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95 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO Unidade III 5 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PORTADORES DE AFECÇÕES DO SISTEMA NEUROLÓGICO E DO SISTEMA DIGESTÓRIO São muitos os distúrbios que afetam o sistema neurológico e o digestório no adulto. Eles são decorrentes de alterações no sistema nervoso central e periférico. Podem ser originados de traumas mecânicos, alterações vasculares, alterações estruturais e processos infecciosos. Deficiências no sistema nervoso, seja ele central ou periférico, alteram não apenas o sistema em si, mas também influenciam o funcionamento dos outros, já que o sistema nervoso é uma das formas de comunicação do organismo. As alterações oriundas de traumas mecânicos e vasculares, que levam o paciente a um estado muito grave, necessitando de cuidados intensivos, serão abordadas em outra disciplina com esse objetivo. Assim, discutiremos aqui a principal doença ligada à distrofia muscular: a esclerose lateral amiotrófica (ELA) e as meningites. 5.1 Afecções do sistema neurológico 5.1.1 Meningite A meningite pode ser definida como uma inflamação nas meninges proveniente da invasão de microrganismos ou fatores não infecciosos. Os principais patógenos que atingem as meninges são os vírus e as bactérias. A doença é considerada endêmica no Brasil, visto que não há um período de maior número de notificações (BRASIL, 2017). Entre os anos de 2007 e 2013, a taxa de mortalidade devido à meningite no Brasil foi de 0,3/100 mil habitantes, com incidência de 1,4/100 mil habitantes. A maior incidência ocorreu na zona urbana, mas a letalidade foi maior entre os moradores da zona rural. A maior frequência dos casos foi encontrada nos estados de São Paulo e Rio de Janeiro (BRASIL, 2016). 5.1.1.1 Etiologia As meningites são causadas principalmente por vírus e bactérias. Nas meningites bacterianas, os agentes causadores da doença mais comuns são: Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis e Haemophilus influenzae. Já as meningites causadas por vírus ocorrem principalmente pelas 3 cepas dos poliovírus, pelas 28 cepas de echovírus, pelas 23 cepas do vírus coxsackie A, pelas 6 cepas do vírus coxsackie B e pelas 5 cepas de outros enterovírus (BRASIL, 2009). 96 Unidade III A transmissão do agente causador da doença se dá de pessoa para pessoa através do contato com secreções e gotículas da nasofaringe. Assim, é necessário contato direto com as secreções ou contato íntimo entre as pessoas, como morar na mesma casa, entre comunicantes de creche ou escola ou entre namorados para que a doença seja transmitida. Após o início do tratamento, o agente causador leva em média 24 horas para deixar a orofaringe (BRASIL, 2009). Também pode alcançar as meninges por meio do trauma craniano e pela migração de outras partes do organismo, como complicação das otites e das sinusites. Procedimentos invasivos que atinjam as meninges também podem ser fontes de microrganismos para a instalação da meningite. 5.1.1.2 Fisiopatologia Independentemente do agente causador, após a entrada na corrente sanguínea, o vírus atravessa a barreira hematoencefálica e cai no espaço subaracnóideo, em que se multiplica com rapidez, visto que não há presença de anticorpos nesse local. Ocorre então a liberação de substâncias altamente inflamatórias, que estimulam a produção de citocinas, o rompimento da barreira hematoliquórica, a passagem de proteínas e leucócitos do sangue para o líquor e o edema cerebral (SMELTZER et al., 2010). Assim, pode‑se dizer que a fisiopatologia da doença baseia‑se na toxemia, na hipertensão craniana e na irritação meníngea, que produzem os diferentes sinais e sintomas da doença (figura a seguir) (FERNANDES et al., 2008) Invasão de microrganismos no espaço subaracnóideo Toxemia Irritação meníngea Hipertensão craniana Figura 19 – Fisiopatologia das meningites 5.1.1.3 Manifestações clínicas Os achados clínicos da doença são categorizados conforme a síndrome clínica apresentada: síndrome infecciosa (toxemia), hipertensão craniana e irritação meníngea (SÃO PAULO, 2006). Síndrome infecciosa: resultado da liberação de substâncias mediadoras da resposta inflamatória na corrente sanguínea. Manifesta‑se por queda no estado geral, febre, apatia e anorexia. 97 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO Hipertensão craniana: decorrente do edema cerebral imposto pela reação inflamatória dentro da caixa craniana. Caracteriza‑se por cefaleia, náuseas e vômitos em jato sem relação com a alimentação. A evolução do edema pode levar também ao rebaixamento do nível de consciência e ao edema papilar detectável no exame de fundo de olho. Lembrete Papilas: região da retina de onde saem as células que vão compor o nervo óptico. Irritação meníngea: é consequência da inflamação nas meninges; é caracterizada pela rigidez da nuca, pelos sinais de Kernig e de Brudzinski positivos e pela fotofobia. A rigidez na nuca é um sinal precoce da doença e está relacionada aos espasmos dos músculos do pescoço. Para avaliação do sinal de Kernig, o paciente deve estar deitado, com a coxa flexionada sobre o abdome. Caso a pessoa não consiga estender a perna nessa posição, o sinal será positivo (figura 20). Já no sinal de Brudzinski positivo, quando o pescoço do paciente é flexionado, ocorre também a flexão dos joelhos e quadris (figura 21). Figura 20 – Representação do sinal de Kernig positivo Figura 21 – Representação do sinal de Brudzinski positivo 98 Unidade III Invasão de microrganismos no espaço subaracnóideo Toxemia Irritação meníngea Hipertensão craniana Cefaleia Náuseas Vômito em jato Rebaixamento do nível de consciência (RNC) Rigidez de nuca Sinal de Kernig positivo Sinal de Brudzinski positivo Fotofobia Febre Queda no estado geral Anorexia Figura 22 – Relação entre a fisiopatologia da meningite e as manifestações clínicas da doença O critério de escolha para a identificação da etiologia das meningites é a avaliação do líquor. Os sinais e sintomas da doença são comuns diante dos diferentes agentes etiológicos. Entretanto, sabe‑se que nas meningites virais as manifestações clínicas são mais brandas, os sinais de toxemia pouco aparecem e o risco de complicações é menor, determinando melhor prognóstico. 5.1.1.4 Prevenção A meningite é uma doença de notificação compulsória no Brasil e todos os casos suspeitos devem ser notificados às autoridades municipais. As medidas preventivas para a não instalação das meningites são a imunização e a quimioprofilaxia. Estão disponíveis vacinas contra alguns agentes etiológicos da meningite. O Calendário Nacional de Vacinação disponibiliza nas unidades de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) as vacinas BCG, contra o bacilo de Koch; pneumocócica 10‑valente, contra o pneumococo; pentavalente, que inclui a ação contra o Haemophilus influenzae tipo B; e meningocócica tipo C, contra o tipo C do meningococo. Para bloqueio de surtos, podem ser utilizadas vacinas contra a meningite meningocócica, desde que conhecido o sorogrupo responsável e haja vacina eficaz disponível (BRASIL, 2009). A quimioprofilaxia é indicada aos comunicantes íntimos de pessoas portadoras de meningite meningocócica ou para a causada por Haemophilus influenzae, para o próprio paciente no momento da alta. A droga de escolha é a rifampicina, que deve ser administrada a todos os comunicantes simultaneamente e em até 48 horas após a exposição à fonte de infecção. É importante a observação dos comunicantes por dez dias após o contato com o doente e a orientação de todos acerca dos sinais e sintomas da doença. 99 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO Lembrete São considerados contatos íntimos os residentes na mesma casa, quem compartilha o mesmo dormitório, comunicantes de creches e pessoas que entraram em contato direto com as secreções do paciente. Não é indicado o uso da profilaxia aos profissionais de saúde que assistirampacientes com meningite, exceto em casos de contato direto com a secreção. 5.1.1.5 Tratamento Na suspeita de meningite bacteriana (pacientes com sinais de inflamação sistêmica e com petéquias pelo corpo), a antibioticoterapia deve ser iniciada o mais rápido possível, após a coleta de líquor e de sangue para a hemocultura. Em adultos, os antibióticos de escolha antes do reconhecimento do agente causador da doença são a ampicilina e a ceftriaxona, dependendo da idade. Após a identificação do agente causador, considerar a orientação descrita no quadro a seguir: Quadro 27 – Antibióticos utilizados para tratamento de meningites bacterianas com agente etiológico conhecido Agentes etiológicos Antibióticos Neisseria meningitidis Penicilina G. cristalina ou ampicilina Haemophilus influenzae Cloranfenicol ou ceftriaxone Streptococcus pneumoniae Penicilina G. cristalina Staphylococcus Oxacilina ou vancomicina Enterobactérias Ceftriaxone ou sulfametaxazol + trimetropim Pseudomonas Ceftaridima + amicacina ou carbenicilina + amicacina Adaptado de: Brasil (2009). Além da antibioticoterapia, são recomendadas medidas de suporte e reposição hídrica. Na meningite viral, devem ser tomadas medidas para o alívio dos sintomas, como analgésicos, antitérmicos e antieméticos. O uso da sonda nasogástria pode proporcionar melhor reposição hídrica em pacientes confusos ou com dificuldades de deglutição. Na meningite herpética, pode ser administrado o antiviral aciclovir (SÃO PAULO, 2006). 