacionado ao gradiente pressórico 
venoso. 
- Calculado subtraindo-se a concentração de albumina no líquido ascítico do nível sérico 
de albumina. Um GASA ≥ 1,1 g/dL reflete a presença de hipertensão portal e indica que 
a ascite seja causada por aumento da pressão nos sinusóides hepáticos. 
- Níveis de proteína no líquido ascítico ≥ 2,5 g/dL indicam que os sinusóides hepáticos 
estejam normais e permitem a passagem de proteína para o líquido, como ocorre na 
ascite cardíaca, na fase inicial da síndrome de Budd-Chiari ou na síndrome de obstrução 
dos sinusóides. 
 
LABORATÓRIO: 
➔ Albumina 
➔ Proteínas totais 
➔ Triglicerídeos 
➔ Contagem diferencial de células: linfocitose, neutrofilia 
➔ Linfocitose (tuberculose visceral ou peritoneal) 
➔ Cultura bacteriana e BAAR 
➔ Bacterioscopia, coloração Gram Glicose (> 50 mg/dl indica perfuração de víscera 
oca) 
➔ LDH acima do nível sérico (perfuração de víscera oca) 
➔ Amilase(> 1.000 mg/dL indica pancreatite) 
➔ Pesquisa de células neoplásicas 
➔ ADA (adenosina-desaminase) níveis elevados na ascite por cirrose 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO: 
➔ Redução do sódio (2g/dia) 
➔ Furosemida e Espironolactona (doses elevadas) 
➔ Aumentar a resistência vascular esplâncnica (clonidina – antagonista de alfa2) 
➔ Beta-bloqueadores para diminuir varizes esofágicas 
➔ Paracentese 
➔ Obs: (ascite por câncer não responde a tais medidas) 
 
 
 
CIRROSE HEPÁTICA 
As características patológicas consistem em desenvolvimento de fibrose até o ponto em 
que se observa distorção arquitetônica com formação de nódulos regenerativos. Isso 
resulta na diminuição da massa hepatocelular e, portanto, em sua função, assim como 
em alteração do fluxo sanguíneo. A indução da fibrose ocorre com a ativação de células 
estreladas hepáticas, resultando na formação de maior quantidade de colágeno e outros 
componentes da matriz extracelular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAUSAS: 
➔ Alcoolismo 
➔ Hepatite viral crônica: B e C 
➔ Hepatite autoimune 
➔ Esteato-hepatite não alcoólica 
➔ Cirrose biliar: colangite biliar primaria, colangite esclerosante primária, 
colangiopatia autoimune 
➔ Cirrose cardíaca 
➔ Doença hepática metabólica hereditária: hemocromatose, doença de Wilson, 
deficiência de alfa1 antitripsina, fibrose cística 
➔ Cirrose criptogênica 
Álcool se transforma em acetaldeído e acetato o qual promove alterações metabólicas 
(aumento de triglicerídeos) e tóxicolesivas às células (altamente oxidativo às 
membranas dos hepatócitos), ativação das células de Kupfer, aumento de citocinas, 
ativação de células estreladas, aumento da matriz de colágeno e tecido conectivo. 
Fígado com aspecto cicatrial diminui de tamanho e função. 
 
4 GRAUS: 
Grau 1 e 2 → A perda da função hepatocelular, resulta em icterícia, distúrbios da 
coagulação e hipoalbuminemia, e contribui para as causas de encefalopatia 
portossistêmica. 
Grau 4 → fibrose mais grave – cirrose, irreversível. Hipertensão Portal e Encefalopatia 
recorrente. A fibrose pode ser centrolobular, pericelular ou periportal. Quando a fibrose 
alcança determinado grau, ocorre desorganização da arquitetura normal do fígado e 
substituição das células hepáticas por nódulos regenerativos. Com a cirrose alcoólica, 
os nódulos geralmente têm diâmetro < 3 mm; esse tipo de cirrose recebe a designação 
de micronodular. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Inespecíficas: anorexia, vômitos, hemorragia gastrintestinal, caquexia, dores 
abdominais, varizes esofágicas. 
Exame: fígado pode estar aumentado e dolorido no início e até diminuído e indolor com 
superfície irregular devido a cirrose micronodular por nódulos fibróticos. 
Sinais clínicos: icterícia de escleras, eritema palmar, aranhas vasculares, aumento das 
parótidas, diminuição dos testículos e pelos, ginecomastia por ação tóxica direta do 
álcool sobre os testículos. 
 
COMPLICAÇÕES: 
Eritema palmar = é periférico nas palmas das mãos com palidez central 
Angioma aracneiforme = ocorre por congestão do sistema venoso e influencia a 
incurgitação das arteíolas retrogadamente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LABORATÓRIO: 
➔ Anemia carencial 
➔ Deficiência de nutrientes 
➔ Síndrome de Zieve: anemia hemolítica (com hemácias espiculadas e 
acantócitos) ocorre em pacientes com hepatite alcoólica grave 
➔ Alteração da coagulação 
➔ TP não melhora com vitamina K 
➔ Aumento da Bilirrubina Direta 
➔ Elevação de TGO e TGO, gama GT 
➔ Perfil viral A, B, C 
 
TRATAMENTO: 
➔ Pentoxifilina (diminui citocinas) 
➔ Infliximabe (anti-TNF alfa) 
➔ Esterilização do cólon com neomicina para prevenir encefalopatia hepática 
➔ Suporte nutricional 
➔ Tratar a causa