Plano de aula 1

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PLANO DE AULA 1
- Entender a úlcera péptica e as complicações advindas dela.
Úlcera péptica é um defeito na mucosa gástrica ou duodenal que se estende através da muscular da mucosa em direção às camadas mais profundas da parede gastrintestinal.
Apresenta-se, clinicamente, com sintoma dispéptico ou outros sintomas gastrintestinais, ou pode até mesmo ser assintomática. Da mesma forma, apresenta espectro variado de evolução, indo desde a resolução espontânea, ou até mesmo com complicações severas, como sangramento e perfuração.
 
- Identificar quadros de úlcera péptica.
O quadro clínico caracteriza-se por epigastralgia que piora com a alimentação, geralmente após 30 minutos, com episódios mais longos e graves do que na úlcera duodenal.
A dor da úlcera gástrica é classicamente dividida em 4 tempos (“não dói-come-dói-passa”), o que parece refletir uma combinação de sensibilidade visceral aumentada e dismotilidade gástrica. Há piora da dor com a alimentação.
O paciente diminui a ingestão alimentar e pode ter perda de peso, anorexia e vômitos. Cerca de 20% são assintomáticos (mais comum em idosos e indivíduos em uso de AINE).
- Conhecer os fatores de risco e as principais complicações das úlceras pépticas. 
A doença ulcerosa péptica está associada a 2 fatores de risco maiores:
1. Helicobacter pylori: a infecção por H. pylori vem diminuindo rapidamente nas regiões desenvolvidas, provavelmente devido à melhora nas condições de higiene e à diminuição da transmissão na infância;
2. AINEs: a Food and Drug Administration estima que os AINEs não seletivos estejam associados a risco de 1 a 4% ao ano para um evento gastrintestinal, incluindo sangramento, perfuração ou obstrução pilórica. Ácido acetilsalicílico em baixas doses como prevenção de doença trombótica cardiovascular tem se tornado causa importante de doença ulcerosa sintomática e complicações gastrintestinais; doses de 75 a 300mg/d causam risco aumentado de sangramento gastrintestinal de 2 a 3 vezes.
Os principais fatores de risco para doença ulcerosa em usuários de AINEs são história prévia de doença ulcerosa ou complicações desta. Outros fatores são dose, duração da ação, duração da terapia com AINE, idade avançada (> 75 anos), terapia combinada que aumenta a toxicidade (esteroides, anticoagulantes, AINEs, ácido acetilsalicílico em baixa dose, inibidores da recaptação de serotonina, alendronato) e
comorbidades (cardiovasculares).
Perfuração
Deve ser suspeitada em pacientes com quadro de dor abdominal aguda difusa, de forte intensidade. Perfuração acontece em torno de 2 a 10% das úlceras pépticas. Em ordem decrescente de incidência de perfuração, citam-se duodenal, antral e corpo gástrico, as 2 últimas similares em ocorrência.
Sangramento
Clinicamente, manifesta-se como hematêmese, melena ou ambas. Sangramento (mais de 1.000 mL) pode manifestar-se com hematoquezia e, em 15% dos casos, apresentar-se, inicialmente, com choque hipovolêmico. Em cerca de 85%, o sangramento cessa após algumas horas. Em 25% dos casos, ocorre ressangramento, e cerca de 3/4 dos pacientes têm história prévia de doença péptica. A maioria das úlceras que sangra situa-se na parede posterior do bulbo duodenal (a artéria gastroduodenal é a mais acometida).
Obstrução
O paciente relata saciedade precoce e história longa de doença péptica e apresenta vômitos (80% dos casos) não biliares após a alimentação, com conteúdo semidigerido. O exame físico mostra perda de peso, desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos (alcalose metabólica hipocalêmica, hipoclorêmica e acidúria paradoxal), e o abdome pode estar distendido ou apresentar peristaltismo visível de Kussmaul.
Úlcera penetrante
Os termos “úlcera penetrante” ou “úlcera terebrante” descrevem as úlceras perfuradas contidas por órgãos adjacentes. Dor que se torna mais intensa e piora com alimentação, referida para região torácica inferior ou lombar superior, aumenta sua suspeita. Pode ocorrer em 20% das úlceras, mas poucas se tornam clinicamente evidentes.
Ocorrem mais no pâncreas (tanto úlcera gástrica quanto duodenal), seguidas de omento menor, trato biliar (fístula coledocoduodenal e hemobiliar), fígado, omento, mesocólon, cólon (fístula gastrocólica nas úlceras da curvatura) e estruturas vasculares (fístula aortoentérica ou erosão de artéria cística). O tratamento depende do tipo de complicação: desde conservador (penetração para o pâncreas sem hemorragia) até o manejo endoscópico e cirúrgico (nas hemorragias não controladas por endoscopia).
- Conhecer a reposição volêmica.
Os objetivos do tratamento com reposição volêmica são a restauração da perfusão tecidual, com a consequente recuperação do metabolismo oxidativo; a correção da hipovolemia absoluta/relativa; e a melhora do DC pelo aumento da pré-carga. Obviamente, tais objetivos são interdependentes, e a recuperação da volemia leva imediatamente à melhora do DC e à normalização da perfusão tecidual.