5.1.1.6 Assistência de enfermagem Para o planejamento da assistência de enfermagem aos portadores de meningite, devem ser realizados a avaliação dos sinais e sintomas, a identificação dos problemas de enfermagem e o julgamento clínico para elaboração dos DEs. 100 Unidade III Os DEs que aparecem com maior frequência em portadores de meningite estão listados a seguir com as suas respectivas definições, baseadas na classificação proposta por Nanda‑I (2015). Outros DEs podem ser identificados nesses pacientes, dependendo da gravidade da doença e dos sinais e sintomas encontrados. • Capacidade adaptativa intracraniana diminuída: os mecanismos de dinâmica de fluidos intracranianos, que normalmente compensam os aumentos nos volumes intracranianos, estão comprometidos, resultando em elevação da pressão intracraniana. • Hipertermia: temperatura corporal central elevada acima da variação normal da termorregulação. • Dor aguda: experiência sensorial emocional desagradável, associada a lesão tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão. Início súbito ou lento, de intensidade leve a acentuada, com término antecipado ou reversível. • Náusea: fenômeno subjetivo de uma sensação desagradável na parte de trás da garganta e no estômago, que pode ou não resultar em vômito. • Mobilidade física prejudicada: limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou de uma ou mais extremidades. O quadro a seguir mostra cada um dos DEs mais comuns na meningite, com as suas características definidoras e com os seus fatores relacionados. Quadro 28 – DEs mais comuns aos pacientes portadores de meningite, com suas respectivas características definidoras ou fatores de risco e seus fatores relacionados Diagnósticos de enfermagem (DEs) Características definidoras/fatores de risco* Fatores relacionados Capacidade adaptativa intracraniana diminuída Aumento desproporcional da pressão intracraniana após estímulo Pressão intracraniana (PIC) basal maior que 10 mmHg Lesão cerebral Hipertermia Aumento da temperatura corporal Calor ao toque Taquipneia Infecção Dor aguda Autorrelato da intensidade da dor usando escala padronizada de dor Autorrelato da característica usando escala padronizada de dor Expressão facial de dor Mudanças nos parâmetros fisiológicos Agente lesivo biológico Náusea Sensação de vontade de vomitar Meningite Mobilidade física prejudicada Amplitude limitada do movimento Dificuldade para virar‑se Contraturas, dor e prejuízo músculo‑esquelético 101 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO A partir dos DEs mais comuns aos portadores de meningite, foram elaboradas as intervenções de enfermagem necessárias para esses pacientes, com base na classificação proposta pela NIC (BULECHEK et al., 2016): Quadro 29 – Relação entre DEs, intervenções e atividades de enfermagem aos pacientes portadores de meningite DE: Capacidade adaptativa intracraniana prejudicada Intervenção Atividades Monitoração neurológica: coleta e análise dos dados dos pacientes para prevenir ou minimizar complicações neurológicas Monitorar o tamanho, a forma, a simetria e a reatividade das pupilas Monitorar o nível de consciência Monitorar o nível de orientação Observar nível de consciência por meio da utilização da escala de coma de Glasgow Monitorar os sinais vitais Monitorar o padrão respiratório Monitorar a tosse e o reflexo de vômito Observar queixas de cefaleia Monitorar a presença da tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia e alterações respiratórias Evitar atividades que aumentem a pressão intracraniana DE: Náusea Intervenção Atividades Controle da náusea: prevenção e alívio da náusea Realizar avaliação completa das náuseas, incluindo a frequência, a duração e a intensidade Obter um histórico dietético contendo as preferências alimentares culturais Certificar‑se da efetividade de medicamentos antieméticos Controlar fatores ambientais que possam provocar náusea, como odores e experiências visuais desagradáveis Reduzir elementos individuais que aumentam a náusea (ansiedade, medo, fadiga e falta de conhecimento) Intervenção Atividades Controle do vômito: previsão e alívio de episódios de vômito Avaliar vômito em relação a cor, consistência, presença de sangue, horário e força utilizada Mensurar ou estimar volume do vômito Posicionar o paciente para prevenir aspiração Fornecer apoio físico durante os vômitos Fornecer medidas de conforto Realizar higiene oral e do nariz Manter o ambiente limpo e livre de odores desagradáveis Monitorar o equilíbrio hidroeletrolítico 102 Unidade III DE: Dor aguda Intervenção Atividades Controle da dor: alívio da dor ou redução da dor até um nível de conforto que seja aceitável para o paciente Avaliar a dor quanto a sua localização, características, início/duração, frequência, qualidade e intensidade Observar presença de expressões não verbais de dor Verificar fatores que melhoram ou pioram a dor Determinar uma frequência de avaliação da dor Reduzir ou eliminar fatores que propiciem o aumento da dor DE: Hipertermia Intervenção Atividades Tratamento da febre: controle dos sintomas e estados relacionados associados ao aumento da temperatura corporal, mediados por pirógenos endógenos Monitorar a temperatura e os outros sinais vitais Monitorar a coloração da pele Estimular a ingesta hídrica Estimular o descanso Aumentar a circulação de ar Monitorar complicações relativas à febre Umedecer lábios ressecados e mucosa nasal DE: Mobilide física prejudicada Intervenção Atividades Assistência no autocuidado Atentar à cultura e à idade do paciente ao propiciar auxílio no autocuidado Verificar a necessidade do paciente de dispositivos para o auxílio na higiene pessoal, vestir‑se, arrumar‑se, realizar higiene íntima e alimentar‑se Propiciar artigos pessoais desejados Fornecer assistência até que o paciente seja capaz de realizar suas atividades por completo Ajudar o paciente na aceitação da sua dependência Encorajar a independência, mas interferir quando o paciente tiver dificuldade de desempenhar as atividades Visto que a meningite é uma doença infectocontagiosa e que cuidados específicos para evitar a transmissão dela devem ser tomados em ambiente hospitalar e no contato com os comunicantes, condutas de enfermagem devem ser realizadas a fim de prevenir a infecção por meningite por profissionais e outros pacientes internados na mesma instituição de saúde e na comunidade.Assim a intervenção de enfermagem proposta pela NIC, o controle de infecções e suas respectivas atividades devem ser implantadas (quadro a seguir): 103 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO Quadro 30 – Intervenções de enfermagem diante da necessidade de assistência aos comunicantes e profissionais de saúde Intervenção Atividades Controle de infecções: minimização de aquisição e transmissão de agentes infecciosos Manter o paciente em isolamento respiratório para gotículas até 24 horas após o início da antibioticoterapia, em casos de meningite bacteriana Notificar o órgão municipal responsável Auxiliar na quimioprofilaxia aos comunicantes Orientar sobre sinais e sintomas da doença e sobre a necessidade de busca pelo serviço de saúde aos comunicantes 5.1.2 Esclerose lateral amiotrófica (ELA) A ELA é uma doença neurodegenerativa definida pela fraqueza muscular decorrente do comprometimento dos neurônios motores. A incidência é de uma doença rara, de 1‑2 casos/100 mil habitantes, mas com um impacto social importante nas famílias daqueles acometidos pela doença. A doença é prevalente em pessoas do sexo masculino e brancas. Tem seu início, em média, após os 54 anos (OLIVEIRA et al., 2013). Devido à atrofia muscular, a pessoa torna‑se prisioneira do próprio corpo, com perda total da independência funcional e o desenvolvimento de depressão e ansiedade. O caminho percorrido por pacientes e familiares durante o desenvolvimento da doença é cheio de perdas sucessivas e mortes parciais, decorrentes das atrofias progressivas e das perdas funcionais constantes (BORGES, 2003). 5.1.2.1 Fisiopatologia A ELA é a mais comum entre as doenças neuromusculares (DNM) e, por isso, tende a ser confundida com outras alterações do sistema neuromuscular. O comprometimento produzido pelas DNM pode afetar diferentes neurônios: neurônios motores superiores, localizados na área do cérebro responsável pela regulação motora (giro pré‑central); e neurônios motores inferiores, localizados no tronco cerebral e na região anterior da medula espinhal. Os neurônios motores superiores regulam os neurônios motores inferiores por meio do envio de neurotransmissores. A ativação dos neurônios motores inferiores permite a contração dos músculos voluntários do corpo. Os neurônios motores localizados no tronco cerebral propiciam a contração da musculatura da boca, rosto, garganta e língua. Já os neurônios motores localizados na região anterior da medula ativam a contração de todos os outros músculos voluntários do corpo (OLIVEIRA et al., 2013). Para ser diagnosticado com ELA, o paciente precisa apresentar alterações clínicas decorrentes do comprometimento dos neurônios motores superiores e dos neurônios motores inferiores. Sabe‑se que tudo se inicia com a morte dos neurônios motores, mas o motivo pelo qual esses neurônios deixam de exercer sua função não é totalmente esclarecido. Acredita‑se que exista um fator 104 Unidade III genético envolvido e que a exposição a alguns aspectos ambientais e biológicos durante a vida serve como gatilho para o desenvolvimento da doença. Assim, diversas teorias vêm sendo estudadas para a identificação da real etiologia da ELA, ainda sem sucesso. Neurônio motor superior Neurônio motor inferior Encéfalo Tronco cerebral Medula espinhal A – região anterior B – região posterior Fibra muscular B A Figura 23 – Neurônios afetados pela ELA 5.1.2.2 Manifestações clínicas As manifestações clínicas da ELA podem estar distribuídas por todo o corpo e dependem da área neuronal afetada. O comprometimento dos neurônios motores superiores resulta em atrofia muscular, enquanto a morte dos neurônios motores inferiores é refletida em espasticidade do músculo. Já as lesões em neurônios do tronco cerebral dão origem à disartria e à disfagia (XEREZ, 2008). Observação A disartria é o distúrbio da articulação da fala e a disfalgia é a dificuldade na deglutição. A principal queixa inicial é a fraqueza muscular, que, na maior parte das vezes, é focal. O tônus muscular pode estar exacerbado ou reduzido dependendo da fase evolutiva da doença. A disartria é espástica e a disfagia é inicialmente relacionada à ingestão de líquidos. O exame físico mostra fasciculações e atrofia da língua (XEREZ, 2008). A doença é progressiva e, no decorrer do tempo, diferentes músculos são afetados, alterando funções importantes de movimentação. Com a progressão da doença, a função respiratória é prejudicada em 105 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO virtude da paralisação do diafragma e de outros músculos respiratórios. Geralmente não são afetadas as funções autonômicas (função cardíaca, digestão, micção, defecação, manutenção de pressão sanguínea e temperatura), os sentidos, a percepção da dor, o controle focal e urinário, a função sexual e os músculos que promovem a abertura dos olhos (OLIVEIRA et al., 2013). 5.1.2.3 Tratamento O tratamento para pessoas portadoras de ELA é composto de medicamento neuroprotetor e atenção aos sintomas. Muitos estudos estão sendo desenvolvidos no mundo para o aprimoramento de medicamentos que possam frear a evolução da doença. Atualmente, 24 medicamentos encontram‑se em diferentes fases de estudos experimentais ao redor do mundo. Entretanto, apenas a riluzole é aprovada como terapêutica para a ELA. Essa droga promove a inibição da liberação do glutamato na fenda sináptica e deve ser adiministrada a cada 12 horas, longe do horário das refeições (OLIVEIRA et al., 2013). O tratamento sintomático contribui para o alívio dos sintomas que mais interferem na manutenção da saúde e na busca pela QV dos pacientes portadores de ELA: Suporte respiratório: por meio da ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, preferencialmente a última. Suporte nutricional: inicialmente se dá por meio do preparo diferenciado das refeições, incluindo alteração da consistência dos alimentos, alimentação assistida e suplementos nutricionais de alta caloria (ROSENFELD; ELLIS, 2008). O momento da introdução da alimentação entérica é discutido. Preferencialmente ela deve acontecer quando o paciente tem episódios frequentes de aspiração, envolvimento bulbar significante ou mais que 10% de perda do peso corporal normal antes do diagnóstico (ROCHA et al., 2005). Tratamento da sialorreia: com hioscina oral ou transdérmica, atropina em gotas, glicopirrolato ou amitriptilina. Também deve‑se fornecer aspirador doméstico e orientar o procedimento Depressão, ansiedade e insônia: devem ser tratadas com amitriptilina ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina para depressão, amitriptilina ou hipnóticos para insônia e bupropiona ou benzodiazepínicos para ansiedade (XEREZ, 2008). 5.1.2.4 Assistência de enfermagem Para o planejamento da assistência de enfermagem aos portadores de ELA, a avaliação dos sinais e sintomas, a identificação dos problemas de enfermagem e o julgamento clínico na elaboração dos DEs são necessários. Visto que a alteração dos neurônios motores pode afetar outros sistemas, muitos DEs poderiam ser identificados, o que depende de cada caso. Trataremos aqui dos DEs relacionados aos principais sinais e 106 Unidade III sintomas da ELA: a imobilidade, as alterações respiratórias, a disartria, a disfagia e a tristeza e a falta de esperança diante do diagnóstico e da perda funcional progressiva. Dessa forma, os principais DEs que podem ser identificados diante de um paciente com ELA são, segundo a classificação da Nanda‑I (2015): • Mobilidade física prejudicada: limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou de uma ou mais extremidades. • Risco de úlcera de pressão: vulnerabilidade à lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre saliência óssea, em consequência de pressão ou pressão combinada por forças de cisalhamento. • Desobstrução ineficaz de vias aéreas: incapacidade de eliminar secreções ou obstruções do trato respiratório para mantera via aérea desobstruída. • Comunicação verbal prejudicada: habilidade diminuída, retardada ou ausente para receber, processar, transmitir e usar um sistema de símbolos. • Deglutição prejudicada: funcionamento anormal do mecanismo de deglutição associado a deficit na estrutura ou função oral, faríngea ou esofágica. • Desesperança: estado subjetivo no qual um indivíduo não enxerga alternativas ou escolhas pessoais disponíveis ou enxerga alternativas e é incapaz de mobilizar energias a seu favor. O quadro a seguir mostra os principais DEs identificados em pessoas portadoras de ELA, suas características definidoras e fatores relacionados: Quadro 31 – Principais DEs em portadores de ELA Diagnósticos de enfermagem (DEs) Características definidoras/fatores de risco Fatores relacionados Mobilidade física prejudicada Amplitude limitada do movimento Dificuldade para virar‑se Instabilidade postural Capacidade limitada para desempenhar as atividades motoras grossas Prejuízo músculo‑esquelético Controle muscular diminuído Risco de úlcera de pressão Redução da mobilidade ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ Desobstrução ineficaz de vias aéreas Tosse ausente Disfunção neuromuscular Comunicação verbal prejudicada Dificuldade para formar palavras (disartria) Prejuízo no sistema nervoso central Deglutição prejudicada Ação ineficaz da língua na formação do bolo alimentar Lesão encefálica Desesperança Alterações no padrão de sono Resposta diminuída aos estímulos Passividade Deterioração da condição fisiológica 107 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO A partir dos DEs mais comuns aos portadores de ELA, foram elaboradas as intervenções de enfermagem necessárias para esses pacientes, com base na classificação proposta pela NIC (BULECHEK et al., 2016). Quadro 32 – Relação entre DEs, intervenções e atividades de enfermagem aos pacientes portadores de ELA DE: Mobilidade física prejudicada Intervenção Atividades Assistência no autocuidado Atentar à cultura e à idade do paciente ao propiciar auxílio no autocuidado Verificar a necessidade do paciente de auxílio na higiene pessoal, vestir‑se, arrumar‑se, realizar higiene íntima e alimentar‑se Propiciar artigos pessoais desejados Fornecer assistência até que o paciente seja capaz de realizar suas atividades por completo Ajudar o paciente na aceitação da sua dependência Encorajar a independência, mas interferir quando o paciente tiver dificuldade de desempenhar as atividades DE: Desobstrução ineficaz de vias aéreas Intervenção Atividades Controle de vias aéreas: facilitação da permeabilidade à passagem do ar Posicionar o paciente de modo a maximizar o potencial ventilatório Realizar aspiração endotraqueal ou orotraqueal Orientar como tossir efetivamente, se possível Auscultar sons respiratórios Regular a ingestão de líquidos para manter o equilíbrio hídrico Intervenção Atividades Controle de vias aéreas artificiais: manutenção de tubos endotraqueais e de traqueostomia e prevenção de complicações associadas ao seu uso Realizar cuidados à traqueia a cada quatro ou oito horas: higienizar a cânula interna, limpar e secar área ao redor do estoma e trocar fixação da traqueostomia Inspecionar e palpar para verificar a presença de ar sob a pele a cada oito horas Monitorar a presença de dor Proteger a traqueostomia da água Manter decúbito elevado Realizar a aspiração endotraqueal Realizar aspiração de boca e faringe Realizar cuidados orais Manter a insuflação do balonete da traqueostomia Intervenção Atividades Monitoração respiratória: coleta e análise de dados de pacientes para assegurar a perviedade das vias aéreas e troca gasosa adequada Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforço das respirações Observar movimentos torácicos, notando a simetria, a utilização de musculatura acessória e a retração da musculatura supraclavicular e intercostal Monitorar saturação de oxigênio em pacientes de alto risco Palpar para verificar expansão pulmonar simétrica Monitorar quanto à fadiga muscular diafragmática Auscultar sons respiratórios Determinar a necessidade de aspiração após ausculta Auscultar os sons pulmonares após tratamentos Monitorar quanto a agitação e inquietação Monitorar secreções respiratórias Monitorar quanto à dispneia 108 Unidade III DE: Risco de úlcera de pressão Intervenção Atividades Controle da pressão: minimização da pressão sobre partes corporais Utilizar um colchão apropriado Evitar aplicar pressão sobre a parte corporal afetada Facilitar pequenas trocas de peso corporal Realizar mudança de decúbito Monitorar a pele quanto a áreas de hiperemia e lesão Usar uma ferramenta de avaliação de risco estabelecida para monitorar os fatores de risco do paciente Aplicar protetores de calcanhar quando apropriado Monitorar o estado nutricional do paciente Monitorar para fontes de pressão e atrito DE: Comunicação verbal prejudicada Intervenção Atividades Melhora da comunicação: deficit de fala Monitorar velocidade, pressão, ritmo, quantidade e volume de fala e dicção Monitorar processos cognitivos, anatômicos e fisiológicos associados à capacidade da fala (memória, audição e linguagem) Monitorar paciente quanto a frustração, raiva, depressão ou outras respostas à fala comprometida Fornecer métodos alternativos de comunicação de voz Repetir o que o paciente disse para garantir a precisão DE: Deglutição prejudicada Intervenção Atividades Prevenção ou minimização dos fatores de risco em pacientes com risco de aspiração Elevar decúbito o mais alto possível durante a alimentação Manter a cabeceira da cama elevada de 30 a 45 minutos após a alimentação Manter o balonete traqueal insuflado, conforme o apropriado Supervisionar a alimentação e auxiliar se necessário Identificar necessidade de alteração da forma de preparo dos alimentos DE: Desesperança Intervenção Atividades Promoção da esperança: melhora da crença na capacidade do próprio indivíduo para iniciar e manter ações Auxiliar o paciente/família a identificar áreas de esperança em sua vida Expandir o repertório do paciente com mecanismos para enfrentamento da situação Auxiliar o paciente a expandir‑se espiritualmente Facilitar a incorporação do paciente à perda pessoal da sua imagem corporal Envolver ativamente o paciente no seu próprio cuidado Desenvolver um plano de cuidados que envolva metas atingíveis Fornecer oportunidade de envolvimento em grupos de apoio 5.2 Afecções do sistema digestório As alterações do sistema digestório podem atingir os diversos órgãos que o compõem. Discutiremos as doenças mais comuns entre as que atingem esse sistema e que são frequentes na prática clínica diária do enfermeiro. Trataremos aqui de situações que atingem o estômago e o intestino: gastrite e úlcera e constipação. 