O tipo de fluido a ser administrado e a rapidez da reposição volêmica serão ditados pelo conhecimento da condição do paciente e por uma cuidadosa monitorização clínico-hemodinâmica à beira do leito. A escolha do fluido a ser administrado depende da função que se pretende substituir, levando em consideração os possíveis efeitos negativos de cada tipo de fluido. Hoje, no mercado, existem várias soluções; o que não se tem ainda é uma resposta sobre a melhor solução para cada situação e, até mesmo, se cada situação exige um tipo especial de solução de reposição.
Cristaloides
Os cristaloides contêm água e eletrólitos em concentrações variáveis e podem ser hipotônicos, isotônicos ou hipertônicos em relação ao plasma. São os fluidos mais frequentemente utilizados na ressuscitação volêmica de pacientes graves, e existem vários trabalhos que demonstram a sua eficácia nesse contexto. Os principais exemplos são o Ringer lactato e o soro fisiológico.
As soluções cristaloides são de baixo custo, de fácil acesso e seguras para reposição volêmica em pacientes em choque. A utilização de soro fisiológico pode acarretar acidose hiperclorêmica.
Coloides
A albumina é a principal proteína no soro e responde por 80% da pressão coloidosmótica do plasma, sendo a sua principal função no organismo. Tem, ainda, importante papel como proteína transportadora de inúmeras substâncias, incluindo drogas, hormônios etc., além da capacidade de atuar como removedor de radicais livres, podendo limitar o processo lesivo da peroxidação dos lipídios. As soluções são extraídas do plasma humano e processadas com a finalidade de inativação de vírus, sem risco de transmissão de doenças infectocontagiosas com o seu uso. São apresentadas soluções de 5, 20 e 25%.
As soluções coloidais permitem manutenção da expansão volêmica por mais tempo, são mais custosas e não há evidência de maior benefício, quando comparadas às cristaloides.
Hemocomponentes e hemoderivados
O sangue total, quando separado por centrifugação, produz os hemocomponentes (concentrado de hemácias e de plaquetas, plasma fresco e crioprecipitado). Os hemoderivados são obtidos a partir da manipulação industrial de hemocomponentes, como o concentrado de fator VII ou complexo protrombínico.
O concentrado de hemácias deve ser utilizado somente quando há indicação específica de aumentar a capacidade de oferta de O2 do paciente. A prática habitual dos bancos de sangue modernos é usar terapia com componentes, não sendo mais indicada a transfusão de sangue total. Existem muitas vantagens para terapia com componentes:
a) O paciente recebe somente aquilo de que necessita sem ser exposto a um volume excessivo ou a componentes desnecessários;
b) Permite utilização mais eficiente, racional e econômica de um recurso escasso;
c) Possibilita que cada componente ou fração sejam armazenados de forma a preservar por mais tempo a sua respectiva função;
d) Tudo isso leva à maior disponibilidade desses componentes para os casos em que realmente são necessários.
- Entender os vícios do ponto de vista psíquico. 
Abuso de substâncias
A característica essencial do abuso de substânciasé um padrão mal adaptativo de uso, manifestado por consequências, significativamente danosas e recorrentes, relacionadas ao uso repetido da substância.
Em decorrência do abuso, pode haver fracasso repetido em cumprir obrigações importantes, uso repetido em situações em que isso apresenta perigo físico, problemas legais, sociais e interpessoais.
Tais problemas devem ser recorrentes (com recaídas) durante um período de 12 meses. A diferença entre dependência e abuso de substâncias diz respeito à tolerância (aumento na quantidade consumida), à abstinência (crise por falta da substância) ou a um padrão de uso compulsivo.
Embora um diagnóstico de abuso de substâncias seja mais provável em indivíduos que começaram recentemente a consumi-las, alguns indivíduos continuam por longo período sofrendo as consequências sociais adversas relacionadas a ela, sem desenvolverem evidências de dependência de substância. A categoria “abuso de substância” não se aplica à nicotina e à cafeína.
Dependência
Dependência é a presença de um agrupamento de sintomas psicofisiológicos, indicando que a pessoa continua a usar a substância apesar dos problemas significativos relacionados a ela.
Há um padrão de uso repetido que, em geral, resulta em tolerância, abstinência (dependência física) e comportamento compulsivo de consumo da droga, com impulso irrefreável para consumi-la (dependência psicológica).
Um diagnóstico de dependência de substância pode ser aplicado a toda classe de substâncias, exceto à cafeína. Os sintomas de dependência são similares entre as várias categorias de substâncias, mas, para certas classes, alguns são menos salientes e, em certos casos, nem todos os sintomas se manifestam.
São requisitos básicos da dependência:
1. Forte desejo ou compulsão para consumir a substância;
2. Dificuldade no controle de consumir a substância em termos do seu início, término ou níveis de consumo;
3. Estado de abstinência fisiológica quando foi cessado ou reduzido o uso (sintomas de abstinência ou uso da substância para aliviá-los);
4. Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;
5. Abandono progressivo de prazeres ou de interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento do tempo necessário para obter ou tomar a substância psicoativa ou para recuperar-se dos seus efeitos;
6. Persistência no uso da substância a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas, como dano ao fígado por excesso de álcool, depressão consequente a período de consumo excessivo da substância ou comprometimento cognitivo relacionado à droga.