5.2.1 Gastrite e úlcera gástrica A gastrite e a úlcera gástrica são doenças que levam à lesão da mucosa gástrica. Na gastrite essa lesão é superficial, enquanto na úlcera gástrica a erosão pode estender‑se profundamente, até as camadas musculares do estômago. 109 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO Por sua etiologia estar ligada a fatores ambientais bastante comuns na população nos dias de hoje, como o estresse, o uso de medicamentos e a alimentação inadequada, as taxas de prevalência das doenças são altas. A gastrite é rara em crianças; ocorre com maior frequência em adultos com mais de 60 anos, em que a prevalência passa dos 50% (ZEITUNE; MONICE, 2000). Já a úlcera gástrica aparece mais nos homens do que nas mulheres, embora a diferença esteja caindo no decorrer dos anos. Apesar dos baixos índices de mortalidade associados à doença, sua recidiva é alta e sua morbidade impacta pelo alto custo econômico e pela queda da produtividade no trabalho (PETROIANU; SILVA; ALBERTI, 2002). 5.2.1.1 Fisiopatologia Gastrites As gastrites são caracterizadas por um processo inflamatório desenvolvido na mucosa gástrica. Esta se torna edemaciada e hiperemiada e sofre lesão superficial. A mucosa passa a secretarpouco ácido e muito muco, o que dificulta a fase inicial da digestão (SMELTZER et al., 2010). Podem ser caracterizadas como agudas ou crônicas. As gastrites agudas estão associadas à ingestão de alimentos contaminados ou muito temperados, ao uso de anti‑inflamatórios não estereoidais, à ingestão excessiva de álcool e ao refluxo da bile. Já a gastrite crônica, que é a inflamação prolongada da mucosa, está fortemente ligada à presença da bactéria Helicobacter pylori (HP). Também pode estar ligada a doença autoimune, ao uso de medicamentos, alimentação inadequada, consumo de álcool, estresse por traumas, procedimentos cirúrgicos, septicemia, insuficiência hepática, irradiação e infecções sistêmicas (DDINE et al., 2102). A infecção pela bactéria HP leva a um processo inflamatório inicial da mucosa, mas poucas pessoas percebem os sintomas nessa fase. Por motivos ainda não conhecidos, a persistência da bactéria na mucosa leva à gastrite crônica. Sabe‑se que a prevalência da HP entre pacientes é bastante alta e passa dos 50% da população com a doença (DDINE et al., 2012). Saiba mais Para saber mais sobre a relação da HP com as úlceras gástrica e gastrites, acesse: LADEIRA, M. S. P; SALVADORI, D. M. F; RODRIGUES, M. A. M . Biopatologia do Helicobacter pylori. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, Rio de Janeiro, v. 39, n. 4, p. 335‑342, 2003. Disponível em: <http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676‑24442003000400011 &lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 7 jul. 2017. 110 Unidade III Úlcera gástrica Diferentemente da gastrite, na úlcera gástrica, a lesão não é superficial, e a erosão atinge camadas mais profundas do estômago e destrói a musculatura gástrica. Normalmente, o ácido expelido pela mucosa para que o processo de digestão ocorra é suportado pela mesma mucosa, visto que há mecanismos de defesa nesse tecido. Quando o desequilíbrio acontece, surge a lesão decorrente da hipersecreção ácida ou da diminuição dos processos de defesa. A úlcera gástrica, na maior parte das vezes, é resultado do decréscimo das defesas da mucosa. A infecção por HP está presente na maior parte das úlceras gástricas (figura a seguir) (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2005) Defesas diminuídas Diminuição na produção de muco DIminuição da perfusão sanguínea Esvaziamento gástrico lento Diminuição na produção de prostaglandina Secreção ácida aumentada Aines Fumo Álcool Hiperacidez gástrica Refluxo duodeno‑gástrico Infecção por HP Figura 24 – Representação esquemática da fisiopatologia da úlcera gástrica 5.2.1.2 Manifestações clínicas As manifestações clínicas da gastrite e da úlcera gástrica são parecidas, mas mais intensas na úlcera gástrica. O quadro a seguir mostra os sinais e sintomas da gastrite e da úlcera gástrica (SMELTZER et al., 2010): Quadro 33 – Manifestações clínicas da gastrite e da úlcera gástrica Manifestações clínicas Gastrite Úlcera gástrica Desconforto abdominal Náuseas Anorexia Vômitos Sangramento leve Dor Pirose Vômitos Sangramento Distensão abdominal 111 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO A dor característica de úlcera gástrica é decorrente da erosão do tecido que estimula suas terminações nervosas. É aliviada pela alimentação, já que essa diminui a acidez na cavidade. Ao exame físico, a dor aparece na pressão da região epigástrica, ligeiramente à direita da linha média. Já a pirose é uma sensação de queimação no esôfago e estômago que se movimenta para cima, no sentido da boca (SMELTZER et al., 2010). Os vômitos são decorrentes da obstrução do orifício pilórico, que é consequência do espasmo muscular do piloro, de obstrução causada pela cicatrização ou edema agudo na mucosa inflamada. O vômito é precedido de dor intensa e contém, na maior parte das vezes, alimentos não digeridos (SMELTZER et al., 2010) O sangramento na gastrite é leve e decorrente da lesão superficial da mucosa. Já na úlcera essa lesão é mais grave, o sangramento é maior e pode evoluir para uma hemorragia digestiva alta, com risco maior de desidratação e choque. 5.2.1.3 Tratamento O tratamento para a gastrite e para a úlcera gástrica baseia‑se no uso de medicamentos e alterações no estilo de vida. O tratamento medicamentoso usa a antibioticoterapia para combater a HP e inibidores da bomba de prótons, que diminuem a secreção ácida no estômago, lentificando a bomba hidrogênio‑potássio‑adenosina‑trifosfatase na superfície das células parietais (SÃO BERNARDO DO CAMPO, 2014) (quadro a seguir). Saiba mais Para aprofundar seus conhecimentos do mecanismo de ação dos inibidores da bomba de prótons, consulte: BRAGA, M. P.; SILVA, C. B. da; ADAMS, A. I. H. Inibidores da bomba de prótons: revisão e análise farmacoeconômica. Saúde, Santa Maria, v. 37, n. 2, p. 19‑32, 2011. Disponível em: <https://periodicos.ufsm.br/revistasaude/ article/viewFile/2963/2655>. Acesso em: 7 jul. 2017. Quadro 34 – Tratamento para as gastrites e úlceras gástricas Modificações do estilo de vida Inibidores da bomba de prótons Antibioticoterapia Rever medicações Alimentação saudável Redução do peso Suspensão do tabagismo Evitar: álcool, café, chocolate, frutas ácidas, pimenta, molho de tomate e refrigerantes Omeprazol Amoxicilina 1,0 g e claritromicina 0,5 g, administradas duas vezes por dia durante 7 dias 112 Unidade III 5.2.1.4 Assistência de enfermagem Para o planejamento da assistência de enfermagem aos portadores de gastrites e úlceras gástricas, devem ser realizados a avaliação dos sinais e sintomas, a identificação dos problemas de enfermagem e o julgamento clínico para elaboração dos DEs. Os DEs que aparecem com maior frequência em portadores de gastrites e úlceras gástricas estão listados a seguir com as suas respectivas definições, baseadas na classificação proposta por Nanda‑I (2015). Outros DEs podem ser identificados nesses pacientes, dependendo da gravidade da doença e dos sinais e sintomas encontrados. • Risco de volume de líquidos deficiente: vulnerabilidade à diminuição do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular, o que pode comprometer a saúde. • Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais; ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer às necessidades metabólicas. • Dor aguda: experiência sensorial e emocional desagradável, que surge de lesão tissular potencial ou real ou descrita em termos de tal lesão e com duração de menos de seis meses. O quadro a seguir mostra os principais DEs identificados em pessoas portadoras de gastrites e úlceras gástricas, suas características definidoras e seus fatores relacionados: Quadro 35 – DEs frequentes em portadores de gastrites e úlceras gástricas Diagnósticos de enfermagem (DEs) Características definidoras/ fatores de risco Fatores relacionados Risco de volume de líquidos deficiente Perda ativa de volume de líquidos ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais Dor abdominal Fatores biológicos Dor aguda Autorrelato da intensidade da dor usando escala padronizada de dor Autorrelato da característica usando escala padronizada de dor Expressão facial de dor Mudanças nos parâmetros fisiológicos Agente lesivo biológico A partir dos DEs mais comuns aos portadores de gastrites e úlceras gástricas, foram elaboradas intervenções com base na classificação proposta pela NIC (BULECHEK et al., 2016). 113 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO Quadro 36 – Relação entre DEs, intervenções e atividades de enfermagem aos pacientes portadores de gastrites e úlceras gástricas DE: Risco de volume de líquidos deficiente Intervenção Atividades Controle do vômito: previsão e alívio de episódios de vômito Avaliar vômito em relação a cor, consistência, presença de sangue, horário e força utilizada Mensurar ou estimar volume do vômito Posicionar o paciente para prevenir aspiração Fornecer apoio físico durante os vômitos Fornecer medidas de conforto Realizar higiene oral e do nariz Mantero ambiente limpo e livre de odores desagradáveis Monitorar o equilíbrio hidroeletrolítico DE: Dor aguda Intervenção Atividades Controle da dor: alívio da dor ou redução da dor até um nível de conforto que seja aceitável para o paciente Avaliar a dor quanto a sua localização, características, início/ duração, frequência, qualidade e intensidade Observar presença de expressões não verbais de dor Verificar fatores que melhoram ou pioram a dor Determinar uma frequência de avaliação da dor Reduzir ou eliminar fatores que propiciem o aumento da dor DE: Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais Intervenção Atividades Aconselhamento nutricional Estabelecer uma relação terapêutica baseada em confiança e respeito Estabelecer a duração do aconselhamento nutricional Determinar os hábitos de consumo alimentar e de alimentação do paciente Facilitar a identificação de comportamentos alimentares a serem mudados Estabelecer metas realistas Discutir sobre o que o paciente gosta ou não de comer Discutir o significado da comida para o paciente 5.3 Constipação A constipação é uma situação clínica que pode estar ligada a diferentes fatores. É definida como a frequência anormal ou irregularidade da defecação, com endurecimento das fezes, o que dificulta a sua eliminação. Também pode ser caracterizada por volume de fezes diminuído ou retenção das fezes no reto por um período prolongado. A figura a seguir mostra a etiologia da constipação (TIMBY, 2005): 114 Unidade III Medicamentos Distúrbios retais ou anais Condições neuromusculares, neurológicase metabólicas Distúrbios do tecido conjuntivo • Tranquilizantes • Anticolinérgicos • Antidepressivos • Opioides • Antiácidos • Hemorroidas • Fissuras • Diabetes mellitus • Doença de Parkinson • Esclerose múltipla • Esclerodermia • Lupus Figura 25 – Etiologia da constipação 5.3.1 Fisiopatologia Em termos de fisiopatologia, a constipação intestinal pode ser dividida em: constipação de trânsito intestinal normal (funcional), distúrbio de defecação e constipação de trânsito lento. Na primeira, a passagem das fezes pelo intestino tem fluxo normal, mas o paciente relata fezes endurecidas ou considera a frequência anormal. Está associada aos hábitos alimentares, como diminuição da ingestão de fibras e líquidos. Já os distúrbios de defecação decorrem da disfunção do assoalho pélvico ou do esfíncter anal e estão ligados a dor ao evacuar, hemorroidas, fissuras ou alterações estruturais, que são mais raras. Na constipação de trânsito lento, a motilidade intestinal está diminuída, consequência da diminuição do número de neurônios do plexo mioentérico ou outras alterações (GALVÃO‑ALVES, 2013). 5.3.2 Tratamento O tratamento da constipação inicia‑se pela alteração da dieta, com a inclusão de alimentos ricos em fibras e o aumento da hidratação, e segue com o tratamento medicamentoso: ingestão de fibra suplementar, laxantes osmóticos e laxantes lubrificantes (GALVÃO‑ALVES, 2013). Dieta rica em fibras e hidratação Fibras suplementares Laxante osmótico Laxante lubrificante Figura 26 – Algoritmo para o tratamento da constipação 115 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 5.3.3 Assistência de enfermagem Para o planejamento da assistência de enfermagem aos portadores de constipação, devem ser realizados a avaliação dos sinais e sintomas, a identificação dos problemas de enfermagem e o julgamento clínico para elaboração dos DEs. Os DEs que aparecem com maior frequência em portadores de constipação estão listados a seguir com as suas respectivas definições, baseadas na classificação proposta por Nanda‑I (2015): • Constipação: diminuição da frequência normal de evacuação acompanhada por passagem de fezes difícil ou incompleta e/ou eliminação de fezes excessivamente duras e secas. • Constipação percebida: autodiagnóstico de constipação e abuso de laxantes para garantir o movimento intestinal diário. O quadro a seguir mostra os principais DEs identificados em pessoas portadoras de constipação, suas características definidoras e seus fatores relacionados: Quadro 37 – DEs frequentes em portadores de constipação Diagnósticos de enfermagem (DEs) Características definidoras/ fatores de risco Fatores relacionados Constipação Abdome distendido Dor à evacuação Dor abdominal Esforço para evacuar Fezes duras e formadas Incapacidade para defecar Mudança no padrão intestinal Redução na frequência das fezes Redução no volume das fezes Fatores funcionais, mecânicos, farmacológicos, fisiológicos e psicológicos Constipação percebida Expectativa de evacuação no mesmo horário todos os dias Expectativa de movimento intestinal diário Crenças culturais de saúde Crenças familiares de saúde Processos de pensamento prejudicados A partir dos DEs mais comuns aos portadores de constipação, foram elaboradas as intervenções de enfermagem necessárias, baseadas na classificação proposta pela NIC (BULECHEK et al., 2016). 116 Unidade III Quadro 38 – Relação entre DEs, intervenções e atividades de enfermagem aos pacientes portadores de constipação DE: Constipação/Constipação percebida Intervenção Atividades Controle da constipação/impactação: prevenção e alívio da constipação/ impactação Monitorar quanto a sinais e sintomas de constipação Monitorar movimentos intestinais: frequência, consistência, forma, volume e cor Monitorar sons intestinais Identificar os fatores que contribuem para a constipação Incentivar o aumento da ingestão de líquidos Orientar paciente/família sobre o aumento da ingestão de fibras na alimentação Orientar paciente/família sobre a relação entre dieta, exercícios e ingestão de líquidos para constipação/ impactação Administrar enema ou irrigação conforme necessário Observação Impactação fecal: fezes endurecidas acumuladas no reto. 6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PORTADORES DE AFECÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO E DO SISTEMA ENDÓCRINO 6.1 Afecções do sistema urinário 6.1.1 Litíase renal A litíase renal, também chamada de urolitíase, define‑se pela presença de cálculos (pedras) no trato urinário (SMELTZER et al., 2010). É uma condição bastante comum na população mundial, com incidência de 5% a 15%. É a terceira causa de alterações no trato urinário. É mais comum entre homens e em adultos jovens. No ano de 2016, foi motivo de internação de mais de 70 mil brasileiros (BRASIL, 2015). 6.1.1.1 Fisiopatologia A formação dos cálculos no sistema urinário está associada a um processo multifatorial, que envolve o aumento dos promotores da excreção de substâncias formadoras de cálculos e a diminuição nos fatores que causam sua inibição. Cerca de 85% das litíases renais são causadas por cálculos de cálcio. Podem ser classificadas em hipercalciúria absortiva, hipercalciúria renal, hipercalciúria reabsortiva, hiperuricosúria, hipocitratúria e hipomagnesúria, conforme a forma como o cálculo é formado (GOMES, 2005) (quadro a seguir). 117 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO Quadro 39 – Mecanismos de formação das litíases renais cálcicas Tipos de litíase cálcica Mecanismo de formação do cálculo Hipercalciúria absortiva Existe um aumento da absorção de cálcio no intestino. O aumento do cálcio na corrente sanguínea leva à diminuição da produção do hormônio da paratireoide, o que, por sua vez, diminui a reabsorção de cálcio no túbulo distal. Assim, o aumento do cálcio que chega ao rim e a diminuição da reabsorção dele no túbulo distal aumentam a quantidade de cálcio excretada na urina Hipercalciúria renal Decorrente do comprometimento da reabsorção tubular de cálcio Hipercalciúria reabsortiva Causada pelo aumento da secreção do hormônio paratireóideo. Com isso ocorre o aumento da reabsorção de cálcio no túbulo distal e o aumento do cálcio sérico. Além disso, o hormônio estimula a absorção do cálcio no intestino. O grande aumento do cálcio circulante aumenta a excreção de cálcio na urina, pela sobrecarga renal da substânciaHiperuricosúria O ácido úrico em excesso diminui a produção de substâncias inibidoras da formação de cálculos Hipocitratúria O citrato é uma substância capaz de diminuir a cristalização e impedir a formação do cálculo. A diminuição da concentração dessa substância na urina favorece a formação de cálculos Hipomagnesúria O magnésio tem um papel inibidor da nefrolitíase ao aumentar a solubilidade do oxalato e do fosfato de cálcio Com menor frequência na população, os cálculos também podem ser formados por ácido úrico, cistina ou infecção. 6.1.1.2 Fatores de risco O quadro a seguir traz os principais fatores de risco para o desenvolvimento de litíase renal segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) (2002). Quadro 40 – Fatores de risco para o desenvolvimento de litíase renal • Sexo: masculino (mais comumente) • Idade: jovens, entre a terceira e a quarta década de vida • Alterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielocalicial, rins policísticos, rim em ferradura, rim espongiomedular etc) • Fatores epidemiológicos (clima quente, exposição ao calor ou a ar condicionado no trabalho, dieta com maior consumo de proteína animal e sal, sedentarismo) • Fatores genéticos/familiares • Distúrbios metabólicos (hipercalciúria idiopática) • Infecção do trato urinário (principalmente por germes produtores de urease) • Doenças endócrinas que interferem sobre o metabolismo de cálcio (mais comumente hiperparatireoidismo primário) • Alterações do pH urinário (pH alcalino: acidose tubular renal ou infecção por germes produtores de urease; pH ácido: diátese gotosa) • Redução do volume urinário • Imobilização prolongada • Uso de drogas litogênicas (por indução de alterações metabólicas ou precipitação da própria droga ou de seu metabólito) 118 Unidade III 6.1.1.3 Manifestações clínicas As manifestações clínicas das litíases renais dependem da localização do cálculo. Independentemente de onde os cálculos estejam localizados, a presença do cálculo pode levar à obstrução, à infecção e ao edema. Alguns cálculos não causam sintoma algum, mas, devido aos fatores apresentados, precipitam, silenciosamente, a destruição do tecido renal. Os cálculos podem estar na pelve renal, nos ureteres e na bexiga e levam respectivamente aos sintomas descritos na figura a seguir: Cálculo na pelve renal Cálculo nos ureteres Cálculo na bexiga • Dor intensa e profunda na região costovertebral • Piúria • Náusea • Vômito • Desconforto abdominal • Dor aguda, em cólica, que se irradia para a coxa e a genitália • Pouca eliminação de urina • Hematúria • Hematúria • Retenção urinária Figura 27 – Manifestações clínicas de litíase renal associada à localização do cálculo 6.1.1.4 Tratamento Na crise aguda, o tratamento é composto por hidratação, antieméticos, anti‑inflamatórios não esteroidais, antiespasmódicos, morfina e seus derivados. Visa à minimização dos sintomas. No tratamento medicamentoso, o principal objetivo é eliminar ou reduzir as alterações metabólicas que levam à formação do cálculo. Assim, medicamentos específicos para as diferentes formas de construção do cálculo são implantados na prática clínica (SBN, 2002). Tiazida: indicado para a hipercalciúria renal. É um diurético que corrige a excreção aumentada de cálcio ao aumentar a sua reabsorção tubular distal e ao causar perda do volume extracelular com estimulação da reabsorção tubular proximal. Citrato de potássio: indicado na hipocitratúria. O aumento da eliminação do citrato permite que ele seja ligado ao cálcio, diminuindo a excreção deste e a formação de cálculos de cálcio. Alopurinol: diminui a produção, a concentração e a excreção urinária de ácido úrico, através da inibição da enzima xantina‑oxidase. Dessa forma é prescrito em situações de formação de cálculos de ácido úrico e de cálculos de cálcio em doentes hiperuricosúricos. Outras drogas específicas para processos mais raros de formação de cálculos podem ser utilizados. As medidas dietéticas ainda são bastante discutidas na prática clínica. É clara a necessidade do aumento da ingestão de líquidos tanto no tratamento quanto na profilaxia da litíase renal. Também fica indicada a restrição da substância do metabolismo que causa a formação do cálculo. Em relação 119 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO à diminuição da ingestão de cálcio na dieta, as medidas são ainda questionáveis em virtude das ações deletérias ao organismo que essa ação pode gerar. Caso as crises sejam persistentes ao tratamento medicamentoso, a retirada do cálculo por meio de procedimentos cirúrgicos ou endoscópicos estará indicada. 6.1.1.5 Assistência de enfermagem Para o planejamento da assistência de enfermagem aos portadores de litíase renal, devem ser realizados a avaliação dos sinais e sintomas, a identificação dos problemas de enfermagem e o julgamento clínico para elaboração dos DEs. Os DEs que aparecem com maior frequência em portadores de litíase renal estão listados a seguir com as suas respectivas definições, baseadas na classificação proposta por Nanda‑I (2015): • Dor aguda: experiência sensorial e emocional desagradável, que surge de lesão tissular potencial ou real ou descrita em termos de tal lesão e com duração de menos de seis meses. • Retenção urinária: esvaziamento vesical incompleto. O quadro a seguir mostra os principais DEs identificados em pessoas portadoras de litíase renal, suas características definidoras e seus fatores relacionados: Quadro 41 – DEs frequentes em portadores de litíase renal Diagnósticos de enfermagem (DEs) Características definidoras/ fatores de risco Fatores relacionados Retenção urinária Eliminação urinária pequena Bloqueio do trato urinário Dor aguda Autorrelato da intensidade da dor usando escala padronizada de dor Autorrelato da característica usando escala padronizada de dor Expressão facial de dor Mudanças nos parâmetros fisiológicos Agente lesivo biológico A partir dos DEs mais comuns aos portadores de litíase renal, foram elaboradas as intervenções de enfermagem necessárias, baseadas na classificação proposta pela NIC (BULECHEK et al., 2016). 120 Unidade III Quadro 42 – Relação entre DEs, intervenções e atividades de enfermagem aos pacientes portadores de litíase renal DE: Retenção urinária Intervenção Atividades Controle da eliminação urinária: manutenção de um padrão excelente de eliminação urinária Monitorar a eliminação urinária, incluindo frequência, consistência, odor, volume e cor Monitorar quanto aos sinais e sintomas de retenção urinária Orientar quanto a sinais e sintomas de infecção do trato urinário Orientar paciente/família a registrar o débito urinário Orientar o paciente a responder imediatamente às urgências miccionais Orientar a ingestão de líquidos conforme o apropriado DE: Dor aguda Intervenção Atividades Controle da dor: alívio da dor ou redução da dor até um nível de conforto aceitável para o paciente Avaliar a dor quanto a sua localização, características, início/duração, frequência, qualidade e intensidade Observar presença de expressões não verbais de dor Verificar fatores que melhoram ou pioram a dor Determinar uma frequência de avaliação da dor Reduzir ou eliminar fatores que propiciem o aumento da dor 6.2 Afecções do sistema endócrino 6.2.1 Diabetes mellitus (DM) O DM pode ser definido como uma síndrome de múltiplas etiologias, com componentes metabólicos, vasculares e neuropáticos, caracterizada por hiperglicemia crônica e distúrbios no metabolismo de carboidratos e proteínas. Esses distúrbios são secundários à ausência ou diminuição da produção de insulina e/ou ineficiência de sua ação (SBD, 2003). O DM é uma das doenças crônicas mais prevalentes na atualidade e atinge proporções epidêmicas em todo o mundo (SBD, 2006). Estima‑se que, em 2025, existirão 333 milhões de indivíduos, entre 20 a 79 anos de idade, portadores da doença no mundo, e dois terços desses indivíduos viverão em países em desenvolvimento,nos quais a epidemia é mais intensa e afeta pessoas cada vez mais jovens (IDF, 2003). A doença está presente em países em todos os estágios de desenvolvimento, acometendo pessoas de todas as idades e classes socioeconômicas. O estilo de vida do homem atual amplia sua incidência, tendo em vista a incorporação de hábitos que favorecem a obesidade e o sedentarismo. Outros fatores, como o envelhecimento populacional, o aumento da população mundial e a urbanização, também contribuem para as elevadas taxas de incidência e prevalência (WILD et al., 2004). 121 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO Apesar da tendência mundial de aumento da doença, existem muitas diferenças na prevalência de DM entre os diversos países e grupos étnicos. Taxas mais elevadas foram encontradas em Nauru, na Oceania, e entre os índios Pima, no Arizona, Estados Unidos da América (EUA), onde praticamente metade da população adulta apresenta DM (MILECH et al., 2016). No Brasil, os dados epidemiológicos são escassos. No final da década de 1980, a prevalência de diabetes entre indivíduos de 30 a 69 anos era de 7,6%. Um estudo mais recente desenvolvido em Ribeirão Preto (SP) indica uma prevalência de 12,1% (TORQUATO et al., 2003). De 2000 a 2010, o diabetes foi a causa de 470 mil mortes em todo o Brasil. Nesse período, o número aumentou de 35,2 mil para 54,8 mil. Isso significa que a taxa de mortalidade cresceu de 20,8 para 28,7 mortes por 100 mil habitantes. As mulheres são as mais atingidas. A taxa de mortalidade aumenta conforme a idade. Já entre os anos de 2010 e 2012, os números apontam uma queda das internações por DM e suas complicações (BRASIL, 2012). 6.2.1.1 Fisiopatolgia A doença ocorre pela diminuição da produção da insulina e/ou resistência à insulina. A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas que atua ligando‑se a receptores especiais na superfície da célula, que promovem a abertura dos canais que permitem a entrada na glicose na célula. No DM, a produção de insulina pelo pâncreas está ausente ou diminuída e/ou os receptores celulares de insulina tornam‑se incapazes de ligar‑se a ela e então permitir a entrada de glicose na célula. O DM tem sido classificado de diferentes formas. A última classificação proposta pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) baseia‑se na etiologia da doença e classifica o DM em (MILECH et al., 2016): DM do tipo 1: é causado pela progressiva destruição das células beta das ilhotas de Langerhans do pâncreas, responsáveis pela produção de insulina. Sua etiologia não é totalmente conhecida, mas há evidências de componentes imunológicos, genéticos e ambientais. A presença dos marcadores anticorpos anti‑ilhotas, anti‑insulina, ácido glutâmico e antitirosina‑fosfatase caracteriza a destruição autoimune, principal processo de falência na produção de insulina. Geralmente inicia‑se na infância ou na adolescência, podendo, em alguns casos, atingir o adulto jovem. DM do tipo 2: atinge 90% da população com DM. Resulta da resistência à insulina e da diminuição da produção de insulina em nível celular. Está ligado a fatores de risco ambientais para o desenvolvimento da doença, como a hipertensão arterial sistêmica e a obesidade. Outros tipos de DM: incluem defeitos genéticos da função das células beta do pâncreas, defeitos genéticos na ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias; também pode ser induzido por drogas ou substâncias químicas, infecções e outras síndromes genéticas. Diabetes gestacional: a hiperglicemia desenvolve‑se durante a gestação em mulheres não diabéticas. Pode desaparecer após o parto ou não. 122 Unidade III 6.2.1.2 Manifestações clínicas As manifestações clínicas da hiperglicemia são a poliúria, a polidpsia, a polifagia, o cansaço, a dor nas pernas e o emagrecimento. Lembre‑se que no diabetes temos um sangue rico em glicose, mas uma célula pobre, sentindo falta da glicose para poder obter sua energia. • Poliúria: a glicemia alta promove um sangue bastante concentrado. Por difusão, o líquido intersticial sai de onde está menos concentrado e migra para onde está mais concentrado, o sangue, aumentando assim o volume plasmático. Todo esse volume passa pelo processo de filtração renal, proporcionando então o aumento do débito de diurese. • Polidipsia: a sede excessiva é decorrente da grande perda de líquido pela urina, que ativa os mecanismos compensatórios e promove a sensação de sede. • Polifagia: a célula pobre em glicose ativa mecanismos que indicam a necessidade de ingestão de mais alimentos para suprir a sua falta. Isso explica a fome em excesso nos diabéticos. • Emagrecimento: a condição de baixa concentração de glicose na célula estimula mecanismos que propiciam a obtenção de glicose por meio de outras substâncias, incluindo os lipídeos. Reações químicas permitem que o lipídeo, que forma o tecido adiposo, seja degradado e dê origem à glicose, em um processo denominado lipólise. Assim, o tecido adiposo acaba diminuindo, promovendo o emagrecimento, apesar da ingestão adequada ou aumentada de alimentos. Cansaço fácil Muita sede Aumento do apetite Urina aumentada Emagrecimento Figura 28 – Sinais e sintomas do DM Fatores como excesso de medicamentos, jejum prolongado ou exercícios físicos inadequados podem levar à queda da glicemia nos diabéticos. Essa situação é caracterizada por glicemia menor que 50 mg/dl acompanhada de sintomas. Os sintomas da hipoglicemia são decorrentes da liberação da adrenalina na glândula suprarrenal e da falta de glicemia cerebral. Assim, durante a hipoglicemia, os pacientes sentem taquicardia, tremores, palpitação e sudorese, aliados a confusão mental, irritabilidade e rebaixamento do nível de consciência. 123 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 6.2.1.3 Complicações crônicas A falta de adesão ao autocontrole, o deficit de conhecimento relacionado à doença e comportamentos de autocuidado inapropriados comprometem o controle glicêmico e aumentam os efeitos da doença ao longo dos anos, favorecendo o surgimento de complicações microvasculares, neuropáticas e macrovasculares, descritas a seguir (SMELTZER et al., 2010). As complicações microvasculares são causadas pelo espessamento da membrana basal que circunda as células endoteliais dos capilares. Dois locais são especificamente afetados, a retina (retinopatia diabética) e os rins (nefropatia diabética). A retinopatia diabética é uma complicação visual, principal causa de amaurose total, adquirida em pessoas com idade entre 16 e 64 anos, e acomete 90% das pessoas com DM1 com mais de vinte anos da doença. É causada pelo comprometimento dos vasos da retina e tem três estágios principais: não proliferativa, pré‑proliferativa e proliferativa. A retinopatia não proliferativa é a fase inicial da doença, caracterizada pela formação de microaneurismas exsudativos. Na retinopatia pré‑proliferativa, a destruição dos vasos é aumentada, e na proliferativa há crescimento anormal de novos vasos na retina, que se rompem e sangram, bloqueando a luz. Há formação de cicatriz que pode tracionar e romper a retina. Além da retinopatia diabética, os indivíduos com DM ficam mais vulneráveis ao glaucoma e à catarata do que a população não diabética. A nefropatia diabética é uma complicação microvascular que acomete aproximadamente 40% dos indivíduos com diabetes. Quando os níveis de glicose estão aumentados, a filtração renal fica comprometida e há um extravasamento de proteínas na urina (microalbuminúria, macroalbuminúria e proteinúria nos casos mais graves). Além disso, a hipertensão e o edema estão associados, e a falência renal total pode ocorrer, ficando o indivíduo submetido às sessões de diálise. Os mecanismos de deterioração da função renal pelo diabetes não estão totalmente esclarecidos, mas a hipertensão glomerular e a ultrafiltração são fatores associados à insuficiência renal. A neuropatia diabética é um grupo de doenças que afeta todos os tipos de nervo e, geralmente,aparece em cinco ou mais anos do diagnóstico do DM1. Possui apresentações clínicas diversas, que dependem de quais células nervosas foram afetadas. Acredita‑se que a exposição prolongada à hiperglicemia cause desmielinização dos nervos e consequente alteração na condução nervosa. A polineuropatia sensório‑motora é um tipo de neuropatia diabética que afeta os nervos distalmente, em especial, os membros inferiores, causando ressecamento da pele e formação de fissuras. Em conjunto com a neuropatia sensorial que leva à perda de sensação de dor e pressão, propicia a formação de úlceras e amputação periférica. É importante ressaltar que esse tipo de complicação tem sido classificada comumente como microvascular. As complicações macrovasculares são causadas pelo espessamento das paredes dos vasos de médio e grosso calibres, impedindo o fluxo sanguíneo adequado (aterosclerose). A doença coronariana, a vascular periférica e o acidente vascular encefálico são as principais complicações macrovasculares. Trata‑se da mesma doença que atinge a população geral, porém, na população diabética, é mais precoce, mais frequente e mais grave. 124 Unidade III Além disso, a neuropatia autonômica cardiovascular, resultante da lesão dos nervos pela hiperglicemia crônica, pode piorar o prognóstico da doença cardíaca coronariana e da insuficiência cardíaca congestiva, além de ser responsável por mortes súbitas por arritmia cardíaca. Esse tipo de neuropatia pode, também, apresentar manifestações urinárias, gastrointestinais, disfunções sexuais, sudorese e ausência de sintomas de hipoglicemia. 6.2.1.4 Tratamento O tratamento para o DM pode ser classificado em medicamentoso e não medicamentoso. Em conjunto, eles podem propiciar o controle da hiperglicemia e o não aparecimento das complicações crônicas da doença. Tratamento não medicamentoso O tratamento não medicamentoso do diabetes é dividido em: monitoração capilar domiciliar, atividade física e controle alimentar. A monitorização domiciliar da glicose é uma ferramenta eficaz no controle da glicemia, pois viabiliza os ajustes no tratamento, possibilitando a detecção e prevenção das hipoglicemias e hiperglicemias. Deve ser realizada com frequência maior naqueles que fazem o tratamento intensivo e consiste na verificação da glicemia capilar e da cetonemia/cetonúria. Preconiza‑se que o diabético do tipo 1 deva realizar entre quatro e oito monitorizações diárias (pré e pós‑prandiais e na madrugada). O tratamento ideal associa a monitorização da glicemia capilar com o ajuste das doses das insulinas de ação rápida ou ultrarrápida pré‑prandiais e, eventualmente, pós‑prandiais. Além disso, a verificação da glicemia capilar deve ser feita sempre que sintomas de hipoglicemia estiverem presentes. A cetonemia/cetonúria deve ser rastreada quando há outras doenças presentes, hiperglicemia persistente e diariamente durante a gravidez. O método tradicional de verificação da glicemia capilar é realizado por glicosímetros, que mensuram a glicemia por meio de uma gota de sangue. A monitorização contínua da glicose é um método ainda não acessível à maior parte dos indivíduos pelo seu alto custo (SBD, 2006). A atividade física é preconizada como parte do tratamento do DM1 e, embora não melhore necessariamente o controle metabólico no momento em que está sendo praticada, aumenta a sensibilidade à ação da insulina, diminui as necessidades de insulina exógena, reduz riscos cardiovasculares futuros, melhora o perfil lipídico, contribui para reduzir a hipercoagulabilidade sanguínea, favorece mudanças na composição corporal, diminui o peso corporal, melhora a QV e a autoestima e reduz o estresse. O risco de hipoglicemia durante o exercício ou após a sua prática bem como a ocorrência de hiperglicemias pelo estímulo à gliconeogênese devem ser considerados, prevenidos e devidamente tratados. A monitorização da glicemia capilar e a oferta adequada de carboidratos devem ser realizadas antes, durante e após o exercício, além dos ajustes nas doses de insulina (SBD, 2006). A terapia nutricional (TN) é fundamental no tratamento do DM para atingir o controle metabólico adequado. Os instrumentos necessários para a prescrição de uma terapia adequada são a determinação 125 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO do índice de massa corporal e a do perfil metabólico. O plano alimentar deve ser individualizado e fornecer o valor calórico total compatível com a obtenção e manutenção do peso corporal ideal para a idade (SBD, 2006). Os principais objetivos da TN são: manutenção da glicemia o mais próximo da normalidade, aliada a insulinoterapia e atividade física; controle do nível sérico de lipídeos; prevenção e tratamento das complicações crônicas, hipoglicemia e cetoacidose diabética; e fornecimento dos nutrientes adequados para a manutenção da saúde. Uma ferramenta que permite maior flexibilidade na escolha dos alimentos e propicia melhor controle glicêmico é a contagem de carboidratos. É uma estratégia que associa o cálculo da quantidade de carboidratos a ser ingerida com a oferta de uma quantidade adicional de insulina, suficiente para minimizar a hiperglicemia pós‑prandial. Tratamento medicamentoso O tratamento medicamentoso para o controle do DM é dividido em antidiabéticos e insulinoterapia. Os pacientes com DM do tipo 1 não tem indicação do uso de antidiabéticos, visto que suas células beta estão destruídas e não podem ser estimuladas para excreção do hormônio. Assim, para esses pacientes, é indicado o uso da insulina exógena. Os antidiabéticos têm finalidades diferentes: aumentar a secreção de insulina, aumentar a sensibilidade à insulina nos tecidos ou diminuir a absorção de glicose, aumentar a secreção de insulina de maneira dependente de glicose, além de promover a supressão do glucagon e induzir à glicosúria. O tratamento com antidiabéticos proposto pela SBD está no quadro a seguir (MILECH et al., 2016) Quadro 43 – Tratamento do DM com antidiabéticos Drogas Mecanismo de ação Sulfonilureias Aumentam a produção de insulina Metiglinidas Aumentam a produção de insulina Biguanidas Reduzem a produção hepática de glicose, com menor ação sensibilizadora da ação insulínica Inibidores da alfa‑glicosidase Retardam a absorção de carboidratos Glitazonas Aumentam a sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito (sensibilizadores da insulina) Gliptinas O GLP‑1* é um hormônio que diminui o nível de glucagon após as refeições e estimula a produção de insulina. Ele tem meia‑vida curta e é rapidamente destruído pela enzima DPP‑4**. No DM do tipo 2, o nível desse hormônio está baixo e, portanto, no pós‑brandial, o nível de glucagon não diminui e a produção de insulina fica diminuída. O uso de medicamentos que inibem a ação da DPP‑4** é util ao portador de DM tipo 2, visto que mantém o GLP‑1* agindo por mais tempo e, portanto, aumenta a concentração desse hormônio na corrente sanguínea. Miméticos e análogos do GLP‑1 Aumentam o nível de GLP‑1* circulante. Assim diminuem o nível de glucagon e estimulam a produção de insulina Inibidores do SGLT Inibidor de SGLT2*** em túbulo proximal renal impede a reabsorção da glicose no túbulo e promove a glicosúria *GLP‑1: glucagon‑like peptide‑1; **DPP‑4: dipeptidil peptidase‑4; ***SGLT2: cotransportador sódio‑glicose 2 126 Unidade III A insulina exógena é imprescindível no tratamento do DM1 e deve ser instituída logo que o diagnóstico for confirmado. O tratamento intensivo pode ser realizado por meio de múltiplas doses de insulina diárias, via subcutânea, por seringa ou caneta, em que há a associação de duas ou três doses de insulina de ação intermediária (Neutral Protamine Hagedorn – NPH), antes do café, antes do almoço e ao jantar ou deitar, com três doses pré‑prandiais de insulina de ação rápida (regular). Atualmente, os análogos de insulina de ação ultrarrápida (lispro ou aspart) têm sido usados como alternativa à insulina de ação rápida, e insulinas deação lenta (glargina e determir) como alternativa à insulina de ação intermediária. Evidências demonstram a redução de hipoglicemias e melhor controle glicêmico pós‑prandial com o uso dos análogos (MILECH et al., 2016). Uma alternativa às múltiplas injeções diárias é a bomba de insulina, dispositivo que injeta, via cateter subcutâneo, continuamente, insulina de ação ultrarrápida basal e possibilita a administração de bolus pré‑prandiais, conforme a necessidade, assemelhando‑se com a secreção pancreática normal. A prescrição da dosagem a ser utilizada deve ser individualizada. A principal intercorrência da insulinoterapia é a hipoglicemia, que pode ocorrer pelo excesso da insulina administrada, diminuição da ingestão de alimentos ou aumento da atividade física (MILECH et al., 2016) 6.2.1.5 Assistência de enfermagem Para o planejamento da assistência de enfermagem aos portadores de DM, devem ser realizados a avaliação dos sinais e sintomas, a identificação dos problemas de enfermagem e o julgamento clínico para elaboração dos DEs. O DE que aparece com maior frequência em portadores de DM está a seguir com as suas respectivas definições, baseadas na classificação proposta por Nanda‑I (2015). Risco de glicemia instável: vulnerabilidade à variação dos níveis de glicose/açúcar no sangue em relação à variação normal, o que pode comprometer a saúde. Quadro 44 – DEs em portadores de DM Diagnósticos de enfermagem (DEs) Características definidoras/fatores de risco Fatores relacionados Risco de glicemia instável Controle ineficiente do DM Falta de adesão ao plano de controle do DM Monitoração inadequada da glicemia Perda de peso excessiva ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ A partir dos DEs mais comuns aos portadores de DM, foram elaboradas as intervenções de enfermagem necessárias, baseadas na classificação proposta pela NIC (BULECHEK et al., 2016). 127 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO Quadro 45 – Relação entre DEs, intervenções e atividades de enfermagem aos pacientes portadores de DM DE: Risco de glicemia instável Intervenção Atividades Controle da hiperglicemia: prevenção e tratamento de níveis de glicose no sangue acima do normal Monitorar os níveis de glicose sanguínea Monitorar presença de cetonas urinárias Monitorar resultados de gasometria arterial Incentivar a ingestão hídrica Monitorar sinais e sintomas de hiperglicemia Incentivar o automonitoramento dos níveis de glicose sanguínea Auxiliar o paciente a interpretar níveis de glicose sanguínea Facilitar a aderência à dieta e ao plano de exercícios Intervenção Atividades Controle da hipoglicemia: prevenção e tratamento de níveis baixos de glicose sanguínea Identificar o paciente com risco para hipoglicemia Monitorar sinais e sintomas de hipoglicemia: tremor, sudorese, taquicardia, confusão mental, irritabilidade, nervosismo, rebaixamento do nível de consciência e convulsões Fornecer carboidratos simples, conforme indicado Administrar glucagon, conforme indicado Revisar eventos anteriores à hipoglicemia para determinar a provável causa Orientar o paciente e pessoas próximas sobre sinais e sintomas, fatores de risco e tratamento da hipoglicemia Fazer uma instrução sobre dieta, tratamento medicamentoso e exercícios Incentivar o automonitoramento dos níveis de glicose sanguínea Resumo Foi mostrado como assistir a pacientes portadores de afecções dos sistemas neurológico, gastrointestinal, urinário e endócrino. Conhecemos as doenças que acometem esse sistema com maior frequência, suas definições, epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas e tratamento. A partir da análise das doenças e de suas manifestações clínicas, foi desenvolvido o planejamento da assistência de enfermagem, utilizando como ferramenta a SAE. Foram elaborados os DEs mais comuns em pacientes portadores das diferentes doenças e, a partir deles, foram identificadas as intervenções necessárias para um cuidado de qualidade. Dentro do sistema neurológico, foram discutidas as patologias meningite e ELA. A meningite representa a ação de doenças infecciosas no sistema nervoso. De etiologia principalmente viral ou bacteriana, leva a uma inflamação nas meninges que pode produzir hipertensão craniana, toxemia e irritação 128 Unidade III meníngea, causando diferentes sinais e sintomas. O tratamento é feito por meio de medidas de suporte e antibioticoterapia, que pode ser empírica ou específica para o tipo de microrganismo isolado. As ações de enfermagem estão ligadas ao controle da dor, da náusea, do vômito e do edema cerebral. A ELA é uma doença crônica degenerativa que compromete os neurônios motores superiores e inferiores. Leva a alterações de motricidade, comunicação e deglutição, além do comprometimento da musculatura diafragmática e da respiração. Não há cura para a doença e o retardo da sua progressão é pequeno se tratado com um neuroprotetor. Em razão do prognóstico ruim da doença, cabe ao profissional de enfermagem atuar na escuta ativa diante da desesperança instalada, além da facilitação da melhora na QV por meio da assistência na deglutição, na respiração, na comunicação e na motricidade diminuída. Dentro do sistema digestório, foram trabalhados os aspectos relacionados às gastrites, às úlceras gástricas e à constipação. Nas doenças que levam a irritação e lesão na mucosa gástrica, gastrite e úlcera gástrica, as manifestações clínicas são dor, náuseas, vômitos e sangramento. O tratamento é feito com inibidores da bomba de prótons e antibioticoterapia para os portadores de HP. A assistência de enfermagem gira em torno do controle da dor, da náusea e do vômito. A constipação é uma condição clínica definida pela diminuição da frequência da defecação e/ou endurecimento das fezes. Na maior parte das vezes, está ligada a hábitos alimentares inadequados, mas também pode ser causada por diminuição do peristaltismo intestinal e alteração no assoalho pélvico ou no esfíncter anal. O tratamento baseia‑se no controle da dieta e hidratação adequada. Em casos específicos, podem ser utilizados laxantes osmóticos e lubrificantes. A litíase renal é definida pela presença de cálculos no sistema urinário. Tem sua fisiopatologia baseada em diferentes alterações metabólicas, que levam a excesso das substâncias formadoras dos cálculos ou diminuição das substâncias que a impedem. Os principais sinais e sintomas são: dor, hematúria, piúria e retenção urinária. Assim, os cuidados de enfermagem estão ligados à identificação da retenção urinária e ao controle da dor. O DM é a principal doença do sistema endócrino no Brasil e no mundo. Trata‑se de uma síndrome plurimetabólica que tem como principal característica a hiperglicemia. Causada pela diminuição da produção de insulina e pela diminuição da sensibilidade do tecido ao hormônio, a doença pode ser classificada em DM do tipo 1, DM do tipo 2, diabetes gestacional e outros tipos de DM. Suas principais manifestações clínicas são a poliúria, a polidpsia, a polifagia e o emagrecimento. O tratamento é feito por meio de alterações no estilo de vida, antidiabéticos e insulina exógena. As intervenções de enfermagem aos portadores de diabetes estão relacionadas ao controle da hiperglicemia e da hipoglicemia. 129 PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO Exercícios Questão 1. (FCC 2018) Um paciente que está no período de transmissão da doença meningocócica por Neisseria meningitidis é internado. Para evitar que a doença se dissemine, o enfermeiro deve explicar que os profissionais de enfermagem, ao prestarem cuidados a este paciente, devem utilizar: A) Máscara comum, objetivando precaução com gotículas. B) Avental descartável de mangas longas, como precaução específica de contato. C) Máscara N 95, tendo como finalidade a precaução para medicamentos aerossóis. D) Luvas estéreis ao prestar cuidados de higiene, como precaução específica de contato com secreções respiratórias. E) Máscara com capacidade para
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